Бронхијална астма - преглед информација

Бронхијална астма је хронична инфламаторна болест респираторног тракта која захвата ћелије (мастоците, еозинофиле, Т-лимфоците), медијаторе алергије и упале, праћена код предиспонираних особа хиперреактивношћу и променљивом опструкцијом бронхија, што се манифестује нападом гушења, појавом хрипања, кашља или отежаног дисања, посебно ноћу и/или рано ујутру.

Симптоми астме укључују кратак дах, стезање у грудима и звиждање у грудима. Дијагноза се заснива на анамнези, физичком прегледу и тестовима плућне функције. Лечење астме подразумева контролу окидача и терапију лековима, обично инхалационим бета-агонистима и инхалационим глукокортикоидима. Прогноза је добра уз лечење.

Ова дефиниција је у складу са главним одредбама заједничког извештаја Националног института за срце, плућа и крв (САД) и СЗО „Бронхијална астма. Глобална стратегија“ (1993).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Епидемиологија бронхијалне астме

Од 1970-их, преваленција астме стално расте и тренутно погађа приближно 4% до 7% светске популације. Астма погађа приближно 12% до 17 милиона људи у Сједињеним Државама; између 1982. и 1992. године, преваленција астме се повећала са 34,7 на 49,4 на 1.000 људи. Стопа је већа међу људима млађим од 18 година (6,1%) него међу онима старости од 18 до 64 године (4,1%), и већа је код мушкараца пре пубертета и жена у постпубертету. Астма је такође чешћа међу становницима градова и међу црнцима и неким Хиспаноамериканцима. Морталитет од астме је такође порастао, са приближно 5.000 смртних случајева од астме који се дешавају у Сједињеним Државама сваке године. Стопа морталитета је пет пута већа међу црнцима него међу белцима. Астма је водећи узрок хоспитализације код деце и најчешћа хронична болест која доводи до изостајања са наставе у основној школи. У 2002. години, укупни трошкови лечења астме износили су 14 милијарди долара.

Број људи који пате од бронхијалне астме у свету стално расте, што је посебно карактеристично за економски развијене земље.

Више од 100 милиона људи широм света пати од бронхијалне астме. Преваленција бронхијалне астме креће се од 3 до 8%. Стопа инциденције је посебно висока на Новом Зеланду и у Аустралији. У земљама Западне Европе преваленција бронхијалне астме је 5%.

Око 30% пацијената са бронхијалном астмом ретко прибегава употреби антиастматичких лекова, још 30% их користи редовно, 20-25% пати од тешког облика болести и приморани су да прибегавају узимању неколико антиастматичких лекова, 8-10% пати од инвалидизирајућег облика болести.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Узроци бронхијалне астме

Бронхијална астма је мултифакторијална болест, њен развој зависи од интеракције између више генетских и фактора околине.

Генетски фактори одговорни за предиспозицију развоју бронхијалне астме укључују гене за Т-хелпер ћелије типа 2 (ТХ) и њихове цитокине (ИЛ-4, -5, -9 и -13) и недавно откривени ген ADAM33, који може стимулисати глатке мишиће дисајних путева и пролиферацију фибробласта или регулисати производњу цитокина.

Доказан је значај кућних фактора (гриње, бубашвабе, кућни љубимци) и других алергена из животне средине (полен) у развоју болести код старије деце и одраслих. Контакт са бактеријским ендотоксином у раном детињству може изазвати формирање толеранције и заштитних механизама. Загађење ваздуха није директно повезано са развојем болести, иако овај фактор може изазвати погоршања болести. Исхрана са ниским садржајем витамина Ц и Е и омега-3 масних киселина повезана је са бронхијалном астмом, као и гојазност. Астма је такође повезана са перинаталним факторима, као што су млада старост мајке, лоша исхрана мајке, превремени порођај, мала порођајна тежина и вештачко храњење. Улога изложености цигаретном диму у детињству је контроверзна, при чему неке студије доказују провоцирајућу улогу, а друге заштитни ефекат.

Изложеност азотном оксиду и испарљивим органским једињењима у затвореном простору повезана је са развојем синдрома реактивне дисфункције дисајних путева (РАДС), синдрома перзистентне реверзибилне опструкције дисајних путева код људи без историје астме. Да ли је РАДС посебан синдром од астме или облик професионалне астме је контроверзно, али оба стања имају много сличности (нпр. звиждање у грудима, отежано дисање, кашаљ) и реагују на глукокортикоиде.

[ 12 ], [ 13 ]

Патогенеза бронхијалне астме

Генетски и фактори животне средине могу утицати на одређивање равнотеже између Т-хелпер ћелија типа 1 (TH1) и 2 (TH2). Стручњаци верују да се деца рађају са предиспозицијом за проалергијске и проинфламаторне ТХ имуне одговоре, који се карактеришу растом и активацијом еозинофила и производњом IgE, али изложеност бактеријским и вирусним инфекцијама и ендотоксинима у раном узрасту помера имуни систем ка ТХ одговорима, што сузбија ТХ ћелије и индукује толеранцију. Развијене земље имају тенденцију да имају мање породице, мање деце по породици, скоро савршено чисте домове и рану вакцинацију и лечење деце антибиотицима. Све ово спречава да деца буду изложена факторима животне средине који сузбијају ТХ имуне одговоре и индукују толеранцију, што може делимично објаснити континуирани пораст преваленције бронхијалне астме у развијеним земљама (хипотеза о хигијени).

Код пацијената са астмом, ове ТХ ћелије и други типови ћелија, посебно еозинофили и мастоцити, али и други подтипови CD4+ ћелија и неутрофили, формирају екстензивне инфламаторне инфилтрате у епителу дисајних путева и глатким мишићима бронхија, што доводи до десквамације, субепителијалне фиброзе и хипертрофије глатких мишића. Хипертрофија глатких мишића сужава дисајне путеве и повећава реактивност на алергене, инфекције, иритансе, парасимпатичку стимулацију (што узрокује ослобађање проинфламаторних неуропептида као што су супстанца П, неурокинин А и пептид повезан са геном калцитонина) и друге окидаче бронхоконстрикције. Додатни допринос повећаној реактивности дисајних путева даје губитак инхибитора бронхоспазма (фактор релаксације изведен из епитела, простагландин Е) и других супстанци које метаболишу ендогене бронхоконстрикторе (ендопептидазе) услед љуштења епитела и едема слузокоже. Стварање слузи и еозинофилија периферне крви су додатни класични знаци астме који могу бити секундарне манифестације упале дисајних путева.

Уобичајени окидачи за нападе астме укључују професионалне и алергене из животне средине; инфекције (респираторни синцицијални вирус и вирус параинфлуенце код мале деце, акутне респираторне инфекције и упала плућа код старије деце и одраслих); вежбање, посебно у хладном, сувом окружењу; удисање иританса (загађење ваздуха); и анксиозност, бес и узнемиреност. Аспирин је окидач код 30% старијих или тежих астматичара, обично повезан са назалном полипозом и зачепљењем синуса. Гастроезофагеална рефлуксна болест (ГЕРБ) је недавно препозната као чест окидач астме, вероватно због бронхоспазма изазваног рефлуксом или микроаспирацијом киселог желудачног садржаја. Алергијски ринитис је често повезан са астмом; није јасно да ли су ове две болести различите манифестације истог алергијског процеса или је ринитис посебан окидач за бронхијалну астму.

У присуству окидача, патофизиолошке промене карактеристичне за астму узрокују реверзибилну опструкцију дисајних путева и неравномерну плућну вентилацију. Релативна перфузија премашује релативну вентилацију у зачепљеним подручјима, што резултира смањењем алвеоларног О2 притиска и повећањем алвеоларног ЦО2 напона. Већина пацијената може компензовати ово стање хипервентилацијом, одржавајући тако Па-ЦО2 испод нормалних нивоа. Међутим, код тешких егзацербација, дифузни бронхоспазам изазива тешко оштећење размене гасова, а респираторни мишићи нису у стању да створе респираторни напор и обезбеде повећан респираторни рад. Истовремено, хипоксемија и мишићна напетост се повећавају, а ПаЦО2 се повећава. Резултат може бити респираторна и метаболичка ацидоза, која, ако се не лечи, може довести до срчаног и респираторног застоја.

У зависности од симптома, бронхијална астма се класификује у четири категорије (према тежини): блага интермитентна, блага перзистентна, умерена перзистентна и тешка перзистентна.

Упални процес у бронхијама доводи до 4 облика бронхијалне опструкције:

• акутни спазм глатких мишића бронхија;
• субакутни едем бронхијалне слузокоже;
• хронично формирање вискозних бронхијалних секрета;
• неповратни склеротични процес у бронхијама.

На IV националном руском конгресу о респираторним болестима (Москва, 1994) усвојена је следећа дефиниција бронхијалне астме.

Бронхијална астма је независна болест заснована на хроничној упали респираторног тракта, праћена променама у осетљивости и реактивности бронхија и манифестује се нападом гушења, астматичним статусом или, у одсуству таквог, симптомима респираторне нелагодности (пароксизмални кашаљ, удаљено хрипање и отежано дисање), реверзибилном бронхијалном опструкцијом на позадини наследне предиспозиције за алергијске болести ван плућа знацима алергије, еозинофилијом крви и/или еозинофилијом спутума.

Симптоми бронхијалне астме

Између егзацербација, пацијенти са благом интермитентном или благом перзистентном астмом су обично асимптоматски. Пацијенти са тежом астмом или егзацербацијама осећају кратак дах, стезање у грудима, чујно звиждање у грудима и кашаљ; кашаљ може бити једини симптом код неких пацијената (астма са кашљем). Симптоми могу имати циркадијални ритам и погоршати се током спавања, често око 4 сата ујутру. Многи пацијенти са тежом астмом се буде ноћу (ноћна астма).

Симптоми астме укључују звиждање у грудима, парадоксални пулсус (пад систолног крвног притиска > 10 mm Hg током инспирације), тахипнеју, тахикардију и видљиви инспираторни напор (употреба цервикалних и супрастерналних [помоћних] мишића, усправан седећи положај, увучене усне, немогућност говора). Експираторна фаза дисања је продужена, са односом инспирације/експирације од најмање 1:3. Стридор може бити присутан у обе фазе или само при издисају. Пацијент са тешким бронхоспазмом можда неће имати чујно звиждање у грудима због изразито ограниченог протока ваздуха.

Пацијент са тешким погоршањем и претећом респираторном инсуфицијенцијом обично има неку комбинацију измењене свести, цијанозе, парадоксалног пулсуса већег од 15 mmHg, сатурације О2 (O2 sat.) мање од 90%, PaCO2 > 45 mmHg (на нивоу мора) и плућне хиперинфлације. Рендгенски снимак грудног коша ретко може открити пнеумоторакс или пнеумомедијастинум.

Симптоми астме нестају између акутних напада астме, мада се може чути благи стридор током форсираног издисаја, након вежбања и у мировању код неких асимптоматских пацијената. Повећана пропустљивост плућа може променити зид грудног коша код пацијената са дуготрајном неконтролисаном астмом, узрокујући бачвасти грудни кош.

Сви симптоми бронхијалне астме су неспецифични, реверзибилни уз благовремено лечење и обично се развијају када су изложени једном или више окидача.

За правилан избор мера лечења бронхијалне астме, етиолошка класификација болести и степен бронхијалне опструкције (тежина болести) су од великог значаја.

Савремена етиолошка класификација бронхијалне астме предвиђа идентификацију егзогених, ендогених и мешовитих облика.

Егзогена (атопична) бронхијална астма је облик болести узрокован познатим егзогеним (спољашњим) етиолошким факторима (неинфективним алергенима). Такви фактори могу бити:

• кућни алергени (гриње кућне прашине; алергени домаћих животиња; бубашвабе; глодари - мишеви, пацови; плесни и квасце);
• поленски алергени (коров - тимотијева трава, вијука; дрвеће - бреза, јова, леска итд.; коров - пелин, киноа; амброзија итд.);
• алергени на лекове (антибиотици, ензими, имуноглобулини, серуми, вакцине);
• алергени у храни и адитиви у храни;
• професионални алергени (прашина пшеничног брашна, крљушти тела и крила лептира у индустрији свиле, прашина зрна кафе, соли платине у металопрерађивачкој индустрији, епидермални алергени у сточарству).

Главни механизам развоја ове астме је имунолошка реакција непосредног типа посредована специфичним IgE. Ова реакција се развија као резултат интеракције алергена (антигена) са специфичним антителима IgE класе; фиксираним углавном на субмукозним мастоцитима респираторног тракта и базофилима који циркулишу у крви. Интеракција антигена са IgE на површини ових ћелија доводи до њихове дегранулације са ослобађањем биолошки активних медијатора који изазивају бронхоспазам, едем бронхијалне слузокоже, хиперсекрецију слузи и упалу (хистамин, леукотриени, проинфламаторни простагландини, фактор активирања тромбоцита итд.).

Идентификација етиолошког спољашњег фактора код пацијената са егзогеном бронхијалном астмом омогућава успешно циљано лечење: елиминацију алергена или специфичну десензитизацију.

Ендогена (неатопична) бронхијална астма је облик болести који није заснован на алергијској сензибилизацији и није повезан са дејством познатог егзогеног алергена. Следећи фактори могу деловати као етиолошки фактори бронхијалне астме:

• поремећаји метаболизма арахидонске киселине (аспиринска астма);
• ендокрини поремећаји;
• неуропсихијатријски поремећаји;
• поремећаји рецепторске равнотеже и електролитске хомеостазе респираторног тракта;
• физичка активност.

Мешовита бронхијална астма је облик болести који комбинује знаке егзогеног (атопијског) и ендогеног (неатопијског) облика.

Дијагноза бронхијалне астме

Дијагноза астме се заснива на историји болести пацијента и физичком прегледу, а потврђује се тестовима плућне функције. Такође је важно идентификовати основни узрок и искључити стања која такође изазивају звиждање у дисању.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Тестови плућне функције

Пацијентима за које се сумња да имају астму требало би да се ураде тестови плућне функције како би се потврдила и квантификовала тежина и реверзибилност опструкције дисајних путева. Тестови плућне функције зависе од напора и захтевају пажљиву едукацију пацијената пре тестирања. Ако је могуће, бронходилататоре треба прекинути пре тестирања: 6 сати за бета-агонисте кратког дејства као што је салбутамол; 8 сати за ипратропијум бромид; 12 до 36 сати за теофилин; 24 сата за бета-агонисте дугог дејства као што су салметерол и формотерол; и 48 сати за тиотропијум.

Спирометрију треба обавити пре и после инхалације бронходилататора кратког дејства. Манифестације опструкције протока ваздуха пре инхалације бронходилататора укључују смањен форсирани експираторни волумен у првој секунди (ФЕВ1) и смањен однос ФЕВ1 према форсираном виталном капацитету (ФЕВ1/ФВК). ФВК такође може бити смањен. Мерења плућних волумена могу показати повећање резидуалног волумена и/или функционалног резидуалног капацитета због заробљавања ваздуха. Повећање ФЕВ1 за више од 12% или више од 0,2 Л као одговор на бронходилататор потврђује реверзибилну опструкцију протока ваздуха, иако лечење бронходилататором не треба прекинути ако овај ефекат изостане. Спирометрију треба обавити најмање једном годишње како би се пратио ток болести код пацијената са дијагнозом астме.

Такође треба испитати петље протока и запремине како би се дијагностиковала или искључила дисфункција гласних жица, што је чест узрок опструкције горњих дисајних путева слично астми.

Провокативно тестирање инхалацијом метахолин хлорида (или алтернативним стимулусима као што су инхалацијски хистамин, аденозин, брадикинин или вежбање) ради изазивања бронхоспазма је индицирано када се сумња на астму уз нормалне спирометријске и проточно-волуменске студије, сумња се на астму са кашљем и нема контраиндикација. Контраиндикације укључују ФЕВ1 <1 Л или <50%, недавно прележани акутни инфаркт миокарда (АИМ) или мождани удар и тешку хипертензију (систолни крвни притисак >200 mmHg; дијастолни крвни притисак >100 mmHg). Смањење ФЕВ1 за >20% потврђује дијагнозу астме. Међутим, ФЕВ1 се може смањити и као одговор на ове лекове код других болести као што је ХОБП.

Остали тестови

У неким ситуацијама, други тестови могу бити корисни.

Тест дифузионог капацитета угљен-моноксида (DLC0) може помоћи у разликовању астме од ХОБП-а. Запремине су нормалне или повећане код астме, а обично смањене код ХОБП-а, посебно са развојем емфизема.

Рендгенски снимак грудног коша може помоћи у искључивању основних узрока астме или алтернативних дијагноза као што су срчана инсуфицијенција или упала плућа. Рендгенски снимак грудног коша код астме је обично нормалан, али може показати повећану прозрачност или сегментну ателектазу, што указује на опструкцију бронхијалне слузи. Инфилтрати, посебно они који се појављују и нестају и који су повезани са централном бронхиектазијом, указују на алергијску бронхопулмоналну аспергилозу.

Тестирање на алергије је индицирано за сву децу са историјом која указује на алергијске окидаче (пошто сва деца потенцијално реагују на имунотерапију). Ово тестирање треба размотрити и за одрасле са историјом ублажавања симптома након престанка узимања алергена и за оне за које се разматра терапија анти-IgE антителима. Тестирање коже и мерење алерген-специфичног IgE радиоалергосорбентним тестирањем (PACT) могу идентификовати специфичне алергијске окидаче. Повишени еозинофили у крви (>400 ћелија/μL) и неспецифични IgE (>150 IU) сугеришу, али нису дијагностички за алергијску астму јер могу бити повишени у различитим стањима.

Тестирање еозинофила у спутуму се не изводи рутински; присуство великог броја еозинофила указује на астму, али тест није ни осетљив ни специфичан.

Мерење вршног експирационог протока (PEF) јефтиним преносивим мерачима вршног протока препоручује се за кућно праћење тежине болести и текуће терапије.

Процена егзацербација

Пацијентима са дијагностикованом егзацербацијом астме треба урадити пулсну оксиметрију и мерење PEF-а или FEV1. Све три мере квантификују тежину егзацербације и документују одговор на лечење. Вредности PEF-а се тумаче у светлу индивидуалних карактеристика пацијента, које могу значајно да варирају међу подједнако добро контролисаним пацијентима. Смањење од 15% до 20% од ове основне вредности указује на значајно егзацербацију. Када основне вредности нису познате, средње предвиђене вредности могу пружити неку индикацију ограничења протока ваздуха, али не и степен погоршања стања пацијента.

Рендгенски снимак грудног коша није потребан за већину егзацербација, али треба га урадити код пацијената са симптомима који указују на упалу плућа или пнеумоторакс.

Гасови у артеријској крви треба да се ураде код пацијената са тешким респираторним дистресом или знацима и симптомима предстојеће респираторне инсуфицијенције.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Лечење бронхијалне астме

Лечење астме, и хроничне и акутне, обухвата контролу окидача, фармакотерапију прилагођену тежини болести, праћење одговора на лечење и прогресије болести, као и едукацију пацијената ради побољшања самосталног управљања болешћу. Циљеви лечења су спречавање егзацербација и хроничних симптома, укључујући ноћна буђења; минимизирање потребе за пријемом на одељење интензивне неге; одржавање основне функције плућа и активности пацијента; и спречавање нежељених ефеката лечења.

Контролисање окидачких фактора

Фактори који изазивају симптоме могу се контролисати код неких пацијената употребом јастука од синтетичких влакана и непропусних навлака за душеке, као и честим прањем постељине и чаршава у врућој води. Треба уклонити тапацирани намештај, плишане играчке, тепихе и кућне љубимце (гриње, перут кућних љубимаца), а одвлаживаче ваздуха треба користити у подрумима и другим слабо проветреним, влажним просторијама (буђ). Мокро чишћење домова смањује алергене гриња. Чињеница да је ове факторе који изазивају симптоме тешко контролисати у урбаним срединама не умањује значај ових мера; елиминација измета бубашваба чишћењем куће и истребљењем је посебно важна. Усисивачи и високоефикасни филтери за честице ваздуха (HEPA) могу смањити симптоме, али њихов утицај на функцију плућа и потребе за лековима није доказан. Пацијенти осетљиви на сулфите треба да избегавају црно вино. Неалергијске окидаче попут цигаретног дима, јаких мириса, иритантних испарења, ниских температура, високе влажности и вежбања такође треба избегавати или контролисати ако је могуће. Пацијенти са астмом изазваном аспирином могу користити парацетамол, холин трисалицилат или инхибиторе циклооксигеназе (COX-2) уместо нестероидних антиинфламаторних лекова (НСАИЛ). Астма је релативна контраиндикација за употребу неселективних бета-блокатора, укључујући и локалне препарате, али је мало вероватно да ће кардиоселективни агенси (нпр. метопролол, атенолол) имати било какве нежељене ефекте.

Од великог значаја у лечењу бронхијалне астме је елиминација фактора који изазивају погоршање болести. То укључује:

• дуготрајна изложеност узрочним факторима (алергени или професионални фактори) на које је пацијентов респираторни тракт већ сензибилизиран;
• физичка активност;
• прекомерни емоционални стрес;
• утицај хладног ваздуха и временских промена;
• загађење ваздуха (дувански дим, дим од дрвета, аеросоли, загађивачи ваздуха итд.);
• респираторна инфекција;
• неке лековите супстанце.

[ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ]

Лечење бронхијалне астме лековима

Главне класе лекова које се обично користе у лечењу стабилне астме и њених егзацербација укључују бронходилататоре (бета2-агонисте, антихолинергике), глукокортикоиде, стабилизаторе мастоцита, модификаторе леукотриена и метилксантине. Лекови у овим класама се инхалирају или узимају орално; инхалирани лекови долазе у облику аеросола и праха. Употреба аеросолних облика са спејсером или комором за задржавање олакшава испоруку лека у дисајне путеве, а не у уста или ждрело; пацијентима треба упутити да оперу и осуше комору за задржавање након сваке употребе како би се спречила бактеријска контаминација. Поред тога, употреба аеросолних облика захтева координацију између удисања и активирања инхалатора (уређаја за лек) и удисања; облици праха смањују потребу за координацијом јер се лек испоручује само када пацијент удахне. Поред тога, облици праха смањују ослобађање флуороугљеничних потисних горива у животну средину.

Бета-агонисти (бета-адренергички агенси) опуштају глатке мишиће бронхија, инхибирају дегранулацију мастоцита и ослобађање хистамина, смањују пропустљивост капилара и побољшавају способност чишћења цилијарног епитела; бета-агонисти су краткотрајног и дуготрајног дејства. Краткотрајни бета-агонисти (нпр. салбутамол) се инхалирају 2-8 пута по потреби и представљају лек избора за ублажавање акутног бронхоспазма и спречавање бронхоспазма изазваног вежбањем. Њихов ефекат се јавља у року од неколико минута и траје до 6-8 сати, у зависности од конкретног лека. Лекови дуготрајног дејства, који се инхалирају пре спавања или 2 пута дневно и чије дејство траје 12 сати, користе се за умерену до тешку астму, као и за благу астму која изазива ноћна буђења. Дуготрајни бета-агонисти такође делују синергистички са инхалационим глукокортикоидима и омогућавају употребу нижих доза глукокортикоида. Орални бета-агонисти имају више системских нежељених ефеката и генерално их треба избегавати. Тахикардија и тремор су најчешћи акутни нежељени ефекти инхалационих бета-агониста и зависни су од дозе. Хипокалемија је ретка и само блага. Безбедност редовне дуготрајне употребе бета-агониста је контроверзна; хронична, могуће прекомерна, употреба је повезана са повећаном смртношћу, али није јасно да ли је то нежељени ефекат лекова или редовна употреба одражава неадекватну контролу болести другим лековима. Узимање једног или више паковања месечно указује на неадекватну контролу болести и потребу за започињањем или интензивирањем друге терапије.

Антихолинергици опуштају глатке мишиће бронхија путем компетитивне инхибиције мускаринских (М3) холинергичких рецептора. Ипратропијум бромид има минималан ефекат када се користи сам код астме, али може имати адитивне ефекте када се користи са краткотрајно делујућим бета-агонистима. Нежељени ефекти укључују ширење зеница, поремећаје вида и ксеростомију. Тиотропијум је инхалациони лек који делује 24 сата и није добро проучен код астме.

Глукокортикоиди инхибирају упалу дисајних путева, обрћу супресију бета-рецептора, блокирају синтезу леукотриена и инхибирају производњу цитокина и активацију протеинских адхезина. Они блокирају касни одговор (али не и рани одговор) на инхалиране алергене. Глукокортикоиди се примењују орално, интравенозно и инхалацијом. Код акутне астме, рана употреба системских глукокортикоида често прекида егзацербацију, смањује потребу за хоспитализацијом, спречава рецидиве и убрзава опоравак. Орални и интравенски путеви су подједнако ефикасни. Инхалирани глукокортикоиди немају улогу у акутним егзацербацијама, али су индиковани за дугорочно сузбијање, контролу и сузбијање упале и симптома. Они значајно смањују потребу за оралним глукокортикоидима и сматрају се средствима која модификују ток болести јер успоравају или заустављају пад функције плућа. Нежељени локални ефекти инхалационих глукокортикоида укључују дисфонију и оралну кандидијазу, које пацијент може спречити или минимизирати употребом спејсера и/или испирањем водом након инхалације глукокортикоида. Сви системски ефекти зависе од дозе, могу се јавити код оралних или инхалационих облика и јављају се углавном код инхалационих доза већих од 800 мцг/дан. Нежељени ефекти глукокортикоида укључују супресију хипофизно-адреналне осе, остеопорозу, катаракту, атрофију коже, хиперфагију и благо повећање телесне тежине. Није са сигурношћу познато да ли инхалациони глукокортикоиди сузбијају раст код деце: већина деце достиже предвиђену висину одраслих. Асимптоматска туберкулоза (ТБ) може се реактивирати системском употребом глукокортикоида.

Стабилизатори мастоцита инхибирају ослобађање хистамина из мастоцита, смањују хиперреактивност дисајних путева и блокирају ране и касне реакције на алергене. Дају се као профилактичке инхалације пацијентима са алергијском астмом и астмом изазваном вежбањем; међутим, неефикасни су када се развију симптоми. Стабилизатори мастоцита су најбезбеднији од свих антиастматичких лекова, али најмање ефикасни.

Модификатори леукотриена се узимају орално и могу се користити за дугорочну контролу и превенцију симптома код пацијената са благом до тешком перзистентном астмом. Главни нежељени ефекат је повећање ензима јетре; веома ретко, пацијенти развијају клинички синдром који подсећа на Чург-Штраусов синдром.

Метилксантини опуштају глатке мишиће бронхија (вероватно неселективном инхибицијом фосфодиестеразе) и могу побољшати контрактилност миокарда и дијафрагме кроз непознате механизме. Метилксантини вероватно инхибирају интрацелуларно ослобађање Ca2+, смањују пропустљивост капилара у слузокожи дисајних путева и инхибирају касни одговор на алергене. Смањују еозинофилну инфилтрацију бронхијалне слузокоже и Т-лимфоцитну инфилтрацију епитела. Метилксантини се користе за дуготрајну контролу као додатак бета-агонистима; теофилин са продуженим ослобађањем је користан у лечењу ноћне астме. Лекови се избацују из употребе због веће учесталости нежељених ефеката и интеракција у поређењу са другим лековима. Нежељени ефекти укључују главобољу, повраћање, срчане аритмије и нападе. Метилксантини имају узак терапеутски индекс; Многи лекови (било који лек који се метаболише путем цитохрома П450, нпр. макролидни антибиотици) и стања (нпр. грозница, болест јетре, срчана инсуфицијенција) мењају метаболизам и елиминацију метилксантина. Нивое теофилина у серуму треба периодично пратити и одржавати између 5 и 15 μг/мл (28 и 83 μмол/л).

Други лекови се ретко користе у одређеним околностима. Имунотерапија може бити индикована када су симптоми узроковани алергијом, што сугерише анамнеза и потврђује тестирање на алергију. Имунотерапија је ефикаснија код деце него код одраслих. Ако се симптоми значајно не ублаже у року од 24 месеца, терапија се прекида. Ако се симптоми ублаже, терапију треба наставити 3 или више година, иако је оптимално трајање непознато. Глукокортикоидни агенси који ограничавају дозу понекад се користе за смањење зависности од високих доза оралних глукокортикоида. Сви имају значајну токсичност. Метотрексат у ниским дозама (5 до 15 мг недељно) може изазвати мало повећање ФЕВ1 и умерено смањење (3,3 мг/дан) дневне дозе оралног глукокортикоида. Злато и циклоспорин су такође умерено ефикасни, али токсичност и потреба за праћењем ограничавају њихову употребу. Омализумаб је анти-ИгЕ антитело намењено за употребу код пацијената са тешком алергијском астмом са повишеним нивоима ИгЕ. Смањује потребу за оралним глукокортикоидима и побољшава симптоме. Доза се одређује телесном тежином и нивоима ИгЕ према одређеном распореду; Лек се примењује субкутано сваке 2 недеље. Остали лекови за контролу хроничне астме укључују инхалациони лидокаин, инхалациони хепарин, колхицин и високе дозе интравенског имуноглобулина. Употребу ових лекова поткрепљују ограничени подаци, а њихова ефикасност није доказана; стога се ниједан од њих још увек не може препоручити за клиничку употребу.

[ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ]

Праћење одговора на лечење бронхијалне астме

Вршни експираторни проток (ПЕФ), мерење протока ваздуха и опструкције протока ваздуха, помаже у дефинисању тежине егзацербација астме документовањем одговора на лечење и праћењем трендова тежине болести у реалним условима путем дневника пацијената. Кућно праћење ПЕФ-а је посебно корисно за праћење прогресије болести и одговора на лечење код пацијената са умереном до тешком перзистентном астмом. Када је астма асимптоматска, довољно је једно мерење ПЕФ-а ујутру. Ако пацијентов ПЕФ падне испод 80% његовог личног максимума, праћење се врши два пута дневно како би се процениле циркадијалне промене. Циркадијалне промене веће од 20% указују на нестабилност дисајних путева и потребу за променом терапијског режима.

Едукација пацијената

Значај едукације пацијената не може се преценити. Пацијентима је боље ако знају више о астми - шта изазива напад, које лекове користити и када, правилну технику инхалације, како користити спејсер са МДИ и важност ране употребе глукокортикоида током егзацербација. Сваки пацијент треба да има писани акциони план за свакодневно лечење, посебно за акутне нападе, заснован на пацијентовом личном најбољем ПЕФ-у, а не на просечним нивоима. Такав план резултира најбољом могућом контролом астме, значајно повећавајући придржавање терапији. Лечење егзацербације. Циљ лечења егзацербације астме је смањење симптома и враћање пацијента на његов или њен лични најбољи ПЕФ. Пацијенте треба научити да сами примењују инхалациони салбутамол или сличан краткоделујући бета-агонист током егзацербације и да мере ПЕФ ако је потребно. Пацијенти који се осећају боље након 2-4 удисаја из ИДИ треба да користе инхалатор до 3 пута на сваких 20 минута у подељеним удисајима, а они код којих се утврди да имају ПЕФ већи од 80% предвиђеног могу лечити егзацербацију код куће. Пацијенти који не реагују на лек, имају тешке симптоме или имају ПЕФ < 80% треба да прате алгоритам лечења који је одредио лекар или да оду у хитну службу ради агресивног лечења.

Инхалаторни бронходилататори (бета-агонисти и антихолинергици) су главни ослонац лечења астме у хитним службама. Код одраслих и старије деце, салбутамол који се даје путем МДИ са спејсером је једнако ефикасан као и онај који се даје небулизатором. Терапија небулизатором је пожељнија код млађе деце због тешкоћа у координацији МДИ и спејсера; недавне студије сугеришу да је одговор на бронходилататоре побољшан када се небулизатор снабдева хелијум-кисеоником (хелиокс) уместо само кисеоником. Субкутани епинефрин 1:1000 или тербуталин је алтернатива код деце. Тербуталин може бити пожељнији од епинефрина због својих мање изражених кардиоваскуларних ефеката и дужег трајања деловања, али се више не производи у великим количинама и скуп је.

Субкутана примена бета-агониста је теоретски проблематична код одраслих због нежељених ефеката стимулације срца. Међутим, клинички очигледни нежељени ефекти су мало, а субкутана примена може бити корисна код пацијената који су рефракторни на максималну инхалациону терапију или који нису у стању да ефикасно реагују на небулизовану терапију (нпр. са јаким кашљем, лошом вентилацијом или немогућношћу комуникације). Небулизовани ипратропијум бромид може се користити са инхалираним салбутамолом код пацијената који не реагују оптимално само на салбутамол; неке студије подржавају употребу високих доза бета-агониста и ипратропијум бромида заједно као терапију прве линије, али нема података о супериорности континуираног у односу на интермитентни инхалирани бета-агонист. Улога теофилина у лечењу је мала.

Системски глукокортикоиди (преднизолон, метилпреднизолон) треба да се дају код свих егзацербација осим благих, јер нису потребни код пацијената чији се естетски излучивач (ПЕФ) нормализује након 1 или 2 дозе бронходилататора. Интравенски и орални пут примене су подједнако ефикасни. Интравенски метилпреднизолон се може дати ако је доступан интравенски катетер, а пацијент се затим може пребацити на оралну терапију по потреби или када му је погодно. Смањење дозе обично почиње након 7 до 10 дана и треба да се настави 2 до 3 недеље.

Антибиотици се прописују само када анамнеза, преглед или рендгенски снимак грудног коша указују на бактеријску инфекцију; већина инфекција које су у основи погоршања астме су вирусног порекла, али су микоплазме и ихламидија недавно идентификоване код пацијената.

Терапија кисеоником је индикована када пацијенти са погоршањем астме имају SaO2 <90% мерено пулсном оксиметријом или тестом гасова у артеријској крви; терапија кисеоником се даје преко назалне каниле или маске брзином протока или концентрацијом довољном да коригује хипоксемију.

Ако је узрок погоршања бронхијалне астме анксиозност, главна ствар је смирити пацијента и улити му поверење. Постоје релативне контраиндикације за употребу транквилизатора и морфијума, јер су повезани са повећаном смртношћу и потребом за вештачком вентилацијом плућа.

Хоспитализација је обично потребна ако се стање пацијента не побољша у року од 4 сата. Критеријуми за хоспитализацију могу да варирају, али апсолутне индикације укључују недостатак побољшања, повећану слабост, рецидив након поновљене терапије бета-агонистом и значајно смањење PaO2 (< 50 mmHg) или повећање PaCO2 (> 40 mmHg), што указује на прогресију респираторне инсуфицијенције.

Пацијенти чије се стање наставља погоршавати упркос интензивној терапији су кандидати за неинвазивну вентилацију позитивним притиском или, код тешко болесних пацијената и оних који не реагују на овај приступ, ендотрахеалну интубацију и механичку вентилацију. Пацијенти којима је потребна интубација добро реагују на седацију, али мишићне релаксанте треба избегавати због могућих интеракција са глукокортикоидима, који могу изазвати продужену неуромускуларну слабост.

Вентилација цикличном запремином у режиму потпомогнуте контроле се обично користи јер обезбеђује константну алвеоларну вентилацију у условима високог и променљивог отпора дисајних путева. Вентилатор треба подесити на брзину од 8-14 удисаја/мин са високом брзином инспираторног протока (> 60 Л/мин - 80 Л/мин) како би се продужио издисај и минимизирао аутоПЕЕП (позитиван притисак на крају издисаја).

Почетне респираторне запремине могу се подесити у опсегу од 10–12 мл/кг. Високи вршни притисци у дисајним путевима се генерално могу занемарити јер су последица високог отпора у дисајним путевима и инспираторног протока и не одражавају степен растезања плућа изазваног алвеоларним притиском. Међутим, ако притисак на платоу прелази 30–35 цм Х2О, респираторне запремине треба смањити на 5–7 мл/кг како би се ограничио ризик од пнеумоторакса. Изузетак је када смањен одговор зида грудног коша (нпр. гојазност) или абдоминалног (нпр. асцитес) може значајно допринети повишеном притиску. Када су смањене респираторне запремине неопходне, толерише се умерен степен хиперкапније, али ако артеријски pH падне испод 7,10, натријум бикарбонат се даје полако да би се pH одржао између 7,20 и 7,25. Када се смањи опструкција протока ваздуха и артеријски PaCO3 и pH нормализују, пацијенти се могу брзо одвикнути од вентилације.

Пријављено је да су други третмани ефикасни код погоршања астме, али нису добро проучени. Хелиокс се користи за смањење напора дисања и побољшање вентилације смањењем турбулентног протока карактеристичног за хелијум, гас мање густине од О2. Упркос теоријским ефектима хелиокса, студије су дале супротстављене резултате у погледу његове ефикасности; недостатак препарата спремног за употребу такође ограничава његову практичну употребу.

Магнезијум сулфат опушта глатке мишиће, али подаци о његовој ефикасности у контроли акутне астме на одељењу интензивне неге су контрадикторни. Општа анестезија код пацијената са статусом астматикус изазива бронходилатацију нејасним механизмом, вероватно путем директног ефекта релаксације мишића на глатке мишиће дисајних путева или смањења холинергичког тонуса.

Лечење хроничне бронхијалне астме

Уз одговарајућу употребу лекова, већина пацијената са хроничном астмом може се лечити ван одељења за хитне случајеве и болница. Доступно је много лекова, а њихов избор и редослед примене заснивају се на тежини болести. Терапија „титрацијом“ – смањење дозе лека на минимум потребан за контролу симптома – индикована је за астму било које тежине.

Пацијентима са благом интермитентном астмом није потребна свакодневна терапија лековима. Краткотрајно делујући бета2-агонисти (нпр. две инхалације салбутамола за спасавање) су довољни за ублажавање акутних симптома; употреба више од два пута недељно, употреба више од два паковања лека годишње или смањење одговора на лекове могу указивати на потребу за дуготрајном терапијом одржавања. Без обзира на тежину астме, честа потреба за бета-агонистом за спасавање указује на лошу контролу астме.

Пацијенти са благом перзистентном астмом (одрасли и деца) треба да примају антиинфламаторну терапију. Инхалационе глукокортикоиде у малим дозама су терапија избора, али неки пацијенти могу да контролишу астму стабилизаторима мастоцита, модификаторима леукотриена или теофилином са продуженим ослобађањем. Краткоделујући акутни агонисти (нпр. салбутамол, 2-4 удисаја) користе се за прекид напада. Пацијенти којима је потребна дневна спасилачка терапија треба да примају инхалационе глукокортикоиде у средњим дозама или комбиновану терапију.

Пацијенте са умереном перзистентном астмом треба лечити инхалационим глукокортикоидима у дози која контролише астму, у комбинацији са дугоделујућим инхалационим бета-агонистима (форметрол, 2 удисаја дневно). Само дугоделујући инхалациони бета-агонисти нису довољан третман, али у комбинацији са инхалационим глукокортикоидима омогућавају смањење дозе инхалационих глукокортикоида и ефикаснији су код ноћних симптома. Алтернативе овом приступу су монотерапија средњим дозама инхалационих глукокортикоида или замена дугоделујућих бета-агониста антагонистима леукотријенских рецептора или теофилином са продуженим ослобађањем у комбинацији са ниским или средњим дозама инхалационих глукокортикоида. Код пацијената са ГЕРБ-ом и умереном астмом, антирефлуксна терапија може смањити учесталост и дозу лекова потребних за контролу симптома. Код пацијената са алергијским ринитисом и умереном перзистентном астмом, назални глукокортикоиди могу смањити учесталост егзацербација астме које захтевају хоспитализацију.

Пацијенти са тешком перзистентном астмом су мањина и захтевају високе дозе више лекова. Избор укључује високе дозе инхалационих глукокортикоида у комбинацији са дугоделујућим бета-агонистом (форметерол) или комбинацију инхалационог глукокортикоида, дугоделујућег бета-агониста и модификатора леукотриена. Краткоделујући инхалациони бета-агонисти се користе у оба случаја за акутно ублажавање симптома током напада. Системски глукокортикоиди се користе код пацијената који не реагују адекватно на ове режиме; дозирање сваки други дан помаже у минимизирању нежељених ефеката повезаних са свакодневном применом лекова.

Астма изазвана вежбањем

Удисање краткотрајног бета-агониста или стабилизатора мастоцита пре вежбања је обично довољно да спречи нападе астме изазване вежбањем. Ако су бета-агонисти неефикасни или ако је астма изазвана вежбањем тешка, пацијент најчешће има тежу астму него што је дијагностиковано и потребна му је дуготрајна терапија за контролу болести.

[ 36 ], [ 37 ], [ 38 ], [ 39 ], [ 40 ]

Аспиринска бронхијална астма

Главни третман за астму изазвану аспирином је избегавање НСАИЛ-а. Инхибитори циклооксигеназе 2 (COX-2) изгледа да нису окидачи. Модификатори леукотриена могу блокирати одговор на НСАИЛ-е. Успешна десензитизација код болничких пацијената је показана код мале групе пацијената.

[ 41 ], [ 42 ], [ 43 ], [ 44 ], [ 45 ]

Дроге будућности

Развија се велики број лекова који циљају специфичне карике у инфламаторној каскади. Проучава се могућност коришћења лекова који циљају IL-4 и IL-13.

Бронхијална астма код посебних група људи

[ 46 ], [ 47 ], [ 48 ], [ 49 ], [ 50 ]

Одојчад, деца и адолесценти

Астму је тешко дијагностиковати код одојчади, а недовољна дијагноза и недовољно лечење су чести. Емпиријска примена инхалационих бронходилататора и антиинфламаторних лекова може помоћи у постизању оба циља. Лекови се могу давати путем небулизатора или инхалаторне јединице за ињекције са комором за задржавање, са или без маске; одојчад и деца млађа од 5 година којима је потребно лечење више од два пута недељно треба да добијају дневну антиинфламаторну терапију инхалационим глукокортикоидима (пожељно), антагонистима леукотријенских рецептора или кромоглицинском киселином.

Деца старија од 5 година и адолесценти

Деца старија од 5 година и адолесценти са астмом могу се лечити на исти начин као и одрасли, али треба да теже одржавању физичке активности, вежбању и спорту. Одговарајуће вредности тестова плућне функције код адолесцената су ближе педијатријским стандардима. Адолесценти и старија деца треба да буду укључени у развој својих личних планова контроле болести и формулисање циљева лечења – ово значајно побољшава усаглашеност. Акциони план треба да буде познат наставницима и школским медицинским сестрама – ово осигурава да се одговарајућа медицинска нега пружи благовремено. Кромоглицинска киселина и недокромил се често проучавају код ове групе пацијената, али нису толико ефикасни као инхалациони глукокортикоиди; препарати дугог дејства елиминишу потребу за ношењем лекова у школу.

[ 51 ], [ 52 ]

Трудноћа и бронхијална астма

Око једне трећине жена са астмом доживи смањење симптома када затрудне; једна трећина доживи погоршање астме (понекад у тешком степену); а једна трећина не примети никакве промене. ГЕРБ може бити важна компонента у развоју симптома током трудноће. Контрола астме током трудноће треба да буде апсолутна, јер лоше контролисана болест код мајке може довести до повећане пренаталног морталитета, превременог порођаја и мале порођајне тежине. Није показано да лекови против астме изазивају нежељене ефекте на фетус, али нису спроведене велике, добро контролисане студије које би доказале истинску безбедност за фетус у развоју.

Каква је прогноза за бронхијалну астму?

Астма се повлачи код већине деце, али око 1 од 4 деце има перзистентно звиждање у одраслом добу или се рецидив јавља у старијем добу. Женски пол, пушење, млађа доб на почетку, сензибилизација на гриње кућне прашине и хиперреактивност дисајних путева су фактори ризика за перзистенцију и рецидив.

Астма узрокује приближно 5000 смртних случајева годишње у Сједињеним Државама, од којих се већина може спречити адекватном терапијом. Стога је прогноза добра када су доступни одговарајући лекови и лечење је адекватно. Фактори ризика за смрт укључују повећане потребе за оралним глукокортикоидима пре хоспитализације, претходне хоспитализације због егзацербација и ниже вршне протоке приликом прегледа. Неколико студија сугерише да употреба инхалационих глукокортикоида смањује стопе хоспитализације и морталитет.

Временом, дисајни путеви код неких пацијената са астмом подлежу трајним структурним променама (ремоделирању) које спречавају плућа да се врате у нормалну функцију. Рана, агресивна употреба антиинфламаторних лекова може помоћи у спречавању овог ремоделирања.