Рак плућа

Рак плућа је малигни тумор плућа, обично класификован као ситноћелијски или неситноћелијски. Пушење цигарета је главни фактор ризика за већину врста тумора. Симптоми укључују кашаљ, нелагодност у грудима и, ређе, хемоптизу, али многи пацијенти су асимптоматски, а неки развијају метастатске лезије. Дијагноза се посумњава рендгеном грудног коша или ЦТ скенирањем и потврђује биопсијом. Лечење укључује хирургију, хемотерапију и радиотерапију. Упркос напретку у терапији, прогноза је лоша и пажња треба да се усмери на рано откривање и превенцију.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Епидемиологија

У Сједињеним Државама се сваке године дијагностикује приближно 171.900 нових случајева респираторног рака, а догоди се 157.200 смртних случајева. Инциденца је већа код жена и изгледа да се стабилизује код мушкараца. Црнци су посебно изложени високом ризику.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Узроци рак плућа

Пушење цигарета, укључујући пасивно пушење, најважнији је узрок рака плућа. Ризик зависи од старости, интензитета и трајања пушења; ризик опада након престанка пушења, али се вероватно никада не враћа на почетне вредности. Код непушача, најважнији фактор ризика из животне средине је изложеност радону, производу разградње природно присутних радијума и уранијума. Професионалне опасности укључују изложеност радону (рудари уранијума); азбесту (грађевински и рушитељски радници, водоинсталатери, бродоградитељи и аутомеханичари); кварцу (рудари и пескари); арсену (топионице бакра, произвођачи пестицида и произвођачи средстава за заштиту биља); дериватима хрома (произвођачи нерђајућег челика и произвођачи пигмената); никлу (произвођачи батерија и произвођачи нерђајућег челика); хлорометил етрима; емисијама берилијума и коксних пећи (код радника у челичанима), што чини мали број случајева сваке године. Ризик од малигних неоплазми респираторног система је већи када су професионалне опасности и пушење цигарета комбиноване него када је било шта присутно самостално. ХОБП и плућна фиброза могу повећати ризик; суплементи бета-каротена могу повећати ризик код пушача. Загађење ваздуха и дим цигаре садрже канцерогене материје, али њихова улога у развоју рака плућа није доказана.

[ 9 ], [ 10 ]

Симптоми рак плућа

Приближно 25% свих случајева болести је асимптоматско и открива се случајно током прегледа грудног коша. Симптоми рака плућа састоје се од локалних манифестација тумора, регионалног ширења и метастаза. Паранеопластични синдроми и опште манифестације могу се јавити у било којој фази.

Локални симптоми укључују кашаљ и, ређе, диспнеју услед опструкције дисајних путева, пост-опструктивне ателектазе и лимфног ширења. Грозница се може јавити са развојем пост-опструктивне пнеумоније. До половине пацијената се жали на нејасан или локализован бол у грудима. Хемоптиза је ређа, а губитак крви је минималан, осим у ретким случајевима када тумор пукне главну артерију, узрокујући масивно крварење и смрт услед асфиксије.

Регионално ширење може изазвати плеуритични бол или диспнеју због развоја плеуралног излива, дисфонију због инвазије тумора рекурентног ларингеалног нерва, и диспнеју и хипоксију због дијафрагмалне парализе када је захваћен френични нерв.

Компресија или инвазија горње шупље вене (синдром горње шупље вене) може изазвати главобољу или осећај пуноће у глави, оток лица или горњих екстремитета, кратак дах и црвенило (плетора) када се лежи на леђима. Манифестације синдрома горње шупље вене укључују оток лица и горњих екстремитета, дистензију југуларних и поткожних вена лица и горњег дела трупа и црвенило лица и трупа. Синдром горње шупље вене је чешћи код пацијената са ситноћелијским типом.

Апикалне неоплазме, обично неситноћелијске, могу да продру у брахијални плексус, плеуру или ребра, узрокујући бол и слабост или атрофију у рамену и горњим екстремитетима (Панкост тумор). Хорнеров синдром (птоза, миоза, анофталмос и анхидроза) се јавља када је захваћен паравертебрални симпатички ланац или цервикални звездасти ганглион. Екстензија перикардија може бити асимптоматска или довести до констриктивног перикардитиса или срчане тампонаде. Ретко, компресија једњака доводи до дисфагије.

Метастазе увек на крају изазивају манифестације повезане са њиховом локацијом. Метастазе у јетри изазивају гастроинтестиналне симптоме и, на крају, отказивање јетре. Метастазе у мозгу доводе до поремећаја у понашању, амнезије, афазије, нападаја, парезе или парализе, мучнине и повраћања и, на крају, коме и смрти. Метастазе у костима изазивају интензиван бол и патолошке преломе. Малигни неоплазми респираторног система често метастазирају у надбубрежне жлезде, али ретко доводе до инсуфицијенције надбубрежне жлезде.

Паранеопластични синдроми нису директно узроковани раком. Уобичајени паранеопластични синдроми код пацијената укључују хиперкалцемију (узроковану туморском продукцијом протеина повезаног са паратироидним хормоном), синдром неадекватне секреције антидиуретског хормона (SIADH), паљуљасто кретање прстију са или без хипертрофичне остеоартропатије, хиперкоагулацију са миграторним површинским тромбофлебитисом (Трусоов синдром), мијастенију гравис (Итон-Ламбертов синдром) и разне неуролошке синдроме, укључујући неуропатије, енцефалопатије, енцефалитиде, мијелопатије и церебеларне лезије. Механизам за развој неуромускуларних синдрома укључује туморску експресију аутоантигена са формирањем аутоантитела, али узрок већине других није познат.

Општи симптоми обично укључују губитак тежине, малаксалост и понекад су први знаци малигнитета.

Фазе

Примарни тумор
Тис	Карцином ин ситу
Т1	Тумор < 3 цм без инвазије, смештен проксимално од лобарног бронха (тј. не у главном бронху)
Т2	Тумор са било којом од следећих карактеристика: >3 цм Захвата главни бронх >2 цм дистално од карине Инвазија висцералне плеуре Ателектаза или постопструктивна пнеумонија која се шири апикално, али не захвата цело плуће
ТЗ	Тумор било које величине са било којом од следећих карактеристика: Продире у грудни зид (укључујући лезије горњег сулкуса), дијафрагму, медијастиналну плеуру или паријетални перикардијум; Захвата главни бронх < 2 цм дистално од карине, али без захваћености карине; Ателектаза или пост-опструктивна пнеумонија целог плућа.
Т4	Тумор било које величине са било којом од следећих карактеристика: Продире у медијастинум, срце, велике крвне судове, трахеју, једњак, пршљен, карину; Малигни плеурални или перикардијални излив; Сателитски чворови неоплазме унутар истог режња као и примарни тумор.
Регионални лимфни чворови (Н)
Н0	Нема метастаза у регионалним лимфним чворовима
Н1	Једностране метастазе у перибронхијалне лимфне чворове и/или лимфне чворове корена плућа и интрапулмоналне лимфне чворове који се налазе на директном путу ширења примарне неоплазме
Н2	Једностране метастазе у медијастиналне и/или субкариналне лимфне чворове
Н3	Метастазе у контралатералне медијастиналне чворове, контралатералне коренске чворове, скаленски мишић одговарајуће стране или контралатералне или супраклавикуларне лимфне чворове
Удаљене метастазе (М)
М0	Нема удаљених метастаза
М1	Присутне су удаљене метастазе (укључујући метастатске чворове у режњевима одговарајуће стране, али осим примарног тумора)

Стадијум 0 Tis IA T1 N0 M0 IB T2 N0 M0 IIA T1 N1 M0

Стадијум IIB T2N1 M0 или T3 N0 M0 IIIA T3 N1 M0 или TI-3 N2 M0 IIIB Било који TN M0 или T4 било који N M0 IV било који T било који N M1

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Обрасци

Малигни

• Карцином
  • Мала ћелија
  • Ћелија овса
  • Прелазна ћелија
  • Мешовито
  • Неситна ћелија
• Аденокарцином
  • Ацинар
  • Бронхиолоалвеоларни
  • Папиларни
  • Чврсто
  • Аденосквамозни
  • Велика ћелија
  • Обриши ћелију
  • Џиновска ћелија
  • Плочаста ћелија
  • Вретенаста ћелија
• Карцином бронхијалне жлезде
  • Аденоидна цистична
  • Мукоепидермоид
• Карциноид
• Лимфом
  • Примарна плућна Хоџкинова болест
  • Примарна плућна не-Хоџкинова болест

Бенигни

• Ларинготрахеобронхијални
  • Аденом
  • Хамартом
  • Миобластом
  • Папилома
• Паренхимал
  • Фиброма
  • Хамартом
  • Леиомиом
  • Липома
  • Неурофиброма/шванома
  • Склерозирајући хемангиом

Малигна трансформација ћелија респираторног епитела захтева дуготрајан контакт са канцерогеним супстанцама и акумулацију вишеструких генетских мутација. Мутације у генима који стимулишу раст ћелија (K-RAS, MYC), кодирају рецепторе фактора раста (EGFR, HER2/neu) и инхибирају апоптозу (BCL-2) доприносе пролиферацији патолошких ћелија. Мутације које инхибирају гене супресора тумора (p53, APC) имају исти ефекат. Када се ове мутације довољно акумулирају, развијају се малигне неоплазме респираторних органа.

Рак плућа се обично дели на ситноћелијски рак плућа (SCLC) и неситноћелијски рак плућа (NSCLC). Ситноћелијски рак плућа је веома агресиван тумор, скоро увек се јавља код пушача и изазива широко распрострањене метастазе код 60% пацијената до тренутка дијагнозе. Симптоми неситноћелијског типа су варијабилнији и зависе од хистолошког типа.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Компликације и посљедице

Лечење малигних плеуралних излива почиње торакоцентезом. Асимптоматски изливи не захтевају терапију; симптоматски изливи који се понављају упркос вишеструким торакоцентезама дренирају се кроз грудни канал. Ињекција талка (или понекад тетрациклина или блеомицина) у плеурални простор (поступак који се назива плеуродеза) изазива плеуралну склерозу, елиминише плеуралну шупљину и ефикасна је у више од 90% случајева.

Лечење синдрома горње шупље вене слично је лечењу рака плућа: хемотерапија, радиотерапија или обоје. Глукокортикоиди се често користе, али њихова ефикасност није доказана. Апикални тумори се лече хируршки са или без преоперативне радиотерапије или радиотерапијом са или без адјувантне хемотерапије. Лечење паранеопластичних синдрома зависи од специфичне ситуације.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Дијагностика рак плућа

Прво испитивање је рендгенски снимак грудног коша. Он може јасно показати специфичне абнормалности, као што су појединачни или вишеструки инфилтрати или изоловани плућни чвор, или суптилније промене, као што су задебљана интерлобарна плеура, проширени медијастинум, трахеобронхијално сужење, ателектаза, неразрешиви паренхимски инфилтрат, кавитарне лезије или необјашњиви плеурални депозити или изливи. Ови налази су сумњиви, али нису дијагностички за рак плућа и захтевају даљу евалуацију помоћу компјутеризоване томографије високе резолуције (HRCT) и цитолошке потврде.

ЦТ може открити многе карактеристичне структуре и промене које помажу у потврђивању дијагнозе. ЦТ се такође може користити за извођење иглене биопсије доступних лезија и такође је важан у одређивању стадијума.

Ћелијске или ткивне дијагностичке технике зависе од доступности ткива и локације лезија. Преглед спутума илиплеуралне течности је најмање инвазивна метода. Код пацијената са продуктивним кашљем, узорци спутума добијени након буђења могу садржати високе концентрације малигних ћелија, али је принос ове методе мањи од 50%. Плеурална течност је још један погодан извор ћелија, али се изливи јављају у мање од трећине случајева; међутим, присуство малигног излива указује на најмање стадијум IIIB болести и лош је прогностички знак. Генерално, лажно негативни резултати цитологије могу се минимизирати добијањем највеће могуће запремине спутума или течности рано током дана и брзим транспортом узорака у лабораторије како би се смањила кашњења у обради која доводе до разградње ћелија. Перкутана биопсија је следећа најмање инвазивна процедура. Она је од већег значаја у дијагнози метастатских места (супраклавикуларни или други периферни лимфни чворови, плеура, јетра и надбубрежне жлезде) него код плућних лезија због ризика од 20-25% од развоја пнеумоторакса и ризика од лажно негативних резултата који вероватно неће променити усвојену тактику лечења.

Бронхоскопија је поступак који се најчешће користи за дијагнозу. Теоретски, метод избора за добијање ткива је онај који је најмање инвазиван. У пракси, бронхоскопија се често изводи поред или уместо мање инвазивних поступака јер је дијагностички принос већи и зато што је бронхоскопија важна за стадијум. Комбинација лаважног прегледа, биопсије четкицом и аспирације танком иглом видљивих ендобронхијалних лезија и паратрахеалних, субкариналних, медијастиналних и хиларних лимфних чворова омогућава дијагнозу у 90–100% случајева.

Медијастиноскопија је процедура са већим ризиком, која се обично користи пре операције како би се потврдило или искључило присуство тумора у увећаним медијастиналним лимфним чворовима неизвесног изгледа.

Отворена биопсија плућа изведена путем отворене торакотомије или видео ендоскопије је индикована када мање инвазивне методе не успеју да успоставе дијагнозу код пацијената чије клиничке карактеристике и радиографски подаци снажно указују на присуство ресектабилне неоплазме.

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

Одређивање стадијума

Ситноћелијски карцином плућа класификује се као болест ограниченог или узнапредовалог стадијума. Ограничени стадијум је тумор ограничен на један хемиторакс (укључујући једнострано захваћеност лимфних чворова) који се може лечити једним прихватљивим местом радиотерапије, искључујући присуство плеуралног или перикардијалног излива. Узнапредовала болест је тумор и у хемитораксу и у присуству малигног плеуралног или перикардијалног излива. Око једне трећине пацијената са ситноћелијским карциномом плућа има ограничену болест; остали често имају екстензивне удаљене метастазе.

Стадијум неситноћелијског карцинома плућа подразумева одређивање величине, локације тумора, лимфних чворова и присуства или одсуства удаљених метастаза.

Танки пресеци ЦТ од врата до горњег дела абдомена (за откривање цервикалних, супраклавикуларних, хепатичних и надбубрежних метастаза) су метода прве линије за испитивање и ситноћелијског и неситноћелијског карцинома плућа. Међутим, ЦТ често не може да направи разлику између постинфламаторног и малигног увећања интраторакалних лимфних чворова, или између бенигних и малигних лезија јетре или надбубрежне жлезде (разлике које одређују фазу болести). Стога се обично изводе друга испитивања ако су ЦТ налази у овим областима абнормални.

Позитронска емисиона томографија (ПЕТ) је прецизна, неинвазивна техника која се користи за идентификацију малигних медијастиналних лимфних чворова и других удаљених метастаза (метаболичко циљање). Интегрисана ПЕТ-КТ, у којој се ПЕТ и КТ комбинују у једну слику помоћу ко-лоцираних скенера, прецизнија је за фазирање неситноћелијске болести него само КТ или ПЕТ или него визуелна корелација две студије. Употреба ПЕТ и КТ-ПЕТ је ограничена трошковима и доступношћу. Када ПЕТ није доступан, бронхоскопија и, ређе, медијастиноскопија или видео-асистирана торакоскопија могу се користити за извођење биопсије сумњивих медијастиналних лимфних чворова. Без ПЕТ-а, сумњиве масе јетре или надбубрежне жлезде треба проценити биопсијом иглом.

Магнетна резонанца грудног коша је нешто прецизнија од ЦТ високе резолуције у горњем делу грудног коша за дијагностиковање апикалних тумора или маса близу дијафрагме.

Пацијенти са главобољом или неуролошким дефицитима треба да се подвргну ЦТ или МРИ главе и процени синдрома горње шупље вене. Пацијенти са боловима у костима или повишеним серумским калцијумом или алкалном фосфатазом треба да се подвргну радионуклидном скенирању костију. Ове студије нису индиковане у одсуству сумњивих симптома, знакова или лабораторијских абнормалности. Други тестови крви, као што су комплетна крвна слика, серумски албумин и креатинин, немају улогу у одређивању фазе, али пружају важне прогностичке информације о способности пацијента да толерише лечење.

[ 26 ], [ 27 ], [ 28 ]

Третман рак плућа

Лечење рака плућа обично подразумева процену изводљивости операције, након чега следе операција, хемотерапија и/или радиотерапија у зависности од типа и фазе тумора. Многи фактори који нису повезани са тумором могу утицати на изводљивост операције. Слаба кардиопулмонална резерва; неухрањеност; лоше физичко стање; коморбидитети укључујући цитопеније; и психијатријско или когнитивно оштећење могу довести до избора палијативне уместо интензивне терапије, или до потпуног одсуства лечења, чак и ако је излечење технички могуће.

Хируршка интервенција се изводи само када пацијент има адекватну плућну резерву након лобарне или целе ресекције плућа. Пацијенти који имају преоперативни форсирани експираторни волумен у 1 секунди (ФЕВ1) већи од 2 Л обично се подвргавају пнеумонектомији. Пацијенти са ФЕВ1 мањим од 2 Л треба да се подвргну квантитативном радионуклидном перфузионом скенирању како би се утврдио обим губитка функције који пацијент може очекивати као резултат ресекције. Постоперативни ФЕВ1 се може предвидети множењем процента перфузије нересекцираног плућа са преоперативним ФЕВ1. Предвиђени ФЕВ1 > 800 мл или > 40% нормалног ФЕВ1 указује на адекватну постоперативну плућну функцију, иако студије о хируршком смањењу волумена плућа код пацијената са ХОБП сугеришу да пацијенти са ФЕВ1 < 800 мл могу толерисати ресекцију ако се лезија налази у слабо функционишућим булозним (обично апикалним) деловима плућа. Пацијенти који се подвргавају ресекцији у болницама са високом хируршком учесталошћу имају мање компликација и веће су шансе да преживе од пацијената оперисаних у болницама са мање хируршког искуства.

Развијени су бројни режими хемотерапије за терапију; ниједан режим се није показао супериорнијим. Стога, избор режима често зависи од локалног искуства, контраиндикација и токсичности лека. Избор лека за рецидив након лечења зависи од локације и укључује поновљену хемотерапију за локални рецидив, радиотерапију за метастазе и брахитерапију за ендобронхијално обољење када додатно спољашње зрачење није могуће.

Радиотерапија носи ризик од развоја радијационог пнеумонитиса када су велики делови плућа изложени високим дозама зрачења током дужег временског периода. Радијациони пнеумонитис се може јавити у року од 3 месеца након примене пакета терапије. Кашаљ, отежано дисање, благо повишена температура или плеуритични бол могу сигнализирати развој овог стања, као и звиждање у грудима или плеурални трење. Рендгенски снимак грудног коша може бити нејасан; ЦТ може показати нејасну инфилтрацију без засебне масе. Дијагноза се често поставља искључивањем. Радијациони пнеумонитис се лечи преднизолоном 60 мг током 2 до 4 недеље, а затим се доза постепено смањује.

Пошто многи пацијенти умиру, премортална нега је неопходна. Симптоми диспнеје, бола, анксиозности, мучнине и анорексије су најчешћи и могу се лечити парентералним морфијумом; оралним, трансдермалним или парентералним опиоидима; и антиеметицима.

Лечење рака плућа малих ћелија

Ситноћелијски карцином плућа у било којој фази је обично у почетку осетљив на терапију, али је она краткотрајна. Хируршка интервенција обично нема улогу у лечењу ситноћелијског карцинома плућа, иако може бити опција код ретких пацијената који имају мали, централни тумор без ширења (као што је изоловани, солитарни плућни чвор).

У ограниченој фази болести, четири циклуса комбиноване терапије етопозидом и платинским агенсом (цисплатин или карбоплатин) су вероватно најефикаснији режим, иако се често користе и комбинације са другим агенсима, укључујући винка алкалоиде (винбластин, винкристин, винорелбин), алкилујуће агенсе (циклофосфамид, изофосфамид), доксорубицин, таксане (доцетаксел, паклитаксел) и гемцитабин. Радиотерапија додатно побољшава одговор; сама дефиниција ограничене болести као ограничене на половину грудног коша заснива се на значајној користи за преживљавање која се види код радиотерапије. Неки стручњаци предлажу кранијалну зрачну терапију како би се спречиле метастазе у мозгу; микрометастазе су честе код рака плућа малих ћелија, а хемотерапијски лекови не прелазе крвно-мождану баријеру.

Код узнапредовале болести, лечење је исто као и код ограниченог стадијума, али без истовремене радиотерапије. Замена етопозида инхибиторима топоизомеразе (иринотекан или топотекан) може побољшати преживљавање. Ови лекови, сами или у комбинацији са другим лековима, такође се често користе код рефракторне болести и код рекурентних респираторних малигнитета било које фазе. Зрачење се често користи као палијативни третман за метастазе на костима или мозгу.

Генерално, рак плућа малих ћелија има лошу прогнозу, иако пацијентима који имају добар општи статус треба понудити учешће у клиничким испитивањима.

Лечење неситноћелијског карцинома плућа

Лечење неситноћелијског карцинома плућа зависи од стадијума. За стадијуме I и II, стандард је хируршка ресекција са лобектомијом или пнеумонектомијом, у комбинацији са селективном или тоталном дисекцијом медијастиналних лимфних чворова. Мање ресекције, укључујући сегментектомију и клинасту ресекцију, разматрају се код пацијената са слабом плућном резервом. Хируршка интервенција је куративна код приближно 55-75% пацијената са стадијумом I и 35-55% пацијената са стадијумом II. Адјувантна хемотерапија је вероватно ефикасна у раним стадијумима болести (Ib и II). Побољшање петогодишњег укупног преживљавања (69% наспрам 54%) и преживљавања без прогресије болести (61% наспрам 49%) примећено је код цисплатина плус винорелбина. Пошто је побољшање мало, одлука о употреби адјувантне хемотерапије треба да се донесе на индивидуалној основи. Улога неоадјувантне хемотерапије у раним стадијумима је у испитивањима фазе I.

Стадијум III болести карактерише се једним или више локално узнапредовалих тумора са захваћеношћу регионалних лимфних чворова, али без удаљених метастаза. За стадијум IIIA са окултним метастазама у медијастиналним лимфним чворовима које се откривају током операције, ресекција обезбеђује петогодишњу стопу преживљавања од 20-25%. Радиотерапија са или без хемотерапије сматра се стандардом за неоперабилну болест стадијума IIIA, али је преживљавање лоше (медијанско преживљавање 10-14 месеци). Недавне студије су показале нешто боље резултате са преоперативном хемотерапијом плус радиотерапијом и хемотерапијом након операције. Ово остаје област даљих истраживања.

Стадијум IIIB са захваћеношћу контралатералних медијастиналних или супраклавикуларних лимфних чворова или малигним плеуралним изливом захтева радиотерапију, хемотерапију или обоје. Додавање радиосензибилизирајућих хемотерапеутских средстава као што су цисплатин, паклитаксел, винкристин и циклофосфамид незнатно побољшава преживљавање. Пацијенти са локално узнапредовалим туморима који захватају срце, велике крвне судове, медијастинум или кичму обично се лече радиотерапијом. Ретко (T4N0M0), хируршка ресекција са неоадјувантном или адјувантном хеморадиотерапијом може бити изводљива. Петогодишња стопа преживљавања за пацијенте лечене у стадијуму IIIB је 5%.

Циљ терапије код рака плућа у четвртом стадијуму је ублажавање симптома. Хемотерапија и радиотерапија могу се користити за смањење тумора, лечење симптома и побољшање квалитета живота. Међутим, средње преживљавање је мање од 9 месеци; мање од 25% пацијената преживи 1 годину. Хируршке палијативне процедуре укључују торакоцентезу и плеуродезу за рекурентне изливе, постављање катетера за плеуралну дренажу, бронхоскопско уништавање туморског ткива које захвата трахеју и главне бронхије, постављање стентова за спречавање оклузије дисајних путева и, у неким случајевима, стабилизацију кичме због претеће компресије кичмене мождине.

Неки нови биолошки агенси циљају тумор. Гефитиниб, инхибитор тирозин киназе рецептора епидермалног фактора раста (EGFR), може се користити код пацијената који нису реаговали на платину и доцетаксел. Други биолошки агенси у фази I испитивања укључују друге EGFR инхибиторе, анти-EGFR мРНК олигонуклеотиде (информационе РНК) и инхибиторе фарнезил трансферазе.

Важно је разликовати рецидив неситноћелијског типа, независног другог примарног тумора, локално рекурентног неситноћелијског карцинома плућа и удаљених метастаза. Лечење независног другог примарног тумора и рецидива неситноћелијског типа болести спроводи се по истим принципима који важе за примарне неоплазме у стадијумима I-III. Ако је првобитно коришћена хируршка интервенција, онда је главна метода радиотерапија. Ако се рецидив манифестује као удаљене метастазе, пацијенти се лече као у стадијуму IV са акцентом на палијативне процедуре.

У комплексу мера лечења, веома је важно придржавати се дијете за рак плућа.

Превенција

Рак плућа се може спречити само престанком пушења. Није доказано да је активна интервенција ефикасна. Смањење високог нивоа радона у домовима уклања зрачење које изазива рак, али није показано да смањује учесталост рака плућа. Повећана конзумација воћа и поврћа богатог ретиноидима и бета-каротеном вероватно нема утицаја на рак плућа. Суплементација витаминима код пушача или нема доказану корист (витамин Е) или је штетна (бета-каротен). Прелиминарни подаци да НСАИЛ и суплементација витамином Е могу заштитити бивше пушаче од рака плућа захтевају потврду. Истражују се нови молекуларни приступи усмерени на путеве ћелијске сигнализације и регулацију ћелијског циклуса, као и на антигене повезане са тумором.

[ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ]

Прогноза

Рак плућа има лошу прогнозу, чак и са новијим терапијама. У просеку, нелечени пацијенти са раним неситноћелијским карциномом преживљавају око 6 месеци, док је петогодишња стопа преживљавања за лечене пацијенте приближно 9 месеци. Пацијенти са узнапредовалом ситноћелијском болешћу имају посебно лошу прогнозу, са петогодишњом стопом преживљавања мањом од 1%. Просечно преживљавање за ограничену болешћу је 20 месеци, са петогодишњом стопом преживљавања од 20%. Код многих пацијената са ситноћелијским карциномом плућа, хемотерапија продужава живот и побољшава квалитет живота довољно да оправда њену употребу. Петогодишње преживљавање за пацијенте са неситноћелијским карциномом плућа варира у зависности од стадијума, у распону од 60% до 70% за пацијенте у стадијуму I до практично 0% за оне у стадијуму IV; доступни подаци указују на боље преживљавање за пацијенте са раном болешћу са режимима хемотерапије на бази платине. С обзиром на разочаравајуће исходе лечења болести у каснијој фази, напори за смањење морталитета све се више усмеравају на рано откривање и активне мере превенције.

Скрининг рендгенски снимак грудног коша код пацијената са високим ризиком открива рак плућа рано, али не смањује морталитет. Скрининг ЦТ је осетљивији у откривању тумора, али висока стопа лажно позитивних резултата повећава број непотребних инвазивних дијагностичких процедура које се користе за потврђивање ЦТ налаза. Такве процедуре су скупе и носе ризик од компликација. Проучава се стратегија годишњег ЦТ-а код пушача, након чега следи ПЕТ или ЦТ високе резолуције за процену неодређених лезија. Тренутно се чини да ова стратегија не смањује морталитет и не може се препоручити за рутинску праксу. Будуће студије могу укључивати комбинацију молекуларне анализе маркер гена (нпр. K-RAS, p53, EGFR), цитометрије спутума и детекције органских једињења повезаних са раком (нпр. алкана, бензена) у издахнутом даху.

[ 36 ], [ 37 ], [ 38 ], [ 39 ]