Респираторни (плућни) преглед

Лекар добија одређене објективне информације већ током разговора са пацијентом и општег прегледа: општи изглед пацијента, положај (активан, пасиван, принудни на болној страни код плеуритиса и плеуропнеумоније), стање коже и видљивих слузокожа (цијаноза, бледило, присуство херпетичних ерупција на уснама, крилима носа и једнострана хиперемија лица као знаци који прате упалу плућа). Посебна пажња се посвећује промени облика ноктију попут сатних стакала и терминалних фаланги прстију попут бутних штапића (Хипократови прсти), карактеристичној за хроничне плућне супурације (бронхиектазије, плућни апсцес), као и бронхогени карцином, фиброзни алвеолитис.

Овај симптом (посебно у вези са бронхогеним карциномом) се назива и плућна хипертрофична остеоартропатија (што значи могућност оштећења других костију са болом у њима). Међутим, треба имати на уму да овај симптом може бити повезан и са неплућним болестима (плави конгенитални срчани дефекти, субакутни инфективни ендокардитис, цироза јетре, неспецифични улцерозни колитис, анеуризма субклавијалне артерије, хронична хипоксија у условима велике надморске висине). Могу постојати породични случајеви таквих промена.

Код неких плућних болести налазе се очне лезије: неспецифични кератокоњунктивитис код примарне туберкулозе, иридоциклитис такође код туберкулозе и саркоидозе.

Преглед лимфних чворова је важан: увећање супраклавикуларних лимфних чворова може се приметити код тумора плућа (метастаза), лимфома, саркоидозе, туберкулозе и захтева биопсију.

Неке промене на кожи нам омогућавају да посумњамо или нам помажу да разумемо развој плућног процеса. Дакле, еритем нодозум је веома карактеристичан неспецифичан знак саркоидозе (као и необични специфични саркоидни нодули); код бронхогеног карцинома, метастатски нодули се могу открити на кожи; оштећење плућа код системских болести прати појава разних осипа на кожи ( хеморагични васкулитис, итд.).

Болести повезане са синдромом Хипократових прстију

Респираторне болести:

1. Бронхогени рак.
2. Хронична супурација ( бронхиектазије, апсцес, емпијем ).
3. Фиброзирајући алвеолитис.
4. Азбестоза.

Кардиоваскуларне болести:

1. Конгениталне срчане мане (плави тип).
2. Субакутни инфективни ендокардитис.
3. Анеуризма субклавијалне артерије.

Болести гастроинтестиналног тракта:

1. Цироза.
2. Неспецифични улцерозни колитис.
3. Синдром малапсорпције (стеатореја).
4. Породичне (урођене) промене у фалангама. Хипоксија на великој надморској висини.

Током општег прегледа откривају се важни знаци као што су цијаноза и едем.

Цијаноза (плаветнило) је необична промена боје коже, обично се најбоље детектује на уснама, језику, ушима, ноктима, мада је понекад и тотална. Плућна цијаноза најчешће се јавља код алвеоларне хиповентилације или неравнотеже између вентилације и перфузије. Тежина цијанозе зависи од садржаја редукованог хемоглобина у ткивним капиларима, па пацијенти са анемијом не изгледају цијанотично чак ни са ниским PO2, и обрнуто, код полицитемије се цијаноза обично лако детектује, иако је напон кисеоника у крви нормалан или чак повећан. Локална цијаноза екстремитета може бити повезана са шантовањем великог дела крви који не стиже до екстремитета (шок).

За плућне болести (првенствено опструктивне), као и за упалу плућа, бронхијалну астму, фиброзни алвеолитис, карактеристична је такозвана централна цијаноза, која се развија у вези са периферном вазодилатацијом и акумулацијом угљен-диоксида у крви. Периферна цијаноза са претежном променом боје лица, врата, а понекад и горњих екстремитета најчешће је узрокована компресијом горње шупље вене. Таква компресија (на пример, код рака плућа ) праћена је локалним едемом и развојем венских колатерала на предњој површини грудног коша.

Обично је едемски синдром код пацијента са плућном болешћу знак срчане инсуфицијенције десне коморе.

Преглед респираторног система почиње питањем о дисању на нос, присуству крварења из носа. Истовремено се процењује глас и његове промене, посебно промуклост.

Лекар добија важне податке прегледом и палпацијом грудног коша, перкусијом и аускултацијом плућа.

Грудни кош се прегледа током нормалног дисања и у условима појачаног дисања. Одређује се дубина и учесталост дисања (нормално су број респираторних покрета и пулс у односу 1:4), степен убрзања, однос времена удисаја и издисаја (издисај је продужен током опструкције малих бронхија; отежано удисаје до звиждања, бучно, тзв. стридорско дисање током сужавања трахеје и великих бронхија), симетрија и природа респираторних покрета грудног коша.

Треба запамтити да се током дисања интраторакални притисак стално мења, због чега ваздух улази и излази из плућних алвеола кроз респираторни тракт. При удисају се дијафрагма спушта, грудни кош се помера нагоре и у стране, што повећава интраторакални волумен, смањује интраторакални притисак, а ваздух улази у алвеоле. У нормалним условима, снабдевање потребном количином кисеоника и уклањање угљен-диоксида обезбеђује се минутном запремином дисања од 5-6 литара ваздуха.

Повећање минутне вентилације се првенствено постиже убрзаним дисањем (тахипнеја), али без повећања његове дубине, што се, на пример, јавља код распрострањене плућне фиброзе, плеуралних болести, крутости грудног коша, плућног едема. Дисање постаје учесталије (тахипнеја) и дубље (хиперпнеја) - такозвана „глад за ваздухом“ или Кусмаулово дисање, на пример, код дијабетичке кетоацидозе, бубрежне метаболичке ацидозе. Минутна вентилација се мења код болести централног нервног система: код менингитиса се повећава, код тумора и хеморагије услед повећаног интракранијалног притиска се смањује. Инхибиција вентилације се примећује под утицајем анестетика и других лекова.

Током прегледа може се открити присилно издисање - напор потребан за повећање интраторакалног притиска како би се превазишао отпор слободном протоку ваздуха ка споља, што је типично за хроничне опструктивне плућне болести ( хронични бронхитис, плућни емфизем, бронхијална астма). У овом случају, поред продужења издисаја, открива се укључивање помоћних мишића врата, раменог појаса и међуребарних простора.

Процењује се облик грудног коша, његова покретљивост током дисања (учешће у акту дисања). Разликују се нормостенични, астенични и хиперстенични грудни кош, који одговарају другим знацима одређеног конституционалног типа особе. Тако, због пропорционалног односа предње-задње и попречне величине код нормостеничног облика, епигастрични угао који формирају ребарни лукови је 90°, ребра имају кос смер, супра- и субклавијалне јаме су умерено изражене, лопатице су чврсто уз леђа. Насупрот томе, код астеничног облика, грудни кош је раван, епигастрични угао је мањи од 90°, ребра су постављена вертикалније, лопатице имају изглед крила, а код хиперстеничног облика, ови оријентири имају супротан смер.

У зависности од оштећења плућа и плеуре или промена у скелетном систему, горе поменути типови грудног коша могу добити специфичне патолошке облике. Паралитички (израженији знаци астеничног типа) јавља се код хроничних процеса наборања (склерозирања) у плућима или плеури који обично почињу у детињству; бачвасти, емфизематозни (оштро изражени знаци хиперстеничног типа) развија се као резултат широко распрострањене хипераеротичне експанзије (емфизема) плућа, узроковане губитком еластичности плућног ткива и немогућношћу колапса плућа при издисају, што је праћено смањењем респираторне екскурзије карактеристичне за емфизематозни грудни кош. Неправилно формирање скелета код рахитиса у детињству доводи до такозваног рахитичног грудног коша са истуреном грудном кости („пилећа прса“). У вези са променама у скелетном систему, прави се разлика између левкастог грудног коша (унутрашње удубљење грудне кости - „обућарски грудни кош“) и скафоида (уобичајено удубљење горњег дела грудног зида у облику чамца са предње стране). Од посебног значаја су промене облика грудног коша у вези са закривљеностима грудног коша: лордоза (конвексност кичме ка напред), кифоза (конвексност кичме ка назад), сколиоза (бочна закривљеност кичме), али посебно кифосколиоза, када се срце и велики крвни судови, укључујући и плућне судове, налазе у необичним условима, што доводи до постепеног развоја срчане инсуфицијенције десне коморе („кифосколиотично срце“).

Преглед, посебно динамички, коришћењем дубоког дисања, омогућава откривање асиметрија грудног коша: асиметрија облика (испупчење, ретракција) и асиметрија учешћа у акту дисања. Испупчење одговарајуће половине грудног коша са заглађивањем међуребарних простора обично се развија у присуству течности ( плеуритис, хидроторакс) или гаса ( пнеумоторакс ) у плеуралној шупљини, понекад са распрострањеним инфилтратом (пнеумонија) или великим тумором плућа. Ретракција једне половине грудног коша се примећује са распрострањеним фиброзним процесом који смањује плућа и развојем опструктивне ателектазе (колапса) режња плућа услед блокаде бронха који дренирају овај режањ (ендобронхијални тумор, спољашња компресија, страно тело у лумену бронха). Обично у свим овим случајевима половина грудног коша која одговара деформацији заостаје у дисању или уопште не учествује у акту дисања, па стога откривање ове појаве има важан дијагностички значај.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]