Акутна респираторна инсуфицијенција

Акутна респираторна инсуфицијенција је стање које карактерише поремећај нормалног гасног састава артеријске крви: испорука довољне количине кисеоника артеријској крви и уклањање одговарајуће количине угљен-диоксида из венске крви у алвеоле. Поремећај плућне размене гасова доводи до смањења p _{a O2(} хипоксемија ) и повећања p _a CO2 (хиперкапнија). Дијагностички критеријум за акутну респираторну инсуфицијенцију је смањење p _aO2 испод 50 mm Hg и/или p _a CO2 изнад 50 mm _{Hg у одсуству интракардијалног шантовања. Међутим,} чак и уз нормалне параметре гасова у крви, акутна респираторна инсуфицијенција може се развити услед напрезања спољашњег респираторног апарата; у таквим случајевима дијагноза се поставља само на основу клиничких података. Респираторна инсуфицијенција је синдром карактеристичан за различите болести. Одређене анатомске и физиолошке карактеристике респираторних органа код деце предиспонирају развој синдрома акутне респираторне инсуфицијенције.

Анатомске и физиолошке карактеристике респираторног система код деце:

• „експираторна“ структура грудног коша;
• ниске апсолутне вредности респираторног волумена и „мртвог простора“;
• физиолошка тахипнеја;
• уски дисајни путеви;
• слабост респираторних мишића;
• релативно нижа активност сурфактаната.

Три врсте акутне респираторне инсуфицијенције:

• хипоксемијски;
• хиперкапнички;
• помешано.

Хипоксемијска (шунто-дифузијска) акутна респираторна инсуфицијенција - недовољна оксигенација крви уз релативно адекватну вентилацију: ниско pa O2 _{укомбинацији} са нормалним или благо смањеним p _aCO2. Главна карактеристика је кршење алвеоларно-капиларне перфузије са интрапулмоналним шантовањем крви без промене алвеоларне вентилације. Алвеоларно-капиларна разлика у кисеонику је повећана.

Хиперкапничка (вентилациона) акутна респираторна инсуфицијенција - смањење p _a O ₂ са повећањем p _a CO ₂ као резултат примарне хипервентилације са накнадним оштрим смањењем волумена вентилације и тешком хиперкапнијом. Основа је патолошки пораст вентилационо-перфузионих односа са оштром алвеоларном хиповентилацијом.

Мешовита акутна респираторна инсуфицијенција се манифестује хипервентилацијом, повећањем алвеоларно-капиларне разлике. Хипоксемија је мање изражена него код хипоксемијске акутне респираторне инсуфицијенције.

Патофизиолошки механизми акутне респираторне инсуфицијенције.

• Недовољна вентилација.
• Кршење односа вентилације и перфузије.
• Интрапулмонални шант здесна налево.
• Кршење алвеоларно-капиларне дифузије.

У педијатријској пракси, најчешћи поремећај су односи вентилације и перфузије, а ретко, алвеоларно-капиларна дифузија.

Сваки узраст има своје најчешће узроке акутне респираторне инсуфицијенције. Међу новорођенчадима, акутна респираторна инсуфицијенција се најчешће примећује код превремено рођених беба и деце са урођеним срчаним и плућним манама. Код деце узраста од 1 до 2 године, најчешћи узроци акутне респираторне инсуфицијенције су респираторне инфекције и срчана обољења, а код деце узраста од 7 до 12 година, бронхијална астма.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Хитна помоћ за акутну респираторну инсуфицијенцију

Акутна субкомпензована и декомпензована стеноза ларинкса, која се често јавља уз механичку трауму, представља критично стање које, ако је хитна помоћ неадекватна, може довести до фаталних последица. По правилу, проблеми који настају приликом извођења одређене терапијске акције усмерене на обнављање проходности горњих дисајних путева најчешће се јављају у условима који су слабо погодни за пружање хитне помоћи, односно у прехоспиталној фази.

Према подацима Санктпетербуршког завода за судску медицину, 4.474 особе су умрле од механичке асфиксије у периоду 1995-1997, што је било више од 20% од укупног броја насилних смрти. Директно од аспирације страних тела, 252 пацијента су умрла за три године, што је било приближно 6% од укупног броја случајева асфиксије изазване механичким факторима.

Један од могућих узрока респираторне инсуфицијенције код жртава са механичким повредама може бити ретракција језика услед коматозног стања, сна изазваног лековима и других разлога. Да би се осигурала проходност дисајних путева у овом случају, неопходно је извршити Сафарове технике:

• екстензија главе (изводи се са опрезом, јер повреда може проузроковати оштећење вратне кичме);
• повлачење доње вилице напред и нагоре;
• окретање главе.

Ако ове једноставне технике не обнове у потпуности дисајне путеве, онда се, уз довољну дубину анестезије, жртви уграђује орофарингеални ваздушни пут са крутим усним делом.

Чест узрок акутне респираторне инсуфицијенције која се јавља код механичких повреда је аспирациони синдром. Проток киселог желудачног садржаја у трахеобронхијално дрво представља стварну претњу по животе жртава са траумом која изазива шок. Хитне мере за спречавање аспирације укључују: сондирање желуца, извођење Селиковог маневра - давање главе жртве у подигнут положај, пажљиво уклањање садржаја из усне дупље и, коначно, брзо изведену интубацију. Потоња омогућава, прво, заштиту дисајних путева од поновљеног уласка садржаја из уста у њих, а друго, ствара повољне услове за вештачку вентилацију плућа и санацију трахеобронхијалног дрвета.

Када крв, цереброспинална течност и желудачни сок уђу у трахеју и бронхије, они се испирају 1% раствором соде и, ако је могуће, раствор за прање се потпуно уклања из плућа (санациона бронхоскопија) након чега следи увођење антибиотика и глукокортикоидних хормона у трахеобронхијално дрво.

У оним ретким случајевима када интубација трахеје из неког разлога не успе (трауматска деформација хрскавица гркљана, тешкоће у идентификацији локације глотиса услед јаког едема, анатомске карактеристике итд.), неопходно је прибећи хитној коникотрахеостомији, која се, у условима временских ограничења, најпогодније изводи помоћу уређаја за коникотрахеостомију. То је танкозидна канила савијена под углом од 90° са унутрашњим пречником од најмање 4 мм и мандрином смештеним у њеном лумену, чији двосекли крај вири изван каниле за 8-10 мм.

Као што се може видети, чак и каниле малог пречника које се користе у педијатријској пракси могу бити погодне за обнављање проходности горњих дисајних путева у ситуацијама које се сматрају реанимационим. Разуман избор пречника каниле је кључан за обезбеђивање адекватне спонтане, као и присилне вентилације, и требало би да буде што минималнији и најмање трауматичан за извођење коникотрахеоцентезе. Универзални сет за коникотрахеостомију састоји се од пет инструмената различитих пречника (од 2 до 8 мм) смештених у контејнер у коме се одржава абактеријска средина.

Коникотрахеотоми се постављају у контејнер по ободу на посебним платформама за ношење које обављају заштитне функције и омогућавају да се својства сечења врха мандрина у облику ланцета очувају дуже време. Контејнер је херметички затворен поклопцем са затварачем који обезбеђује стерилност уређаја током транспорта. Поузданост овог дела уређаја је такође изузетно важна за очување интегритета инструмента током транспорта.

Утицај унутрашњег пречника на величину притиска гасне смеше током удисања

Пречник каниле, мм	Инспираторни притисак, цм H2O
2	20-22
4	10-12
6	5-6
8	3-4

Техника пункције конусног лигамента или интерануларног простора је једноставна, а цела манипулација траје неколико секунди. Редослед радњи је следећи: након третирања места убода антисептичким раствором, трахеја се фиксира између првог и другог прста леве руке. Затим се на кожи прави зарез у уздужном правцу дужине око 4-5 мм и трахеја се пунктира строго дуж средње линије помоћу трнастог перфоратора уметнутог у канилу (инструмент у склопљеном стању). Након што врх перфоратора продре у лумен трахеје, појављује се осећај „пропадања“ и затим, како инструмент напредује, када се „улазни“ део трна и канила налазе у лумену трахеје, трн се уклања.

Исправан положај каниле проверава се звуком који изазива проток ваздуха када се мандрин извади из ње. Затим се канила уводи напред (већ без мандрина са перфоратором) док се прирубница не заустави на површини врата, након чега се фиксира завојем или лепљивим фластером.

Комплет за коникотрахеотом проширује могућности неговатеља омогућавајући повећање отвора за вентилацију узастопном употребом уређаја различитих пречника, при чему се свака следећа величина коникотома користи као дилататор.

Употреба уређаја код акутне опструкције горњих дисајних путева има значајне предности у односу на трахеостомску операцију, посебно у условима непогодним за њено спровођење (претхоспитална фаза).

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Респираторна подршка код пацијената са обновљеном проходношћу дисајних путева

Избор респираторне терапије за пацијенте са обновљеном проходношћу горњих дисајних путева који пате од хипоксично-хипоксијске хипоксије зависи од многих фактора, а главни су:

• степен респираторне тегобе;
• присуство других врста оштећења;
• услови за пружање хитне помоћи;
• квалификација медицинског особља;
• опремљени апаратима за дисање.

Уз традиционалне методе корекције хипоксично-хипоксијске хипоксије, може се користити и високофреквентна вентилација (ВФ АВЛ). Њено увођење у хитну медицинску помоћ значајно је повећало ефикасност мера реанимације у прехоспиталној фази, односно у најтежим условима и најмање погодним за пружање квалификоване неге.

Значајна препрека ширењу ове врсте вештачке вентилације плућа је недостатак масовно произведених уређаја, чији дизајн мора да испуњава захтеве који узимају у обзир услове рада и обим помоћи која се пружа у прехоспиталној фази. Уређај мора бити једноставан за руковање, прилично компактан, имати универзални извор напајања и малу потрошњу кисеоника.

Резултати анализе гасова артеријске крви указују на нормализацију напона угљен-диоксида и значајно веће повећање напона кисеоника (више од 1,5 пута) код HF ALV у поређењу са традиционалном методом. На основу тога, перспективе коришћења HF ALV методе у пружању хитне помоћи у прехоспиталној фази састоје се у адекватном елиминисању хипоксемије и тиме стварању повољних услова за обнављање и нормализацију срчане функције током мера реанимације.

Корекција поремећаја дисања код трауме грудног коша

Најтеже компоненте торакалне трауме (према њиховом клиничком току) су контузије и руптуре плућа, које су често праћене пнеумотораксом и хемотораксом. Тензиони пнеумоторакс је посебно опасан по живот због повећања интраплеуралног притиска, што доводи не само до компресије плућа, већ и до померања медијастиналних органа са накнадним брзим развојем плућно-кардијалне инсуфицијенције.

Уколико је потребно повређеног пребацити на вештачко дисање (због виталних индикација) и има тензиони пнеумоторакс, прва хитна мера према Белау методи је дренажа плеуралне шупљине у другом међуребарном простору дуж средњоклавикуларне линије иглом са вентилом или пластичном цеви, чији је слободни крај уроњен у посуду са течношћу. Поступак дренаже плеуралне шупљине код тензионог пнеумоторакса треба изводити без обзира на врсту вентилације, али увек пре или истовремено са почетком вештачке вентилације.

Тешки респираторни поремећаји су такође карактеристични за отворени пнеумоторакс. У овом случају, тежина повреде је последица брзо растуће хипоксемије, која се развија као резултат поремећаја размене гасова, углавном у колабираном плућу. Интраплеурални пад притиска који се јавља током чина дисања доводи до флотације медијастинума и кретања ваздуха из колабираног плућа у функционално током удисаја и у супротном смеру - током издисаја.

Поремећаји који настају у овим случајевима захтевају хитну дренажу плеуралне шупљине са два дрена у другом и шестом међуребарном простору, респективно, дуж средњоклавикуларне и задње аксиларне линије, након чега следи активна аспирација док се колабирано плућно крило потпуно не исправи и спроводи респираторна терапија.

Чест узрок посттрауматске респираторне инсуфицијенције код затворене трауме грудног коша су вишеструки преломи ребара и грудне кости. Повреде оквира грудног коша доводе до значајних промена у биомеханици дисања, ограничења покретљивости грудног коша и, као резултат тога, до поремећаја размене гасова који се манифестују у брзо растућој хипоксемији. Зато је обнављање поремећеног оквира грудног коша једна од најважнијих терапијских мера усмерених на исправљање поремећаја размене гасова и нормализацију односа вентилације и перфузије у плућима. Једна од ефикасних метода за елиминацију ребарног залистка је екстрамедуларна остеосинтеза.

[ 9 ], [ 10 ]

Епидурална и ретроплеурална анестезија код пацијената са траумом грудног коша

Тежину стања жртава са торакалном траумом погоршава јак болни синдром, који значајно ремети вентилационо-перфузионе односе у плућима. Бол који се јавља код жртава са вишеструким преломима ребара и оштећењем плеуре је посебно тешко поднети.

За ублажавање бола традиционално се користе различити аналгетици и њихове комбинације са седативима, као и разне врсте блокада. Код прелома 1-2 ребра препоручљиво је користити интеркосталне блокаде, а код жртава са вишеструким преломима ребара - епидуралне блокаде, које пружају ефикасно ублажавање бола и помажу у нормализацији односа вентилације и перфузије у плућима. Међутим, анестезија изведена у раном периоду трауматске болести (на позадини инфузионе терапије и стабилизације хемодинамских параметара) не може се сматрати безбедном због вероватног развоја артеријске хипотензије, чији узрок може бити релативна хиповолемија, чак и у случајевима када се доза локалног анестетика бира строго индивидуално, узимајући у обзир тежину стања пацијента.

Ретроплеурална анестезија (РПА) има добар терапеутски ефекат у овим стањима. Као и код епидуралне анестезије, анестетик унет у ретроплеурални простор утиче на сензорне и моторне коренове кичмене мождине, као и на симпатичке ганглије, чиме благотворно делује на функцију спољашњег дисања, без значајне промене показатеља системске хемодинамике.

Активно увођење ове врсте проводне анестезије у праксу интензивне неге одређено је не само њеним добрим аналгетским ефектом и прилично једноставном техником примене, већ и минималним бројем компликација, чији ризик може бити прилично значајан код жртава са шоком.

Употреба ретроплеуралне анестезије као методе ублажавања бола код затворене комбиноване трауме грудног коша има очигледан клинички ефекат, који се састоји у мање израженој, али сасвим довољној аналгезији и блажем хемодинамском ефекту у поређењу са епидуралном блокадом, што несумњиво указује на приоритет ове методе у лечењу жртава са траумом која изазива шок.

У клиничким ситуацијама у којима (упркос обнављању оквира грудног коша, адекватном ублажавању бола и рационалној терапији кисеоником) симптоми респираторне инсуфицијенције настављају да се повећавају, неопходно је прибећи продуженој вештачкој вентилацији плућа као неизбежном начину стабилизације грудног коша.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]