Пнеумонија код одраслих

Пнеумонија је акутна запаљеност плућа узрокована инфекцијом. Прва дијагноза се обично заснива на рендгенском снимку грудног коша.

Узроци, симптоми, лечење, превенција и прогноза зависе од тога да ли је инфекција бактеријска, вирусна, гљивична или паразитска; стечена у заједници, стечена у болници или се јавља у старачком дому; развија се код имунокомпетентног пацијента или на позадини ослабљеног имуног система.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Епидемиологија

Пнеумонија је једна од најчешћих заразних болести. У Европи, број пацијената код којих је дијагностикована ова болест је 2 до 15 на 1.000 становника годишње. У Русији, инциденца ванболничке пнеумоније достиже 10-15 на 1.000 становника, а у старијим старосним групама (преко 60 година) - 25-44 случаја на 1.000 људи годишње. Приближно 2-3 милиона људи у Сједињеним Државама годишње пати од упале плућа, од којих приближно 45.000 умре. То је најчешћа болничка инфекција са смртним исходом и најчешћи узрок смрти у земљама у развоју.

Упркос значајном напретку у дијагностици и лечењу, морталитет од ове болести расте. Ванболничка пнеумонија је најчешћи узрок смрти међу свим заразним болестима. У укупној структури узрока смрти, ова болест се налази на петом месту после кардиоваскуларних, онколошких, цереброваскуларних болести и ХОБП-а, са морталитетом који достиже 10-33% у старијој старосној групи и 25% код деце млађе од 5 година. Још већи морталитет (до 50%) типичан је за такозване болничке (болничке или нозокомијалне) и неке „атипичне“ и аспирационе пнеумоније, што се објашњава високо вирулентном флором која изазива наведене облике болести, као и брзо развијајућом резистенцијом на традиционалне антибактеријске лекове.

Присуство тешких истовремених болести и одређених фактора ризика, укључујући примарну и секундарну имунодефицијенцију, код значајног дела пацијената има значајан утицај на ток и прогнозу упале плућа.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Узроци пнеумоније

Код одраслих старијих од 30 година, најчешћи узрочници упале плућа су бактерије, при чему Streptococcus pneumoniae доминира у свим старосним групама, социоекономским условима и географским подручјима. Међутим, упалу плућа може изазвати било који узрочник, од вируса до паразита.

Респираторни тракт и плућа су стално изложени патогенима из спољашње средине; горњи респираторни тракт и орофаринкс су посебно колонизовани такозваном нормалном флором, која је безбедна због имунолошке одбране организма. Ако патогени превазиђу бројне заштитне баријере, развија се инфекција.

Прочитајте такође: Пнеумонија

Одбрана горњих дисајних путева укључује пљувачни IgA, протеолитичке ензиме и лизозим, као и инхибиторе раста које производи нормална флора и фибронектин, који облаже слузокожу и инхибира адхезију. Неспецифична одбрана доњих дисајних путева укључује кашаљ, чишћење цилијарног епитела и ангулацију дисајних путева, што спречава инфекцију дисајних путева. Специфична одбрана доњих дисајних путева посредована је имунолошким механизмима специфичним за патогене, укључујући опсонизацију IgA и IgG, антиинфламаторне ефекте сурфактанта, фагоцитозу алвеоларних макрофага и имуне одговоре Т-ћелија. Ови механизми штите већину појединаца од инфекције. Међутим, у многим стањима (нпр. системске болести, неухрањеност, хоспитализација или боравак у старачком дому, антибиотска терапија), нормална флора се мења, њена вируленција се повећава (нпр. када је изложена антибиотицима) или су одбрамбени механизми поремећени (нпр. приликом пушења цигарета, назогастричне или ендотрахеалне интубације). Патогени организми који у овим случајевима доспевају у алвеоларне просторе удисањем, контактом или хематогеним ширењем, или аспирацијом могу се размножити и изазвати упалу плућног ткива.

Специфични патогени који изазивају упалу плућног ткива нису изоловани код више од половине пацијената, чак ни уз свеобухватни дијагностички преглед. Међутим, пошто се одређени трендови у природи патогена и исходу болести откривају под сличним условима и факторима ризика, пнеумоније се класификују као ванболничке (стечене ван медицинске установе), болничке (укључујући постоперативне и повезане са вештачком вентилацијом), стечене у домовима за старе и код особа са ослабљеним имунитетом; ово омогућава прописивање емпиријског лечења.

Термин „интерстицијална пнеумонија“ односи се на различита стања непознате етиологије која карактерише упала и фиброза плућног интерстицијума.

Ванборно стечена пнеумонија јавља се код људи са ограниченим или никаквим контактом са здравственим установама. Стрептококус пнеумоније, Хаемофилус инфлуенца и атипични организми (нпр. Хламидија пнеумоније, Микоплазма пнеумоније, Легионела сп.) се често идентификују. Симптоми укључују грозницу, кашаљ, диспнеју, тахипнеју и тахикардију. Дијагноза се заснива на клиничкој презентацији и рендгену грудног коша. Лечење се врши емпиријски одабраним антибиотицима. Прогноза је добра код релативно младих и/или здравих пацијената, али многе пнеумоније, посебно оне изазване С. пнеумоније и вирусом грипа, су фаталне код старијих и ослабљених особа.

Многи микроорганизми узрокују ванболничку пнеумонију, укључујући бактерије, вирусе и гљивице. Различити патогени преовлађују у етиолошком обрасцу у зависности од старости пацијента и других фактора, али је релативни значај сваког као узрока ванболничке пнеумоније упитан јер већина пацијената не пролази кроз потпуну евалуацију, а чак и уз евалуацију, специфични агенси се откривају у мање од 50% случајева.

S. pneumoniae, H. influenzae, C. pneumoniae и M. pneumoniae су најчешћи бактеријски патогени. Хламидија и микоплазма се клинички не разликују од других узрочника. Уобичајени вирусни патогени укључују респираторни синцицијални вирус (RSV), аденовирус, вирус грипа, метапнеумовирус и вирус параинфлуенце код деце и грипа код старијих особа. Бактеријска суперинфекција може да отежава разликовање вирусних од бактеријских инфекција.

C. pneumoniae чини 5-10% ванбрачно стечених пнеумонија и други је најчешћи узрок плућних инфекција код здравих особа старости 5-35 година. C. pneumoniae је обично одговорна за епидемије инфекција респираторног тракта у породицама, образовним институцијама и војним камповима за обуку. Изазива релативно бенигни облик који ретко захтева хоспитализацију. Chlamydia psittaci pneumonia (орнитоза) јавља се код пацијената који поседују птице.

Прекомерни раст других организама изазива инфекцију у плућима имунокомпетентних пацијената, иако се термин пнеумонија стечена у заједници обично примењује на чешће бактеријске и вирусне етиологије.

Q грозница, туларемија, антракс и куга су ретке бактеријске инфекције које могу изазвати тешку упалу плућа; последње три заразне болести требало би да побуде сумњу на биотероризам.

Аденовирус, Епштајн-Баров вирус и Коксакивирус су уобичајени вируси који ретко изазивају упалу плућа. Вирус варичеле-зостер и гантавирус изазивају инфекцију плућа код одраслих оболелих од варичела и гантавирус плућни синдром; нови коронавирус изазива тешки акутни респираторни синдром.

Најчешћи гљивични патогени су Histoplasma (хистоплазмоза) и Coccidioides immitis (кокцидиоидомикоза). Мање чести су Blastomyces dermatitidis (бластомикоза) и Paracoccidioides braziliensis (паракокцидиоидомикоза).

Паразити који изазивају болести плућа код пацијената у развијеним земљама укључују Plasmodium sp. (маларија), Toxocara canis или catis (миграција ларви у унутрашње органе), Dirofilaria immitis (дирофиларијаза) и Paragonimus westermani (парагонимијаза).

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Симптоми пнеумоније

Симптоми упале плућа укључују малаксалост, кашаљ, отежано дисање и бол у грудима.

Кашаљ је обично продуктиван код старије деце и одраслих, а сув код одојчади, мале деце и старијих особа. Диспнеја је обично блага и јавља се при напору, а ретко је присутна у мировању. Бол у грудима је плеурални и локализован близу захваћеног подручја. Упала плућног ткива може се манифестовати као бол у горњем делу стомака када инфекција доњег режња иритира дијафрагму. Симптоми варирају у зависности од старости; инфекција код одојчади може се манифестовати као нејасна раздражљивост и немир; код старијих особа, као дезоријентација и конфузија.

Манифестације укључују грозницу, тахипнеју, тахикардију, пуцкетање, бронхијалне звукове дисања, егофонију и тупост на перкусију. Могу бити присутни и знаци плеуралног излива. Ширење носа, употреба помоћних мишића и цијаноза су чести код одојчади.

Раније се сматрало да знаци упале плућа варирају у зависности од врсте патогена, али постоји много заједничких манифестација. Поред тога, ниједан симптом или знак није довољно осетљив или специфичан да би се утврдила етиологија. Симптоми могу чак подсећати на неинфективне плућне болести као што су плућна емболија, неоплазме и други инфламаторни процеси у плућима.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Дијагностика пнеумоније

Дијагноза се посумњава на основу симптома и потврђује рендгенским снимком грудног коша. Најтеже стање које се погрешно дијагностикује као упала плућа је плућна емболија, која је вероватнија код пацијената са минималним стварањем спутума, без истовремене акутне респираторне вирусне инфекције или системских симптома и без фактора ризика за тромбоемболију.

Рендгенски снимак грудног коша скоро увек показује одређени степен инфилтрата; ретко се инфилтрат уопште не појављује током првих 24 до 48 сати болести. Генерално, не постоје специфични налази који разликују једну врсту инфекције од друге, иако мултилобарни инфилтрати указују на инфекцију S. pneumoniae или Legionella pneumophila, а интерстицијална пнеумонија указује на вирусну или микоплазмалну етиологију.

Хоспитализовани пацијенти треба да имају комплетну крвну слику и електролите, уреу у крви и креатинин како би се утврдио статус хидратације и ризик. Две хемокултуре се раде да би се открила пнеумококна бактеријемија и сепса, јер приближно 12% свих пацијената хоспитализованих са упалом плућа има бактеријемију; S. pneumoniae чини две трећине ових случајева.

Истраживања су у току како би се утврдило да ли су резултати хемокултуре довољно важни да усмеравају лечење и оправдају трошкове тестирања. Такође треба извршити пулсну оксиметрију или тестирање гасова артеријске крви.

Обично нема индикација за тестирање, укључујући преглед спутума, ради идентификације патогена; изузеци могу бити направљени за критично болесне пацијенте код којих се сумња на организам отпоран на лекове или необичан организам (нпр. туберкулозу), и пацијенте чије се стање погоршава или који не реагују на лечење у року од 72 сата. Корисност бојења спутума по Граму и културе остаје упитна јер су узорци често контаминирани, а њихов укупни дијагностички принос је низак. Код пацијената који не производе спутум, узорци се могу добити неинвазивно једноставним искашљавањем или након инхалације хипертоничног физиолошког раствора, или пацијент може бити подвргнут бронхоскопији или ендотрахеалном усисавању, што се лако може постићи кроз ендотрахеалну цев код механички вентилираних пацијената. Код пацијената са погоршаним стањем и који не реагују на терапију антибиотицима широког спектра, испитивање треба да обухвати бојење и културу микобактерија и гљивица.

Додатно тестирање је индицирано у одређеним околностима. Особе са ризиком од легионелне пнеумоније (нпр. пацијенти који пуше, имају хроничну болест плућа, старији су од 40 година, примају хемотерапију или узимају имуносупресоре за трансплантацију органа) требало би да ураде тест урина на антигене легионеле, који остаје позитиван дуго након почетка лечења, али детектује само L pneumophila серогрупу 1 (70% случајева).

Четвороструки пораст титра антитела на > 1:128 (или у једном серуму реконвалесцента > 1:256) такође се сматра дијагностичким. Ови тестови су специфични (95–100%), али нису веома осетљиви (40–60%); стога, позитиван тест указује на инфекцију, али негативан тест је не искључује.

Одојчад и мала деца са могућом РСВ инфекцијом треба да се подвргну брзом антигенском тестирању брисева носа или грла. Не постоје други тестови за вирусне пнеумоније; вирусна култура и серолошко тестирање су ретко доступни у клиници.

ПЦР тест (за микоплазму и хламидију) још увек није широко доступан, али има добре изгледе због своје високе осетљивости и специфичности, као и брзине извршења.

Тест за коронавирус повезан са САРС-ом постоји, али његова улога у клиничкој пракси је непозната и његова употреба је ограничена ван познатих епидемија. У ретким ситуацијама, треба размотрити антракс.

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Третман пнеумоније

Процена ризика се врши како би се идентификовали пацијенти који се могу безбедно лечити амбулантно и они којима је потребна хоспитализација због високог ризика од компликација. Процена ризика треба да подржи, а не да замени, клиничке податке, јер многи немерљиви фактори утичу на избор места лечења, укључујући усклађеност, способност самопомоћи и жељу да се избегне хоспитализација. Пријем на интензивну негу је потребан за пацијенте којима је потребна механичка вентилација и за пацијенте са хипотензијом (систолни крвни притисак < 90 mmHg). Остали критеријуми за пријем на интензивну негу укључују фреквенцију дисања већу од 30/мин, PaO2/удисани O2 (PO2) мањи од 250, мултилобарну пнеумонију, дијастолни крвни притисак мањи од 60 mmHg, конфузију и уреу у крви већу од 19,6 mg/dL. Одговарајући третман укључује почетак антибиотске терапије што је пре могуће, пожељно у року од 8 сати од почетка. Подржавајућа нега за упалу плућа укључује течности, антипиретике, аналгетике и O2 за пацијенте са хипоксемијом.

Пошто је микроорганизме тешко идентификовати, антибиотици се бирају на основу вероватних патогена и тежине болести. Консензусне смернице су развиле многе професионалне организације. Смернице треба прилагодити локалним обрасцима осетљивости патогена, доступним лековима и индивидуалним карактеристикама пацијента. Важно је напоменути да ниједна од смерница не препоручује лечење вирусне упале плућа.

Рибавирин и специфични имуноглобулин су коришћени сами или у комбинацији за бронхиолитис повезан са РСВ-ом код деце, али подаци о ефикасности су контрадикторни. Рибавирин се не користи код одраслих са РСВ инфекцијом. Амантадин или римантадин 200 мг орално једном дневно, дати у року од 48 сати од почетка болести, смањују трајање и тежину симптома код пацијената са претпостављеним грипом током епидемије, али ефикасност у спречавању нежељених исхода грипо-пнеумоније није позната. Занамивир (10 мг инхалирано два пута дневно) и оселтамивир (75 мг орално два пута дневно или 150 мг два пута дневно у тешким случајевима) су подједнако ефикасни у смањењу трајања симптома изазваних грипом А или Б ако се започну у року од 48 сати од почетка симптома, иако занамивир може бити контраиндикован код пацијената са астмом. Ацикловир 5-10 мг/кг интравенозно сваких 8 сати за одрасле или 250-500 мг/м2 телесне површине интравенозно сваких 8 сати за децу штити од инфекције плућа вирусом варичела-зостер. Ако се антивирусна терапија не започне у року од 48 сати од почетка болести, антивирусне лекове треба давати пацијентима са грипом након 48 сати. Неки пацијенти са вирусном пнеумонијом, посебно грипом, развијају додатне бактеријске инфекције и потребни су им антибиотици против S. pneumoniae, H. influenzae и Staphylococcus aureus. Емпиријском терапијом, 90% пацијената са бактеријском пнеумонијом се побољшава, са побољшањем кашља и диспнеје, грознице, бола у грудима и броја белих крвних зрнаца. Неуспех побољшања требало би да покрене сумњу на атипични организам, отпорност на антибиотик непримерено широког спектра, коинфекцију или суперинфекцију са другим патогеном, опструктивну ендобронхијалну болест, имуносупресију, удаљена жаришта инфекције са реинфекцијом (у случају пнеумококне инфекције) или лоше придржавање лечењу (у случају амбулантних пацијената). Ако се ниједан од ових узрока не потврди, неуспех лечења је вероватно последица неадекватне имунолошке одбране.

Лечење вирусне пнеумоније се не спроводи, јер се већина вирусних пнеумонија решава без њега.

Пацијенти старији од 35 година треба да се подвргну поновном рендгенском прегледу 6 недеља након лечења; перзистенција инфилтрата подиже сумњу на могућу малигну ендобронхијску формацију или туберкулозу.

[ 25 ], [ 26 ], [ 27 ]

Превенција

Неки облици ванболнички стечене пнеумоније могу се спречити пнеумококном коњугованом вакцином (за пацијенте млађе од 2 године), вакцином против H. influenzae B (HIB) (за пацијенте млађе од 2 године) и вакцином против грипа (за пацијенте старије од 65 година). Пнеумококне, HIB и вакцине против грипа се такође препоручују за пацијенте са високим ризиком. Пацијентима са високим ризиком који нису вакцинисани против грипа могу се давати амантадин, римантадин или оселтамивир током епидемија грипа.

[ 28 ], [ 29 ]

Прогноза

Амбулантни кандидати се обично опорављају у року од 24 до 72 сата. Хоспитализовани пацијенти могу се побољшати или погоршати у зависности од њихових основних медицинских стања. Аспирација је главни фактор ризика за смрт, као и старија старост, број и природа основних медицинских стања и одређени патогени. Смрт може бити узрокована самом упалом плућа, прогресијом у септички синдром који оштећује друге органе или погоршањем основних медицинских стања.

Пнеумококна инфекција и даље чини приближно 66% свих смртних случајева ванболнички стечене пнеумоније са познатим патогеном. Укупна смртност код хоспитализованих пацијената је приближно 12%. Неповољни прогностички фактори укључују старост <1 године или >60 година; захваћеност више од једног режња; број белих крвних зрнаца у периферној крви <5000/μL; коморбидитет (срчана инсуфицијенција, хронични алкохолизам, инсуфицијенција јетре и бубрега), имуносупресију (агамаглобулинемија, анатомски или функционални аспленизам), инфекцију серотиповима 3 и 8 и хематогену дисеминацију са позитивним хемокултурама или са екстрапулмоналним компликацијама (артритис, менингитис или ендокардитис). Одојчад и деца су посебно изложени ризику од пнеумококног отитиса медија, бактеријемије и менингитиса.

Стопа смртности од инфекције легионелом је 10-20% међу пацијентима са ванболнички стеченом пнеумонијом и већа је међу имуносупресованим или хоспитализованим пацијентима. Пацијенти који реагују на лечење опорављају се веома споро, а радиографске промене обично трају дуже од 1 месеца. Већини пацијената је потребна хоспитализација, многима је потребна респираторна подршка, а 10-20% умире упркос адекватној антибиотској терапији.

Микоплазмена пнеумонија има повољну прогнозу; скоро сви пацијенти се опорављају. Хламидија пнеумоније спорије реагује на лечење него микоплазма и има тенденцију да се рецидивира након превременог прекида лечења. Млади људи се обично опорављају, али морталитет међу старијим особама достиже 5-10%.

[ 30 ], [ 31 ]