Егзогени алергијски алвеолитис

Егзогени алергијски алвеолитис (хиперсензитивни пнеумонитис) је алергијска дифузна лезија алвеола и интерстицијалног ткива плућа, која се развија под утицајем интензивног и продуженог удисања антигена органске и неорганске прашине. Дијагноза се поставља анализом анамнезе, физичким прегледом, резултатима радиолошких студија, бронхоалвеоларним лаважом и хистолошким прегледом биопсијског материјала. Прописује се краткотрајно лечење глукокортикоидима; након тога, контакт са антигеном мора се прекинути.

[ 1 ], [ 2 ]

Узроци егзогени алергијски алвеолитис.

Више од 300 антигена је идентификовано као узрок хиперсензитивног пнеумонитисa, иако осам од њих чини приближно 75% случајева. Антигени се обично класификују по типу и занимању; фармерска плућа, узрокована удисањем прашине сена која садржи термофилне актиномицете, су класичан пример. Постоје значајне сличности између хиперсензитивног пнеумонитисa и хроничног бронхитиса код фармера, код којих је хронични бронхитис много чешћи, независан је од пушења и повезан је са излучивањем термофилних актиномицета. Клиничке манифестације стања и дијагностички налази слични су онима код хиперсензитивног пнеумонитисa.

Болест егзогени алергијски алвеолитис вероватно представља реакцију преосетљивости типа IV код које поновљено излагање антигену код особа са наследном предиспозицијом доводи до акутног неутрофилног и мононуклеарног алвеолитиса праћеног интерстицијалном инфилтрацијом лимфоцита и грануломатозном реакцијом. Са продуженим излагањем развија се фиброза са облитерацијом бронхиола.

Чини се да циркулишући преципитини (антитела на антиген) не играју примарну етиолошку улогу, а историја алергијске болести (астма или сезонске алергије) није предиспонирајући фактор. Пушење вероватно одлаже или спречава развој болести, можда смањењем имуног одговора плућа на удисане антигене. Међутим, пушење може погоршати већ присутну болест.

Хиперсензитивни пнеумонитис (егзогени алергијски алвеолитис) мора се разликовати од сличних клиничких стања која имају различиту патогенезу. Синдром органске токсичности прашине (плућна микотоксикоза, житна грозница), на пример, је синдром грознице, језе, мијалгије и диспнеје који не захтева претходну сензибилизацију и сматра се да је узрокован удисањем микотоксина или других органских загађивача прашине. Синдром слагача силоса може довести до респираторне инсуфицијенције, акутног респираторног дистреса (АРДС) и облитерирајућег бронхиолитиса или бронхитиса, али је узрокован удисањем токсичних азотних оксида ослобођених из новоферментисаног кукуруза или силажиране луцерке. Професионална астма изазива развој диспнеје код особа које су претходно сензибилизоване на инхалирани антиген, али друге манифестације, посебно присуство опструкције дисајних путева, њихова еозинофилна инфилтрација и разлике у окидачким антигенима, омогућавају да се разликује од хиперсензитивног пнеумонитиса.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Симптоми егзогени алергијски алвеолитис.

Хиперсензитивни пнеумонитис (егзогени алергијски алвеолитис) је синдром узрокован сензибилизацијом и накнадном преосетљивошћу на егзогени (често професионални) антиген, а манифестује се кашљем, кратким дахом и малаксалошћу.

Симптоми егзогеног алергијског алвеолитиса зависе од тога да ли је почетак акутан, субакутан или хроничан. Само мали део изложених особа развија карактеристичне симптоме болести, а у већини случајева то се дешава само у року од неколико недеља до неколико месеци након почетка излагања и сензибилизације.

Акутни почетак болести јавља се код претходно сензибилизираних особа са акутним, интензивним излагањем антигену и карактерише се грозницом, дрхтавицом, кашљем, стезањем у грудима и диспнејом, који се развијају у року од 4 до 8 сати након излагања алергену. Могу бити присутни и анорексија, мучнина и повраћање. Физички преглед открива тахипнеју, дифузне инспираторне хрипове са финим до средњим мехурићима и, у скоро свим случајевима, одсуство бучног дисања.

Хронична варијанта се јавља код особа са хроничном изложеношћу антигену ниског нивоа (нпр. власници птица) и манифестује се диспнејом при напору, продуктивним кашљем, малаксалошћу и губитком тежине који напредује током месеци до година. Физички преглед не открива значајне промене; задебљање врхова прстију је ретко, а грозница је одсутна. У тешким случајевима, плућна фиброза доводи до манифестација инсуфицијенције десне коморе и/или респираторне инсуфицијенције.

Субакутна варијанта болести је средња између акутне и хроничне варијанте и манифестује се или кашљем, отежаним дисањем, малаксалошћу и анорексијом, развијајући се током неколико дана до неколико недеља, или погоршањем хроничних симптома.

[ 6 ], [ 7 ]

Обрасци

Постоје акутни, субакутни и хронични облици; сви се карактеришу акутном интерстицијалном упалом и развојем гранулома и фиброзе са продуженим излагањем.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Дијагностика егзогени алергијски алвеолитис.

Дијагноза егзогеног алергијског алвеолитиса заснива се на анализи анамнезе, физичком прегледу, резултатима радиолошких студија, тестовима плућне функције, микроскопији бронхоалвеоларне лаважне течности и биопсијског материјала. Спектар диференцијалне дијагнозе обухвата плућне болести повезане са факторима животне средине, саркоидозу, облитерујући бронхиолитис, плућне лезије код болести везивног ткива и друге ИБЛАРБ.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Дијагностички критеријуми за егзогени алергијски алвеолитис

Позната изложеност антигену:

• Историја изложености.
• Потврда присуства антигена у окружењу одговарајућим тестирањем.
• Присуство повећане концентрације специфичног серумског преципитирајућег IgG.

Резултати клиничког прегледа, рендгенског снимања и тестова плућне функције:

• Карактеристичне клиничке манифестације (посебно након детекције антигена).
• Карактеристичне промене на рендгенском снимку грудног коша или HRCT снимку.
• Патолошке промене у функцији плућа.

Лимфоцитоза у течности бронхоалвеоларног лаважа:

• Однос CD4+/CDB+ < 1
• Позитиван резултат реакције бластне трансформације лимфоцита.

Понављање клиничких манифестација и промена у функцији плућа током провокативног теста са детектованим антигеном:

• У условима околине
• Контролисани одговор на екстраховани антиген.

Хистолошке промене:

• Неказеозни грануломи.
• Инфилтрат мононуклеарних ћелија.

Од кључног значаја у анамнези су атипичне рекурентне пнеумоније које се развијају у приближно једнаким временским интервалима; развој манифестација болести након промене запослења или пресељења на ново место становања; продужени контакт са топлом купком, сауном, базеном или другим изворима стајаће воде код куће или другде; присуство птица као кућних љубимаца; као и погоршање и нестанак симптома стварањем, односно елиминацијом одређених стања.

Преглед често није дијагностички, иако могу бити присутни абнормални плућни звуци и палице дигиталних прстију.
Сликовне студије су обично резервисане за пацијенте са карактеристичном историјом и клиничким карактеристикама. Рендгенски снимак грудног коша није ни осетљив ни специфичан за дијагнозу и често је нормалан код акутних и субакутних облика болести. Повећане ознаке или фокалне замућења могу се видети у присуству клиничких карактеристика. У хроничној фази болести, повећане ознаке или фокалне замућења у горњим деловима плућа су вероватније да ће се видети, заједно са смањеним плућним волуменима и саћастим обликом сличним оном који се види код идиопатске плућне фиброзе. Абнормалности су много чешће на ЦТ снимку високе резолуције (ХРЦТ), који се сматра стандардом за процену паренхималних промена код хиперсензитивног пнеумонитиса. Најчешћи налаз ХРЦТ-а је присуство вишеструких, слабо дефинисаних центрилобуларних микронодула. Ови микронодули могу бити присутни код пацијената са акутном, субакутном и хроничном болешћу и, у одговарајућем клиничком контексту, веома указују на хиперсензитивни пнеумонитис. Повремено су замућења типа мат стакла доминантан или једини налаз. Ове непрозирности су обично дифузне, али повремено не захватају периферне делове секундарних лобула. Фокална подручја повећаног интензитета, слична онима која се виђају код облитерирајућег бронхиолитиса, могу бити примарни налаз код неких пацијената (нпр. мозаична хипердензитета са заробљавањем ваздуха на експираторном HRCT снимку). Хронични хиперсензитивни пнеумонитис има карактеристике плућне фиброзе (нпр. смањен волумен лобура, линеарне непрозирности, повећане плућне ознаке или саћасти облик). Неки пацијенти који нису пушачи са хроничним хиперсензитивним пнеумонитисом имају знаке емфизема горњег режња. Увећање медијастиналних лимфних чворова је ретко и помаже у разликовању хиперсензитивног пнеумонитиса од саркоидозе.

Тестови плућне функције треба да се спроведу у свим случајевима сумње на хиперсензитивни пнеумонитис. Егзогени алергијски алвеолитис може изазвати опструктивне, рестриктивне или мешовите промене. Терминална фаза болести је обично праћена рестриктивним променама (смањени плућни волумени), смањеним дифузионим капацитетом за угљен-моноксид (DI_CO) и хипоксемијом. Опструкција дисајних путева је неуобичајена код акутне болести, али се може развити у њеној хроничној варијанти.

Налази бронхоалвеоларног лаважа ретко су специфични за дијагнозу, али су често део дијагностичке обраде у присуству хроничних респираторних манифестација и абнормалне функције плућа. Присуство лимфоцитозе у течности за лаваж (>60%) са односом CD4+/CD8+ <1,0 је карактеристично за болест; насупрот томе, лимфоцитоза са превлашћу CD4+ (однос >1,0) је карактеристичнија за саркоидозу. Друге промене могу укључивати присуство мастоцита у количинама већим од 1% укупног броја ћелија (након акутне епизоде болести) и повећање неутрофила и еозинофила.

Биопсија плућа се изводи када неинвазивне студије нису довољне да пруже информације. Трансбронхијална биопсија која се изводи током бронхоскопије је довољна када се може добити више узорака из различитих области лезије, који се затим хистолошки испитују. Откривене промене могу варирати, али укључују лимфоцитне алвеолитис, неказеозне грануломе и грануломатозу. Интерстицијална фиброза се може открити, али је обично блага и нема промена на радиографији.

Додатни тестови су индицирани када су потребне додатне информације за постављање дијагнозе или за утврђивање других узрока ИБЛАР-а. Циркулишући преципитини (специфична преципитирајућа антитела на сумњиви антиген) су вероватно корисни, али нису ни осетљиви ни специфични и стога немају дијагностичку вредност. Идентификација специфичног преципитирајућег антигена може захтевати детаљну аеробиолошку и/или микробиолошку обраду од стране индустријских хигијеничара, али се обично води познатим изворима антигена који изазива проблеме (нпр. Bacillus subtilis у производњи детерџената). Тестирање коже нема вредност, а еозинофилија је одсутна. Тестови дијагностичке вредности код других болести укључују серолошке и микробиолошке тестове (код орнитозе и других пнеумонија) и тестове аутоантитела (код системских болести и васкулитиса). Повећан број еозинофила може указивати на хроничну еозинофилну пнеумонију, а повећање лимфних чворова у корену плућа и паратрахеалних лимфних чворова је карактеристичније за саркоидозу.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Третман егзогени алергијски алвеолитис.

Лечење егзогеног алергијског алвеолитиса врши се глукокортикоидима, обично преднизолоном (60 мг једном дневно током 1 до 2 недеље; затим постепено смањивати на 20 мг једном дневно током наредне 2 до 4 недеље; затим смањивати за 2,5 мг недељно док се лек потпуно не прекине). Овај режим може зауставити почетне манифестације болести, али вероватно не утиче на дугорочне резултате.

Најважнија компонента дугорочног лечења је избегавање излагања антигену. Међутим, потпуне промене начина живота и рада ретко су могуће на терену, посебно за пољопривреднике и друге раднике. У овом случају, користе се мере контроле прашине (нпр. претходно влажење компоста пре руковања), филтери за ваздух и маске за лице. Фунгициди се могу користити за спречавање ширења организама који производе антигене (нпр. у сену или шећерној репи), али дугорочна безбедност овог приступа није утврђена. Темељно чишћење система за влажење вентилације, уклањање влажних тепиха и одржавање ниске влажности такође су ефикасни у неким случајевима. Пацијентима, међутим, треба саветовати да ове мере можда неће бити ефикасне ако се излагање антигену настави.

Прогноза

Патолошке промене су потпуно реверзибилне ако се болест, егзогени алергијски алвеолитис, открије рано и антиген елиминише. Акутна болест спонтано нестаје након уклањања антигена; симптоми егзогеног алергијског алвеолитиса обично се смањују у року од неколико сати. Хронична болест има мање повољну прогнозу: развој фиброзе чини егзогени алергијски алвеолитис иреверзибилним, иако се стабилизује након престанка контакта са штетним агенсом.

[ 18 ]