Рак јетре

Према СЗО, рак јетре је један од десет најчешћих малигних тумора на свету.

У Русији је рак јетре релативно редак и чини 3-5% свих малигних неоплазми, што је приближно исто као у Европи и Америци. Стандардизована стопа инциденције у Русији је 4,9 случајева на 100.000 људи. Стопа инциденције има тенденцију смањења. Тако је пад стандардизоване стопе током 10 година износио 14,6%, док у неким земљама рак јетре заузима водећу позицију у структури онколошких болести. На пример, у земљама Југоисточне Азије његов удео је 40%, а у земљама јужне Африке - више од 50% у структури свих онколошких болести.

У Руској Федерацији највећа стопа инциденције регистрована је у Тобољску и Владивостоку. Највећа стопа инциденције рака јетре регистрована је у Републици Саха (Јакутија) - 11 случајева на 100 хиљада људи.

Врхунска инциденца се јавља у доби од 50 - 60 година. Мушкарци пате од ове патологије 3 пута чешће него жене.

[ 1 ], [ 2 ]

Узроци рака јетре

Међу факторима ризика који доприносе развоју болести као што је примарни рак јетре, могу се разликовати четири групе:

• нутритивни фактори;
• хелминтске инфестације;
• заразна лезија;
• цироза.

Поред ових, траума, болест билијарног тракта, хемохроматоза и наследна предиспозиција могу бити значајни.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Нутритивни фактори

Један од важних етиолошких фактора је квашиоркор. У литератури ова болест има неколико назива: инфантилна пелагра, малигна неухрањеност, масна дегенерација. Квашиоркор се обично примећује код деце и ране адолесценције, ако исхрана садржи недовољне количине протеина са претежношћу угљених хидрата. Јавља се масна и протеинска дегенерација, атрофија ткива јетре, а у каснијим фазама и некроза.

Алкохолна пића, ако се редовно конзумирају, могу допринети развоју болести.

Последњих година појавио се велики број студија које указују на улогу афлатоксина у развоју малигних тумора. Афлатоксин је метаболит свеприсутне сапрофитске гљивице Aspergellus flavus. Афлатоксин улази у људски организам храном контаминираном сапрофитском гљивицом која производи овај токсин. Студије су показале висок ниво афлатоксина у сушеним остригама, соји, кикирикију итд.

[ 6 ], [ 7 ]

Најезде црва

Најчешће, појаву малигних тумора олакшавају црви који паразитизирају људско тело: Opistorhus felineus, Schistosomiasis, Clonorchis sinensis итд.

Онисторхијаза је широко распрострањена у речним сливовима Дњепра, Каме, Волге, Дона, Северне Двине, Печора, Неве и у Сибиру - Об, Иртиш, као и на територији Корејског полуострва, у Јапану и Кини. Људи се заражавају овим хелминтом једући некувану, сирову одмрзнуту или смрзнуту рибу.

Шистосомијаза се примећује у Египту, Екваторијалној Африци, као и у Бразилу, неким деловима Кине, Венецуеле и Јапана.

Клонорхијаза поред хепатобилијарног система погађа и панкреас. Паразит је чест у Кини, земљама Корејског полуострва, Јапану и на Далеком истоку.

Међу осталим хелминтским инфекцијама треба поменути ехинококозу.

Инфективне лезије

Ризик од развоја малигног тумора повећавају болести попут вирусног хепатитиса, маларије и сифилиса.

Симптоми рака јетре

Бројне варијанте клиничког тока сумиране су у три главна облика.

Хепатомегалијски, „туморски“ облик, који се заснива на нодуларном, ређе – масивном раку. Ова варијанта се релативно често препознаје током живота по хепатомегалији и посебно по палпабилним туморским чворовима и праћена је болом у хипохондријуму, жутицом, брзо растућим чворовима који деформишу куполу дијафрагме. Ретко се примећује спленомегалија, знаци порталне хипертензије, асцит.

Циротични облик са преваленцијом клиничких карактеристика цирозе, на позадини којих рак остаје непрепознат. По учесталости, овај облик је на другом месту и, по аналогији са цирозом, подељен је на две варијанте према току.

Облик хроничне дуготрајне цирозе са појавом клиничких симптома рака у касној фази болести. Рак у овом случају има акутни ток и манифестује се не хепатомегалијом, већ компликацијама повезаним са њом.

Облик акутне цирозе без циротичне анамнезе карактерише се акутним почетком и брзим прогресијом болести, присуством едематозно-асцитног синдрома, смањеном или благо увећаном јетром, диспептичким поремећајима, умереном жутицом и грозницом. Све ово ствара клиничку слику сличну едематозно-асцитној варијанти епидемијског хепатитиса или субакутне цирозе. У овим случајевима, рак јетре може бити индикован симптомима који нису карактеристични за чисту цирозу: упорни бол у десном хипохондријуму и грудној дупљи, брзо растућа кахексија, хеморагични асцит, деформација куполе дијафрагме, радиолошки утврђене метастазе у плућима, упорно понављајући плеурални излив.

Латентни, или маскирани, облик има бројне варијације курса.

• Најакутнији, перфоративни, акутни хемореритонеални облик, који је чешћи код цирозе-рака - хепатома и узрокован је изненадном руптуром канцерогеног чвора са накнадним крварењем у трбушну дупљу са знацима перитонеалне иритације и анемије.
• Облик са претежно ређим симптомима:
  • фебрилни облик, сличан апсцесу јетре;
  • кардиоваскуларни облик са едемом доњих екстремитета, срчаном инсуфицијенцијом, порталном стазом;
  • церебрални, плућни, срчани и други облици са претежно одговарајућим метастазама које симулирају енцефаломијелитис, рак плућа итд.;
  • синдром механичке жутице;
  • ендокрине маске.

Фазе рака јетре

Хистолошка класификација

1. Хепатоцелуларни карцином (карцином ћелија јетре).
2. Холангиокарцином (рак интрахепатичних жучних канала).
3. Цистаденокарцином жучних канала.
4. Мешовити хепатоцелуларни холангиоцелуларни карцином.
5. Хепатобластом.
6. Недиференцирани рак.

Стадијуми рака јетре према TNM-у (IPRS, 2003)

Ова класификација се примењује само на примарни хепатоцелуларни карцином и холангиокарцином.

• Т - примарни тумор:
• Тx - недовољно података за процену примарног тумора;
• Т0 - примарни тумор није одређен;
• Т1 - солитарни тумор без васкуларне инвазије;
• Т2 - усамљени тумор са васкуларном инвазијом или вишеструки тумори мањи од 5 цм у највећој димензији;
• Т3 - вишеструки тумори већи од 5 цм или тумор који захвата главну грану порталне или хепатичне вене;
• Т4 - тумор са директним проширењем на суседне органе (не жучну кесу) или са перфорацијом висцералног перитонеума. Н - регионалне метастазе
• Нк - недовољно података за процену регионалних лимфних чворова;
• Н0 - нема знакова метастатских лезија регионалних лимфних чворова;
• Н1 - постоје метастазе у регионалним лимфним чворовима. М - удаљене метастазе:
• Мx - недовољно података за одређивање удаљених метастаза;
• М0 - нема знакова удаљених метастаза;
• М1 - постоје удаљене метастазе.

Груписање по фазама:

• Стадијум I - Т1 N0 M0
• Стадијум II - Т2 N0 M0
• Стадијум III А - Т3 N0 M0
• Стадијум III Б - Т4 N0 M0
• Фаза II 1C - Било који T N1 M0
• Стадијум IV - Било који Т Било који НМ

Макроскопски облици

Примарни рак јетре је представљен у три облика: нодуларни, масивни и дифузни.

Нодуларни (чворнати) облик

Орган обично садржи два или више туморских чворова исте величине, смештених углавном у десном режњу. Око главних 2-3 чвора могу се налазити мали метастатски чворови по целој површини. Понекад се у јетри налази неколико малих туморских чворова исте величине, расутих по целом органу.

Масивна форма

Овај облик има две варијанте: прва је један велики чвор са метастазама на периферији; друга је један велики туморски чвор без метастаза. Прва варијанта је чешћа. Главни чвор се обично налази у десном режњу јетре или њеним вратима, има заобљен облик, понекад са назубљеним ивицама.

Дифузни облик

Овај облик је ређи од претходних облика и у већини случајева се јавља на позадини цирозе јетре. Туморски жаришта су исте величине као и остаци паренхима сачувани код цирозе, што представља значајне тешкоће за дијагнозу без микроскопске потврде.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Метастазе рака јетре

Ширење примарног малигног тумора, као и других неоплазми, одвија се на два начина: лимфогено и хематогено. Конвенционално, метастазе код рака јетре се деле на интра- и екстрахепатичне. Интрахепатичне метастазе су чешће. Екстрахепатичне метастазе рака се углавном налазе у лимфним чворовима хилуса и плућа. Понекад су примећене метастазе у костима. Ретко - у кожи, тестису, пенису, слезини.

Дијагноза рака јетре

Дијагноза је веома тешка.

Лабораторијска дијагностика подразумева откривање феталног протеина алфа-фетопротеина у крвном серуму.

Позитивна реакција на алфа-фетопротеин се примећује код 70-90% пацијената са хепатоцелуларним раком јетре. Детекција алфа-фетопротеина је од посебног значаја у прогнози болести - повећање концентрације алфа-фетопротеина је лош прогностички знак.

Клинички тест крви пацијента са примарним раком јетре није баш специфичан: повећана еритроцитоза, неутрофилна леукоцитоза и ретко еритроцитоза.

Радиоизотопско скенирање са I-131, Au-198 открива „хладне тачке“ које одговарају локализацији тумора. Метода је безбедна, дијагностичка ефикасност је 98%.

Ултразвучни преглед омогућава визуелизацију фокуса тумора, увећаних лимфних чворова, откривање асцитеса и метастатског оштећења јетре. Ова метода је безопасна и не захтева посебну припрему. У овом случају се откривају фокалне формације пречника већег од 2 цм.

Компјутерска томографија је једна од метода локалне дијагностике неоплазми. Резолуција ове методе је визуелизација формација од 5 мм и више. Компјутерска томографија, због своје високе резолуције, омогућава не само идентификацију фокалних лезија, већ и утврђивање њихове природе, одређивање интраорганске локализације, добијање информација о суседним органима у којима се може налазити примарна лезија, ако је рак јетре секундарни.

Васкуларна природа тумора може се открити емисионом компјутеризованом томографијом коришћењем обележених црвених крвних зрнаца.

Магнетна резонанца (МРИ) се користи за дијагнозу примарног рака јетре. Ова студија омогућава добијање слике органа у различитим пресецима, што повећава информативност методе у прецизирању локализације тумора и његовог интра- и екстрахепатичног ширења.

Селективна целијакиографија је посебна метода испитивања која омогућава утврђивање тачне локализације тумора. На слици се тумор појављује као фокус хиперваскуларизације.

Морфолошка верификација се врши методом танкоиглене биопсије, која се изводи под контролом ултразвука или лапароскопије. У том погледу је пожељнија лапароскопија са биопсијом тумора.

Дијагностичка лапаротомија се изводи у сложеним дијагностичким случајевима ради верификације процеса и одређивања могућности и обима хируршке интервенције.

[ 16 ]

Лечење рака јетре

Главна метода лечења примарног рака јетре је хируршка. Упркос високом регенеративном капацитету органа, тешкоће ресекције су због потребе за пажљивом хемостазом због богатог снабдевања крвљу ткива. У овом случају, неопходно је поштовати принцип радикалности и абластичности: ресекција се мора изводити унутар здравих ткива.

Да би се извршила ресекција на савременом нивоу, потребан је низ техничких средстава која омогућавају одређивање функционалних резерви органа, разјашњавање преваленције туморског процеса и смањење ризика од развоја интра- и постоперативних компликација. Таква средства укључују:

• радиоизотопска студија функције јетре употребом радиофармацеутика Бром МЕСИДА;
• интраоперативни ултразвучни преглед органа, који омогућава разјашњење обима туморског процеса и одређивање граница туморског чвора, које су неопходне за одлучивање о обиму хируршке интервенције;
• ултразвучни хируршки аспиратор који омогућава уништавање и уклањање паренхима јетре без утицаја на тубуларне структуре, што доводи до значајног смањења интраоперативног губитка крви, елиминишући потребу за хемостатским шавовима на паренхиму јетре. Ово смањује зону некрозе и на крају смањује трауму операције;
• скалпел са воденим млазом за дисекцију паренхима;
• аргонски коагулатор компаније Valleylab (САД), који се користи за заустављање капиларног крварења са ресетиране површине органа;
• адхезивни препарати „Тахокомб“ и „Тисукол“ за заустављање капиларног крварења и смањење ризика од стварања билијарних фистула.

Опсежне ресекције нису препоручљиве код пацијената са цирозом јетре, тешким функционалним поремећајима бубрега и срца.

Радиотерапија се не користи за примарни рак јетре.

Полихемотерапија се користи у адјувантне сврхе. Ова метода нема самосталну вредност у лечењу примарног рака јетре.

Веома је важно пратити дијету код рака јетре.

Лечење метастатског рака јетре

Секундарни рак јетре се примећује 60 пута чешће од примарног рака и чини 90% свих малигних неоплазми.

Што се тиче локализације метастатског рака, јетра је на првом месту међу свим органима. Метастазе у јетру се јављају преко хепатичне артерије и порталне вене. Најчешће у јетру метастазирају рак панкреаса (50% случајева), колоректални карцином (20 до 50% случајева), рак желуца (35% случајева), рак дојке (30%) и рак једњака (25%).

Клиничку слику секундарног рака јетре одређују симптоми примарне лезије и степен метастатског оштећења паренхима јетре.

Дијагноза метастаза рака јетре није веома тешка. Користе се ултразвук, компјутеризована томографија, лапароскопија са биопсијом.

Лечење је тешко. Присуство метастаза у јетри је показатељ неизлечивости туморског процеса. Уколико постоји један маргинални метастатски фокус, могуће је његово хируршко уклањање.

Прогноза

Прогноза за рак јетре је неповољна. Према различитим подацима, петогодишња стопа преживљавања након хируршког лечења не прелази 10-30%.

[ 17 ], [ 18 ]