Холедохолитијаза: узроци, симптоми, дијагноза, лечење

Холедохолитијаза је формирање или присуство камена у жучним путевима. Холедохолитијаза може изазвати нападе билијарне колике, опструкцију билијарних путева, панкреатитис изазван жучним каменом или инфекцију жучних путева ( холангитис ).

Дијагноза холедохолитијазе обично захтева верификацију магнетном резонантном холангиопанкреатографијом или ЕРЦП-ом. Индикована је благовремена ендоскопска или хируршка декомпресија.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Шта узрокује холедохолитијазу?

Примарни каменци (обично пигментни) могу се формирати у жучним путевима. Секундарни каменци (обично холестеролски) се формирају у жучној кеси, а затим мигрирају у жучне кесе. Заборављени каменци су каменци који нису откривени током холецистектомије. Рекурентни каменци се формирају у жучним каналима више од 3 године након операције. У развијеним земљама, више од 85% каменца у главном жучном каналу је секундарно; овим пацијентима је такође дијагностикована холелитијаза. Истовремено, код 10% пацијената, симптоми жучних каменаца су повезани са каменцима у главном жучном каналу. Након холецистектомије, смеђи пигментни каменци могу се формирати због стазе жучи (нпр. постоперативних стриктура) и инфекције. Постоји директна корелација између формирања пигментних каменца у дукталним каналима и повећања времена након холецистектомије.

Узроци билијарне опструкције (осим камена и тумора):

• Оштећење канала током хируршких интервенција (најчешће)
• Ожиљци услед хроничног панкреатитиса
• Опструкција канала услед спољашње компресије цистом заједничког жучног канала (холедохоцела) или панкреасном (ретко) псеудоцистом
• Екстрахепатична или интрахепатична стриктура као резултат примарног склерозирајућег холангитиса
• Холангиопатија или холангитис изазван АИДС-ом; директна холангиографија може показати карактеристике сличне примарном склерозирајућем холангитису или папиларној стенози; могућа је инфективна етиологија, највероватније цитомегаловирусна инфекција, криптоспоридијум или микроспоридија
• Clonorchis sinensis може изазвати опструктивну жутицу са упалом интрахепатичног канала, проксималном стазом, стварањем камена и холангитисом (у југоисточној Азији)
• Миграција Ascaris lumbricoides у заједнички жучни канал (ретко)

Симптоми холедохолитијазе

Камење из жучних путева може мигрирати у дванаестопалачно црево без симптома. Билијарна колика се развија када је њихово кретање отежано и постану делимично зачепљени. Потпунија опструкција узрокује дилатацију заједничког жучног канала, жутицу и на крају бактеријску инфекцију (холангитис). Камење које блокира Ватеров ампулу може изазвати панкреатитис изазван жучним каменом. Код неких пацијената (обично старијих), опструкција билијарног тракта камењем може се развити без претходних симптома.

Акутни холангитис услед опструктивних лезија билијарног тракта покреће флора дуоденума. Иако већина (85%) случајева настаје услед камена у билијарном тракту, опструкција билијарног тракта може бити узрокована туморима или другим узроцима. Флора се углавном састоји од грам-негативних организама (нпр. Escherichia coli, Klebsiella Enterobacter); ређе, грам-позитивних организама (нпр. Enterococcus) и мешовите анаеробне флоре (нпр. Bacteroides Clostridia). Симптоми укључују бол у стомаку, жутицу, грозницу и језу (Шаркоова тријада). Палпација открива осетљивост стомака и увећану и осетљиву јетру (често се формирају апсцеси). Конфузија и хипотензија су манифестације узнапредовале болести, а стопа смртности је приближно 50%.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Дијагноза холедохолитијазе

Код пацијената са жутицом и билијарним коликом треба посумњати на каменце у заједничком жучном каналу. Треба извршити тестове функције јетре и инструментални преглед. Повишени нивои билирубина, алкалне фосфатазе, АЛТ и гама-глутамил трансферазе, карактеристични за екстрахепатичну опструкцију, од дијагностичке су вредности, посебно код пацијената са знацима акутног холециститиса.

Ултразвук може потврдити присуство камена у жучној кеси, а понекад и у главном жучном каналу. Главни жучни канал је проширен (> 6 мм у пречнику ако жучна кеса није уклоњена; > 10 мм након холецистектомије). Ако нема проширења главног жучног канала (нпр. првог дана), каменци су вероватно мигрирали. Ако сумња остане, треба извршити информативнију магнетну резонантну холангиопанкреатографију (МРЦП) како би се дијагностиковало резидуално камење. ЕРЦП се изводи ако је МРЦП неинформативан; ова студија може бити и терапијска и дијагностичка. ЦТ је мање информативан од ултразвука.

Уколико се сумња на акутни холангитис, треба урадити и комплетну крвну слику и хемокултуру. Леукоцитоза је карактеристична, а повећање аминотрансфераза на 1000 ИЈ/Л указује на акутну некрозу јетре, првенствено због формирања микроапсцеса. Избор антибиотика треба да буде вођен резултатима хемокултуре.

[ 10 ]

Лечење холедохолитијазе

Уколико се открије билијарна опструкција, треба извршити ЕРЦП са уклањањем камена и сфинктеротомијом. Лапароскопска холецистектомија, која није у потпуности погодна у случајевима када је потребна интраоперативна холангиографија или за преглед заједничког жучног канала уопште, може се извести строго индивидуално након ЕРЦП-а и сфинктеротомије. Отворена холецистектомија са прегледом заједничког жучног канала носи већу стопу морталитета и тежи постоперативни ток. За пацијенте са високим хируршким ризиком од холецистектомије, као што су старије особе, сфинктеротомија је једина алтернатива.

Акутни холангитис је болест која захтева хитну помоћ, активну комплексну терапију и хитно уклањање камена ендоскопским или хируршким путем. Антибиотици се прописују као код акутног холециститиса. Пожељнији алтернативни лекови су имипенем и ципрофлоксацин; метронидазол се прописује веома тешким пацијентима како би се утицало на анаеробну инфекцију.