Емфизем: кратак преглед

Плућни емфизем је патолошко стање које карактерише неповратна дилатација ваздушних простора дистално од терминалних бронхиола, са уништавањем интералвеоларних септа без значајне фиброзе. Ово доводи до смањеног еластичног повлачења паренхима, заробљавања ваздуха, оштећене размене гасова и прогресивне диспнеје. Термин се често користи у контексту хроничне опструктивне болести плућа, али емфизем посебно наглашава алвеоларну компоненту оштећења. Разумевање морфологије, фактора ризика и механизама болести је важно за избор стратегија лечења, од модификације начина живота и инхалационе фармакотерапије до интервентних и хируршких метода. [1]

Емфизем се развија током година и карактерише га клиничка и морфолошка хетерогеност. Постоје центрилобуларни, панлобуларни и парасептални облици, као и булозне промене. Неки пацијенти претежно доживљавају симптоме напора и смањену толеранцију на физичку активност, док други доживљавају честе егзацербације и компликације. Рано откривање и стратификација ризика су важни, укључујући идентификацију недостатка алфа-1 антитрипсина као потенцијално модификованог узрока код неких пацијената. [2]

Епидемиологија

Емфизем, као део спектра хроничне опструктивне плућне болести, остаје значајан узрок морбидитета и морталитета широм света. Преваленција варира у зависности од земље и старосне групе, повећавајући се са годинама и историјом пушења. Процене оптерећења болестима се усавршавају како се побољшава приступ спирометрији и компјутеризованој томографији високе резолуције. [3]

Пушење дувана остаје водећи фактор који одређује преваленцију у популацији, али доприноси професионалне изложености, загађења ваздуха и биомасе су у порасту. Подручја са високом изложеношћу кућном диму од чврстих горива имају већу преваленцију хроничне опструктивне плућне болести и емфизема код непушача, посебно код жена. [4]

Стопа откривања емфизема расте са широко распрострањеном употребом компјутеризоване томографије ниских доза, укључујући и програме скрининга рака плућа. Ово омогућава идентификацију фенотипа са претежним алвеоларним разарањем и избор циљаних интервенција, као што је смањење волумена плућа. [5]

Генски и протеински маркери, укључујући недостатак алфа-1 антитрипсина, чине мањи део случајева, али значајно утичу на појаву болести у младом добу и брзину прогресије. Циљано тестирање побољшава дијагнозу и избор специфичне терапије. [6]

Разлози

Главни узрок је продужено удисање токсичних честица и гасова. Активно пушење, као и пасивно пушење, играју водећу улогу. Професионални аеросоли, прашина, хемијски агенси и загађење ваздуха на отвореном и у домаћинствима такође доприносе. [7]

Генетски фактори укључују недостатак алфа-1 антитрипсина, код кога неуспех инхибиције протеазе појачава еластолитичко оштећење алвеоларних структура. Фенотипови са тешким недостатком и раним почетком симптома су од клиничког значаја. [8]

Анатомски и имунобиолошки механизми интерагују са факторима животне средине: оксидативни стрес, неравнотежа протеаза и антипротеаза, поремећаји поправке ткива, што доводи до прогресивног уништавања септа. [9]

Ређе, узрок су поновљене инфекције и упале у истовременим стањима која доводе до ремоделирања дисталног респираторног тракта, као и последице булозне трансформације. [10]

Фактори ризика

Немодификовани фактори укључују старост, пол, наследне варијанте, укључујући недостатак алфа-1 антитрипсина, и породичну историју. Рани почетак симптома и вишеструки случајеви хроничне опструктивне плућне болести код рођака повећавају вероватноћу генетског доприноса. [11]

Променљиви фактори укључују активно и пасивно пушење, професионалне ризике, загађење ваздуха, укључујући загађење ваздуха у затвореном простору, и поновљене инфекције респираторног тракта. [12]

Додатни фактори ризика укључују ниску физичку активност, малухранију или саркопенију, који погоршавају прогнозу и повећавају вероватноћу погоршања. Корекција ових фактора је део свеобухватне рехабилитације. [13]

Табела 1. Кључни фактори ризика за емфизем и ниво модификације

Фактор	Категорија	Модификабилност	Коментар
Пушење	Спољни	Високо	Главни циљ прекида
Професионални аеросоли	Спољни	Просечно	Зависи од контроле животне средине
Загађење ваздуха	Спољни	Просечно	Утиче на симптоме
Недостатак алфа-1 антитрипсина	Унутрашњост	Ниско	Захтева посебно управљање
Саркопенија	Унутрашњост	Просечно	Исправљено рехабилитацијом

Патогенеза

Основни узрок је неравнотежа протеаза и антипротеаза у позадини оксидативног стреса и хроничне упале. Прекомерна активност еластаза и матриксних металопротеиназа уништава еластични оквир плућног ткива. Недостатак алфа-1-антитрипсина погоршава овај процес, убрзавајући уништавање алвеола. [14]

Губитак еластичног трзаја доводи до превременог колапса малих дисајних путева током издисаја, заробљавања ваздуха и хиперинфлације. Ово смањује ефикасност дисања, повећава оптерећење респираторних мишића и узрокује динамичку хиперинфлацију током вежбања. [15]

Уништавање алвеоларно-капиларне мембране смањује дифузиони капацитет, повећава физиолошки мртви простор и доводи до хипоксемије током вежбања, а у каснијим фазама и у мировању. Формирање була може додатно компресовати преостали паренхим. [16]

Фенотипска хетерогеност одражава разлике у дистрибуцији лезија: центрилобуларни облик горњег режња карактеристичан је за пушаче, панлобуларни облик карактеристичан је за недостатак алфа-1-антитрипсина, а парасептални облик је повезан са ризиком од спонтаног пнеумоторакса. Ове разлике су важне при одабиру редуктивних интервенција. [17]

Симптоми

Најтипичнији симптом је прогресивна кратка дах, у почетку при напору, а затим у мировању. Пацијенти описују смањену толеранцију на физичку активност, потребу за паузама током ходања и тешкоће при пењању уз степенице. Често су повезани непродуктивни кашаљ и звиждање у грудима. [18]

Прогресивна хиперинфлација се манифестује осећајем „непотпуног издисаја“, захваћеношћу помоћних мишића, продуженим издисајем и бачвастим грудним кошем. При прегледу се примећују смањени звуци дисања, продужено издисавање и перкусијски изглед попут кутије. [19]

Током егзацербација, отежано дисање и кашаљ се повећавају, а карактер спутума се мења. Могу се јавити симптоми истовремене кардиоваскуларне патологије, укључујући плућну хипертензију и едем, што утиче на прогнозу и избор терапије. [20]

Код неких пацијената, симптоми се развијају постепено, њихова тежина слабо корелира са степеном анатомског разарања, стога је неопходна инструментална верификација. [21]

Облици и фазе

Морфолошки обрасци укључују центријацинарни, панацинарни, парасептални и неправилни облик. Локализација и хетерогеност су важни у процени кандидата за смањење волумена плућа.[22]

Клиничко одређивање стадијума је често повезано са степеном опструкције мереним спирометријом након употребе бронходилататора, тежином симптома и учесталошћу егзацербација. Тренутне смернице користе комбиноване групе ризика и симптома за избор терапије лековима. [23]

Компјутеризована томографија високе резолуције омогућава квантитативну процену удела ткива ниске густине, дистрибуције лезија и присуства була, што утиче на избор интервентног третмана. [24]

Табела 2. Морфолошки облици емфизема и клинички и практични значај

Формулар	Типичан профил	Значај за праксу
Центрилобуларни	Пушење, горњи режњеви	Уобичајени кандидати за смањење волумена
Панлобуларни	Недостатак алфа-1 антитрипсина	Једнообразни пораз, различит избор за интервенције
Парасептални	Млад, субплеурални	Ризик од пнеумоторакса
Неправилан	Након упале	Хетерогене промене

Компликације и последице

Кључне компликације укључују булозну болест са ризиком од спонтаног пнеумоторакса, честе егзацербације, респираторну инсуфицијенцију, плућну хипертензију и хронично плућно сърце. Ова стања повећавају хоспитализацију и морталитет. [25]

Системске последице укључују саркопенију, остеопорозу, депресију и кардиоваскуларне догађаје. Тренутне смернице наглашавају процену и лечење коморбидитета као део свеобухватне стратегије лечења. [26]

Дуготрајна хипоксемија доводи до полицитемије, когнитивног оштећења и смањеног квалитета живота. Корекција оксигенације код пажљиво одабраних пацијената побољшава преживљавање и функционалне исходе. [27]

Компликације попут цурења ваздуха након смањења волумена плућа и инфективних догађаја могу се јавити након интервенција, што захтева искуство центра и строге критеријуме селекције. [28]

Дијагностика

Спирометрија показује иреверзибилно ограничење протока ваздуха. За фенотип емфизема, смањен плућни дифузиони капацитет, знаци хиперинфлације и заробљавање ваздуха на плетизмографији су важни. [29]

Компјутеризована томографија високе резолуције потврђује алвеоларну деструкцију, одређује локализацију и хетерогеност, идентификује булове, процењује интерлобарне септе и индиректно колатералну вентилацију, што је кључно при планирању ендобронхијалне редукције залистка. [30]

Једноструки циљани тест на недостатак алфа-1 антитрипсина препоручује се свим пацијентима са хроничном опструктивном плућном болешћу, посебно код пацијената са раним почетком, фамилијарном, панлобуларном плућном болешћу доњег режња и непушачима. Ово мења стратегије лечења и отвара могућност заменске терапије. [31]

Процена симптома се врши коришћењем стандардизованих упитника, тестова ходања од 6 минута и кардиопулмоналног тестирања по потреби. Профил ризика за егзацербације и коморбидитете одређује интензитет праћења и лечења. [32]

Табела 3. Дијагностички тестови за емфизем

Метод	Шта то показује?	Практична примена
Спирометрија	Ограничење протока ваздуха	Потврда хроничне опструктивне плућне болести
Дифузиони капацитет	Смањена размена гасова	Тежина алвеоларног уништења
Плетизмографија	Хиперинфлација, резидуални обим	Планирање рехабилитације и терапије
Компјутеризована томографија високе резолуције	Морфологија и локализација	Избор за смањење волумена плућа
Генетско тестирање алфа-1 антитрипсина	Дефицит	Индикације за заменску терапију

Диференцијална дијагноза

Бронхијална астма са претежно реверзибилном опструкцијом и бронхијалном хиперреактивношћу треба да се искључи. Код старијих пацијената могућа је комбинација стања, што захтева тестове са бронходилататорима и анализу анамнезе. [33]

Потребно је разликовати интерстицијалне плућне болести, посебно плућне фиброзне процесе са компонентом емфизема у горњим режњевима, као и последице туберкулозе и постинфламаторних промена. Компјутеризована томографија високе резолуције је кључна. [34]

Кардиоваскуларни узроци диспнеје и смањене толеранције на вежбање, укључујући срчану инсуфицијенцију и плућну хипертензију, треба да се процењују паралелно, јер мењају прогнозу и терапијску стратегију.[35]

Табела 4. Поређење кључних карактеристика

Држава	Опструкција	Дифузиони капацитет	Компјутеризована томографија високе резолуције	Реакција на бронходилататоре
Емфизем	Константно	Спуштено	Зоне ниске густине, булое	Ограничено
Астма	Променљива	Норма	Перибронхијалне промене	Изражено
Интерстицијалне болести	Могуће	Ниско	Ретикулоцелуларни образац	Кратак
Срчана инсуфицијенција	Одсутан	Норма	Стагнација	Кратак

Лечење

Основна стратегија обухвата престанак пушења, вакцинацију, плућну рехабилитацију, инхалациону фармакотерапију, терапију кисеоником када је индикована и интервентне методе код одабраних пацијената. Престанак пушења је најефикаснија интервенција у успоравању опадања функције плућа. [36]

Фармакотерапија се бира на основу симптома и ризика од егзацербација: бронходилататори дугог дејства из групе агониста бета-2 рецептора и антагониста мускаринских рецептора, и, ако је потребно, комбинација ових; додавање инхалационих кортикостероида код пацијената са честим егзацербацијама и повишеним еозинофилима у крви. Инхибитор фосфодиестеразе-4 се разматра код пацијената са хроничним бронхитисом и честим егзацербацијама. [37]

Пулмонална рехабилитација са тренингом издржљивости и снаге, вежбама дисања и нутритивном подршком побољшава толеранцију на вежбање, смањује кратак дах и ризик од хоспитализације. Програми одржавања су неопходни за трајне резултате. [38]

Код пацијената са тешком хипоксемијом, прописује се дуготрајна терапија кисеоником у мировању, што побољшава преживљавање. Праћење укључује мерење засићености кисеоником и састава гасова артеријске крви. [39]

Специфична терапија за недостатак алфа-1 антитрипсина је интравенска супституциона терапија препаратима алфа-1 антитрипсина, индикована за строго одабране пацијенте који нису пушачи са тешким недостатком. Подаци из стварног света указују на побољшање преживљавања уз одговарајући избор. [40]

Интервентне технике смањења волумена плућа укључују хируршку редукцију и ендобронхијалне залиске код пацијената са тешком хиперинфлацијом и хетерогеном дистрибуцијом лезија у одсуству колатералне вентилације. Рандомизована испитивања су показала побољшања у функцији, подношљивости и квалитету живота уз одговарајући избор и високу стручност центра. [41]

Табела 5. Фармакотерапија и нефармаколошке интервенције

Смер	Примери	За кога је индиковано?	Очекивани ефекат
Бронходилататори дугог дејства	Бета-2 агонист, антагонист мускаринских рецептора	Симптоматски пацијенти	Смањење кратког даха
Инхалациони кортикостероиди	Као део троструке терапије	Честе егзацербације, еозинофилија	Смањење егзацербација
Инхибитор фосфодиестеразе-4	Рофлумиласт	Хронични бронхитис са егзацербацијама	Смањење егзацербација
Пулмонална рехабилитација	Обука, образовање	Већина пацијената	Побољшање подношљивости
Терапија кисеоником	Дом	Тешка хипоксемија	Побољшање преживљавања
Терапија замене алфа-1 антитрипсином	Интравенозно	Недостатак алфа-1 антитрипсина	Успоравање прогресије
Смањење волумена плућа	Хирургија, залисци	Одабрани пацијенти са хиперинфлацијом	Функционално побољшање

Табела 6. Избор за смањење волумена плућа: смернице

Критеријум	Хируршко смањење	Ендобронхијални залистци
Расподела штете	Горњи режањ, хетероген	Хетерогено и део униформе
Колатерална вентилација	Није критично	Мора бити одсутно из циљног удела
Ризик од компликација	Оперативни ризици	Ризик од цурења ваздуха
Очекивани ефекат	Функционалност и преносивост	Функција, квалитет живота

Превенција

Примарна превенција се фокусира на спречавање инхалаторне изложености: престанак пушења, смањење професионалних ризика и побољшање квалитета ваздуха у затвореном и на отвореном простору. Вакцинација против грипа, пнеумококне инфекције и других респираторних патогена смањује ризик од погоршања и компликација. [42]

Секундарна превенција има за циљ успоравање прогресије код већ болесних: подршка одрживом престанку пушења, програми рехабилитације, контрола коморбидитета, благовремена корекција хипоксемије, обука за самостално управљање и рана ескалација терапије при знацима погоршања. [43]

Прогноза

Прогноза зависи од старости, историје пушења, степена опструкције, тежине хиперинфлације, нивоа дифузионог капацитета, учесталости егзацербација и присуства коморбидитета, укључујући кардиоваскуларне болести и плућну хипертензију. Свеобухватна интервенција може стабилизовати симптоме и побољшати квалитет живота. [44]

Код пажљиво одабраних пацијената, интервентне технике смањења волумена плућа пружају трајно побољшање функције и симптома, а код дефицита алфа-1 антитрипсина, супституционална терапија је повезана са побољшаним преживљавањем у стварној пракси. Персонализовани приступ и праћење у искусним центрима су кључни за исходе. [45]

Честа питања

• Шта је најважније урадити на почетку лечења?

Престанак пушења и одговарајућа инхалациона терапија заснована на симптомима и ризику од погоршања, плус вакцинација и рехабилитација, дају највећи допринос успоравању прогресије и побољшању квалитета живота. [46]

• Ко треба да се тестира на недостатак алфа-1 антитрипсина?

Сви пацијенти са хроничном опструктивном плућном болешћу (ХОБП) треба да се тестирају барем једном, посебно они са раним почетком, породичном историјом и панлобуларним типом доњег режња. Позитиван резултат отвара пут специфичној супституционој терапији. [47]

• Када треба размотрити смањење волумена плућа?

У случајевима тешке хиперинфлације и смањеног квалитета живота упркос оптималној терапији лековима и рехабилитацији, у присуству анатомских критеријума заснованих на компјутеризованој томографији високе резолуције и функционалних критеријума. Одлуку доноси мултидисциплинарни тим. [48]

• Да ли ендобронхијални вентили пружају трајни ефекат?

Рандомизована испитивања показују клинички значајна побољшања до 12 месеци, а продужене студије праћења извештавају о одржавању користи до 5 година код неких пацијената уз правилан избор.[49]

• Да ли се емфизем може потпуно излечити?

Емфизем је неповратан, али његова прогресија се може значајно успорити, а симптоми контролисати. Савремене терапије и интервенције побољшавају толеранцију на вежбање, смањују егзацербације и побољшавају квалитет живота. [50]