Бронхоскопија

Пре него што је достигла своје садашње стање, ендоскопија је прошла дуг пут развоја повезан са усавршавањем ендоскопске опреме и помоћних ендоскопских инструмената.

Рођење клиничке бронхологије датира из краја 19. века и повезано је са појавом нове дијагностичке и терапијске методе - бронхоскопије. Појави бронхоскопије претходили су изуми А. Дезормоа (1853), А. Кусмаула (1868), Ј. Микулица (1881) крутог гастроскопа и специјалних ендоскопских инструмената за њега. Године 1897, немачки оториноларинголог из Фрајбурга Г. Килан извео је прву бронхоскопију на свету и уклонио страно тело из десног главног бронха користећи ендоскоп Ј. Микулица. Термин „бронхоскопија“ такође је предложио Г. Килан.

К. Џексон (1903) је конструисао бронхоскоп са проксималним осветљењем, поткрепио употребу биопсије и предложио извођење бронхографије помоћу бронхоскопа. Такође је написао прву монографију о бронхоскопији на свету.

Г. Киланов ученик В. Брунингс је 1908. године конструисао бронхоскоп са дисталним осветљењем, који се и данас користи.

Током 50 година, бронхоскопија се користила у пракси оториноларинголога углавном за уклањање страних тела. Употреба модерне анестезије (Адамс, 1945; Барс, 1955) допринела је даљем усавршавању бронхоскопије. Напредак торакалне хирургије, фтизиологије и пулмологије створио је предуслове за брзи развој бронхолошких метода. Године 1956, Х. Фридел је пројектовао крути респираторни бронхоскоп, који је омогућио извођење прегледа под анестезијом уз вештачку вентилацију плућа.

У Русији је прву бронхоскопију извршио К. М. Шмит 1903. године. Велику улогу у успостављању и развоју бронхоскопије одиграли су руски научници Н. А. Шнајдер (1909), В. И. Војачек (1911), В. Л. Трутњев (1927), Г. И. Лукомски (1963), Л. Ц. Јофе (1969), Е. В. Климанскаја (1972), А. А. Овчиников (1980) и други.

Изум фибер бронхоскопа од стране С. Икеде и др. 1968. године повећао је вредност и дијагностичке и терапијске бронхоскопије и проширио опсег њене примене. Резолуционе могућности бронхоскопије су се прошириле: постало је могуће испитати све бронхије четвртог реда, 86% бронхија петог реда и 56% бронхија шестог реда (Г.И. Лукомски и др., 1973).

Мана фибер ендоскопа је што јака компресија уређаја, на пример зубима, доводи до уништавања стаклених влакана, појаве црних тачака у видном пољу и погоршања слике. Видео ендоскопи немају овај недостатак.

Године 1984. у САД су створени први видео ендоскопи EVF-F, EVD-XL, EVC-M. У савременим видео ендоскопима, захваљујући употреби високо ефикасних сочива и прецизних система за дигиталну обраду сигнала који користе мегапикселне CCD матрице, могуће је добити јасну, висококвалитетну слику, увећану приближно 100 пута, док се приказ боја не погоршава.

Видео ендоскопи су поузданији у раду, јер се могу савијати под било којим углом, па чак и везати у чвор без страха од оштећења ендоскопа. Оптерећење очију ендоскописте је значајно смањено. Захваљујући употреби видео ендоскопа, могуће је открити и најмање промене на слузокожи трахеје и бронхија, што омогућава дијагностиковање рака ових органа у раној фази развоја.

Бронхоскопија је настала из директне ларингоскопије њеним побољшањем и реконструкцијом директоскопа. Прву бронхоскопију је извршио 1897. године немачки отоларинголог Г. Килијан, који је ларингоскоп (директоскоп) Кирштајна (1895) допунио металном цеви, којом је извадио кост из бронха жртве. Касније је Г. Килијан, заједно са својим учеником В. Брунингсом, створио бронхоскопски комплет, који је укључивао илуминатор-електроскоп, сет инструмената за биопсију и екстракцију страног тела, сет ендоскопских цеви различитих дужина и пречника.

Сви параметри делова бронхоскопа пажљиво су развијени током одговарајућих антропометријских студија. Касније је овај бронхоскоп унапредио В. Брунингс и практично се користи по својој намени и данас. Брунингсов сет бронхоезофагоскопа укључује цеви различитих структура (двоструке, клизне, уметнуте једна у другу). Касније су развијене и друге модификације Килијановог бронхоскопа. Савремени домаћи и страни бронхоскопи се креирају на принципу оптичких влакана или телескопа са преносом слике на телевизијски екран. Ови бронхоскопи су опремљени уређајима за инјекциону вештачку вентилацију, разним уређајима за узимање брисева и биопсија, усисавање спутума, микрохируршке захвате, уклањање малих страних тела итд.

Разликује се горња и доња бронхоскопија. Горња бронхоскопија се изводи уметањем бронхоскопа кроз уста, доња бронхоскопија - кроз ларингофисуру или трахеостому. Постоје следеће индикације за горњу бронхоскопију: страна тела у трахеји и бронхијама; дијагностика различитих болести (цикатрицијална стеноза, бронхиектазије, туберкулоза, неоплазме, откривене радиолошке промене у бронхијама и плућима); извођење одређених дијагностичких и терапијских процедура (биопсија, испирање бронхија и усисавање секрета из њих код тешких астматичних стања, хемостаза код бронхопулмоналних хеморагија итд.).

Бронхоскопија се изводи у специјално опремљеним бронхоскопским собама. Најчешће се за то користи флексибилни бронхоскоп, чија употреба захтева само локалну анестезију. Техника је релативно једноставна: пацијент је обично у седећем положају; преглед се изводи само код тешко болесних пацијената у лежећем положају. Ендоскоп се убацује кроз нос или уста. Савремени фиброскоп се састоји од флексибилне цеви са светлосним водичима упакованим у њу, дршке са контролама, окулара са посебним сетом сочива. Фиброскоп је опремљен уређајима који омогућавају савијање дисталног краја цеви за детаљнији преглед тешко доступних места, промену жижне даљине и увећање слике, пренос слике на видео монитор, снимање и фотографисање слике, коришћење додатног канала за испирање бронхија, аспирацију њиховог садржаја, убацивање флексибилних инструмената за биопсију, вађење страног тела, коагулацију, давање лекова итд.

Због своје еластичности, малог пречника и значајне маневарске способности дисталног краја цеви, бронхофиброскоп има знатно шире дијагностичке и манипулативне могућности у поређењу са крутим бронхоскопом. Међутим, постоје контраиндикације за употребу овог нежног инструмента: обилно крварење, тежак астматичан статус, нетолеранција на апликативну анестезију, недостатак кисеоника који се манифестује хиперкапнијом, код које је парцијални притисак (напон) угљен-диоксида у крви изнад 50 mm Hg. Чл.

Бронхоскопија ригидним бронхоскопом се изводи под општом анестезијом, док пацијент лежи на леђима. Модерни ригидни бронхоскоп је метална цев дужине 43 цм опремљена системом осветљења који обезбеђује флексибилни светлосни водич из посебног извора светлости, адаптер за повезивање вентилаторског система, канал за увођење различитих инструмената и окулар оптичког система за даљински преглед. Да би се бронхоскопска цев убацила у главне бронхије, глава и тело пацијента треба да буду нагнути на страну супротну од бронха који се прегледа, чиме се исправља угао бронха у односу на трахеју. Контраиндикације за „ригидну“ бронхоскопију су исте као и за бронхоскопију помоћу фиберскопа, као и оштећење вратне кичме, доње вилице, контрактура темпоромандибуларног зглоба, тризм и неприкладност опште анестезије због опасности. Код „ригидне“ бронхоскопије могуће су компликације попут повреде и перфорације бронха, унутрашњег пнеумоторакса, крварења и отока субглотичног простора, посебно код деце млађе од 3 године.

Код горње бронхоскопије, прва фаза поступка прегледа одговара техници ларингоскопије. Бронхоскопска цев се убацује у субглотисни простор кроз задњи глотис током удисаја. Када се бронхоскоп убаци у трахеју, видљиви су пулсирајући и респираторни покрети њених зидова. Први (механички) су узроковани преносом притиска пулсног таласа који пролази кроз суседне артерије (десно - безименску, лево - каротидну и аортни лук). Респираторни покрети трахеје (рефлекс) повезани су са њеним ширењем током удисаја; ови покрети су посебно приметни код деце. Карина трахеје је благо нагнута удесно, има изглед лука са конкавношћу окренутом ка лумену трахеје. Нормално, слузокожа која покрива карину је блеђа од слузокоже главних бронхија и бледо ружичасте је боје; прави спонтане покрете синхроне са актима удисаја и издисаја - напред и нагоре и назад и надоле, респективно. Свако одступање карине од норме захтева темељан рендгенски преглед плућа и медијастинума. Након прегледа трахеје и карине, следи сам поступак наизменичног уметања цеви у главне бронхије и прегледа бронхија левог и десног плућног крила.

Обрада флексибилних ендоскопа

Сви флексибилни ендоскопи долазе у контакт са нетакнутим слузокожама и класификују се као полукритични. Не би требало да садрже никакве микроорганизме, али могу да садрже споре неких бактерија. Према статистици, грам-негативне бактерије и микобактерије се најчешће преносе током бронхоскопије.

Дезинфекција и стерилизација ендоскопа

Индикације и контраиндикације за бронхоскопију

Бронхоскопија је једна од најинформативнијих инструменталних метода за испитивање трахеобронхијалног стабла.

Индикације за бронхоскопију су: сумња на централни или периферни бенигни или малигни тумор плућа, бронхостеноза и ателектаза непознате етиологије, хроничне инфламаторне и гнојне болести плућа, хемоптиза и плућно крварење, страна тела у трахеобронхијалном стаблу, трахеална стеноза, дисеминоване болести плућа, туберкулоза, плеуритис непознате етиологије, тумори медијастинума, бронхијална фистула.

Индикације и контраиндикације за бронхоскопију

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Техника бронхоскопије

Тридесет минута пре почетка локалне анестезије, пацијенту се даје 1 мл 0,1% раствора атропин сулфата субкутано (ради уклањања вагусног ефекта). Пацијенти са глаукомом се прегледају без претходне атропинизације. Пацијентима са склоношћу ка бронхоспазму даје се 10 мл 2,4% раствора еуфилина на 10 мл физиолошког раствора интравенозно 15 минута пре прегледа, а непосредно пре почетка локалне анестезије, пацијенту се даје 1-2 дозе аеросола који пацијент користи за удисање.

Техника бронхоскопије

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Методе биопсије током бронхоскопије

Важна компонента дијагностичке бронхоскопије је биопсија. Она се изводи ради успостављања дијагнозе и одређивања обима процеса у бронхији.

Током бронхоскопије, материјал за цитолошки и хистолошки преглед се сакупља на неколико начина, од којих сваки има своје индикације.

Методе биопсије током бронхоскопије

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Дијагностичка бронхоалвеоларна лаважа (БАЛ)

Идеја о испирању бронхија ради испражњења њиховог садржаја припада Клину и Винтерницу (1915), који су изводили БАЛ код експерименталне пнеумоније. У клиници је бронхоалвеоларну лаважу први пут извео Јејл 1922. године као терапијску манипулацију, наиме за лечење тровања фосгеном ради уклањања обилних секрета. Винсенте Гарсија је 1929. године користио од 500 мл до 2 литра течности код бронхиектазије, плућне гангрене, страних тела у респираторном тракту. Галмеј је 1958. године користио масивну лаважу код постоперативне ателектазе, аспирације желудачног садржаја и присуства крви у респираторном тракту. Брум је 1960. године извео бронхијалну лаважу кроз ендотрахеалну цев. Затим су почеле да се користе цеви са двоструким луменом.

Дијагностичко бронхоалвеоларно испирање

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Обрада бронхоалвеоларне течности

Примарни циљ БАЛ-а је добијање ћелија, екстрацелуларних протеина и липида присутних на епителним површинама алвеола и завршних дисајних путева. Добијене ћелије могу се проценити цитолошки, као и биохемијски, имунохистохемијски, микробиолошки и електронски микроскопски. Рутинске процедуре укључују укупан број и број ћелија и, ако је могуће, детекцију лимфоцита бојењем моноклонским антителима.

Обрада бронхоалвеоларне течности

Компликације бронхоскопије и мере за њихово спречавање

Према већини аутора, бронхоскопија представља минималан ризик за пацијента. Највећа сумарна статистика, која сумира 24.521 бронхоскопија, указује на мали број компликација. Аутори су све компликације поделили у три групе: благе - 68 случајева (0,2%), тешке - 22 случаја (0,08%), које захтевају реанимацију и фаталне - 3 случаја (0,01%).

Компликације бронхоскопије и мере за њихово спречавање

[ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ]

Дијагностичке манипулације које се користе у бронхоскопији

Добијање дијагностичког материјала и његово испитивање (микробиолошко, цитолошко и хистолошко) су обавезне компоненте бронхоскопског прегледа.

Размази узети из бронхија су важни за дијагностиковање тумора. Код неспецифичног ендобронхитиса, цитолошки преглед размаза може се препоручити као једна од метода за одређивање природе упале.

Испирање са бронхијалних зидова је од великог значаја за откривање микобактерија туберкулозе, неспецифичне микрофлоре и гљивица. Да би се добио испирани раствор, кроз радни канал фибробронхоскопа се уводи 10-20 мл стерилног изотоничног раствора натријум хлорида, који се затим усисава у стерилну бочицу.

Бронхоалвеоларна лаважа (БАЛ) се изводи током фибробронхоскопије која се изводи под локалном анестезијом или током комбиноване РБС. Фибробронхоскоп се инсталира у субсегментни бронхус, 40-100 мл топлог стерилног изотоничног раствора натријум хлорида се уноси у порцијама (20 мл) кроз радни канал под притиском. Течност за лаваж се одмах аспирира у стерилну посуду, проучавају се њени биохемијски и имунолошки параметри, као и ћелијски састав. Ово је важно за диференцијалну дијагнозу туберкулозе.

Директна биопсија се врши помоћу посебних форцепса. Индикације за биопсију форцепсом:

• активна туберкулоза трахеје или бронха, посебно када је компликована гранулацијом;
• неспецифични ендобронхитис;
• неодређена етиологија процеса (сумња на неоплазму, саркоидозу итд.).

Када су лимфни чворови увећани, врши се пункцијска биопсија кроз зид трахеје или бронхија. Већина аутора преферира да испита бифуркационе лимфне чворове пункцијом унутрашњег зида уста десног главног бронха (на десној падини трахеалног избочина). Пункција овог подручја је најбезбеднија: вероватноћа да игла погоди велики крвни суд је веома мала. Резултати цитолошког прегледа пункција из избочина горњег режња десног бронха имају висок дијагностички значај.

Катетеризација и биопсија четкицом су веома блиске по значају и могућностима. Главна индикација за преглед су промене на плућима нејасне генезе (периферне округле формације, дисеминовани процеси, кавитарне промене).

Током фибробронхоскопије или комбиноване бронхоскопије, фибробронхоскоп се убацује у одговарајући сегментни бронхус, а кроз радни канал се убацује посебна четкица затворена у катетеру. Четкица се извади из катетера и помери даље у бронхус, направи се неколико лаганих покрета напред, а затим се повлачи назад у катетер, који се извади из фибробронхоскопа. Четкица се користи за прављење размаза на предметним плочицама. Слично томе, катетер се убацује у одговарајући бронхус кроз радни канал фибробронхоскопа. Кроз њега се шприцем аспирира бронхијални садржај, који се затим екстрахује на предметно плочицу.

Трансбронхијална биопсија плућа (ТБП) се користи углавном за дисеминоване плућне лезије. За успешну трансбронхијалну биопсију плућа потребан је висококвалификовани ендоскопски дијагностичар, способност пружања хитне помоћи у случају компликација (крварење или пнеумоторакс) и савремени рендген апарат који омогућава праћење манипулација на екрану. Искусни ендоскопски дијагностичари могу да изврше трансбронхијалну биопсију плућа без рендгенске контроле.

Биопсија током фибробронхоскопије се изводи под локалном анестезијом само на једној страни (да би се искључио развој билатералног пнеумоторакса). Фиброскоп се доводи до уста сегментног или субсегментног бронха, а биопсијске форцепсе се уводе кроз радни канал фибробронхоскопа. Форцепси се померају под рендгенском контролом (или наслепо) док се не појави осећај благог отпора и благо пецкање у грудима пацијента. Затим се повуку 1-2 цм, отворе гране и, благо померајући форцепсе напред у тренутку удисаја, нежно их затворе и изваде из канала фибробронхоскопа. Биопсија се ставља у бочицу са формалином, понекад се претходно са ње праве отисци на стакленој плочици.

[ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ]