Аускултација плућа

Аускултативна метода испитивања, као и перкусије, такође омогућава процену звучних феномена који настају у једном или другом органу и указују на физичка својства тих органа. Али за разлику од перкусије, аускултација (слушање) омогућава снимање звукова који настају као резултат природног функционисања органа. Ови звукови се снимају или директним прислоњавањем уха на подручје тела особе која се испитује (директна аускултација), или уз помоћ посебних система за снимање и провођење - стетоскопа и фонендоскопа (индиректна аускултација).

Приоритет у открићу аускултације као једне од главних метода објективног истраживања, као што је већ назначено, припада познатом француском клиничару Р. Лаенеку, који је, очигледно, први користио индиректну аускултацију, слушајући грудни кош младог пацијента не директно ухом, већ уз помоћ листа папира пресавијеног у цев, који је потом трансформисан у посебан уређај - цилиндричну цев са два левкаста проширења на крајевима (стетоскоп). Р. Лаенек је тако успео да открије низ аускултаторних знакова који су постали класични симптоми главних болести, пре свега плућа, пре свега плућне туберкулозе. Тренутно већина лекара користи индиректну аускултацију, иако се директна аускултација користи и, на пример, у педијатрији.

Аускултација је посебно вредна у испитивању респираторног и кардиоваскуларног система, јер структура ових органа ствара услове за појаву звучних феномена: кретање ваздуха и крви је турбулентно, али ако дуж тог кретања дође до сужавања (стенозе) бронхија и крвних судова, онда вртлози протока ваздуха и крви постају израженији, посебно у постстенотичким подручјима, што појачава настале звукове, чија је јачина директно пропорционална брзини протока и степену сужавања лумена, стању околине (интерстицијално ткиво, заптивке, шупљине, присуство течности или гаса итд.).

У овом случају, хомогеност или хетерогеност средине која проводи звуке је веома важна: што је околно ткиво хетерогеније, то су његова резонантна својства мања, звучне појаве горе допиру до површине тела.

Горе поменуте опште физичке закономерности се посебно јасно манифестују у плућима, где се стварају веома специфични услови за појаву звучних феномена при проласку ваздуха кроз глотис, трахеју, велике, средње и субсегментне бронхије, као и при уласку у алвеоле. Аускултација открива ове феномене углавном током удисаја, али су важне и карактеристике издисаја, па лекар нужно процењује удисање и издисај. Добијени звучни феномени називају се респираторни шумови. Деле се на респираторне шумове, који чине појмове „тип дисања“ и „додатни шумови“.

Чују се две врсте дисања изнад плућа: везикуларно и бронхијално.

Везикуларно дисање

Везикуларно дисање се нормално чује над скоро свим деловима грудног коша, са изузетком југуларне јаме и интерскапуларне регије (код астеника), где се примећује бронхијално дисање. Важно је запамтити најважније правило: ако се бронхијално дисање открије у било ком другом делу грудног коша, онда је то увек патолошки знак који указује на појаву услова необичних за здраву особу за боље провођење респираторне буке формиране у пределу глотиса и почетка трахеје (најчешће је то хомогено збијање плућног ткива инфламаторне природе, на пример, инфилтрат).

Иако је недавно било покушаја ревизије механизама формирања респираторних шумова, њихово класично схватање које је предложио Лаенек задржава свој значај. Према традиционалним схватањима, везикуларно дисање (Лаенеков термин) се јавља у тренутку појаве (уласка) ваздуха у алвеоле: контакт (трење) ваздуха са зидом алвеола, његово брзо исправљање, истезање еластичних зидова многих алвеола током удисаја стварају укупне звучне вибрације које се задржавају на самом почетку издисаја. Друга важна одредба је да слушање везикуларног дисања или његових варијанти (видети доле) над датим подручјем увек указује на то да ово подручје плућа „дише“, бронхије које га вентилирају су проходне и ваздух улази у ово подручје, за разлику од слике „тихог“ плућа - тешког стања спазма малих бронхија, блокаде њиховог лумена вискозним секретом, на пример, током развоја астматичног статуса, када ваздух не улази у алвеоле, главни респираторни шум се не чује и, по правилу, постају неопходне механичке методе обнављања бронхијалне проходности ( бронхоскопија са испирањем и усисавањем густог секрета) док се везикуларно дисање не настави.

Поред смањења бронхијалног лумена, хиповентилације и колапса плућа (опструктивна ателектаза услед блокаде растућим ендобронхијалним тумором, спољашња компресија лимфним или туморским чвором, ожиљним ткивом), слабљење везикуларног дисања узроковано је компресионом ателектазом плућа (течност или гас у плеуралној шупљини), променама у структури алвеоларног зида - упалом, процесом фиброзе, али чешће губитком еластичних својстава код прогресивног плућног емфизема , као и смањеном покретљивошћу плућа (високо стајање дијафрагме код гојазности, Пиквиков синдром, плућни емфизем, адхезије у плеуралној шупљини, бол услед трауме грудног коша, прелома ребара, интеркосталне неуралгије, сувог плеуритиса ).

Међу променама везикуларног дисања, примећује се и његово повећање (преко подручја близу збијања плућа) и појава оштрог дисања.

За разлику од нормалног, код тврдог везикуларног дисања, удисање и издисање су подједнако звучни, док је сам звучни феномен грубљи, садржи додатне бучне ефекте повезане са неравномерно задебљаним („грубим“) бронхијалним зидовима и приближава се сувом хрипању. Дакле, поред повећаног (тврдог) удисаја, тврдо дисање карактерише се повећаним (често продуженим) тврдим издисањем, што се обично налази код бронхитиса.

Бронхијално дисање

Поред везикуларног, изнад плућа се нормално детектује још једна врста респираторне буке - бронхијално дисање, али је подручје његовог слушања ограничено, како је назначено, само подручјем југуларног зареза, местом пројекције трахеје и интерскапуларном регијом у висини 7. вратног пршљена. Управо се овим подручјима приближавају гркљан и почетак трахеје - место формирања грубих вибрација ваздушног тока који пролази великом брзином током удисаја и издисаја кроз уски глотис, што узрокује подједнако звучне гласне звучне феномене при удисају и издисају, који се, међутим, нормално не спроводе на већи део површине грудног коша због хетерогености средине коју ствара ваздушно плућно ткиво.

Р. Лаеннек описује бронхијално дисање на следећи начин: „... То је звук који удисање и издисање чине опипљивим за ухо у гркљану, трахеји и великим бронхијалним стаблима која се налазе у корену плућа. Овај звук, који се чује када се стетоскоп постави преко гркљана или цервикалне трахеје, има прилично карактеристичне особине. Респираторни шум губи своје тихо пуцкетање, сувљи је... и јасно се може осетити да ваздух прелази у празан и прилично широк простор.“

Треба још једном нагласити да слушање бронхијалног дисања преко било које друге области плућа увек указује на патолошки процес.

Услови за боље спровођење бронхијалног дисања ка периферији настају пре свега са збијањем плућног ткива и очувањем проходности ваздуха вентилирајућих бронхија, пре свега код инфилтрата (пнеумонија, туберкулоза, тромбоемболијски инфаркт плућа ) и ателектазе (почетне фазе опструктивне ателектазе, компресиона ателектаза), али и у присуству шупљине (каверне, апсцеса који се пражни), чији ваздух комуницира са ваздушним стубом бронха, трахеје, гркљана, а сама шупљина је такође окружена гушћим плућним ткивом. Исти услови за спровођење бронхијалног дисања стварају се код великих „сувих“ бронхиектаза. Понекад преко површински лоциране шупљине, посебно ако је њен зид глатки и напет, бронхијално дисање добија специфичну металну нијансу - такозвано амфорично дисање, понекад се чује преко подручја пнеумоторакса. У случају малигног тумора, који такође представља збијање плућа, бронхијално дисање се, међутим, често не чује, јер тумор обично блокира вентилирајуће збијене бронхије.

Поред две горе поменуте врсте респираторних шумова, изнад плућа се може чути и низ такозваних додатних респираторних шумова, који су увек знаци патолошког стања респираторног система. То укључује звиждање, крепитације и шум плеуралног трења.

Сваки од ових респираторних шумова има строго дефинисано место настанка, те је стога њихова дијагностичка вредност веома значајна. Тако се хрипање формира само у респираторном тракту (бронхије различитог калибра), крепитација је искључиво алвеоларни феномен. Плеурални шум трења одражава укљученост плеуралних листова у процес. Стога се наведени шумови чују, пожељно у одговарајућим фазама дисања: хрипање - углавном на почетку удисаја и на крају издисаја, крепитација - само на висини удисаја у тренутку максималног отварања алвеола, плеурални шум трења - готово подједнако током удисаја и издисаја целом њиховом дужином. Звучне карактеристике респираторних шумова који се чују су изузетно разноврсне, често се пореде са звуком разних музичких инструмената (флаута, контрабас итд.), стога се цео распон ових звукова може објединити у групу која би се фигуративно могла назвати неком врстом „респираторног блуза“, будући да тембр, специфични обертонови секундарних респираторних шумова заиста могу подсећати на свирање неких музичких инструмената. Дакле, стридор, који се јавља код стенозе гркљана или трахеје у случају едема слузокоже, продора страних тела, присуства тумора итд., понекад је повезан са пригушеним звуцима свирања трубе „испод музе“. Суво басово хриштање, настало као резултат сужавања лумена великих бронхија (тумор, накупљања вискозног спутума у облику „капи“ или „жица“), слично је ниским звуцима гудачких инструмената, као што су виолончело или контрабас; Истовремено, звуци флауте могу послужити као акустични аналог сувих високих хрипова који се јављају у бронхијама и бронхиолама малог калибра услед спазма или опструкције.

Влажни крупно-мехуричасти хрипови, какви се чују код бронхиектазије, или фино-мехуричасти хрипови, какви се чују код бронхитиса или плућног едема, упоредиви су са пуцкетањем великих или малих мехурића гаса који пуцају на површини течности. Кратки звуци „падајуће капи“ када се течност накупља у шупљинама са густим зидовима (дуготрајна туберкулозна шупљина, апсцес плућа) слични су наглим ударцима чекића по диркама ксилофона. Крепитација, односно карактеристично пуцкетање које се јавља у алвеолама делимично испуњеним ексудатом код упале плућа, фиброзирајућег алвеолитиса итд., у тренутку њиховог „експлозивног“ исправљања на врхунцу инспирације, традиционално се упоређује са пуцкетањем целофана. И коначно, једнолични понављајући покрети четке за одећу по површини коже могу пружити представу о природи и механизму формирања шума плеуралног трења код фибринозне упале плеуралних листова.

[ 1 ]

Звиждање

Звиждање је респираторни шум који се углавном јавља у трахеји и бронхијама, у чијем лумену се налази садржај, али понекад и у шупљинама које комуницирају са бронхијама (каверна, апсцес), са брзим кретањем ваздуха, чија је брзина, као што је познато, већа током удисаја (удисање је увек активно, издисање је пасивни процес), посебно на његовом почетку, стога се звиждање боље чује на почетку удисаја и на крају издисаја.

Поред присуства мање или више густих маса у лумену бронхија, покренутих протоком ваздуха, на појаву хрипања утиче и стање не само лумена, већ и зида бронхија (пре свега запаљенски процес и спазм, који доводе до сужавања лумена респираторне цеви). Ово објашњава учесталост хрипања код бронхитиса и бронхоопструктивног синдрома, као и бронхијалне астме и упале плућа.

Р. Лаеннек је описао феномен који је назвао хрипањем и који је открио током аускултације плућа на следећи начин: „... У одсуству специфичнијег термина, користио сам ову реч, означавајући као хрипање све звукове који настају током дисања проласком ваздуха кроз све течности које могу бити присутне у бронхијама или плућном ткиву. Ови звукови такође прате кашаљ, када је присутан, али је увек погодније испитати их током дисања.“ Тренутно се термин „хрипање“ користи само у горе наведеним ситуацијама, што увек одражава присуство патолошких промена.

Према природи звучних карактеристика, хрипање се дели на суво и влажно; међу влажним хрипањем постоје ситномехуристо, средњемехуристо и крупномехуристо; међу ситномехуристим хрипањем постоје звучно и незвучно хрипање.

Суво звиждање настаје када ваздух пролази кроз бронхије, у чијем лумену се налази густи садржај - густи вискозни спутум, бронхије су сужене због отечене слузокоже или као резултат бронхоспазма. Суво звиждање може бити високо и ниско, имати звиждајући и зујави карактер и увек се чује током целог удисаја и издисаја. Висина тона звиждања може се користити за процену нивоа и степена сужавања бронхија (бронхијална опструкција): виши тембар звука (bronchi sibilantes) карактеристичан је за опструкцију малих бронхија, нижи (ronchi soncri) се примећује када су захваћене бронхије средњег и великог калибра, што се објашњава различитим степеном опструкције брзо пролазеће струје ваздуха. Суво звиждање обично одражава генерализовани процес у бронхијама (бронхитис, бронхијална астма ) и стога се чује преко оба плућна крила; Ако се суво хрипање открије на локализованом подручју плућа, онда је то, по правилу, знак шупљине, првенствено каверне, посебно ако се такав фокус налази на врху плућа.

Влажни хрипови се формирају када се мање густе масе (течни спутум, крв, едематозна течност) накупљају у бронхијама, када струја ваздуха која се креће кроз њих производи звучни ефекат, традиционално упоређен са ефектом пуцања мехурића ваздуха који пролазе кроз цев кроз посуду са водом. Звучни осећаји зависе од калибра бронхија (места њиховог формирања). Разликују се фино-мехуричасти, средње-мехуричасти и крупно-мехуричасти хрипови. Најчешће се влажни хрипови формирају код хроничног бронхитиса, у фази решавања напада бронхијалне астме, док фино-мехуричасти и средње-мехуричасти хрипови нису изражени, јер се њихова звучност смањује при проласку кроз хетерогену средину. Од великог значаја је откривање звучних влажних хрипова, посебно фино-мехуричастих, чије присуство увек указује на перибронхијални инфламаторни процес, а у тим условима збијено плућно ткиво боље проводи звукове који настају у бронхијама до периферије. Ово је посебно важно за откривање жаришта инфилтрације у врховима плућа (на пример, туберкулоза) и у доњим деловима плућа (на пример, жаришта упале плућа на позадини стагнације крви услед срчане инсуфицијенције). Звучни хрипови средњег и великог облика су ређи и обично указују на присуство делимично испуњених шупљина (каверне, апсцеси ) или великих бронхиектазија које комуницирају са респираторним трактом. Њихова асиметрична локализација у пределу врхова плућа или доњих режњева плућа карактеристична је управо за назначена патолошка стања, док у другим случајевима ови хрипови указују на стагнацију крви у плућима; код плућног едема, влажни хрипови крупног облика чују се на даљину.

[ 2 ]

Крепитација

Крепитација је специфичан звучни феномен који се јавља у алвеолама најчешће када се у њима налази мала количина инфламаторног ексудата. Крепитација се чује само на врхунцу инспирације и не зависи од импулса кашља, подсећа на пуцкетање, које се обично упоређује са звуком трења косе близу ушне шкољке. Пре свега, крепитација је важан знак почетне и завршне фазе упале плућа, када су алвеоле делимично слободне, ваздух може ући у њих и на врхунцу инспирације изазвати њихово отварање; на врхунцу упале плућа, када су алвеоле потпуно испуњене фибринозним ексудатом (стадијум хепатизације), крепитација се, као и везикуларно дисање, природно не чује. Понекад је крепитацију тешко разликовати од фино-мехуричастих звучних хрипова, који, као што је речено, имају потпуно другачији механизам. Приликом разликовања ова два звучна феномена, која указују на различите патолошке процесе у плућима, треба имати на уму да се хрипање чује током удисаја и издисаја, док се крепитације чују само у висини удисаја.

Код неких промена у алвеолама које нису пнеумоничне природе, дубоко удисање може изазвати и чујни алвеоларни феномен који у потпуности подсећа на крепитацију; ово се јавља код такозваног фиброзирајућег алвеолитиса; овај феномен траје дуго (неколико недеља, месеци и година) и праћен је другим знацима дифузне плућне фиброзе (рестриктивне респираторне инсуфицијенције).

Потребно је упозорити на употребу још увек широко распрострањеног нетачног термина „крепитирајуће хрипање“, који меша феномене „крепитација“ и „хрипање“, који су потпуно различити по пореклу и месту појаве.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Плеурално трење

Плеурално трење је груба вибрација која се чује (а понекад и палпира) када се висцерална и паријетална плеура, измењене упалним процесом, трљају једна о другу. У великој већини случајева, то је знак сувог плеуритиса као стадијума 1 ексудативног плеуритиса, као и субплеурално лоцираног пнеумонијског жаришта, плућног инфаркта, тумора плућа и плеуралног тумора. Плеурално трење се чује подједнако при удисају и издисају, за разлику од хрипања, и не мења се при кашљању, боље се чује када се стетоскоп притисне на груди и одржава се када се предњи трбушни зид (дијафрагма) помера док се задржава дах.

Ако запаљенски процес захвати плеуру близу перикарда, јавља се такозвани плеуроперикардијални шум. Конвенционалност термина објашњава се чињеницом да је шум повезан са трењем измењених плеуралних листова изазваним пулсирањем срца, а не са перикардитисом.

Аускултација нам омогућава да утврдимо однос времена (трајања) удисаја и издисаја, који се, као што је већ напоменуто, нормално увек приказује на следећи начин: удисање се чује све време, издисај - само на самом почетку. Свако продужење издисаја (издисај је једнак удисају, издисај је дужи од удисаја) је патолошки знак и обично указује на тешкоће у бронхијалној проходности.

Аускултаторна метода може се користити за грубо одређивање времена форсираног издисаја. Да би се то урадило, стетоскоп се примењује на трахеју, пацијент дубоко удахне, а затим оштро, брзо издахне. Нормално, време форсираног издисаја није дуже од 4 секунде, повећава се (понекад значајно) код свих варијанти бронхоопструктивног синдрома (хронични бронхитис, плућни емфизем, бронхијална астма). Тренутно се ретко користи метод бронхофоније, популаран код старијих лекара - слушање шапатаног говора (пацијент шапуће речи попут „шоља чаја“), који стетоскоп добро хвата преко збијеног подручја плућа, пошто се вибрације гласних жица са тако тихим гласом, које се нормално не преносе на периферију, боље спроводе кроз пнеумонични или други густи фокус повезан са бронхом проходним за ваздух. Понекад нам бронхофонија омогућава да откријемо мале и дубоко лоциране жаришта збијања, када се не детектује повећан вокални фремитус и бронхијално дисање.

Може се препоручити низ методских техника које у неким случајевима омогућавају прецизнију процену откривених аускултаторних феномена. Дакле, ради прецизнијег одређивања подручја над којим се чују одређени патолошки звуци, препоручљиво је померати стетоскоп са сваким удисајем из зоне нормалног у зону измењеног дисања. Уколико постоје изражени плеурални болови који отежавају дубоко дисање, прво треба проценити вокални фремитус и бронхофонију, затим над подручјем где су ови феномени измењени, једним или два дубока удисаја лакше је утврдити један или други аускултаторни знак (на пример, бронхијално дисање у подручју повећаног вокалног фремитуса). Коришћењем појединачних удисаја могуће је боље чути крепитације након кратког кашља, заобилазећи низ болних дубоких удисаја због укључености плеуре у процес.

Спровођење аускултације након кашљања нам омогућава да разликујемо хрипање од крепитација и плеуралног трења, као и да искључимо лажно слабљење или чак одсуство респираторних звукова преко плућног сегмента због блокаде бронха секретом (након кашљања, респираторни звуци се добро проводе).

Дакле, дијагностичка вредност сваке од четири главне методе испитивања респираторног система је тешко преценити, иако се посебна пажња у идентификовању болести ових органа традиционално посвећује перкусији и аускултацији.

Уз сву разноликост података добијених коришћењем ових метода, потребно је истаћи следеће кључне тачке:

1. Приликом прегледа, најважније је открити асиметрију облика грудног коша и учешће његових делова у чину дисања.
2. Током палпације, разјашњава се асиметрија учешћа различитих делова грудног коша у дисању, а откривају се и карактеристике проводљивости вокалног фремитуса (повећање и смањење).
3. Перкусија нам првенствено омогућава да откријемо различита одступања у јасном плућном звуку, у зависности од превласти ваздуха или густих елемената у датом подручју.
4. Током аускултације одређује се врста дисања и његове промене, процењују се додатни респираторни шумови (звиждање, крепитације, шум плеуралног трења) и однос удисаја и издисаја.

Све ово, заједно са резултатима додатних испитивања, омогућава нам да дијагностикујемо један или други плућни синдром, а затим спроведемо диференцијалну дијагнозу и самим тим именујемо одређени нозолошки облик.