Туберкулинска дијагностика

Туберкулинска дијагностика је скуп дијагностичких тестова за одређивање специфичне сензибилизације организма на Mycobacterium tuberculosis коришћењем туберкулина - аутоклавираног филтрата култура Mycobacterium tuberculosis. Туберкулин се класификује као непотпуни антиген - хаптен, који није способан да изазове болест или развој имунитета на њу, али изазива специфичан одговор повезан са алергијом одложеног типа. Истовремено, туберкулин има високу специфичност, делујући чак и у веома великим разблажењима. Појава специфичне реакције на туберкулин је могућа само под условом претходне сензибилизације организма на Mycobacterium као резултат спонтане инфекције или БЦГ вакцинације.

По свом хемијском саставу, туберкулин је сложени препарат који садржи туберкулопротеине, полисахариде, липиде, нуклеинске киселине, стабилизаторе и антисептике. Биолошка активност туберкулина, коју обезбеђује туберкулопротеин, мери се у туберкулинским јединицама (ТУ) и стандардизује се у односу на национални стандард. Национални стандард, заузврат, мора се упоредити са међународним стандардом. У међународној пракси се користи PPD-S (туберкулин Зајберт или стандардни туберкулин).

Тренутно се у земљи производе следећи облици ППД-Л (Лиников домаћи пречишћени туберкулин):

• пречишћени течни алерген туберкулозе у стандардном разблажењу (пречишћени туберкулин у стандардном разблажењу) је туберкулин спреман за употребу који се користи за масовну и индивидуалну туберкулинску дијагностику;
• Туберкулозен алерген пречишћен сув за кутану, поткожну и интрадермалну употребу (суви пречишћени туберкулин) - прашкасти препарат (раствара се у приложеном растварачу), користи се за индивидуалну туберкулинску дијагностику и за туберкулинску терапију само у антитуберкулотским установама.

Сврха Мантуовог теста

Ако је људски организам претходно сензибилизован на Mycobacterium tuberculosis (спонтаном инфекцијом или као резултат БЦГ вакцинације), онда као одговор на увођење туберкулина долази до специфичне реакције одговора, која се заснива на ДТХ механизму. Реакција почиње да се развија 6-8 сати након увођења туберкулина у облику инфламаторног инфилтрата различитог степена тежине, чију ћелијску основу чине лимфоцити, моноцити, макрофаги, епителиоидне и џиновске ћелије. Механизам окидања ДТХ је интеракција антигена (туберкулина) са рецепторима на површини ефекторских лимфоцита, што резултира ослобађањем медијатора ћелијског имунитета, укључујући макрофаге у процес уништавања антигена. Неке ћелије умиру, ослобађајући протеолитичке ензиме који имају штетно дејство на ткива. Друге ћелије се акумулирају око лезија. Време развоја и морфологија реакција код било које методе примене туберкулина се фундаментално не разликују од оних код интрадермалне примене. Врхунац ДТХ реакције је 48-72 сата, када је њена неспецифична компонента минимална, а специфична достиже свој максимум.

Туберкулинска дијагностика је подељена на масовну и индивидуалну.

Сврха масовне туберкулинодијагностике је скрининг становништва на туберкулозу. Задаци масовне туберкулинодијагностике:

• идентификација деце и адолесцената са туберкулозом;
• идентификација особа са ризиком од развоја туберкулозе ради накнадног посматрања од стране фтизијатра (особе заражене микобактеријама туберкулозе по први пут са „преокретом“ у туберкулинским тестовима, са повећањем туберкулинских тестова, са хиперергичним туберкулинским тестовима, са туберкулинским тестовима који су дуго времена на умереном и високом нивоу), ако је потребно - за превентивни третман;
• избор деце и адолесцената за БЦГ ревакцинацију;
• одређивање епидемиолошких индикатора за туберкулозу (стопа инфицираности становништва, годишњи ризик од инфекције).

За масовну туберкулинску дијагностику користи се само Мантуов тест са 2 ТЕ, користећи само пречишћени туберкулин у стандардном разблажењу.

Ради одабира деце и адолесцената за БЦГ ревакцинацију, Мантуов тест са 2 ТЕ, према календару превентивних вакцинација, се спроводи у декретираним старосним групама са 7 година (нулти и први разреди средње школе) и са 14 година (осми и девети разред). Ревакцинација се врши код претходно неинфицираних, клинички здравих особа са негативном реакцијом на Мантуов тест.

Индивидуална туберкулинска дијагностика се користи за спровођење индивидуалних прегледа. Циљеви индивидуалне туберкулинске дијагностике су:

• диференцијална дијагноза поствакциналне и инфективне алергије (ПВА);
• дијагностика и диференцијална дијагностика туберкулозе и других болести;
• одређивање „прага“ индивидуалне осетљивости на туберкулин;
• одређивање активности туберкулозног процеса;
• процена ефикасности лечења.

Приликом спровођења индивидуалне туберкулинске дијагностике користе се различити туберкулински тестови са кожном, интрадермалном, поткожном применом туберкулина. За различите туберкулинске тестове користи се и пречишћени туберкулин у стандардном разблажењу (пречишћени алерген туберкулозе у стандардном разблажењу) и суви пречишћени туберкулин (пречишћени суви алерген туберкулозе). Пречишћени туберкулин у стандардном разблажењу може се користити у антитуберкулозним установама, дечјим клиникама, болницама за соматске и инфективне болести. Суви пречишћени туберкулин је одобрен за употребу само у антитуберкулозним установама (антитуберкулозни диспанзер, туберкулозна болница и санаторијум).

Техника истраживања и евалуација резултата

Препарати туберкулина ППД-Л се примењују у људски организам кутано, интрадермално и субкутано. Пут примене зависи од врсте туберкулинског теста.

Дипломирани кожни тест Гринчара и Карпиловског

ГКП је кожни туберкулински тест са 100%, 25%, 5% и 1% растворима туберкулина. Да би се добио 100% раствор туберкулина, 2 ампуле сувог пречишћеног туберкулина ППД-Л се сукцесивно разблажују у 1 мл растварача, а накнадни раствори туберкулина се припремају од добијеног 100% раствора. Да би се добио 25% раствор, 1 мл се извлачи из ампуле са 100% раствором помоћу стерилног шприца и сипа у стерилну суву бочицу. 3 мл растварача се додаје помоћу другог стерилног шприца, бочица се добро промућка и добија се 4 мл 25% раствора туберкулина. Да би се добио 5% раствор туберкулина, 1 мл се извлачи из бочице са 25% раствором помоћу стерилног шприца и преноси у другу стерилну суву бочицу, затим се додаје 4 мл растварача, промућка и добија се 5 мл 5% раствора туберкулина, итд.

На суву кожу унутрашње површине подлактице, претходно третирану 70% раствором етил алкохола, стерилним пипетама се кап по кап наноси туберкулин различитих концентрација (100%, 25%, 5%, 1%) тако да се концентрација туберкулина смањује од прегиба лакта у дисталном смеру. Испод капи са 1% раствором туберкулина, наноси се кап растварача без туберкулина као контрола. За сваки раствор туберкулина и за контролу користе се одвојене обележене пипете. Кожа подлактице се растеже одоздо левом руком, затим се интегритет површинских слојева коже нарушава оловком за мале богиње у облику огреботине дужине 5 mm, повученом кроз сваку кап у правцу уздужне осе руке. Скарификација се врши прво кроз кап растварача, затим сукцесивно кроз 1%, 5%, 25% и 100% растворе туберкулина, трљајући туберкулин 2-3 пута равном страном оловке након сваке скарификације како би се препарату омогућило да продре у кожу. Подлактица се оставља отворена 5 минута да се осуши. За сваког испитаника се користи посебна стерилна оловка. На месту скарификације појављује се бели гребен, што указује да има довољно времена да се туберкулин апсорбује. Након тога, преостали туберкулин се уклања стерилном ватом.

ГКП се процењује према НА Шмељову након 48 сати. Разликују се следеће реакције на ГКП:

• анергична реакција - недостатак одговора на све туберкулинске растворе;
• неспецифична реакција - благо црвенило на месту примене 100% раствора туберкулина (изузетно ретко);
• нормергијска реакција - умерена осетљивост на високе концентрације туберкулина, без реакције на 1% и 5% растворе туберкулина:
• хиперергијска реакција - одговори на све концентрације туберкулина, величина инфилтрата се повећава са повећањем концентрације туберкулина, могуће су везикуларно-некротичне промене, лимфангитис, скрининзи;
• изједначујућа реакција - приближно иста величина инфилтрата за све концентрације туберкулина, високе концентрације туберкулина не изазивају адекватан одговор;
• парадоксална реакција - мање интензивна реакција на високе концентрације туберкулина, интензивније реакције на ниске концентрације туберкулина.

Изједначујуће и парадоксалне реакције се називају и неадекватним реакцијама на ГКП. Понекад се неадекватне реакције на ГКП називају хиперергичним реакцијама.

ГКП има диференцијално-дијагностичку вредност у одређивању природе алергије на туберкулин. Поствакцинална ГРТ карактерише се нормергичним адекватним реакцијама, док код ИА реакција на ГКП може бити хиперергична, изједначујућа или парадоксална. У раном периоду примарне инфекције („заокрет“), која се јавља са функционалним променама, примећују се парадоксалне, изједначујуће реакције.

Код практично здраве деце која су успешно преживела примарну туберкулозну инфекцију, ГКП такође може бити нормергичан.

ГКП је од великог значаја за диференцијалну дијагнозу туберкулозе и других болести, за одређивање активности туберкулозног процеса. Код пацијената са активном туберкулозом, чешће су хиперергичне, изједначујуће и парадоксалне реакције. Тешку туберкулозу могу пратити енергичне реакције.

Смањење осетљивости на туберкулин према подацима ГКП (прелазак са хиперергичних реакција на нормергичне, са неадекватних на адекватне, са енергичних на позитивне нормергичне) код пацијената са туберкулозом на позадини антибактеријског лечења указује на нормализацију реактивности организма и ефикасност терапије.

Интрадермални тест са различитим разблажењима туберкулина

Почетни раствор туберкулина се припрема мешањем ампуле сувог пречишћеног туберкулина ППД-Л (50 хиљада ТУ) са ампулом растварача; добија се основно разблажење туберкулина - 50 хиљада ТУ у 1 мл. Препарат треба растварати 1 мин, док раствор не постане бистар и безбојан. Прво разблажење туберкулина се припрема додавањем 4 мл растварача у ампулу са основним разблажењем (добија се 1000 ТУ у 0,1 мл раствора). Друго разблажење туберкулина се припрема додавањем 9 мл растварача у 1 мл првог разблажења (добија се 100 ТУ у 0,1 мл раствора). Сва наредна разблажења туберкулина (до 8.) припремају се на сличан начин. Дакле, разблажења туберкулина одговарају следећим дозама туберкулина у 0,1 мл раствора: 1. разблажење - 1000 ТЕ, 2. - 100 ТЕ, 3. - 10 ТЕ, 4. - 1 ТЕ, 5. - 0,1 ТЕ, 6. - 0,01 ТЕ, 7. - 0,001 ТЕ, 8. - 0,0001 ТЕ.

Мантуов тест са различитим разблажењима туберкулина се изводи на исти начин као и тест са 2 ТЕ. За свако разблажење користити посебан шприц и иглу. На једној подлактици се изводи тест са два разблажења туберкулина на растојању од 6-7 цм једно од другог. Истовремено, на другој подлактици се може извршити трећи тест са другим разблажењем туберкулина. Тест се процењује након 72 сата:

• негативна реакција - одсуство папуле и хиперемије, присуство само реакције на убод (0-1 мм);
• сумњива реакција - папула мања од 5 мм или хиперемија било које величине;
• позитивна реакција - папула 5 мм или више.

Титрација (одређивање прага осетљивости на туберкулин) се завршава по постизању позитивне реакције на најмање разблажење туберкулина. Позитивне реакције на висока разблажења туберкулина са дозама од 0,1 ТБ, 0,01 ТЕ итд. указују на висок степен сензибилизације организма и обично прате активну туберкулозу. Негативна реакција на 100 ТЕ код велике већине пацијената са вероватноћом од 97-98% нам омогућава да одбацимо дијагнозу туберкулозе или искључимо инфективну природу алергије.

Код велике већине пацијената и инфицираних особа, приликом извођења кожних и интрадермалних туберкулинских тестова, детектује се само локална реакција на туберкулин. У изолованим случајевима, примећују се опште реакције на Мантуов тест са 2 ТЕ. Такви пацијенти се подвргавају темељном клиничком и радиолошком прегледу. Фокалне реакције се примећују још ређе.

Кохов субкутани туберкулински тест

Кохов поткожни туберкулински тест је поткожна ињекција туберкулина.

У педијатријској пракси, Кохов тест се најчешће започиње са 20 ТЕ. За ово се субкутано убризгава 1 мл пречишћеног туберкулина у стандардном разблажењу или 0,2 мл 3. разблажења сувог пречишћеног туберкулина без узимања у обзир претходне студије прага осетљивости на туберкулин.

Више аутора препоручује прву дозу од 20 ТЕ за Кохов тест у случају нормергичног Мантуовог теста са 2 ТЕ и негативне или слабо позитивне реакције на 100% раствор туберкулина у ГКП. У случају негативне реакције на Кохов тест са 20 ТЕ, доза се повећава на 50 ТЕ, а затим на 100 ТЕ. Код деце са хиперергичним реакцијама на Мантуов тест са 2 ТЕ, Кохов тест почиње увођењем 10 ТЕ.

Као одговор на Кохов тест, развијају се локалне, опште и фокалне реакције.

• Локална реакција се јавља на месту убризгавања туберкулина. Реакција се сматра позитивном када је величина инфилтрата 15-20 мм. Без опште и фокалне реакције, она је мало информативна.
• Фокална реакција - промене након увођења туберкулина у жариште туберкулозне лезије. Уз клиничке и радиолошке знаке, препоручљиво је испитати спутум, бронхијалне испирање пре и после увођења туберкулина. Позитивна фокална реакција (повећање клиничких симптома, повећање перифокалне упале код радиолошког прегледа, појава бактеријског излучивања) је важна како у диференцијалној дијагнози туберкулозе са другим болестима, тако и у одређивању активности туберкулозног процеса.
• Општа реакција се манифестује у погоршању стања тела у целини (телесна температура, ћелијски и биохемијски састав крви).
  • Температурна реакција се сматра позитивном ако дође до повећања телесне температуре за 0,5 °C у поређењу са максимумом пре поткожне примене туберкулина (препоручљиво је спроводити термометрију свака 3 сата 6 пута дневно током 7 дана - 2 дана пре теста и 5 дана после теста). Код велике већине пацијената, повећање телесне температуре се примећује 2. дана, мада је могуће касније повећање 4.-5. дана.
  • Тридесет минута или један сат након поткожне примене туберкулина, примећује се смањење апсолутног броја еозинофила (тест Ф.А. Михаилова). Након 24-48 сати, ЕСР се повећава за 5 мм/х, број тракастих неутрофила за 6% или више, садржај лимфоцита се смањује за 10% и тромбоцита за 20% или више (тест Боброва).
  • Након 24-48 сати након поткожне примене туберкулина, коефицијент албумин-глобулин се смањује због смањења садржаја албумина и повећања α ₁ -, α ₂ - и γ-глобулина (Рабухин-Јофеов протеин-туберкулински тест). Овај тест се сматра позитивним када се индикатори промене за најмање 10% од почетног нивоа.

Алтернативне методе

Поред туберкулина који се користе in vivo, креирани су и препарати за употребу in vitro, за чију производњу се користе туберкулини или различити микобактеријски антигени.

За откривање антитела на Mycobacterium tuberculosis, производи се дијагностикум, суви антиген еритроцитне туберкулозе - овчији еритроцити сензибилизовани фосфатидним антигеном. Дијагностикум је намењен за спровођење индиректне хемаглутинационе реакције (ИХА) ради откривања специфичних антитела на антигене Mycobacterium tuberculosis. Овај имунолошки тест се користи за одређивање активности туберкулозног процеса и праћење лечења. Ензимски имунотест тест систем је такође намењен за одређивање антитела на Mycobacterium tuberculosis у крвном серуму пацијената - скуп састојака за спровођење ELISA теста. Користи се за лабораторијску потврду дијагнозе туберкулозе различитих локализација, процену ефикасности лечења и одлучивање о именовању специфичне имунокорекције. Осетљивост ELISA теста за туберкулозу је ниска, износи 50-70%, специфичност је мања од 90%, што ограничава његову употребу и не дозвољава употребу тест система за скрининг туберкулозне инфекције.

ПЦР тест системи се користе за откривање микобактерија.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Контраиндикације за Мантуов тест

Контраиндикације за Мантуов тест са 2 ТЕ:

• кожне болести, акутне и хроничне заразне и соматске болести (укључујући епилепсију) током погоршања;
• алергијска стања, реуматизам у акутној и субакутној фази, бронхијална астма, идиосинкразија са израженим кожним манифестацијама током погоршања;
• карантин за дечје инфекције у дечјим групама;
• интервал краћи од 1 месеца након других превентивних вакцинација (ДПТ, вакцинација против малих богиња итд.).

У овим случајевима, Мантуов тест се изводи 1 месец након нестанка клиничких симптома или одмах након укидања карантина.

Не постоје апсолутне контраиндикације за кожне и интрадермалне туберкулинске тестове. Не препоручује се њихово извођење током периода погоршања хроничних алергијских болести, ексфолијативног дерматитиса, пустуларних кожних обољења, нити током акутних респираторних инфекција.

Субкутана примена туберкулина је непожељна код пацијената са активним реуматским процесом, посебно са срчаним обољењима, и током погоршања хроничних болести органа за варење.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Фактори који утичу на резултат Мантуовог теста

Интензитет туберкулинске реакције зависи од многих фактора. Деца имају већу осетљивост на туберкулин него одрасли. Код тешких облика туберкулозе ( менингитис, милијарна туберкулоза, казеозна пнеумонија ) често се примећује ниска осетљивост на туберкулин због јаке супресије реактивности организма. Неки облици туберкулозе ( туберкулоза ока, туберкулоза коже), напротив, често су праћени високом осетљивошћу на туберкулин.

Интензитет реакције на 2 ТЕ зависи од учесталости и вишеструкости ревакцинације туберкулозе. Свака следећа ревакцинација подразумева повећање осетљивости на туберкулин. Заузврат, смањење учесталости БЦГ ревакцинације доводи до смањења броја позитивних резултата Мантуовог теста за 2 пута, хиперергијских - за 7 пута. Дакле, отказивање ревакцинације помаже у идентификацији правог нивоа инфекције деце и адолесцената микобактеријама туберкулозе, што, заузврат, омогућава потпуни обухват адолесцената БЦГ ревакцинацијом у потребном временском оквиру.

Откривена је зависност интензитета Мантуове реакције од величине БЦГ трага након вакцинације. Што је већи ожиљак након вакцинације, већа је осетљивост на туберкулин.

Код хелминтских инвазија, хипертиреозе, акутних респираторних болести, вирусног хепатитиса, хроничних жаришта инфекције, осетљивост на туберкулин је повећана. Поред тога, до 6 година, ИА (ГТХ) је интензивније изражена код старије деце.

Повећана осетљивост на туберкулин се примећује када се Мантуов тест спроводи у року од 1 дана до 10 месеци након вакцинације против дечјих инфекција (ДПТ, ДПТ-М, АДС-М, вакцине против малих богиња, заушки). Претходно негативне реакције постају сумњиве и позитивне, а након 1-2 године поново постају негативне. Стога се туберкулинска дијагностика планира или пре превентивних вакцинација против дечјих инфекција, или не раније од 1 месеца након вакцинације.

Мање изражене реакције на туберкулин бележе се лети. Интензитет туберкулинских реакција се смањује код грозничавих стања, онколошких болести, вирусних дечјих инфекција, током менструације и током лечења глукокортикоидним хормонима и антихистаминицима.

Процена резултата туберкулинског теста може бити тешка у подручјима где је широко распрострањена ниска осетљивост на туберкулин изазвана атипичним микобактеријама. Разлике у антигенској структури различитих врста микобактерија изазивају различите степене кожних реакција при употреби различитих антигена. Приликом спровођења диференцијалног теста са различитим врстама туберкулина, најизраженије реакције изазива туберкулин припремљен од врсте микобактерија којом је тело инфицирано. Такви препарати се обично називају сензитини.

Негативна реакција на туберкулин назива се туберкулинска анергија. Могућа је примарна анергија - одсуство реакције на туберкулин код неинфицираних особа, и секундарна анергија, која се развија код инфицираних особа. Секундарна анергија, заузврат, може бити позитивна (као варијанта биолошког лека за туберкулозну инфекцију или стање имуноанергије, примећено, на пример, у случају „латентног микробизма“) и негативна (код тешких облика туберкулозе). Секундарна анергија се такође јавља код лимфогрануломатозе, саркоидозе, многих акутних заразних болести (мале богиње, рубеола, мононуклеоза, велики кашаљ, шарлах, тифус итд.), код недостатка витамина, кахексије, неоплазми.

Деца и адолесценти са хиперергичном осетљивошћу на туберкулин, на основу резултата масовне туберкулинске дијагностике, представљају групу која је највише изложена ризику од туберкулозе и захтевају најдетаљнији преглед од стране фтизијатра. Присуство хиперергичне осетљивости на туберкулин најчешће је повезано са развојем локалних облика туберкулозе. Код туберкулинске хиперергије, ризик од туберкулозе је 8-10 пута већи него код нормергичких реакција. Посебну пажњу треба обратити на децу заражену Mycobacterium tuberculosis, са хиперергичним реакцијама и контактом са пацијентима са туберкулозом.

У сваком појединачном случају, неопходно је проучити све факторе који утичу на осетљивост на туберкулин, што је од великог значаја за постављање дијагнозе, избор исправне медицинске тактике, начина лечења и лечења пацијената.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]