Апендицитис

Апендицитис је акутно запаљење слепог црева, које се обично карактерише болом у стомаку, анорексијом и осетљивошћу у стомаку.

Дијагноза се поставља клинички, често допуњена ЦТ-ом или ултразвуком. [ 1 ]

Лечење апендицитиса подразумева хируршко уклањање слепог црева. [ 2 ], [ 3 ]

Анатомија слепог црева

Званични назив слепог црева је „Appendix Vermiformis“. Слепо црево је прави дивертикулум који настаје из постеромедијалне ивице цекума, смештен у непосредној близини илеоцекалног залистка. База слепог црева се може поуздано лоцирати близу конвергенције taeniae coli на врху цекума. Термин „vermiformis“ је латински за „црволиког облика“ [ 4 ] и објашњава се његовом дугачком цевастом архитектуром. За разлику од стеченог дивертикулума, то је прави дивертикулум дебелог црева, који садржи све слојеве дебелог црева: слузокожу, субмукозу, уздужни и кружни мишићни омотач и серозу. Хистолошка разлика између дебелог црева и слепог црева зависи од присуства Б и Т лимфоидних ћелија у слузокожи и субмукози слепог црева. [ 5 ]

Структура и функције

Слепо црево може имати променљиву дужину од 5 до 35 цм, са просеком од 9 цм. [ 6 ] Функција слепо црева је традиционално била предмет дебате. Неуроендокрине ћелије слузокоже производе амине и хормоне који помажу у спровођењу различитих биолошких контролних механизама, док је лимфоидно ткиво укључено у сазревање Б лимфоцита и производњу IgA антитела. Не постоје јасни докази о његовој функцији код људи. Присуство лимфоидног ткива повезаног са цревима у ламина проприји довело је до веровања да оно има имунолошку функцију, иако тачна природа овога никада није утврђена. Као резултат тога, орган је углавном задржао свој углед као рудиментарни орган. Међутим, како се разумевање цревног имунитета побољшало последњих година, појавила се теорија да је слепо црево „уточиште“ за симбиотске цревне микробе. [ 7 ] Тешки напади дијареје који могу очистити црева од комензалних бактерија могу бити замењени лековима који се налазе у слепо цреву. Ово указује на еволутивну предност у задржавању слепо црева и слаби теорију да је орган рудиментаран. [ 8 ]

Физиолошке варијанте

Иако је положај апендикуларног отвора у основи цекума стабилна анатомска карактеристика, положај његовог врха није. Варијације у положају укључују ретроцекални (али интраперитонеални), субцекални, пре- и постилеални, карлични, па све до хепатореналне кесице. Поред тога, фактори као што су држање тела, дисање и дистензија суседног црева могу утицати на положај слепог црева. Ретроцекални положај је најчешћи. Ово може изазвати клиничку забуну у дијагнози апендицитиса, јер промене положаја могу изазвати различите симптоме. Агенеза слепог црева, као и дупликација или трипликација, ретко се описују у литератури. Како трудноћа напредује, увећана материца помера слепо црево кранијално, тако да се до краја трећег тромесечја бол код апендицитиса може осетити у горњем десном квадранту.

Клинички значај

Патогенеза акутног апендицитиса је слична патогенези других шупљих вискозних органа и сматра се да је најчешће узрокована опструкцијом. Жучни камен, или понекад жучни камен, тумор или црв, зачепљује отвор слепог црева, узрокујући повећан интралуминални притисак и оштећен венски одлив. Код младих одраслих, опструкција је чешће последица лимфоидне хиперплазије. Слепо црево се снабдева крвљу из апендикалне артерије, која је завршна артерија. Како интралуминални притисак прелази перфузиони притисак, долази до исхемијске повреде, што подстиче прекомерни раст бактерија и изазива инфламаторни одговор. Ово захтева хитну хируршку негу, јер перфорација упаљеног слепог црева може довести до цурења бактеријског садржаја у перитонеалну шупљину.[ 9 ]

Када се зид слепог црева упали, стимулишу се висцерална аферентна влакна. Ова влакна улазе у кичмену мождину на Т8-Т10, узрокујући класичан дифузни периумбиликални бол и мучнину који се јављају код раног апендицитиса. Како упала напредује, паријетални перитонеум постаје иритиран, стимулишући соматска нервна влакна и узрокујући локализованији бол. Локација зависи од положаја врха слепог црева. На пример, ретроцекални слепо црево може изазвати бол у десном боку. Екстензија пацијентовог десног кука може изазвати овај бол. Бол који се јавља када се илиопсоас мишић истегне екстензијом кука у левом латералном декубитусном положају познат је као „псоас знак“. Још један класичан знак акутног апендицитиса је Макбернијев знак. Он се изазива палпацијом трбушног зида у Макбернијевој тачки (две трећине растојања од пупка до десног предњег горњег илијачног кичменог кичменог кичме) када се јави бол. Нажалост, ови знаци и симптоми нису увек присутни, што отежава клиничку дијагнозу. Клиничка слика често укључује мучнину, повраћање, благо повишен број белих крвних зрнаца и повишен број белих крвних зрнаца.

Епидемиологија

Акутни бол у стомаку чини 7–10% свих посета одељењу хитне помоћи.[ 10 ] Акутни апендицитис је један од најчешћих узрока бола у доњем делу стомака због којих се пацијенти јављају у одељење хитне помоћи и најчешћа је дијагноза која се поставља младим пацијентима примљеним у болницу са акутним абдоменом.

Учесталост акутног апендицитиса стално опада од краја 1940-их. У развијеним земљама, акутни апендицитис се јавља по стопи од 5,7–50 пацијената на 100.000 становника годишње, са врхунцем између 10 и 30 година.[ 11 ],[ 12 ]

Пријављене су географске разлике, при чему је доживотни ризик од развоја акутног апендицитиса 9% у Сједињеним Државама, 8% у Европи и 2% у Африци.[ 13 ] Штавише, постоје велике разлике у презентацији, тежини болести, радиолошком прегледу и хируршком лечењу пацијената са акутним апендицитисом, што је повезано са приходима земље.[ 14 ]

Учесталост перфорација варира од 16% до 40%, са већом учесталошћу код млађих старосних група (40–57%) и код пацијената старијих од 50 година (55–70%).[ 15 ]

Неки аутори извештавају о полној предиспозицији у свим узрастима, нешто већој међу мушкарцима, са доживотном инциденцом од 8,6% за мушкарце и 6,7% за жене.[ 16 ] Међутим, жене имају тенденцију да имају већу стопу апендектомије због разних гинеколошких болести које имитирају апендицитис.[ 17 ]

Према етничкој статистици заснованој на популацији, апендицитис је чешћи код белаца, нехиспаноамеричког порекла и хиспаноамеричког порекла, а ређи код црнаца и других расно-етничких група.[ 18 ] Међутим, подаци показују да су мањинске групе изложене већем ризику од перфорације и компликација.[ 19 ],[ 20 ]

Узроци упала слепог црева

Сматра се да се апендицитис развија због опструкције лумена слепог црева, обично као резултат хиперплазије лимфоидног ткива, али понекад и због фекалних камења, страних тела или чак хелминта. Опструкција доводи до ширења слепог црева, брзог развоја инфекције, исхемије и упале.

Ако се не лечи, јављају се некроза, гангрена и перфорација. Ако је перфорација покривена оментумом, формира се апендикуларни апсцес.

У Сједињеним Државама, акутни апендицитис је најчешћи узрок акутног бола у стомаку који захтева хируршко лечење.

Тумори слепог црева, као што су карциноидни тумори, апендикуларни аденокарцином, цревни паразити и хипертрофично лимфно ткиво, познати су узроци опструкције слепог црева и апендицитиса. Слепо црево може бити захваћено и Кроновом болешћу или улцерозним колитисом са панколитисом.

Једна од најпопуларнијих заблуда је прича о смрти Харија Худинија. Након неочекиваног ударца у стомак, прича се да му је слепо црево пукло, што је довело до тренутне сепсе и смрти. Чињеница је да је Худини заиста умро од сепсе и перитонитиса услед пукнућа слепо црева, али то није имало никакве везе са ударцем у стомак. Више је имало везе са широко распрострањеним перитонитисом и ограниченом доступношћу ефикасних антибиотика. [ 21 ], [ 22 ] Слепо црево садржи аеробне и анаеробне бактерије, укључујући Escherichia coli и Bacteroides spp. Међутим, недавне студије које користе секвенцирање следеће генерације идентификовале су значајно више бактеријских типова код пацијената са компликованим перфорираним апендицитисом.

Други узроци укључују камење, семе, паразите као што је Enterobius vermcularis (глисте) и неке ретке туморе, и бенигне (муцинозни тумори) и малигне (аденокарцином, неуроендокрини тумори).[ 23 ]

Фактори ризика

Истраживања фактора ризика повезаних са акутним апендицитисом су ограничена. Међутим, неки фактори који потенцијално могу утицати на вероватноћу развоја ове болести укључују демографске факторе као што су старост, пол, породична историја, као и фактори животне средине и исхране. Истраживања сугеришу да акутни апендицитис може утицати на људе свих узраста, иако се чини да је чешћи међу адолесцентима и младим одраслима, са већом инциденцом код мушкараца.[ 24 ],[ 25 ] Као и код многих других болести, породична историја игра значајну улогу у акутном апендицитису; докази сугеришу да људи са позитивном породичном историјом акутног апендицитиса имају повећан ризик од развоја болести.[ 26 ] Неколико фактора ризика у исхрани повезано је са апендицитисом, као што су исхрана са ниским садржајем влакана, повећан унос шећера и смањен унос воде.[ 27 ] Фактори животне средине који учествују у развоју апендицитиса укључују изложеност загађењу ваздуха, алергенима, цигаретном диму и гастроинтестиналним инфекцијама.[ 28 ],[ 29 ],[ 30 ]

Нови докази указују на потенцијалну корелацију између повишене температуре и акутног апендицитиса, што сугерише да високе температуре могу повећати вероватноћу развоја стања услед дехидрације.[ 31 ]

Студије су такође показале да пацијенти са менталним поремећајима којима се свакодневно преписују високе дозе антипсихотичних лекова имају повећан ризик од развоја компликованог апендицитиса.[ 32 ]

Симптоми упала слепог црева

Класични симптоми акутног апендицитиса су бол у епигастичном или периумбиликалном подручју, праћен краткотрајном мучнином, повраћањем и анорексијом; након неколико сати, бол се сели у доњи десни квадрант абдомена. Бол се појачава кашљањем и покретом. [ 33 ]

Класични знаци апендицитиса локализовани су директно у доњем десном квадранту абдомена и на Макбернијевој тачки (тачка која се налази споља на 1/3 линије која спаја пупак и предњи горњи илијачни врат), где се бол детектује са наглим смањењем притиска током палпације (нпр. симптом Шчеткина-Блумберга). [ 34 ]

Додатни знаци укључују бол који се јавља у доњем десном квадранту при палпацији левог доњег квадранта (Ровсингов знак), повећан бол при пасивној флексији десног кучног зглоба, што контрахује илиопсоас мишић (псоас знак), или бол који се јавља при пасивној унутрашњој ротацији флексираног кука (обтураторни знак). Благо повишена температура је честа [ректална температура 37,7-38,3°C (100-101°F)]. [ 35 ]

Нажалост, ови класични знаци се примећују код нешто више од 50% пацијената. Постоје различите варијације симптома и знакова.

Бол код апендицитиса може бити нелокалан, посебно код одојчади и деце. Осетљивост може бити дифузна или, ретко, одсутна. Столица је обично ретка или одсутна; ако се развије дијареја, треба посумњати на ретроцекалну локацију слепог црева. Црвена крвна зрнца или бела крвна зрнца могу бити присутна у урину. Атипични симптоми су чести код старијих пацијената и трудница; посебно бол и локална осетљивост могу бити благи.[ 36 ]

Анатомски аспекти манифестације акутног апендицитиса

Слепо црево је цеваста структура која се причвршћује за базу цекума на месту где улази бактерија taeniae coli. Код одраслих је дугачак приближно 8–10 цм и представља неразвијени дистални крај великог цекума који се виђа код других животиња. Код људи се сматра рудиментарним органом, а акутна упала ове структуре назива се акутни апендицитис.

Ретроцекални/ретроколични (75%) - често се јавља болом у десној лумбалној регији, осетљивошћу при прегледу. Ригидност мишића и осетљивост при дубокој палпацији често су одсутне због заштите од цекума који се налази изнад њега. У овом положају, псоас мишић може бити иритиран, што узрокује флексију кука и повећан бол при екстензији кука (знак истегнућа псоаса).

Субцекум и карлични регион (20%) - могу преовладавати супрапубични бол и учестало мокрење. Дијареја може бити последица иритације ректума. Осетљивост на абдомен може бити одсутна, али може бити присутна ректална или вагинална осетљивост на десној страни. Микроскопска хематурија и леукоцити могу бити присутни у анализи урина.

Пре- и пост-илеални (5%) - знаци и симптоми могу бити одсутни. Повраћање може бити озбиљније, а дијареја може бити последица иритације дисталног илеума.

Симптоми апендицитиса код деце

Код деце, апендицитис има варијабилност у презентацији у зависности од старосних група. [ 37 ] Ретко је и тешко га је дијагностиковати код новорођенчади и одојчади. [ 38 ] Обично се јављају надимањем стомака, повраћањем, дијарејом, опипљивом масом у стомаку и раздражљивошћу. [ 39 ] При физичком прегледу често се открива дехидрација, хипотермија и респираторни дистрес, што лекару чини мало вероватним дијагнозу апендицитиса. Деца предшколског узраста до 3 године обично се јављају са повраћањем, боловима у стомаку, претежно дифузном грозницом, дијарејом, отежаним ходањем и укоченошћу десне препоне. [ 40 ] Евалуација може открити надимање стомака, крутост или масу при ректалном прегледу. [ 41 ] Деца узраста 5 година и старија имају већу вероватноћу да имају класичне симптоме, укључујући миграторни бол у стомаку, анорексију, мучнину и повраћање. Клиничка евалуација открива грозницу и тахикардију, смањене цревне звуке и осетљивост у доњем десном квадранту, што повећава вероватноћу дијагнозе у овој старосној групи.[ 42 ] Презентација акутног апендицитиса код мале деце је обично атипична, са преклапајућим симптомима који имитирају друге системске болести, што често доводи до погрешне дијагнозе и компликација које доводе до морбидитета. Штавише, млађа старост је добро познати фактор ризика за неповољне исходе услед компликованог апендицитиса.[ 43 ]

Типична презентација апендицитиса код одраслих укључује миграциони бол у десној илијачној јами, анорексију, мучнину са или без повраћања, грозницу и локализовану ригидност/генерализовану ригидност.[ 44 ],[ 45 ] Класични низ симптома укључује нејасан пупчани бол, анорексију/мучнину/пролазно повраћање, миграциони бол у доњем десном квадранту и благо повишену температуру.

Атипични знаци и симптоми апендицитиса

Поред типичне презентације апендицитиса, могу се приметити и атипични знаци и симптоми. То може укључивати бол са леве стране стомака локализован у горњем левом квадранту. Иако је апендицитис са леве стране релативно редак, јавља се код приближно 0,02% одрасле популације, чешћи је код људи са малротацијом црева или инверзним цревом.[ 46 ] Апендицитис је такође повезан са дијарејом као атипичним симптомом код дисеминованог апендицитиса, посебно код пацијената са интеринтестиналним апсцесима.[ 47 ]

Код деце су симптоми углавном нејасни, што отежава дијагнозу на основу анамнезе и прегледа. Атипична презентација апендицитиса код деце може укључивати бол и осетљивост у целом десном боку, који се протежу од горњег десног квадранта до десне илијачне јаме. Ово може бити резултат застоја апендицитиса услед спуштања цекума, при чему се цекум налази у субхепатичном положају.[ 48 ] Одрасли мушкарци могу имати атипичне симптоме апендицитиса, као што је јак хемиплегични бол у десној нози, који касније постаје благи дифузни бол у стомаку. Насупрот томе, жене могу имати генитоуринарне тегобе, као што су осетљивост бутина са масом и дијареја.[ 49 ],[ 50 ] Код старијих особа, апендицитис се може атипично манифестовати као укљештена ингвинална кила са неспецифичним симптомима.[ 51 ]

Труднице имају већу вероватноћу да се јаве са атипичним тегобама као што су гастроезофагеални рефлукс, малаксалост, бол у карлици, нелагодност у епигастријуму, лоше варење, надимање, дизурија и промене у пражњењу црева.[ 52 ] Штавише, налази физичког прегледа су изазовни и абнормални јер је абдомен надут, што повећава растојање између упаљеног слепог црева и перитонеума, што резултира маскирањем крутости и смањеном осетљивошћу. У касној трудноћи, слепо црево се може померити кранијално у горњи део абдомена због увећане материце, што доводи до бола у подручју корема и вратног корема.[ 53 ] Међутим, без обзира на гестацијску старост, бол у подручју корема и вратног корема остаје најчешћа клиничка манифестација акутног апендицитиса током трудноће.[ 54 ] Леукоцитоза можда није поуздан показатељ акутног апендицитиса код трудница због физиолошке леукоцитозе током трудноће. Студије су показале да труднице имају мању учесталост апендицитиса него жене које нису трудне. Међутим, постоји већи ризик од развоја акутног апендицитиса у другом тромесечју.[ 55 ]

Компликације и посљедице

Преовлађујућа микробна флора повезана са акутним апендицитисом су E. coli, Kleibciella, Proteus и Bacteroides (Altemeier 1938 [ 56 ]; Leigh 1974 [ 57 ]; Bennion 1990 [ 58 ]; Blewett 1995 [ 59 ]). Ови микроби могу изазвати постоперативну инфекцију у зависности од степена упале апендикса, хируршке технике и трајања операције. [ 60 ]

Перфорација слепог црева

Перфорација слепог црева повезана је са повећаним морбидитетом и морталитетом у поређењу са неперфорирајућим акутним апендицитисом. Ризик од смртности код акутног, али негангренозног акутног апендицитиса је мањи од 0,1%, али код гангренозног акутног апендицитиса ризик се повећава на 0,6%. С друге стране, перфорирани акутни апендицитис има већу стопу смртности од око 5%. Сада постоји све више доказа који указују на то да перфорација није нужно неизбежан резултат опструкције апендикула, а све већи број доказа сада указује не само на то да неће сви пацијенти са апендицитисом напредовати до перфорације, већ да чак и решењe може бити уобичајено.[ 61 ]

Постоперативна инфекција ране

Учесталост постоперативне инфекције ране одређена је интраоперативном контаминацијом ране. Учесталост инфекције варира од < 5% код једноставног апендицитиса до 20% код перфорације и гангрене. Показано је да употреба периоперативних антибиотика смањује учесталост постоперативних инфекција рана.

Интраабдоминални или карлични апсцеси

Интраабдоминални или карлични апсцеси могу се формирати у постоперативном периоду када је перитонеална шупљина јако контаминирана. Пацијент је фебрилан, а дијагноза се може потврдити ултразвуком или ЦТ скенирањем. Апсцеси се могу радиографски лечити пигтејл дренажом, иако карлични апсцеси могу захтевати отворену или ректалну дренажу. Показано је да употреба периоперативних антибиотика смањује учесталост апсцеса.

Перитонитис

Ако слепо црево пукне, слузокожа стомака (перитонеум) се инфицира бактеријама. Ово стање се назива перитонитис.

Симптоми перитонитиса могу укључивати:

• јаки, константни болови у стомаку;
• осећати се лоше или бити болестан;
• висока температура;
• повећан број откуцаја срца;
• кратак дах са брзим дисањем;
• надимање.

Ако се перитонитис не лечи одмах, може изазвати дуготрајне проблеме, па чак и бити фаталан.

Дијагностика упала слепог црева

Алварадо скор се може користити за стратификовање пацијената са симптомима који указују на апендицитис; поузданост скора у одређеним групама пацијената и у различитим тренуцима је још увек нејасна. Алварадо скор је користан дијагностички „искључујући“ скор са граничном вредношћу од 5 за све групе пацијената. Добро је калибрисан код мушкараца, недоследан код деце и прецењује вероватноћу апендицитиса код жена у свим слојевима ризика.[ 62 ]

Алварадо скор омогућава стратификацију ризика код пацијената са боловима у стомаку повезивањем вероватноће апендицитиса са препорукама за отпуст, посматрање или операцију.[ 63 ] Даља испитивања попут ултразвука и компјутеризоване томографије (ЦТ) препоручују се када је вероватноћа апендицитиса у средњем распону.[ 64 ] Међутим, временско кашњење, висока цена и променљива доступност процедура снимања значе да Алварадо скор може бити вредна дијагностичка помоћ када се сумња да је апендицитис основни узрок акутног абдомена, посебно у условима са ниским ресурсима где снимање није доступно.

Иако Алварадо скор нема специфичност за дијагнозу атипичног апендицитиса (АА), гранични скор <5 је довољно осетљив да искључи акутни апендицитис (сензитивност 99%). Стога се Алварадо скор може користити за смањење дужине боравка у одељењу хитне помоћи и изложености зрачењу код пацијената са сумњом на акутни апендицитис. Ово је поткрепљено великом ретроспективном кохортном студијом која је открила да је 100% мушкараца са Алварадо скором од 9 или више и 100% жена са Алварадо скором од 10 имало акутни апендицитис потврђен хируршком патологијом. Насупрот томе, 5% или мање пацијенткиња са Алварадо скором од 2 или мање и 0% мушких пацијената са Алварадо скором од 1 или мање дијагностиковано је са акутним апендицитисом у време операције.[ 65 ]

Међутим, Алварадо скала не прави разлику између компликованог и некомпликованог акутног апендицитиса код старијих пацијената и чини се да је мање осетљива код ХИВ-позитивних пацијената.[ 66 ],[ 67 ]

RIPASA (Raja Isteri Pengiran Anak Saleh appendicitis) скор је показао бољу осетљивост и специфичност од Алварадо скора у азијским и блискоисточним популацијама. Малик и др. су недавно објавили прву студију која процењује корисност RIPASA скора у предвиђању акутног апендицитиса у западној популацији. Са вредношћу од 7,5 (скор који указује на акутни апендицитис у источној популацији), RIPASA је показао разумну осетљивост (85,39%), специфичност (69,86%), позитивну предиктивну вредност (84,06%), негативну предиктивну вредност (72,86%) и дијагностичку тачност (80%) код ирских пацијената са сумњом на атрофични апендицитис (АА) и био је тачнији од Алварадо скора.[ 68 ]

Скор за апендицитис код одраслих (AAS) стратификује пацијенте у три групе: висок, средњи и низак ризик за развој акутног апендицитиса. Показало се да је овај скор поуздан алат за стратификовање пацијената за селективно снимање, што резултира ниском стопом негативних апендектомија. У проспективној студији са 829 одраслих са клиничком сумњом на акутни апендицитис, 58% пацијената са хистолошки потврђеним акутним апендицитисом имало је скор од најмање 16 и класификовани су као група високе вероватноће са специфичношћу од 93%. Пацијенти са скором испод 11 класификовани су као они са ниском вероватноћом акутног апендицитиса. Само 4% пацијената са акутним апендицитисом имало је скор испод 11, а ниједан од њих није имао компликације акутног апендицитиса. Насупрот томе, 54% пацијената који нису имали АА имало је скор испод 11. Површина испод ROC криве била је значајно већа са новим скором од 0,882 у поређењу са Алварадовим скором AUC од 0,790 и AIR од 0,810.[ 69 ]

Алварадо скор може бити виши код трудница због виших вредности леукоцита и учесталости мучнине и повраћања, посебно у првом тромесечју, што резултира мањом тачношћу у поређењу са популацијом која није трудна. Студије показују да је осетљивост Алварадо скора (гранична вредност 7 поена) 78,9%, а специфичност 80,0% код трудница.[ 70 ],[ 71 ] Специфичност RIPASA скора (гранична вредност 7,5 поена) је 96%, али је потребно да се верификује у већим студијама. Не постоје студије о Алварадо скору које могу да разликују неусложњену и компликовану аневризму брхејка (АА) током трудноће.

У присуству класичних симптома и знакова, дијагноза се поставља клинички. Код таквих пацијената, одлагање лапаротомије због додатних инструменталних студија само повећава вероватноћу перфорације и накнадних компликација. Код пацијената са атипичним или сумњивим подацима, инструменталне студије треба извршити без одлагања.

Компјутеризована томографија са контрастом има разумну тачност у дијагностиковању апендицитиса и може да потврди и друге узроке акутног абдомена. Градирани компресиони ултразвук се обично може извести брже од компјутеризоване томографије, али је студија понекад ограничена присуством гаса у цревима и мање је информативна у диференцијалној дијагнози узрока бола ван апендикула. Употреба ових студија смањила је проценат негативних лапаротомија.

Лапароскопија се може користити за дијагнозу; студија је посебно корисна код жена са необјашњивим болом у доњем делу стомака. Лабораторијске студије обично показују леукоцитозу (12.000-15.000/μl), али ови налази су веома варијабилни; број леукоцита не треба користити као критеријум за искључивање апендицитиса.

Лекар хитне помоћи треба да се уздржи од прописивања било каквих лекова против болова пацијенту док га не прегледа хирург. Аналгетици могу прикрити перитонеалне знаке и довести до кашњења у дијагнози или чак руптуре слепог црева.

Лабораторијско тестирање

Лабораторијска мерења, укључујући укупан број белих крвних зрнаца (WBC), проценат неутрофила и концентрацију Ц-реактивног протеина (CRP), су неопходна за наставак дијагностичке обраде код пацијената са сумњом на акутни апендицитис.[ 72 ] Класично, повишен број белих крвних зрнаца (WBC) са или без померања улево или бандемије је присутан, али до једне трећине пацијената са акутним апендицитисом има нормалан број леукоцита. Кетони се често детектују у урину, а нивои Ц-реактивног протеина могу бити повишени. Комбинација нормалних резултата WBC и CRP има специфичност од 98% за искључивање акутног апендицитиса. Штавише, резултати WBC и CRP имају позитивну предиктивну вредност за разликовање између неупалног, неусложњеног и компликованог апендицитиса. И повишени нивои CRP и WBC корелирају са значајно повећаном вероватноћом компликованог апендицитиса. Вероватноћа развоја апендицитиса код пацијента са нормалним вредностима WBC и CRP је изузетно ниска. [ 73 ] Број леукоцита од 10.000 ћелија/мм^3 је прилично предвидљив код пацијената са акутним апендицитисом; међутим, ниво ће бити повећан код пацијената са компликованим апендицитисом. Сходно томе, број леукоцита једнак или већи од 17.000 ћелија/мм^3 повезан је са компликацијама акутног апендицитиса, укључујући перфорирани и гангренозни апендицитис.

Визуелизација

Апендицитис је традиционално клиничка дијагноза. Међутим, користи се неколико техника снимања за вођење дијагностичких корака, укључујући абдоминалну компјутерску томографију, ултразвук и магнетну резонанцу.

Компјутерска томографија

Абдоминална ЦТ има тачност од >95% за дијагнозу апендицитиса и све се више користи. ЦТ критеријуми за апендицитис укључују увећани слепо црево (>6 мм у пречнику), задебљани зид апендицитиса (>2 мм), накупљање периапендикуларне масти, појачање зида апендицитиса и присуство апендиколита (код око 25% пацијената). Неуобичајено је видети ваздух или контраст у лумену код апендицитиса због дилатације лумена и могуће опструкције у већини случајева апендицитиса. Немогућност визуелизације слепог црева не искључује апендицитис. Ултразвук је мање осетљив и специфичан од ЦТ-а, али може бити користан да би се избегло јонизујуће зрачење код деце и трудница. МРИ такође може бити користан код трудница са сумњом на апендицитис и неодређеним резултатом ултразвука. Класично, најбољи начин за дијагнозу акутног апендицитиса је добра анамнеза и темељан физички преглед од стране искусног хирурга; међутим, веома је лако добити ЦТ скенирање у одељењу за хитне случајеве. Постала је уобичајена пракса да се првенствено ослања на ЦТ скенирање за постављање дијагнозе акутног апендицитиса. Повремено се апендиколити случајно откривају на рутинским рендгенским снимцима или ЦТ скенирањима.

ЦТ скенирање показује инфламаторну масу у десној илијачној јами узроковану акутним апендицитисом.

Примарна брига код абдоминалне и карличне ЦТ скенирања је изложеност зрачењу; међутим, просечна изложеност зрачењу са типичног ЦТ скенирања неће прећи 4 mSv, што је нешто више од позадинског зрачења од скоро 3 mSv. Упркос већој резолуцији ЦТ слика добијених са максималном дозом зрачења од 4 mSv, ниже дозе неће утицати на клиничке исходе. Поред тога, абдоминална и карлична ЦТ скенирања са интравенским контрастом код пацијената са сумњом на акутни апендицитис треба да буде ограничена на прихватљиву брзину гломеруларне филтрације (GFR) од 30 mL/min или више. Ови пацијенти имају већи ризик од развоја апендицитиса него општа популација. Код ових пацијената треба размотрити профилактичку апендектомију. Студије су такође показале да се учесталост апендиколита у узорцима апендектомије урађеним за акутни апендицитис креће од 10% до 30%. [ 74 ], [ 75 ], [ 76 ]

Ултразвучна ехографија

Абдоминални ултразвук је широко коришћена и приступачна почетна процена пацијената са акутним болом у стомаку. Специфични индекс компресибилности мањи од 5 мм у пречнику користи се за искључивање апендицитиса. Насупрот томе, одређени налази, укључујући антеропостериорни пречник већи од 6 мм, апендиколите и абнормално повећану ехогеност периапендикуларног ткива, указују на акутни апендицитис. Главне забринутости у вези са коришћењем абдоминалног ултразвука за процену потенцијалне дијагнозе акутног апендицитиса укључују инхерентна ограничења сонографије код гојазних пацијената и зависност од оператера у откривању сугестивних карактеристика. Штавише, степенаста компресија је тешко толерисана код пацијената компликованих перитонитисом.[ 77 ]

Магнетна резонанца

Упркос високој осетљивости и специфичности магнетне резонанце у контексту откривања акутног апендицитиса, постоје значајни проблеми са извођењем абдоминалне магнетне резонанце. Извођење абдоминалне магнетне резонанце није само скупо, већ захтева и висок ниво стручности за тумачење резултата. Стога су њене индикације углавном ограничене на посебне групе пацијената, укључујући труднице, које имају неприхватљив ризик од излагања зрачењу. [ 78 ]

Диференцијална дијагноза

Диференцијална дијагноза укључује Кронов илеитис, мезентерични аденитис, упалу дивертикулума цекума, Мителшмерц, салпингитис, руптуру цисте јајника, ванматеричну трудноћу, тубо-оваријални апсцес, мишићно-скелетне поремећаје, ендометриозу, карличну инфламаторну болест, гастроентеритис, колитис десне стране црева, бубрежне колике, камен у бубрегу, болест иритабилног црева, торзију тестиса, торзију јајника, синдром округлог лигамента, епидидимитис и друге неописиве гастроинтестиналне проблеме. Детаљна медицинска анамнеза и физички преглед усмерен на проблем су неопходни да би се искључиле диференцијалне дијагнозе. Сходно томе, скорашња вирусна инфекција генерално указује на акутни мезентерични аденитис и погоршање јаке осетљивости при покрету цервикса током трансвагиналног прегледа, што се често виђа код карличне инфламаторне болести. Једна од тешких диференцијалних дијагноза је акутна Кронова болест. Иако позитивна анамнеза Кронове болести у прошлости може спречити непотребне хируршке захвате, Кронова болест се може први пут јавити акутно, опонашајући акутни апендицитис. Присуство упаљеног илеума у време операције требало би да покрене сумњу на Кронову болест, заједно са другим бактеријским узроцима акутног илеитиса, укључујући јерсинијски или кампилобактерски илеитис. Преферирани приступ је апендектомија, чак и у одсуству знакова акутног апендицитиса. Међутим, код пацијената са знацима илеитиса, заједно са упалом цекума, апендектомија је контраиндикована, јер ће додатно искомпликовати процедуру. [ 79 ]

Третман упала слепог црева

Циљ неоперативног лечења (НОМ) је да омогући пацијентима да избегну операцију употребом антибиотика.[ 80 ] Ране студије из 1950-их су показале успешно лечење акутног апендицитиса само антибиотицима и препоручиле лечење апендицитиса са симптомима који трају мање од 24 сата.[ 81 ],[ 82 ] Последњих година, поново се појавило интересовање за НОМ некомпликованог акутног апендицитиса, а неколико студија је пријавило успешно лечење приближно 65% случајева само антибиотицима. Међутим, студије као што су APPAC, ACTUAA и мета-анализе показале су помешане резултате, са краткорочним и дугорочним стопама неуспеха НОМ у распону од 11,9% до 39,1%.[ 83 ] Штавише, студије о употреби НОМ код компликованог апендицитиса су ограничене, али су показале да иако може бити успешан, повезан је са повећаном стопом поновног пријема и дужим боравком у болници. [ 84 ], [ 85 ]

Лечење акутног апендицитиса састоји се у уклањању упаљеног слепог црева; пошто се морталитет повећава са одлагањем лечења, стопа негативне апендектомије од 10% се сматра прихватљивом. Хирург обично уклања слепо црево чак и ако је перфорирано. Понекад је тешко одредити локацију слепог црева: у тим случајевима, слепо црево се обично налази иза цекума или илеума, или мезентерија десног крила дебелог црева.

Контраиндикације за апендектомију укључују инфламаторну болест црева која захвата цекум. Међутим, у случајевима терминалног илеитиса са интактним цекумом, слепо црево треба уклонити.

Уклањању слепог црева треба да претходи интравенска примена антибиотика. Пожељни су цефалоспорини треће генерације. Код неусложњеног апендицитиса, даља примена антибиотика није потребна. Уколико дође до перфорације, терапију антибиотицима треба наставити док се температура и број белих крвних зрнаца пацијента не врате у нормалу (приближно 5 дана). Ако операција није могућа, антибиотици, иако нису третман, значајно побољшавају преживљавање. Без операције или антибиотске терапије, морталитет достиже више од 50%.

У одељењу за хитне случајеве, пацијенту треба дати отказ од оралних течности и да буде хидриран интравенозно кристалоидима, а антибиотици треба давати интравенозно према упутству хирурга. Сагласност је одговорност хирурга. Златни стандард лечења акутног апендицитиса је апендектомија. Лапароскопска апендектомија је пожељнија од отвореног приступа. Већина некомпликованих апендектомија се изводи лапароскопски. Неколико студија је упоредило исходе групе са лапароскопском апендектомијом са пацијентима који су подвргнути отвореној апендектомији. Резултати су показали нижу стопу инфекције ране, смањену потребу за постоперативним аналгетицима и краћи постоперативни боравак у болници у првој групи. Главни недостатак лапароскопске апендектомије је дуже оперативно време.[ 86 ]

Време рада

Недавна ретроспективна студија није пронашла значајну разлику у компликацијама између ране (<12 сати након појављивања) и касне (12–24 сата) апендектомије.[ 87 ] Међутим, ово не узима у обзир стварно време од појаве симптома до појављивања, што може утицати на стопу перфорације.[ 88 ] Након првих 36 сати од појаве симптома, просечна стопа перфорације је 16% до 36%, а ризик од перфорације је 5% за сваких наредних 12 сати.[ 89 ] Стога, када се постави дијагноза, апендектомију треба извршити без непотребног одлагања.

Лапароскопска апендектомија

У случајевима апсцеса или узнапредовале инфекције, може бити неопходан отворени приступ. Лапароскопски приступ нуди мање бола, бржи опоравак и могућност истраживања већег дела абдомена кроз мале резове. Ситуације у којима постоји познати апсцес перфорираног слепог црева могу захтевати перкутану дренажу, коју обично изводи интервентни радиолог. Ово стабилизује пацијента и даје времена да се упала смири, омогућавајући да се касније изврши мање сложена лапароскопска апендектомија. Лекари такође преписују пацијентима антибиотике широког спектра. Постоје извесне контроверзе у вези са преоперативном употребом антибиотика код неусложњеног апендицитиса. Неки хирурзи сматрају да рутинска употреба антибиотика није прикладна у овим случајевима, док их други рутински преписују.

Код пацијената са аппендикуларним апсцесом, неки хирурзи настављају са антибиотицима неколико недеља, а затим изводе елективну апендектомију. У случају руптуре слепог црева, поступак се може извести лапароскопски, али је неопходна опсежна иригација абдомена и карлице. Поред тога, места за троакар могу морати да се оставе отворена. Значајан број пацијената са сумњом на акутни апендицитис може се лечити без компликација коришћењем лапароскопског приступа. Међутим, неколико фактора предвиђа потребу за преласком на отворени приступ. Једини преоперативни независни фактор који предвиђа прелазак на лапароскопску апендектомију је присуство коморбидитета. Штавише, неколико интраоперативних налаза, укључујући присуство периапендикуларног апсцеса и дифузног перитонитиса, независни су предиктори не само веће стопе конверзије већ и значајног повећања постоперативних компликација.[ 90 ]

Отворена апендектомија

Иако се лапароскопска апендектомија широко користи као преферирани хируршки третман за акутни апендицитис у многим центрима, отворена апендектомија се и даље може изабрати као практична опција, посебно у лечењу компликованог апендицитиса са целулитисом и код пацијената који су прошли хируршку конверзију са лапароскопског приступа, углавном због потенцијалних проблема повезаних са лошом видљивошћу.

Алтернативни хируршки приступи

Недавно је уведено неколико других алтернативних хируршких приступа, укључујући транслуминалну ендоскопску хирургију природног отвора (NOTES) и лапароскопску хирургију са једним резом (SILS). Идеја коришћења флексибилног ендоскопа за улазак у гастроинтестинални или вагинални тракт, а затим пресецања поменутог органа ради уласка у трбушну дупљу, занимљива је алтернатива за пацијенте који су осетљиви на козметичке аспекте процедура. Касније је тестирана у успешној трансгастричној апендектомији код групе од десет индијских пацијената. Главне потенцијалне предности апендектомије помоћу NOTES-а су одсуство ожиљака и ограничење постоперативног бола. С обзиром на ограничен број пацијената који се подвргавају апендектомији помоћу NOTES-а, детаљно поређење постоперативних исхода још увек није могуће. Стога је главни недостатак коришћења ове технике потреба да се комбинује са лапароскопским приступом како би се осигурала адекватна ретракција током процедуре и потврдило затварање места уласка. [ 91 ], [ 92 ], [ 93 ] Као хируршка техника, SILS за апендектомију се изводи кроз пупчани рез или већ постојећи ожиљак на абдомену. Потенцијалне користи SILS-а укључују смањење постоперативног бола, постпроцедуралних компликација рана и резултирајуће краће периоде боловања. [ 94 ] Међутим, до 40% пацијената и даље прелази на традиционалну лапароскопију у неком тренутку током процедуре. Главни недостатак SILS-а за апендектомију је већа дугорочна компликација повезана са инцизионом хернијом.

У случају откривања велике инфламаторне лезије која заузима простор и захвата апендикс, дистални илеум и цекум, пожељније су ресекција целе лезије и илеостомија.

У узнапредовалим случајевима, када је већ формиран периколични апсцес, овај последњи се дренира цевчицом која се убацује перкутано под ултразвучном контролом или отвореном операцијом (уз накнадно одложено уклањање слепог црева). Мекелов дивертикулум се уклања паралелно са уклањањем слепог црева, али само ако запаљење око слепог црева не омета овај поступак.

Прогноза

Уз благовремену хируршку интервенцију, стопа смртности је мања од 1%, а опоравак је обично брз и потпун. У случају компликација (перфорација и развој апсцеса или перитонитиса), прогноза је лошија: могуће су поновљене операције и продужени опоравак.