Трудноћа високог ризика

Високоризична трудноћа је трудноћа у којој мајка, фетус или новорођенче могу бити изложени повећаном ризику од компликација током трудноће или повећаном морталитету пре или после порођаја.

У Сједињеним Државама, стопа смртности мајки је 6 на 100.000 порођаја; стопа је 3-4 пута већа међу женама других раса. Водећи узроци смрти су крварење,хипертензија повезана са трудноћом, плућна емболија и инфекција. Стопа перипарталне смртности код потомства је 11,5 на 1.000 порођаја: 6,7 на 1.000 за фетус и 4,8 на 1.000 за новорођенчад (<28 дана). Најчешћи узроци смрти су конгениталне малформације и превремени порођај.

Процена фактора ризика је рутински део пренаталне дијагнозе. Фактори ризика се процењују током целе трудноће или убрзо након порођаја и у било ком тренутку када се фактори ризика промене. Фактори ризика су систематизовани; сваки фактор повећава укупни ризик. Труднице са високим ризиком захтевају пажљиво праћење и упућивање код специјалисте у перинаталном центру. Упућивање код специјалисте пре порођаја смањује компликације и морталитет код новорођенчади.

Главне индикације за упућивање код специјалисте пре порођаја су претња превременим порођајем (често због превремене руптуре мембрана), хипертензија повезана са трудноћом и крварење.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Фактори ризика за трудноћу високог ризика

Фактори ризика укључују здравствено стање мајке, физичке и социјалне карактеристике, старост, компликације претходних трудноћа (нпр. спонтане побачаје), компликације текуће трудноће, порођај и сам порођај.

Артеријска хипертензија. Труднице пате од хроничне артеријске хипертензије (ХАХ) ако су имале артеријску хипертензију пре трудноће или се она развила пре 20. недеље трудноће. ХАХ треба разликовати од артеријске хипертензије изазване трудноћом која се развила након 20. недеље гестације. Артеријска хипертензија се дефинише као систолна са крвним притиском преко 140 mm Hg и дијастолна са крвним притиском преко 90 mm Hg дуже од 24 сата. Артеријска хипертензија повећава ризик од интраутериног заостајања у расту и смањује утероплацентарни проток крви. ХАХ повећава ризик од прееклампсије до 50%. Лоше контролисана артеријска хипертензија повећава ризик од абрупције плаценте од 2 до 10%.

Приликом планирања трудноће, жене са хипертензијом треба да се подвргну саветовању узимајући у обзир све факторе ризика. Уколико су трудне, препоручује се да такве жене што раније започну пренаталну припрему. Потребно је испитати функцију бубрега (мерити креатинин и уреу у крвном серуму), обавити офталмоскопски преглед и испитати кардиоваскуларни систем (аускултација, ЕКГ, ехокардиографија). У сваком тромесечју трудноће одређују се протеини у дневном урину, мокраћна киселина, креатинин у крвном серуму и хематокрит. За праћење раста фетуса користи се ултрасонографија у 28. недељи, а затим сваких неколико недеља. Заостајање у расту фетуса дијагностикује се помоћу Доплер ултразвука од стране специјалисте за пренаталну дијагностику (за управљање хипертензијом током трудноће).

Процена фактора ризика током трудноће

Категорија

Фактори ризика

Поени 1

Раније постојеће

Кардиоваскуларни и бубрежни поремећаји	Умерена и тешка прееклампсија	10
	Хронична артеријска хипертензија	10
	Умерено до тешко оштећење бубрега	10
	Тешка срчана инсуфицијенција (класа II-IV, NYHA класификација)
	Историја еклампсије	5
	Историја пиелитиса	5
	Умерена срчана инсуфицијенција (класа I, NYHA класификација)
	Умерена прееклампсија	5
	Акутни пијелонефритис	5
	Историја циститиса	1
	Акутни циститис	1
	Историја прееклампсије	1
Метаболички поремећаји	Инсулин-зависни дијабетес	10
	Претходна ендокрина аблација	10
	Поремећаји штитне жлезде	5
	Предијабетес (гестацијски дијабетес контролисан дијетом)	5
	Породична историја дијабетеса	1
Акушерска историја	Фетална трансфузија у случају Рх некомпатибилности	10
	Мртворођенче	10
	Трудноћа након термина (више од 42 недеље)	10
	Превремено рођена новорођенчад	10
	Новорођенче, мало за гестацијску доб	10
	Патолошки положај фетуса	10
	Полихидрамнион	10
	Вишеструка трудноћа	10
	Мртворођенче	10
	Царски рез	5
	Хабитуални побачај	5
	Новорођенче >4,5 кг	5
	Паритет рођења >5	5
	Епилептични напад или церебрална парализа	5
	Феталне малформације	1
Остали прекршаји	Патолошки резултати цитолошког прегледа грлића материце
	Болест српастих ћелија	10
	Позитивни серолошки резултати за полно преносиве инфекције	5
	Тешка анемија (хемоглобин <9 г/дл)	5
	Историја туберкулозе или индурације на месту ињекције са пречишћеним протеинским дериватом >10 мм
	Плућни поремећаји	5
	Умерена анемија (хемоглобин 9,0-10,9 г/дл)	1
Анатомске абнормалности	Малформације материце	10
	Истмичко-цервикална инсуфицијенција	10
	Уска карлица	5
Мајчине карактеристике	Старост 35 или <15 година	5
	Телесна тежина <45,5 или >91 кг	5
	Емоционални проблеми	1

Пренатални фактори

Тератогени фактори	Вирусне инфекције	5
	Тешки грип	5
	Прекомерна употреба дрога	5
	Пушење 1 паклице дневно	1
	Умерена конзумација алкохола	1
Компликације у трудноћи	Само Rh сензибилизација	5
	Вагинални исцедак	5

Током порођаја

Мајчински фактори	Умерена, тешка прееклампсија	10
	Полихидрамнион (полихидрамнион) или олигохидрамнион (олигохидрамнион)	10
	Амнионитис	10
	Руптура материце	10
	Период трудноће >42 недеље	10
	Умерена прееклампсија	5
	Прерана руптура мембрана >12 сати	5
	Превремени порођај	5
	Примарна слабост порођаја	5
	Секундарна слабост порођаја	5
	Меперидин >300 мг	5
	Магнезијум сулфат >25 г	5
	Порођај >20 сати	5
	Друга фаза порођаја >2,5 сата	5
	Клинички уска карлица	5
	Медицинска индукција порођаја	5
	Нагли порођај (<3 сата)	5
	Примарни царски рез	5
	Поновити царски рез	5
	Елективна индукција порођаја	1
	Продужена латентна фаза	1
	Тетанус материце	1
	Предозирање окситоцином	1
Плацентни фактори	Централна плацента превија	10
	Абрупција плаценте	10
	Маргинална плацента превија	1
Фетални фактори	Патолошка презентација (карлични, фронтални, фацијални) или попречни положај
	Вишеструка трудноћа	10
	Фетална брадикардија >30 мин	10
	Порођај у карличном положају, вађење фетуса за карлични крај
	Испадање пупчане врпце	10
	Тежина плода <2,5 кг	10
	Фетална ацидоза <7,25 (стадијум I)	10
	Фетална тахикардија >30 мин	10
	Амнионска течност обојена меконијумом (тамна)	10
	Амнионска течност обојена меконијумом (светла)	5
	Хируршки порођај употребом форцепса или вакуумског екстрактора
	Порођај у карличном положају, спонтан или потпомогнут
	Општа анестезија	5
	Излазне акушерске форцепсе	1
	Дистоција рамена	1

¹¹⁰ или више поена указује на висок ризик.

NYHA - Њујоршко удружење за срце; СПИ - сексуално преносиве инфекције.

Дијабетес мелитус. Дијабетес мелитус се јавља у 3-5% трудноћа, а његов утицај на трудноћу се повећава са повећањем телесне тежине. Труднице са постојећим инсулин-зависним дијабетес мелитусом имају повећан ризик од пијелонефритиса, кетоацидозе, хипертензије повезане са трудноћом, интраутерине смрти, малформација, макросомије фетуса (тежина >4,5 кг) и, ако је присутна васкулопатија, успоравања раста фетуса. Потребе за инсулином се обично повећавају током трудноће.

Жене са гестацијским дијабетесом имају ризик од хипертензивних поремећаја и феталне макросомије. Скрининг за гестацијски дијабетес се обично врши у 24–28. недељи трудноће или, код жена са факторима ризика, током првог тромесечја. Фактори ризика укључују претходни гестацијски дијабетес, неонаталну макросомију у претходној трудноћи, породичну историју дијабетеса независног од инсулина, необјашњив губитак фетуса и индекс телесне масе (ИТМ) већи од 30 кг/м² ^. Користи се тест толеранције на глукозу са 50 г шећера. Ако је резултат 140–200 мг/дл, глукоза се мери после 2 сата; ако је ниво глукозе већи од 200 мг/дл или су резултати абнормални, жене се лече дијетом и, ако је потребно, инсулином.

Добра контрола глукозе у крви током трудноће минимизира ризик од развоја нежељених исхода повезаних са дијабетесом (лечење дијабетеса у трудноћи).

Сексуално преносиве инфекције. Интраутерина инфекција сифилисом може изазвати интраутерину смрт фетуса, конгениталне малформације и инвалидитет. Ризик од преноса ХИВ-а са мајке на фетус ин утеро или перинатално је 30-50% у року од 6 месеци. Бактеријска вагиноза, гонореја, урогенитална хламидија током трудноће повећавају ризик од превременог порођаја и превременог пуцања мембрана. Рутинска пренатална дијагностика укључује скрининг тестове за откривање латентних облика ових болести приликом прве пренаталне посете.

Тестирање на сифилис се понавља током трудноће ако постоји ризик од инфекције током порођаја. Све труднице са овим инфекцијама лече се антимикробним лековима.

Лечење бактеријске вагинозе, гонореје и хламидије може спречити превремено пуцање мембрана током порођаја и смањити ризик од интраутерине инфекције фетуса. Лечење ХИВ инфекције зидовудином или невирапином смањује ризик од преноса за две трећине; ризик је значајно мањи (<2%) код комбинације два или три антивирусна лека.

Ови лекови се препоручују за употребу упркос њиховим потенцијално токсичним ефектима на фетус и жену.

Пијелонефритис. Пијелонефритис повећава ризик од превремене руптуре мембрана, превременог порођаја и синдрома феталног респираторног дистреса. Труднице са пијелонефритисом се хоспитализују ради дијагнозе и лечења. Пре свега, врши се бактериолошки преглед урина са културом на осетљивост на антибиотике.

Користе се интравенски антибиотици (нпр. цефалоспорини треће генерације са или без аминогликозида), антипиретици и корекција хидратације. Пијелонефритис је најчешћи неакушерски узрок хоспитализације током трудноће.

Специфични антибиотици за оралну примену се прописују, узимајући у обзир патогени агенс, током 24-48 сати након престанка грознице, а пуни курс антибиотске терапије се спроводи током 7-10 дана. Антибиотици у профилактичке сврхе (нпр. нитрофурантоин, триметоприм-сулфаметоксазол) се прописују до краја трудноће уз периодично бактериолошко испитивање урина.

Акутне хируршке болести. Велике хируршке интервенције, посебно интраабдоминалне, повећавају ризик од превременог порођаја и интраутерине смрти фетуса. Током трудноће се јављају физиолошке промене које компликују дијагнозу акутних хируршких болести које захтевају хитну хируршку интервенцију (нпр. апендицитис, холециститис, цревна опструкција ), и тиме погоршавају резултате лечења. Након операције, антибиотици и токолитици се прописују 12-24 сата. Ако је планирано хируршко лечење неопходно током трудноће, боље га је извршити у другом тромесечју.

Патологија репродуктивног система. Малформације материце и грлића материце (нпр. септум материце, дворога материца ) доводе до поремећаја у развоју фетуса, абнормалног порођаја и повећавају учесталост царских резова. Фиброидни тумори материце могу изазвати патологију плаценте, а раст се може повећати или чворови могу дегенерисати током трудноће; дегенерација чворова доводи до јаког бола и перитонеалних симптома. Цервикална инсуфицијенција често доводи до превременог порођаја. Код жена које су имале миомектомију, може доћи до спонтанеруптуре материце током вагиналног порођаја. Малформације материце које захтевају хируршку корекцију, а које се не могу извршити током трудноће, погоршавају прогнозу тока трудноће и порођаја.

Мајчино доба. Тинејџерке, које чине 13% стопа трудноћа, занемарују пренаталну негу. Као резултат тога, повећава се учесталост прееклампсије, превременог порођаја и анемије, што често доводи до интраутериног успоравања раста.

Код жена старијих од 35 година, учесталост прееклампсије се повећава, посебно у контексту гестацијског дијабетес мелитуса, повећава се учесталост абнормалности контрактилности материце током порођаја, абрупције плаценте, мртворођености и плацента превије. Ове жене такође имају највећу учесталост постојећих поремећаја (нпр. хронична хипертензија, дијабетес). Генетско тестирање је неопходно јер се ризик од хромозомских абнормалности код фетуса повећава са повећањем старости мајке.

Телесна тежина мајке. Труднице са БМИ мањим од 19,8 (кг/м2) пре трудноће сматрају се мршавим, што их предиспонира за рађање бебе са малом порођајном тежином (<2,5 кг). Ове жене треба да добију на тежини приближно 12,5-18 кг током трудноће.

Труднице са БМИ већим од 29,0 (кг/м2) пре трудноће сматрају се пацијенткињама са прекомерном тежином, што доводи до хипертензије, дијабетеса, посттрауматске трудноће, феталне макросомије и повећава ризик од царског реза. Таквим женама се саветује да ограниче повећање телесне тежине на 7 кг током трудноће.

Утицај тератогених фактора. Тератогени фактори (агенси који изазивају малформације фетуса) су инфекције, лекови и физички агенси. Малформације се најчешће формирају између 2. и 8. недеље након зачећа (4. до 10. недеље након последње менструације), када се органи полажу. Могући су и други неповољни фактори. Труднице које су биле изложене тератогеним факторима, као и оне са повећаним факторима ризика, треба пажљиво прегледати ултразвуком како би се откриле малформације.

Тератогене инфекције укључују: херпес симплекс, вирусни хепатитис, рубеолу, варичеле, сифилис, токсоплазмозу, цитомегаловирус и Коксаки вирус. Тератогене супстанце укључују алкохол, дуван, неке антиконвулзиве, антибиотике и антихипертензивне лекове.

Пушење је најчешћа зависност међу трудницама. Проценат жена које умерено и интензивно пуше је у порасту. Само 20% жена које пуше престаје да пуши током трудноће. Угљен-моноксид и никотин у цигаретама изазивају хипоксију и вазоконстрикцију, повећавајући ризик од спонтаног побачаја (побачај или порођај пре 20 недеља), интраутериног заостајања у расту (порођајна тежина је у просеку 170 г мања од тежине новорођенчади чије мајке не пуше), абрупције плаценте, превије плаценте, превременог пуцања мембрана, превременог порођаја, хориоамнионитиса и мртворођености. Новорођенчад чије мајке пуше имају већу вероватноћу да имају аненцефалију, урођене срчане мане, расцеп усне, одложени физички и интелектуални развој и поремећаје у понашању. Такође је пријављена изненадна смрт одојчади током спавања. Ограничавање или престанак пушења смањује ризик од тератогених ефеката.

Алкохол је најчешћи тератоген. Конзумирање алкохола током трудноће повећава ризик од спонтаног побачаја. Ризик зависи од количине конзумираног алкохола; свака количина је опасна. Редовна конзумација алкохола смањује порођајну тежину детета за приближно 1-1,3 кг. Чак и конзумирање чак 45 мл алкохола дневно (што је еквивалентно приближно 3 пића) може изазвати фетални алкохолни синдром. Овај синдром се јавља код 2,2 на 1000 живорођене деце и укључује интраутерино заостајање у расту, дефекте лица и кардиоваскуларне дефекте и неуролошку дисфункцију. Фетални алкохолни синдром је водећи узрок менталне ретардације и може изазвати смрт новорођенчета.

Употреба кокаина такође носи индиректне ризике (нпр. мождани удар или смрт мајке током трудноће). Употреба кокаина такође може довести до вазоконстрикције и феталне хипоксије. Употреба кокаина повећава ризик од спонтаног побачаја, интраутериног застоја у расту, абрупције плаценте, превременог порођаја, мртворођености и конгениталних малформација (нпр. малформације ЦНС-а, уринарног тракта, скелета и изоловане атрезије).

Иако главни метаболит марихуане прелази плаценту, повремена употреба марихуане не повећава ризик од урођених мана, интраутериног ограничења раста или постнаталних неуроразвојних сметњи.

Претходно мртворођење. Мртворођење (интраутерина смрт фетуса >20 недеља) може бити узроковано мајчиним, плацентним или ембрионалним факторима. Историја мртворођења повећава ризик од интраутерине смрти фетуса у наредним трудноћама. Препоручује се праћење развоја фетуса и процена виталности фетуса (коришћењем тестова који нису стрес и биофизичког профила фетуса). Лечење мајчиних поремећаја (нпр. хронична хипертензија, дијабетес, инфекција) може смањити ризик од мртворођења у текућој трудноћи.

Претходни превремени порођај. Историја превременог порођаја повећава ризик од превременог порођаја у наредним трудноћама; ако је порођајна тежина бебе у претходном превременом порођају била мања од 1,5 кг, ризик од превременог порођаја у следећој трудноћи је 50%. Узроци превременог порођаја укључују вишеструке трудноће, прееклампсију или еклампсију, абнормалности плаценте, превремену руптуру мембрана (насталу услед узлазне инфекције материце), пијелонефритис, неке полно преносиве болести и спонтану активност материце. Женама са историјом превременог порођаја потребан је ултразвучни преглед са мерењем дужине грлића материце, праћење хипертензије изазване трудноћом треба спроводити у 16-18 недеља. Ако симптоми претећег превременог порођаја напредују, потребно је пратити контрактилност материце, тестирати се на бактеријску вагинозу; одређивање феталног фибронектина може идентификовати жене којима је потребно пажљивије праћење од стране лекара.

Претходно рођење новорођенчета са генетским или урођеним поремећајем. Ризик од порођаја фетуса са хромозомским поремећајем је повећан код већине парова који су у претходној трудноћи имали фетус или новорођенче са хромозомским поремећајем (дијагностикованим или недијагностикованим). Ризик од поновног појављивања већине генетских поремећаја је непознат.

Већина конгениталних малформација је мултифакторска; ризик од накнадног фетуса са генетским поремећајем је 1% или мање. Парови који су у претходним трудноћама имали новорођенче са генетским или хромозомским поремећајем могу имати користи од генетског скрининга. Парови који су имали новорођенче са конгениталном малформацијом могу имати користи од ултразвука високе резолуције и процене од стране специјалисте за пренаталну негу.

Полихидрамнион и олигохидрамнион. Полихидрамнион (вишак амнионске течности) може довести до тешке диспнеје код мајке и превременог порођаја. Фактори ризика укључују неконтролисани дијабетес мајке, вишеструке трудноће, изоимунизацију и малформације фетуса (нпр. атрезија једњака, аненцефалија, спина бифида ). Олигохидрамнион (недостатак амнионске течности) често прати конгениталне малформације уринарног тракта фетуса и тешко интраутерино заостајање у расту.

Трудноћа код пацијената са Потеровим синдромом код фетуса са плућном хипоплазијом или површинским компресионим поремећајима може бити прекинута (обично у другом тромесечју трудноће) или се завршити интраутерином смрћу фетуса.

Полихидрамнион или олигохидрамнион се може посумњати у случајевима када величина материце не одговара датуму гестације или се случајно открије током дијагностичког ултразвука.

Вишеструка трудноћа. Вишеструка трудноћа повећава ризик од интраутериног заостајања у расту, превременог порођаја, абрупције плаценте, конгениталних малформација, перинаталног морбидитета и морталитета, атоније материце и постпорођајног крварења. Вишеструка трудноћа се открива рутинским ултразвуком у 18-20. недељи трудноће.

Претходне трауме при порођају. Траума новорођенчета при порођају (нпр. церебрална парализа, застој у развоју или траума од форцепса или вакуум екстрактора, дистоција рамена са Ербе-Дишеновом парализом) не повећава ризик у наредним трудноћама. Међутим, ове факторе треба проценити и избегавати у наредним порођајима.