Плућна емболија (ТЕЛА)

Плућна емболија (ПЕ) је зачепљење једне или више плућних артерија крвним угрушцима који се формирају на другим местима, обично у великим венама ногу или карлице.

Фактори ризика укључују стања која оштећују венски повратак и узрокују оштећење или дисфункцију ендотела, посебно код пацијената са хиперкоагулационим стањима. Симптоми плућне емболије (ПЕ) укључују диспнеју, плеуритични бол у грудима, кашаљ и, у тешким случајевима, синкопу или срчани и респираторни застој. Налази су нејасни и могу укључивати тахипнеју, тахикардију, хипотензију и повећану плућну компоненту другог срчаног тона. Дијагноза се заснива на вентилационо-перфузионом скенирању, ЦТ ангиографији или плућној артериографији. Лечење плућне емболије (ПЕ) укључује антикоагуланте, тромболитике, а понекад и хируршко уклањање угрушка.

Плућна емболија (ПЕ) се јавља код приближно 650.000 људи и узрокује до 200.000 смртних случајева годишње, што чини приближно 15% свих смртних случајева у болницама годишње. Учесталост плућне емболије (ПЕ) код деце је приближно 5 на 10.000 пријема.

Узроци плућне емболије

Скоро све плућне емболије настају услед тромбозе у доњим екстремитетима или карличним венама (дубока венска тромбоза [ДВТ]). Тромби у оба система могу бити неми. Тромбоемболије се такође могу јавити у венама горњих екстремитета или на десној страни срца. Фактори ризика за дубоку венску тромбозу и плућну емболију (ПЕ) су исти код деце и одраслих и укључују стања која оштећују венски повратак или узрокују оштећење или дисфункцију ендотела, посебно код пацијената са основним хиперкоагулационим стањем. Мировање у кревету и ограничење кретања, чак и на неколико сати, су чести фактори који изазивају појаву.

Када се развије дубока венска тромбоза, тромб се може одвојити и путовати кроз венски систем до десне стране срца, а затим се заглавити у плућним артеријама, где делимично или потпуно блокира један или више крвних судова. Последице зависе од величине и броја емболија, одговора плућа и способности унутрашњег тромболитичког система особе да раствори тромб.

Мали емболи могу да немају акутне физиолошке ефекте; многи почињу одмах да се лизирају и решавају се у року од неколико сати до дана. Велики емболи могу изазвати рефлексно повећање вентилације (тахипнеја); хипоксемију услед неусклађености вентилације/перфузије (V/Q) и шантања; ателектазу услед алвеоларне хипокапније и дефекта сурфактанта; и повећање плућног васкуларног отпора изазваног механичком опструкцијом и вазоконстрикцијом. Ендогена лиза решава већину емболија, чак и оних значајне величине, без лечења, а физиолошки одговори се смирују у року од неколико сати до дана. Неки емболи су отпорни на лизу и могу се организовати и перзистирати. Повремено, хронична резидуална опструкција доводи до плућне хипертензије (хронична тромбоемболијска плућна хипертензија), која се може развијати током година и довести до хроничне инсуфицијенције десне коморе. Када велики емболи зачепе главне артерије или када многи мали емболи зачепе више од 50% дисталних артерија система, притисак у десној комори се повећава, узрокујући акутну инсуфицијенцију десне коморе, инсуфицијенцију са шоком (масивна плућна емболија (ПЕ)) или изненадну смрт у тешким случајевима. Ризик од смрти зависи од степена и учесталости повећања притиска у десној комори срца и од претходног кардиопулмоналног статуса пацијента; виши притисци су чешћи код пацијената са постојећим срчаним обољењима. Здрави пацијенти могу преживети плућну емболију која зачепи више од 50% плућног васкуларног корита.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Фактори ризика за дубоку венску тромбозу и плућну емболију (ПЕ)

• Старост > 60 година
• Атријална фибрилација
• Пушење цигарета (укључујући пасивно пушење)
• Модулатори естрогенских рецептора (ралоксифен, тамоксифен)
• Повреде екстремитета
• Срчана инсуфицијенција
• Хиперкоагулациона стања
• Антифосфолипидни синдром
• Недостатак антитромбина III
• Мутација фактора V Лајден (отпорност на активирани протеин C)
• Тромбоцитопенија и тромбоза изазвана хепарином
• Наследни дефекти фибринолизе
• Хиперхомоцистеинемија
• Повећање фактора VIII
• Повећање фактора XI
• Повећан фон Вилебрандов фактор
• Пароксизмална ноћна хемоглобинурија
• Недостатак протеина Ц
• Недостатак протеина С
• Генетски дефекти протромбина ГА
• Инхибитор пута ткивног фактора
• Имобилизација
• Уметање венских катетера
• Малигне неоплазме
• Мијелопролиферативне болести (хипервискозност)
• Нефротски синдром
• Гојазност
• Орални контрацептиви/терапија замене естрогеном
• Трудноћа и постпорођајни период
• Претходна венска тромбоемболија
• Анемија српастих ћелија
• Операција у претходна 3 месеца

Инфаркт плућа се јавља код мање од 10% пацијената са дијагнозом плућне емболије (ПЕ). Овај низак проценат се приписује двоструком снабдевању крвљу плућа (тј. бронхијалном и плућном). Инфаркт се обично карактерише радиографским инфилтратом, болом у грудима, грозницом, а понекад и хемоптизом.

Нетромботичка плућна емболија (ПЕ)

Плућна емболија (ПЕ), која настаје из различитих нетромботских извора, узрокује клиничке синдроме који се разликују од тромботичке плућне емболије (ПЕ).

Ваздушна емболија настаје када се велика запремина ваздуха убризга у системске вене или десно срце, који се затим креће у плућни артеријски систем. Узроци укључују операцију, тупу или баротрауму (нпр. током механичке вентилације), употребу неисправних или непоклопљених венских катетера и брзу декомпресију након роњења. Формирање микромехурића у плућној циркулацији може изазвати оштећење ендотела, хипоксемију и дифузну инфилтрацију. Ваздушна емболија велике запремине може изазвати опструкцију плућног излазног тракта, што може бити брзо фатално.

Масна емболија је узрокована уласком честица масти или коштане сржи у системску венску циркулацију, а затим у плућне артерије. Узроци укључују преломе дугих костију, ортопедске процедуре, капиларну оклузију или некрозу коштане сржи код пацијената са кризом српастих ћелија и, ретко, токсичну модификацију нативних или парентералних серумских липида. Масна емболија изазива плућни синдром сличан акутном респираторном дистресу, са тешком хипоксемијом брзог почетка, често праћеном неуролошким променама и петехијалним осипом.

Емболија амнионске течности је редак синдром узрокован уласком амнионске течности у мајчин венски крвоток, а затим у плућни артеријски систем током или након порођаја. Синдром се повремено може јавити код пренаталних манипулација материцом. Пацијенткиње се могу јавити са срчаним шоком и респираторним дистресом услед анафилаксије, вазоконстрикције која изазива акутну тешку плућну хипертензију и директног оштећења плућних капилара.

Септичка емболија настаје када инфицирани материјал уђе у плућа. Узроци укључују употребу дрога, инфективни ендокардитис десне стране срца и септички тромбофлебитис. Септичка емболија изазива симптоме и знаке упале плућа или сепсе и првобитно се дијагностикује проналажењем фокалних инфилтрата на рендгенском снимању грудног коша који се могу периферно увећати и формирати апсцесе.

Емболија страним телом настаје уношењем честица у плућни артеријски систем, обично због интравенске примене неорганских супстанци као што су талк код хероинских зависника или жива код пацијената са менталним поремећајима.

Туморска емболија је ретка компликација малигнитета (обично аденокарцинома) код које туморске ћелије из тумора улазе у венски и плућни артеријски систем, где се смештају, пролиферишу и ометају проток крви. Пацијенти се обично јављају са симптомима диспнеје и плеуритичног бола у грудима, као и знацима плућног срца, који се развијају током недеља до месеци. Дијагноза, на коју се сумња у присуству финих нодуларних или дифузних плућних инфилтрата, може се потврдити биопсијом или понекад цитолошким прегледом аспириране течности и хистолошким прегледом плућне капиларне крви.

Системска гасна емболија је редак синдром који се јавља када се баротраума догоди током механичке вентилације са високим притиском у дисајним путевима, што доводи до цурења ваздуха из плућног паренхима у плућне вене, а затим у системске артеријске судове. Гасне емболије узрокују лезије ЦНС-а (укључујући мождани удар), оштећење срца и ливедо ретикуларис у раменима или предњем зиду грудног коша. Дијагноза се заснива на искључивању других васкуларних процеса у присуству утврђене баротрауме.

Симптоми плућне емболије

Већина плућних емболија је мала, физиолошки безначајна и асимптоматска. Чак и када се појаве, симптоми плућне емболије (ПЕ) су неспецифични и варирају у учесталости и интензитету у зависности од степена оклузије плућних крвних судова и претходно постојеће кардиопулмоналне функције.

Велики емболи изазивају акутну диспнеју и плеуритични бол у грудима, а ређе кашаљ и/или хемоптизу. Масивна плућна емболија (ПЕ) изазива хипотензију, тахикардију, синкопу или срчани застој.

Најчешћи симптоми плућне емболије (ПЕ) су тахикардија и тахипнеја. Ређе, пацијенти имају хипотензију, гласан други срчани тон (С2) због повећане плућне компоненте (П) и/или пуцкетање и звиждање. У присуству инсуфицијенције десне коморе, може бити видљиво унутрашње југуларно венско растезање и подизање десне коморе, а може бити присутан и ритам галопа десне коморе (трећи и четврти срчани тон [С3 и С4]), са или без трикуспидалне регургитације. Може бити присутна грозница; дубока венска тромбоза и плућна емболија (ПЕ) се често искључују као узроци грознице.

Хронична тромбоемболијска плућна хипертензија изазива симптоме и знаке десностране срчане инсуфицијенције, укључујући диспнеју при напору, умор и периферни едем који се развијају током месеци до година.

Дијагноза плућне емболије

Дијагноза је двосмислена јер су симптоми и знаци неспецифични, а дијагностички тестови су или несавршени или инвазивни. Дијагноза почиње укључивањем плућне емболије (ПЕ) у диференцијалну дијагнозу великог броја стања са сличним симптомима, укључујући срчану исхемију, срчану инсуфицијенцију, погоршање ХОБП -а, пнеумоторакс, упалу плућа, сепсу, акутни синдром грудног коша (код пацијената са српастом анемијом) и акутну анксиозност са хипервентилацијом. Почетна обрада треба да укључује пулсну оксиметрију, ЕКГ и радиографију грудног коша. Радиографија грудног коша је обично неспецифична, али може показати ателектазу, фокалне инфилтрате, високо постављену дијафрагму и/или плеурални излив. Класични налази укључују фокални нестанак васкуларне компоненте (Вестермарков знак), периферни троугласти инфилтрат (Хамптонов троугао) или дилатацију десне силазне плућне артерије (Палов знак), али то су сумњиви, али неосетљиви знаци.

Пулсна оксиметрија је брз начин за процену оксигенације; један од знакова плућне емболије (ПЕ) је хипоксемија, али треба испитати и друге значајне абнормалности.

ЕКГ најчешће открива тахикардију и варијабилне ST-T промене које су неспецифичне за плућну емболију (ПЕ). SQT знак или нови блок гране десне коморе могу указивати на ефекат акутног повећања притиска у десној комори на проводљивост у десној комори; специфични су, али неосетљиви, јављају се код само око 5% пацијената. Могу бити присутни девијација осе удесно и P pulmonale. Такође се јавља инверзија Т-таласа у одводима 1–4.

Клиничка вероватноћа плућне емболије (ПЕ) може се проценити корелацијом ЕКГ-а и рендгенског снимка грудног коша са анамнезом и физичким прегледом. Пацијентима са ниском клиничком вероватноћом плућне емболије (ПЕ) може бити потребно само минимално или никакво даље тестирање. Пацијентима са средњом клиничком вероватноћом потребно је даље тестирање. Пацијенти са високом вероватноћом могу бити кандидати за хитно лечење док се не добију резултати даљег тестирања.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Неинвазивна дијагностика плућне емболије

Неинвазивни тестови се обично могу извести брже и имају мање компликација од инвазивних тестова. Најкориснији тестови за дијагностиковање и искључивање плућне емболије (ПЕ) су Д-димер тестови, вентилационо-перфузионо скенирање, дуплекс ултрасонографија, спирална ЦТ и ехокардиографија.

Не постоји универзално прихваћен алгоритам за избор и редослед тестова, али општи захтеви укључују скрининг тест Д-димера и ултразвук доњих екстремитета. Ако је Д-димер позитиван, а ултразвук негативан на тромб, затим се изводи ЦТ или тестирање на плућну емболију. Пацијентима са умереном до високом вероватноћом плућне емболије (ПЕ) на основу клиничких критеријума, али ниском или двосмисленом вероватноћом на основу тестирања плућне емболије обично је потребна плућна артериографија или спирална ЦТ да би се потврдила или искључила дијагноза. Позитивни резултати ултразвука доњих екстремитета утврђују потребу за антикоагулантном терапијом и елиминишу потребу за даљим дијагностичким тестирањем. Негативни резултати ултразвука не елиминишу потребу за додатним тестирањем. Позитиван Д-димер, ЕКГ, мерења гасова артеријске крви, рендгенски снимак грудног коша и ехокардиограм су додатни тестови који нису довољно специфични да би се сматрали дијагностичким без других података.

Д-димер је нуспроизвод интринзичне фибринолизе; стога, повишени нивои указују на недавно формирање тромба. Тест је изузетно осетљив; више од 90% пацијената са дубоком венском тромбозом/пелеалном емболијом (ДВТ/ПЕ) има повишене нивое. Међутим, позитиван резултат није специфичан за венски тромб, јер су нивои повишени код многих пацијената без ДВТ/ПЕ. Насупрот томе, низак Д-димер има негативну предиктивну вредност од преко 90%, што омогућава искључивање дубоке венске тромбозе и плућне емболије, посебно када је почетна процена вероватноће мања од 50%. Постоје пријављени случајеви плућне емболије (ПЕ) у присуству негативног Д-димер теста коришћењем старијих ензимски повезаних имуносорбентних тестова, али новији, високо специфични и брзи тестови чине негативни Д-димер поузданим тестом за искључивање дијагнозе ПЕ у рутинској пракси.

Вентилационо-перфузијска скенирања (В/П скенирања) могу открити подручја плућа која су вентилирана, али нису перфузирана, што се јавља код плућне емболије (ПЕ); резултати се оцењују као ниска, средња или висока вероватноћа ПЕ на основу резултата В/П скенирања. Потпуно нормални резултати скенирања у суштини искључују ПЕ са скоро 100% тачношћу, али резултати ниске вероватноће и даље задржавају 15% шансе за ПЕ. Дефицити перфузије могу се јавити у многим другим стањима, укључујући плеурални излив, туморе грудног коша, плућну хипертензију, упалу плућа и ХОБП.

Дуплекс скенирање је безбедна, нетрауматска, преносива метода за откривање тромба у доњим екстремитетима (првенствено феморалној вени). Тромб се може открити на три начина: визуелизацијом обриса вене, демонстрацијом некомпресибилности вене и идентификовањем смањеног протока током Доплер прегледа. Студија има осетљивост преко 90% и специфичност преко 95% за тромбозу. Метода не открива поуздано тромбе у венама потколенице или илијачних вена. Одсуство тромба у феморалним венама не искључује могућност тромбозе на другим локацијама, али пацијенти са негативним резултатима дуплекс ултрасонографије имају стопу преживљавања преко 95% без развоја случајева плућне емболије (ПЕ), јер су тромби из других извора много ређи. Ултрасонографија је укључена у многе дијагностичке алгоритме јер налази тромбозе феморалне вене указују на потребу за антикоагулантном терапијом, што може учинити даља истраживања на плућну емболију или друге тромбозе непотребним.

Спирална компјутерска томографија са контрастом је алтернатива ВП скенирању и плућној артериографији у многим случајевима јер је брза, приступачна и неинвазивна, а пружа више информација о другој плућној патологији. Међутим, пацијент мора бити у стању да задржи дах неколико секунди. Осетљивост компјутерске томографије је највећа за плућну емболију (ПЕ) у лобарним и сегментним крвним судовима, а најнижа за емболије у малим субсегментним крвним судовима (приближно 30% свих ПЕ) и стога је генерално мање осетљива од перфузионог скенирања (60% наспрам >99%). Такође је мање специфична од плућних артериограма (90% наспрам >95%) јер налази снимања могу настати услед непотпуног мешања контраста. Позитивни скенирања могу бити дијагностичка за плућну емболију (ПЕ), али негативна скенирања не искључују нужно субсегменталну болест, иако клинички значај емболије у малим субсегментним крвним судовима захтева појашњење. Нови скенери са већом резолуцијом вероватно ће побољшати дијагностичку тачност и стога могу заменити перфузионо скенирање и артериограме.

Корисност ехокардиографије као дијагностичког теста за плућну емболију (ПЕ) је контроверзна. Има осетљивост од >80% за откривање дисфункције десне коморе (нпр. дилатација и хипокинеза, која се јавља када притисак у плућној артерији пређе 40 mmHg). То је користан тест за одређивање тежине хемодинамског компромиса код акутне ПЕ, али дисфункција десне коморе је присутна у многим стањима, укључујући ХОБП, срчану инсуфицијенцију и апнеју у сну, те је стога неспецифичан тест. Процена систолног притиска у плућној артерији, коришћењем Доплер студија протока, пружа додатне корисне информације о тежини акутне ПЕ. Одсуство дисфункције десне коморе или плућне хипертензије чини дијагнозу велике ПЕ мало вероватном, али је не искључује.

Кардијални маркери се сматрају корисним у стратификацији ризика од смртности код пацијената са акутном плућном емболијом (ПЕ). Повишени нивои тропонина могу указивати на оштећење десне коморе. Повишени нивои можданог натриуретског пептида (БНП) и npo-БНП нису дијагностички, али ниски нивои вероватно одражавају добру прогнозу. Клинички значај ових тестова треба утврдити, јер нису специфични ни за дистензију десне коморе ни за ПЕ.

Мерења PaCO2 у артеријској крви и издахнутом ваздуху дају процену физиолошког мртвог простора (тј. дела плућа који је вентилиран, али није перфузиран). Када је мртви простор мањи од 15% и ниво Д-димера низак, негативна предиктивна вредност за акутну плућну емболију (ПЕ) је 98%.

Инвазивна дијагностика плућне емболије

Пулмонална ангиографија је индикована када је вероватноћа плућне емболије (ПЕ) на основу претходних студија умерена до висока, а неинвазивни тестови су неубедљиви; када постоји хитна потреба да се потврди или искључи дијагноза, као што је код акутно болесног пацијента; и када је антикоагулантна терапија контраиндикована.

Плућна артериографија остаје најтачнији тест за дијагностиковање плућне емболије (ПЕ), али је много ређе потребна због осетљивости ултразвука и хеликоидне компјутеризоване томографије (ЦТ). Артериограм са интралуминалним дефектима пуњења или наглим смањењем протока је позитиван. Сумњиви налази, али не и дијагностички за ПЕ, укључују делимичну оклузију грана плућне артерије са повећаним проксималним и смањеним дисталним калибром, хиповолемијским подручјима и задржавањем контраста у проксималној артерији током касне (венске) фазе артериограма. У сегментима плућа са зачепљеним артеријама, венско пуњење контрастом је одложено или одсутно.

Лечење плућне емболије

Почетни третман плућне емболије (ПЕ) укључује терапију кисеоником за корекцију хипоксемије и интравенозни 0,9% физиолошки раствор и вазопресоре за лечење хипотензије. Све пацијенте са јако сумњивом или потврђеном плућном емболијом (ПЕ) треба хоспитализовати и, идеално, пратити због кардиоваскуларних компликација опасних по живот у првих 24 до 48 сати. Накнадни третман укључује антикоагулацију, а понекад и уклањање угрушка.

Уклањање крвног угрушка

Лиза или уклањање тромба треба размотрити код пацијената са хипотензијом. Такође се може размотрити код пацијената са клиничким, ЕКГ и/или ехокардиографским доказима преоптерећења или инсуфицијенције десне коморе, али подаци који подржавају овај приступ нису апсолутни. Елиминација тромба се постиже емболектомијом или интравенском тромболитичком терапијом.

Емболектомија је индикована код пацијената са плућном емболијом (ПЕ) који су у ризику од срчаног или респираторног застоја (перзистентни систолни крвни притисак < 90 mmHg након _{терапије} течностима и кисеоником, или ако је потребна вазопресорска терапија). Усисавање или фрагментација емболуса кроз катетер плућне артерије минимизира морбидитет хируршке емболектомије, али корист од ове технике није доказана. Хируршка емболектомија вероватно побољшава преживљавање код пацијената са масивном ПЕ, али није широко доступна и повезана је са високом смртношћу. Одлука о извођењу емболектомије и избор технике зависе од локалних могућности и искуства.

Тромболитичка терапија активатором ткивног плазмагена (тПА), стрептокиназом или урокиназом нуди неинвазиван начин за брзо обнављање плућног протока крви, али је контроверзна јер дугорочна корист не надмашује значајно ризик од крварења. Тромболитици убрзавају решавање радиографских промена и опоравак хемодинамских функција (срчана фреквенција и функција десне коморе) и спречавају кардиопулмоналну декомпензацију код пацијената са субмасивном плућном емболијом (ПЕ), али не побољшавају преживљавање. Неки аутори препоручују тромболитике за нормотензивне пацијенте са ПЕ са ехокардиографским доказима проксималне (велике) плућне емболије или дисфункције десне коморе услед ПЕ или постојеће болести. Други препоручују тромболитичку терапију за пацијенте са масивном плућном емболијом (ПЕ) (хипотензија, хипоксемија или опструкција 2 или више лобарних артерија). Апсолутне контраиндикације за тромболизу укључују претходни хеморагични мождани удар; активно крварење из било ког извора; интракранијалну трауму или операцију у року од 2 месеца; недавну пункцију фемурне или друге главне артерије; гастроинтестинално крварење, укључујући позитивне тестове окултне крви (< 6 месеци); и кардиопулмонална реанимација. Релативне контраиндикације укључују недавну операцију (< 10 дана), хеморагију (нпр. услед отказивања јетре), трудноћу и тешку хипертензију (систолни крвни притисак > 180 или дијастолни крвни притисак > 110 mmHg).

Стрептокиназа, урокиназа и алтеплаза (рекомбинантни тПА) могу се користити за тромболизу. Ниједан од ових лекова није показао јасну супериорност у односу на друге. Стандардни интравенски режими су стрептокиназа 250.000 јединица током 30 минута, затим континуирана инфузија од 100.000 јединица/сат током 24 сата; урокиназа 4.400 јединица/кг током 10 минута, настављено са 4.400 јединица/кг/сат током 12 сати; или алтеплаза 100 мг континуираном применом дуже од 2 сата, након чега следи додатна примена 40 мг током још 4 сата (10 мг/сат) или тенектеплаза (доза се израчунава у зависности од телесне тежине, максимална доза не сме прећи 10.000 ИЈ 50 мг. Потребна доза лека се примењује брзом једнократном интравенском ињекцијом током 5-10 секунди). Ако клиничке манифестације и поновљени плућни ангиограми указују на одсуство лизе тромба и почетне дозе не изазивају крварење. Стрептокиназа се сада ретко користи, јер често изазива алергијске и пирогене реакције и захтева продужено примењивање.

Почетну инфузиону дозу хепарина треба дати истовремено, али треба дозволити да активирани ПТТ падне на 1,5-2,5 пута већи ниво од почетног пре почетка континуиране инфузије. Директна тромболиза тромболитицима који се примењују кроз катетер плућне артерије понекад се користи код пацијената са масивном плућном емболијом (ПЕ) или код пацијената са релативним контраиндикацијама за системску тромболизу, али овај приступ не спречава системску тромболизу. Ако дође до крварења, може се потпуно контролисати криопреципитатом или свеже замрзнутом плазмом и компресијом доступних васкуларних места.

Антикоагулантна терапија

Пошто венске тромбозе ретко потпуно емболизују, антикоагулантна терапија се хитно започиње како би се спречило увећање резидуалног тромба и изазивање емболије. Пацијенти код којих су антикоагуланси контраиндиковани или код којих се тромбоемболија јавља упркос терапијској антикоагулацији треба да се подвргну перкутаној процедури филтрирања доње шупље вене.

Хепарин, било нефракционисани или мале молекулске тежине, је главни ослонац лечења акутне дубоке венске тромбозе и плућне емболије (ПЕ) и треба га дати одмах по дијагнози или што је пре могуће ако је клиничка сумња велика; неадекватна антикоагулација у првих 24 сата повезана је са повећаним ризиком од поновне плућне емболије у року од 3 месеца. Хепарин убрзава дејство антитромбина-III, инхибитора фактора згрушавања; нефракционисани хепарин такође има антиинфламаторна својства посредована антитромбином-III која могу подстаћи организацију тромба и смањити тромбофлебитис. Нефракционисани хепарин се даје болусом и инфузијом према протоколу, постижући активирани ПТТ од 1,5-2,5 пута више него код нормалних контрола. Субкутани хепарин мале молекулске тежине (НМХ) је једнако ефикасан као и нефракционисани хепарин и изазива мање тромбоцитопеније. Његов дуг полуживот га чини погодним за амбулантно лечење пацијената са дубоком венском тромбозом и олакшава ранији отпуст пацијената који нису постигли терапијску антикоагулацију варфарином.

Сви хепарини могу изазвати крварење, тромбоцитопенију, уртикарију и, ретко, тромбозу или анафилаксију. Дуготрајна употреба хепарина може изазвати хипокалемију, повишене ензиме јетре и остеопорозу. Пацијенте треба прегледати на крварење поновљеним комплетним крвним сликама и тестовима столице на окултну крв. Крварење услед прекомерне хепаринизације може се контролисати са максимално 50 мг протамина у 5000 јединица нефракционисаног хепарина (или 1 мг у 20 мл нормалног физиолошког раствора инфузираног током 10 до 20 минута за НМХ, иако је тачна доза неизвесна јер протамин само делимично поништава инактивацију фактора Xa од стране НМХ). Лечење хепарином или НМХ треба наставити док се не постигне потпуна антикоагулација оралним варфарином. Употреба НМХ у дуготрајној антикоагулантној терапији након акутне плућне емболије (ПЕ) није проучавана, али је вероватно ограничена трошковима и сложеношћу примене у поређењу са оралним варфарином.

Варфарин је орални лек избора за дуготрајну антикоагулацију код свих пацијената, осим трудница и пацијената са новонасталом или погоршаном венском тромбоемболијом током терапије варфарином. Лек се започиње у дози од 5-10 мг у облику таблета једном дневно у првих 48 сати након почетка ефикасне хепаринизације или, ретко, код пацијената са недостатком протеина Ц, тек након што је постигнута терапијска хипокоагулација. Терапеутски циљ је обично INR од 2-3.

Лекари који прописују лекове треба да буду свесни вишеструких интеракција лекова, укључујући интеракције са биљним лековима који се издају без рецепта. Пацијенти са пролазним факторима ризика за дубоку венску тромбозу или плућну емболију (ПЕ) (нпр. прелом, операција) могу прекинути узимање лека након 3 до 6 месеци. Пацијенти са нетранзиторним факторима ризика (нпр. хиперкоагулација), без идентификованих фактора ризика или са историјом рекурентне дубоке венске тромбозе или плућне емболије треба да наставе са варфарином најмање 6 месеци, а могуће и доживотно ако се не развију компликације терапије. Код пацијената са ниским ризиком, варфарин се даје ниским интензитетом (да би се одржао ИНР између 1,5 и 2,0) и може бити безбедан и ефикасан најмање 2 до 4 године, али овај режим захтева додатне доказе о безбедности пре него што се може препоручити. Крварење је најчешћа компликација терапије варфарином; Пацијенти старији од 65 година и они са постојећим медицинским стањима (посебно дијабетес мелитус, недавно прележани инфаркт миокарда, хематокрит <30%, креатинин >1,5 мг/дл) и историјом можданог удара или гастроинтестиналног крварења вероватно су изложени највећем ризику. Крварење се може потпуно контролисати поткожном или оралном применом 2,5–10 мг витамина К, а у тешким случајевима и свеже замрзнуте плазме. Витамин К може изазвати знојење, локални бол и, ретко, анафилаксију.

Постављање филтера у доњу шупљу вену (IVC филтер, IF) је индиковано код пацијената са контраиндикацијама за антикоагулантну терапију и тромболизу, са рекурентним емболијама на адекватној антикоагулантној терапији или након плућне емболектомије. Постоји неколико врста филтера, који се разликују по величини и могућности замене. Филтер се поставља катетеризацијом унутрашње југуларне или феморалне вене; оптимална локација је одмах испод улаза у бубрежну вену. Филтери смањују акутне и субакутне тромбоемболијске компликације, али су повезани са каснијим компликацијама; на пример, могу се развити венске колатерале и обезбедити бајпас пут којим плућна емболија (ПЕ) може заобићи филтер. Пацијентима са рекурентном дубоком венском тромбозом или хроничним ризиком од развоја дубоке венске тромбозе може стога и даље бити потребна антикоагулантна терапија; Филтери пружају извесну заштиту док контраиндикације за антикоагулантну терапију не нестану. Упркос широкој употреби филтера, њихова ефикасност у спречавању плућне емболије (ПЕ) није проучавана нити доказана.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Превенција плућне емболије

Профилакса плућне емболије (ПЕ) значи спречавање дубоке венске тромбозе; потреба зависи од ризика за пацијента. Највеће потребе имају пацијенти који су везани за кревет и пацијенти који се подвргавају операцији, посебно ортопедској, и већину ових пацијената треба идентификовати пре него што се формира угрушак. ПЕ се спречава ниским дозама нефракционисаног хепарина (НФХ), НМХ, варфарином, новијим антикоагулансима, компресионим уређајима и чарапама.

Избор лека или уређаја зависи од трајања лечења, контраиндикација, релативних трошкова и једноставности употребе.

НДНФГ се даје у дози од 5000 јединица поткожно 2 сата пре операције и након тога сваких 8-12 сати током 7-10 дана или док пацијент не буде потпуно покретан. Имобилисани пацијенти који се не подвргавају операцији треба да примају 5000 јединица поткожно сваких 12 сати на неодређено време или док ризик не нестане.

Дозирање НМХ зависи од лека: еноксапарин 30 мг субкутано сваких 12 сати, далтепарин 2500 ИЈ једном дневно и тинзапарин 3500 ИЈ једном дневно су само три од многих подједнако ефикасних НМХ који нису инфериорни у односу на НДНФХ у смислу спречавања дубоке венске тромбозе и плућне емболије (ПЕ).

Варфарин је обично ефикасан и безбедан у дози од 2-5 мг једном дневно или у дози прилагођеној да би се одржао INR између 1,5 и 2.

Новији антикоагуланси, укључујући хирудин (поткожни директни инхибитор тромбина), ксимелагатран (орални директни инхибитор тромбина) и данапароид и фондапаринукс, који су селективни инхибитори фактора Xa, показали су ефикасност у превенцији дубоке венске тромбозе и плућне емболије (ПЕ), али захтевају даља истраживања како би се утврдила њихова исплативост и безбедност у односу на хепарин и варфарин. Аспирин је ефикаснији од плацеба, али мање ефикасан од свих других доступних лекова у превенцији дубоке венске тромбозе и плућне емболије (ПЕ).

Интермитентна пнеуматска компресија (ИПК) пружа ритмичку спољашњу компресију на ноге или од ногу ка бутинама. Ефикаснија је у спречавању тромбозе потколенице него проксималне дубоке венске тромбозе и стога се сматра неефикасном након операције кука или колена. ИПК је контраиндикована код гојазних пацијената и теоретски може изазвати плућну емболију код имобилизованих пацијената који су развили тиху дубоку венску тромбозу или који нису примили профилактички третман.

Постепено еластичне чарапе су упитне ефикасности, осим код пацијената са ниским хируршким ризиком. Међутим, комбиновање чарапа са другим превентивним мерама може бити ефикасније од било које мере појединачно.

За операције са високим ризиком од венске тромбоемболије (ВТЕ), као што су ортопедске операције кука и доњих екстремитета, НДФГ и аспирин сами нису адекватни; препоручују се НМХ и титрирани варфарин. Код замене колена, смањење ризика које пружа НМХ и интравенски перитонеални пулмонал (ИПЦ) је упоредиво; комбинација се разматра код пацијената са повезаним клиничким ризицима. У ортопедској хирургији, лекови се могу започети преоперативно и наставити најмање 7 дана након операције. Код неких пацијената са веома високим ризиком и од ВТЕ и од крварења, интравенска ЦФ је профилактичка мера.

Висока инциденца венске тромбоемболије повезана је и са неким врстама неурохируршких процедура, акутним повредама кичмене мождине и политравумом. Иако су физичке методе (интракранијална коагулопатија, еластичне чарапе) коришћене код неурохируршких пацијената због забринутости због интракранијалног крварења, нискомолекуларни хепарин (НМХ) је вероватно прихватљива алтернатива. Комбинација ИПК и НМХ може бити ефикаснија од било које методе појединачно код пацијената са високим ризиком. Ограничени подаци подржавају комбинацију ИПК, еластичних чарапа и НМХ код повреде кичмене мождине или политравме. За пацијенте са веома високим ризиком, може се размотрити постављање ЦФ.

Најчешћа нехируршка стања код којих је индикована профилакса дубоке венске тромбозе су инфаркт миокарда и исхемијски мождани удар. Код пацијената са инфарктом миокарда, NDNFH је ефикасан. Ако су антикоагуланси контраиндиковани, могу се користити IPC, еластичне чарапе или обоје. Код пацијената са можданим ударом, могу се користити NDNFH или LMWH; IPC, еластичне чарапе или обоје могу бити од помоћи.

Препоруке за нека друга нехируршка стања укључују НДНЕФ за пацијенте са срчаном инсуфицијенцијом; титрирани варфарин (ИНР 1,3-1,9) за пацијенте са метастатским раком дојке; и варфарин 1 мг/дан за пацијенте са раком са централним венским катетером.

Прогноза

Плућна емболија (ПЕ) има лошу прогнозу. Приближно 10% пацијената са плућном емболијом (ПЕ) умире у року од једног сата. Од оних који преживе први сат, само око 30% се дијагностикује и лечи; више од 95% ових пацијената преживи. Стога се већина фаталних плућних емболија (ПЕ) јавља код пацијената којима никада није постављена дијагноза, а најбољи изгледи за смањење смртности леже у побољшању дијагнозе, а не у лечењу. Пацијенти са хроничном тромбоемболијском болешћу чине веома мали део преживелих од ПЕ. Антикоагулантна терапија смањује стопу рецидива ПЕ на приближно 5% код свих пацијената.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]