Респираторна студија

Упркос великим успесима у развоју посебних метода за проучавање стања респираторних органа, многе методе физичког прегледа које је описао Р. Лаеннек и даље су од примарног значаја. Истина, сада покушавамо да идентификујемо само оне симптоме који заиста имају важну дијагностичку вредност, схватајући да код неких плућних болести (на пример, бронхогеног карцинома или туберкулозе) појава ових симптома често указује на прилично изражен стадијум болести, а за рану дијагнозу потребно је користити суптилније методе.

Још једна разлика савремене фазе истраживања респираторног система је знатно већа пажња посвећена физиологији дисања, односу између клиничких знакова и поремећаја спољашње дисајне функције, и функционалним, а не само анатомским променама.

Тренутна фаза разумевања патолошких процеса који се одвијају у респираторним органима је немогућа без познавања оних заштитних механизама који спречавају продор микроорганизама, честица прашине, токсичних супстанци, биљног полена итд. Поред анатомских баријера (ларинкс, епиглотис, бројне поделе и сужавање бронхијалног стабла), богате васкуларизације слузокоже респираторног тракта, рефлекса кашља, веома важну улогу у заштити респираторних органа игра мукоцилијарни транспорт који спроводи цилијарни епител бронхија, као и формирање трахеобронхијалног секрета који садржи биолошки активне супстанце (лизозим, лактоферин, α1-антитрипсин) и имуноглобулине свих класа које синтетишу плазма ћелије, али првенствено IgA. На нивоу терминалних бронхија, алвеоларних канала и алвеола, заштитну функцију обављају углавном алвеоларни макрофаги и неутрофилни гранулоцити са својом израженом хемотаксијом и фагоцитозом, као и лимфоцити који луче лимфокине који активирају макрофаге. Бронхо-асоцирано лимфоидно ткиво (БАЛТ), као и реакције хуморалног (имуноглобулини класе А и Г) имунитета, имају посебан значај у заштитним механизмима респираторних органа. Важно место у заштити плућа заузима њихова потпуна вентилација.

Сви ови механизми респираторне заштите сада се могу и требају проучавати код сваког појединачног пацијента, што омогућава детаљнији приказ карактеристика болести у развоју, а самим тим и избор рационалнијег лечења.

Приликом испитивања респираторних органа (које, као и у свим осталим случајевима, почиње испитивањем, након чега следи инспекција, палпација, перкусија и аускултација ), главно питање на које треба одговорити јесте одређивање претежне локализације процеса: респираторни тракт, плућни паренхим или плеура. Често је истовремено захваћено неколико делова респираторног система: на пример, код упале плућног режња (лобарна, или крупозна, пнеумонија ), готово увек постоји упала плеуралних листова ( плеуритис ), код фокалне пнеумоније процес најчешће почиње упалом бронхија ( бронхитис ), а затим се развија перибронхијална упала. То чини клиничку слику низа плућних болести разноврсном и приморава нас да процењујемо откривене знаке са различитих позиција.

Медицинска историја респираторних болести

Континуирано испитивање нам омогућава да идентификујемо карактеристике развоја плућне патологије - анамнезу болести. Општи принцип „не штедите време на упознавање са анамнезом“ треба у потпуности користити приликом проучавања болести респираторног система. Наводи се временски редослед појаве одређених знакова болести, карактеристике њеног почетног периода, рецидиви, њихова учесталост и присуство провоцирајућих фактора, природа и ефикасност лечења, појава компликација.

Дакле, код акутних плућних болести, општи симптоми попут малаксалости, грознице, могу се открити неколико дана пре плућних знакова (вирусна пнеумонија) или готово истовремено са њима ( пнеумококна пнеумонија ), а акутно настала тешка диспнеја је веома важан знак бронхијалне астме, акутне респираторне инсуфицијенције и пнеумоторакса. Потребно је проценити резултате добијене посебним методама истраживања (тестови спутума и крви, радиографија итд.). Од посебног значаја су индикације присуства алергијских реакција (уртикарија, вазомоторни ринитис, Квинкеов едем, бронхоспазам) као одговор на деловање фактора као што су прехрамбени производи, мириси, лекови (првенствено антибиотици, витамини); у последње време се велика пажња посвећује могућности погоршања тока бронхијалне астме при употреби аспирина и других нестероидних антиинфламаторних лекова („аспиринска астма“).

Важна фаза испитивања је покушај утврђивања етиологије болести (инфективна, професионална, медицинска).

Низ озбиљних плућних болести повезан је са мање или више продуженим контактом са различитим индустријским (професионалним) факторима, као што су прашина која садржи силицијум диоксид, азбест, талк, гвожђе, алуминијум итд. Поред добро познатих професионалних плућних болести изазваних прашином ( пнеумокониоза ), сада се све више проналази веза између плућне болести као што је егзогени алергијски алвеолитис и бројних фактора околине, као што су труло сено, сирово зрно итд. („плућа фармера“, „плућа произвођача сира“, „плућа живинарника“ итд.). Није неуобичајено да се дифузне плућне промене јављају код пацијената који примају лекове као што су цитостатици, нитрофурани, кордарон и његови аналози, као и дуготрајну радиотерапију за разне неплућне болести.

Све идентификоване карактеристике тока болести треба на крају представити у облику одговарајуће графичке слике, чији пример може бити посматрање пацијента са лобарном пнеумонијом.

Коначно, важне информације могу се добити проучавањем породичне историје (породична предиспозиција ка бронхопулмоналним болестима, као што су бронхијална астма, туберкулоза или присуство дефицита α1-антитрипсина, цистична фиброза ), као и лоших навика: пушење је општепризнати фактор ризика за рак плућа, злоупотреба алкохола доприноси неповољном току упале плућа (гнојење, формирање апсцеса).

Пушење (посебно пушење цигарета) игра посебну улогу у историји плућних болести код сваког појединачног пацијента, јер или узрокује или погоршава болест. Стога је важно да лекар зна (забележи) и број попушених цигарета дневно и време које пацијент пуши (тзв. „године кутије цигарета“). Хронични бронхитис и плућни емфизем, тешки облици хроничне опструктивне болести плућа, најчешћи су код тешких пушача;бронхогени карцином, један од најчешћих малигних тумора код мушкараца и све чешћи код жена, директно је повезан са пушењем.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Преглед горњих дисајних путева

Директан преглед респираторних органа често почиње прегледом грудног коша. Међутим, прелиминарни преглед горњих дисајних путева је исправнији, због важне улоге коју различите патолошке промене у горњим дисајним путевима могу играти у развоју плућних болести. Подразумева се да је детаљан преглед горњих дисајних путева одговорност оториноларинголога. Међутим, лекар било које специјалности (а посебно терапеут) мора знати главне симптоме најчешћих болести носа, ждрела, гркљана и бити вешт у најједноставнијим методама испитивања горњих дисајних путева.

Пре свега, утврђује се колико слободно пацијент може да дише кроз нос. Да би се боље проценило носно дисање, од пацијента се тражи да наизменично затвара носне пролазе, притискајући лево и десно крило носа сукцесивно на носну преграду. Тешкоће у носном дисању су честа жалба пацијената и јављају се, на пример, код девијације носне преграде, акутног и хроничног ринитиса, синуситиса.

Они разјашњавају да ли пацијент има осећај сувоће у носу, који се може јавити у почетној фази акутног ринитиса или се стално примећује код пацијената са хроничним атрофичним ринитисом. Пацијенти се често жале на појаву секрета из носа. У таквим случајевима се утврђује њихова количина (обилни секрет код акутног ринитиса, оскудни, са стварањем красте - код атрофичног ринитиса), природа (серозни или мукозни секрет - код акутног катаралног ринитиса, воденасти - код вазомоторног ринитиса, густи и гнојни - код синуситиса, серозни - код грипа итд.), а такође се бележи да ли је количина секрета из десног и левог носног пролаза иста.

Велику пажњу треба посветити жалбама пацијената на крварење из носа, које може бити повезано са локалним узроцима (трауме, тумори, улцеративне лезије носне слузокоже) или узроковано неким општим болестима (на пример, хипертензија, хеморагијска дијатеза, леукемија, недостатак витамина итд.). Ако су присутна крварења из носа, утврђује се колико често се јављају код пацијента (епизодично или редовно), да ли су оскудна или обилна. Оскудна крварења из носа најчешће се сама заустављају. Обилна крварења из носа (преко 200 мл дневно) могу бити праћена општим симптомима карактеристичним за сва обилна крварења (општа слабост, пад крвног притиска, тахикардија) и захтевати хитне мере за њихово заустављање (тампонада носа). Треба имати на уму да није увек могуће правилно одредити запремину крварења из носа, јер пацијенти често гутају крв која тече низ задњи зид назофаринкса.

Понекад се пацијенти жале и на погоршање чула мириса ( хипосмија ) или његово потпуно одсуство. Поремећаји мириса могу бити повезани и са отежаним дисањем кроз нос и са оштећењем олфакторног живца.

Када се параназални синуси (фронтални, максиларни итд.) упале, бол се може појавити у пределу корена носа, чела, јагодица, понекад се шири у темпорални регион.

Детаљан преглед носне дупље врши оториноларинголог користећи риноскопију, која подразумева употребу посебних носних огледала. Међутим, предњи део носне дупље може се прилично добро прегледати и без прибегавања посебним техникама. Да би се то урадило, пацијент благо забаци главу уназад, четири прста (II-V) десне руке се постављају на пацијентово чело, а палац исте руке се лагано притиска (одоздо нагоре) на врх носа. Такође обратите пажњу на присуство бола приликом палпације и тапкања у пределу корена носа, његовог леђа и места пројекције фронталних и максиларних параназалних синуса. Бол, као и оток меких ткива и хиперемија коже у овим областима могу се јавити код оштећења носних костију, инфламаторних болести параназалних синуса.

Потпуни преглед гркљана могућ је само уз помоћ ларингоскопије, коју обавља отоларинголог. У случајевима када пацијента прегледа лекар друге специјалности, анализирају се пацијентове тегобе, што указује на могућу болест гркљана (на пример, бол при говору и гутању, карактеристично лајање или, обрнуто, тихи кашаљ), идентификују се промене у гласу ( промуклост, афонија), примећују се поремећаји дисања (гласно, напето, са отежаним удисањем), који се јављају, на пример, код стенозе гркљана.

Приликом прегледа гркљана процењују се могуће промене облика (на пример, због трауме); палпацијом подручја гркљана утврђује се присуство отока или бола (због трауматских повреда, хондроперихондритиса итд.).

Додатне методе испитивања респираторних органа

Да би се разјаснила дијагноза, степен активности плућног процеса (егзацербација, ремисија), функционално стање респираторног система, од великог значаја су додатне методе клиничког испитивања, као што су анализе крви (укључујући имунолошке индикаторе), урин, али посебно анализа спутума, течности из бронхоалвеоларног лаважа, плеуралне течности, као и радиолошке методе, које су последњих година допуњене томографским и компјутеризованим томографским студијама, радиоконтрастним методама (бронхографија, ангиопулмонографија), радионуклидним и ендоскопским методама (бронхоскопија, торакоскопија, медијастиноскопија), пункцијском биопсијом плућа, медијастиналних лимфних чворова, специјалним цитолошким студијама. Посебна пажња се посвећује проучавању функције спољашњег дисања.

Потреба за коришћењем додатних метода истраживања повезана је и са чињеницом да у низу запажања, општи преглед не открива промене, посебно у раним фазама болести, које се клинички не манифестују (на пример, бронхогени карцином, мали туберкулозни инфилтрат). У овим случајевима, дијагноза зависи од могућности коришћења додатних метода.

[ 5 ], [ 6 ]

Преглед спутума

Макроскопски преглед спутума је раније разматран. Микроскопски преглед спутума (обојени брисеви) може открити превласт неутрофила, што је повезано са бактеријском инфекцијом (пнеумонија, бронхиектазије итд.), што се код неких пацијената накнадно потврђује детекцијом микробног раста током културе спутума, или еозинофила, што се сматра карактеристичним за бронхијалну астму и друге алергијске болести плућа. Код бронхијалне астме, у спутуму се могу открити Куршманове спирале (мукусне залиске спазмодично сужених бронхија) и Шарко-Лајденови кристали (претпоставља се да су остаци еозинофила). Присуство еритроцита у брису указује на примесу крви као знак бронхијалног или плућног крварења. Могу се открити алвеоларни макрофаги, што указује да је материјал добијен из дубоких делова респираторног тракта. Ако садрже деривате хемоглобина (сидерофаге, ћелије срчаних мана), може се помислити на присуство стагнације крви у плућној циркулацији (декомпензовани митрални срчани дефект, други узроци срчане инсуфицијенције). Општа микроскопија спутума може открити еластична влакна - знак уништења плућног ткива (апсцес и гангрена плућа, туберкулоза), као и гљивичне друзе. Најважнија метода проучавања спутума је идентификација бактерија у размазима обојеним по Граму, што пружа вредне информације о узроку запаљенског процеса, пре свега упале плућа, и омогућава циљанији етиолошки третман.

Испитивање течности за испирање

Последњих година, микроскопски преглед течности добијене испирањем (од енглеског lavage - прање) зидова субсегменталних бронхија изотоничним раствором - бронхоалвеоларном лаважном течности (БАЛФ), која се аспирира истим бронхофиброскопом који је коришћен за укапавање раствора, постао је широко распрострањен. Нормалан ћелијски састав БАЛФ код непушача на 100-300 мл течности представљају углавном алвеоларни макрофаги (до 90%), тракасти неутрофили (1-2%), лимфоцити (7-12%) и ћелије бронхијалног епитела (1-5%). Важни дијагностички закључци се доносе на основу промена у ћелијском саставу БАЛФ, активности алвеоларних макрофага и низа других имунолошких и биохемијских показатеља. На пример, код тако честе дифузне плућне лезије као што је саркоидоза, лимфоцити преовлађују над неутрофилима у БАЛФ; откривање гљивица и пнеумоциста омогућава дијагностиковање ретких варијанти бронхопулмоналне инфекције.

Плеурална пункција

Преглед течности добијене плеуралном пункцијом има одређену дијагностичку вредност. Одређује се њен тип (светла, провидна, мутна, гнојна, крвава, хилозна), мирис и релативна густина садржаја протеина. У присуству ексудата (за разлику од трансудата), релативна густина и садржај протеина у добијеној течности су високи, респективно, више од 1,015 и 2,5%; тренутно се уместо Риволтовог теста одређује однос садржаја протеина у плеуралној течности према садржају протеина у плазми (у присуству ексудата, више од 0,5).

Рендгенске методе прегледа

Од посебног значаја у дијагнози респираторних болести су радиолошке методе, које потврђују дијагностичке претпоставке које се јављају у претходним фазама испитивања, поуздане су током динамичког посматрања, а у неким случајевима помажу у разјашњавању етиологије болести чак и пре добијања резултата бактериолошких и цитолошких студија. Значај радиолошких метода у одређивању локализације плућних промена и разумевању суштине процеса је безуслован. На пример, бронхопнеумонија и гљивичне лезије могу се утврдити у било ком делу плућа, лобарне и сегментне промене су првенствено карактеристичне за упалу плућа, инфаркт плућа и ендобронхијални раст тумора.

Тренутно се флуороскопија користи много ређе, јер подразумева веће зрачно оптерећење, тумачење промена је углавном субјективно, упоредно динамичко посматрање је тешко, иако употреба телевизијског екрана и видео снимања слике омогућава да се избегну неки негативни аспекти. Предност ове методе је могућност проучавања плућа током дисања, посебно покрета дијафрагме, стања синуса и положаја једњака.

Рендгенски ( флуорографски ) преглед је најобјективнији, најраспрострањенији и у суштини главни метод додатног испитивања, који омогућава добијање тачних података и њихову процену у динамики. Употреба косих, бочних положаја, положаја лордозе (за идентификацију апикалних локализација) итд. помаже у разјашњавању дијагнозе. У овом случају, анализирају се карактеристике плућног паренхима, васкуларне и интерстицијалне структуре (плућни образац), процењују се корени плућа и низ других делова респираторног система. Промене се детаљније прецизирају током томографије и компјутеризоване томографије. Ове методе омогућавају идентификацију патологије бронхија, трахеје (посебно њених бифуркација), заптивача који се налазе на различитим дубинама. Посебно информативна у том погледу је компјутеризована томографија, која, захваљујући употреби рачунара, који истовремено у кратком временском периоду обрађује податке из стотина трансилуминација одређеног слоја ткива, омогућава добијање информација о веома малим и тешко доступним формацијама за конвенционални рендгенски преглед.

Радиолошке методе такође укључују контрастну ангиопулмонографију са увођењем супстанци које садрже јод (уротраст, верографин), што помаже у идентификацији карактеристика крвних судова плућне циркулације, као и артерија бронхијалног стабла.

Одређену дијагностичку вредност имају подаци добијени радионуклидним методама: уношење радиоактивних изотопа и накнадна процена њихове дистрибуције у органима грудног коша помоћу посебних уређаја (скенери, гама камере итд.). У пулмолошкој пракси се обично користе радиоактивни изотопи технецијума ( ^99Tc ), посебно албумин обележен технецијумом, галијум ( ^67Ga ), ксенон ( ^133Xe ), индијум ( ^133In ), фосфор ( ^32P ). Радионуклидне методе омогућавају процену перфузионих својстава (технецијум), регионалне вентилације (ксенон), пролиферативне ћелијске активности интерстицијума, лимфних чворова (галијум). На пример, ова студија поуздано открива поремећаје перфузије код плућне емболије, акумулацију изотопа галијума у медијастиналним лимфним чворовима код активне саркоидозе.

Ендоскопске методе истраживања

Посебно место у прегледу пацијента са плућном болешћу припада ендоскопским методама, међу којима је бронхоскопија од примарног значаја. Коришћењем савременог бронхофиброскопа могуће је визуелно проценити карактеристике респираторног тракта од глотиса до субсегменталних бронхија, функцију мукоцилијарног ескалатора, узети садржај респираторних цеви на различитим нивоима за цитолошки и бактериолошки преглед, спровести бронхоалвеоларну лаважу са накнадним проучавањем добијеног испира, направити пункцијску биопсију бронхијалне слузокоже, као и трансбронхијално биопсију суседних ткива (лимфни чвор, плућа). Бронхоскоп се користи и у терапеутске сврхе, понекад за испирање бронхија и локалну примену антибактеријских средстава код бронхиектатичке болести (бронхијална санација), али посебно за разређивање и усисавање слузи из лумена блокираних бронхија током неконтролисаног напада бронхијалне астме, посебно у присуству слике „тихог плућа“, уклањања страног тела.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Индикације за бронхоскопију

Индикације	Белешке
Хемоптиза.	Утврдити извор (пожељно у периоду близу краја крварења) и зауставити крварење.
Хронични кашаљ без очигледног узрока.	Може постојати ендобронхијални тумор који није видљив на рендгенском снимку.
Одложено решавање пнеумоније.	Да би се искључила локална бронхијална опструкција.
Ателектаза.	Да се утврди узрок.
Рак плућа.	За биопсију, процена операбилности.
Апсцес плућа.	Да би се искључила бронхијална опструкција, потребно је узети материјал за бактериолошки преглед и побољшати дренажу.
Страно тело.	Да бисте избрисали.

Бронхоскопија је обавезна код пацијената са хемоптизом (посебно поновљеном) или плућним крварењем; омогућава утврђивање извора (трахеја, бронхије, паренхим) и узрока (бронхиектазије, тумор, туберкулоза) крварења.

Међу осталим ендоскопским методама, иако ретко коришћеним, су торакоскопија (преглед плеуралних слојева) и медијастиноскопија (преглед предњег медијастинума), чија је једна од главних сврха биопсија одговарајућих подручја.

Ултразвучни преглед (ултразвук)

У пулмологији, ултразвук још увек није веома информативан; може се користити за идентификацију малих подручја ексудата и извођење плеуралне пункције.

Интрадермални тестови

У дијагнози неких плућних болести користе се интрадермални тестови који помажу у утврђивању присуства атопије (на пример, алергијски ринитис, неке врсте бронхијалне астме), узрока плућне еозинофилије;туберкулински тест (посебно у педијатријској и адолесцентној пракси), Квеимов тест (у дијагнози саркоидозе) имају дијагностичку вредност.

Проучавање спољашње респираторне функције

Процена функционалног стања респираторних органа је најважнија фаза прегледа пацијента. Функције плућа су веома разноврсне: размена гасова, регулација киселинско-базне равнотеже, размена топлоте, размена воде, синтеза биолошки активних производа, али једна од главних функција респираторних органа је функција размене гасова, која обухвата проток ваздуха у алвеоле (вентилација), размену гасова у алвеолама (дифузија) и транспорт кисеоника крвљу плућних капилара (перфузија). Стога, посебно место у проучавању респираторних органа заузима проучавање функције спољашњег дисајног апарата. Нормално функционисање овог система обезбеђује размену гасова између спољашње и унутрашње средине, а самим тим и одређује потпуност ткивног дисања, због чега је важно разумети улогу свих компоненти механизма спољашњег дисања. Клиничар мора утврдити функционални капацитет овог система, односно утврдити степен респираторне инсуфицијенције.

Најважнија метода за одређивање функције спољашњег дисања, пре свега вентилационе функције, јесте спирографија. Главни спирографски индикатори (плућни волумени) деле се на статичке и динамичке. Прва група обухвата волуметријске параметре. Пре свега, то је витални капацитет плућа (ВК), односно запремина ваздуха током максималног издисаја произведена након максималног удисаја. Од динамичких индикатора, посебан значај има форсирани витални капацитет плућа (ФВК) - запремина ваздуха током најинтензивнијег и најбржег издисаја, која износи 80-85% ВВК-а у првој секунди издисаја (ФЕВ1) (Тифено тест). На ФВК утиче стање бронхијалне проходности: што је мањи лумен бронхија, то је издисај отежанији, мања је запремина форсираног издисаја.

Још један динамички индикатор је волуметријска брзина присилног удисаја и издисаја (нормално 5-7 л/с) и током мирног дисања (нормално 300-500 мл/с) - одређује се посебним уређајем, пнеумотахометром, и одражава стање бронхијалне проходности: смањење брзине издисаја је знак бронхијалне опструкције.

Параметри респираторне фреквенције графички се представљају цртањем кривих протока и запремине, на којима свака тачка одговара одређеном проценту ФВК: дуж ординатне осе се приказује брзина протока ваздуха (у литрима по 1 с), дуж апсцисне осе се приказује форсирана експирациона запремина (у процентима или литрима), а вршна и тренутна волуметријска брзина протока (МВФ) се одређују у тренутку форсираног издисаја. Код бронхијалне опструкције, крива је померена улево и има раван терминални део, код рестрикције плућа, померена је удесно и не разликује се по облику од норме.

Дифузиони капацитет плућа може се одредити помоћу угљен-моноксида (CO) који протиче кроз мембрану (као O2): када се CO удише, израчунава се брзина дифузије, која се смањује (понекад значајно) код тешких лезија алвеоларне мембране и интерстицијума плућа.

Приликом процене респираторне функције, од великог клиничког значаја је одређивање парцијалног притиска кисеоника и угљен-диоксида, као и pH вредности артеријске крви.

Стање капиларног корита (перфузија или транспорт кисеоника крвљу) процењује се удисањем чистог кисеоника: недовољно повећање PO2 у артеријској крви након удисања _{указује на} лош перфузиони капацитет плућа.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]