Вишеструке трудноће

Вишеструка трудноћа је трудноћа у којој се у телу жене развијају два или више фетуса. Порођаји са два или више фетуса називају се вишеструки порођаји.

Епидемиологија

Близаначке трудноће чине 2 до 4% свих порођаја. [ 1 ], [ 2 ], [ 3 ] Учесталост спонтаних близаначких трудноћа варира широм света. Стопе преваленције крећу се од мање од 8 близаначких трудноћа на 1.000 порођаја у Источној, Југоисточној и Јужној Азији, Индији и Океанији, преко 9–16 на 1.000 порођаја у Сједињеним Државама и Латинској Америци, до 17 или више на 1.000 порођаја у Африци. [ 4 ] Највећа стопа близаначких трудноћа је у Нигерији, а најнижа у Јапану. [ 5 ] Ова разлика је углавном последица дизиготних близаначких трудноћа, јер је учесталост монозиготних трудноћа практично константна, у распону од 3,5 до 4 на 1.000 порођаја.

Узроци вишеструка трудноћа

Узроци вишеструких трудноћа су разноврсни и нису довољно проучени. Наслеђе игра одређену улогу у склоности ка вишеструким трудноћама. Највероватније је да се склоност ка развоју вишеструких трудноћа може наслеђивати по мајчиној линији на рецесиван начин.

Повећање нивоа фоликулостимулирајућег хормона (ФСХ), који подстиче сазревање више јајних ћелија, игра главну улогу у појави вишеструких трудноћа. Ово може бити наследно одређено, као и последица утицаја лекова (употреба стимуланса овулације, укидање естроген-гестагенских лекова, вантелесна оплодња). Повећање ФСХ такође објашњава чињеницу да се учесталост вишеструких трудноћа повећава са годинама жене.

Међу женама са вишеструким трудноћама преовлађују вишепорођајке.

Вишеструке трудноће могу настати као резултат оплодње две или више јајних ћелија које сазревају истовремено - двојајчани или дизиготни близанци; а такође и као резултат развоја два или више ембриона из једне оплођене јајне ћелије - једнојајчани или монозиготни близанци. [ 6 ]

Фактори ризика

Фактори ризика за дизиготну вишеструку трудноћу укључују: географију (чешћа у земљама са блажом климом), етничку припадност (црначка етничка припадност), вишеструку трудноћу, старост мајке (хиперстимулација јајника због повишених нивоа гонадотропина у доби од 35 и 39 година), низак социоекономски статус, употребу оралних контрацептива, породичну историју (7–15% популације има доминантан ген који узрокује близаначку трудноћу) и употребу технологија потпомогнуте репродукције.[ 7 ]

Симптоми вишеструка трудноћа

Ток вишеплодне трудноће, у поређењу са једноплодном трудноћом, има низ неповољних карактеристика. Поред тога, ток трудноће код монохорионског типа је неповољнији у поређењу са дихорионским типом.

Запремина циркулишуће крви код вишеплодних трудноћа повећава се за 50-60%, док се код једноплодних трудноћа повећава за 40-50%. То узрокује ранији и чешћи развој хемодинамских поремећаја.

Најчешће компликације вишеструких трудноћа су:

• превремени порођај (у 25-50% случајева). Просечно трајање трудноће код близанаца је 37 недеља, а код тројки - 35 недеља;
• спонтани побачај;
• гестоза код трудница се јавља много чешће и тежи је облик него код једноплодних трудноћа;
• крварење током трудноће;
• анемија током трудноће;
• полихидрамнион;
• интраутерино заостајање у расту фетуса.

Код вишеструких трудноћа, феталне малформације се примећују двоструко чешће него код једноплодних трудноћа, посебно код монозиготних близанаца.

Код вишеструких трудноћа, проширене вене се чешће развијају. Увећана материца помера дијафрагму, што отежава срчану активност, што резултира кратким дахом и тахикардијом. А компресија унутрашњих органа увећаном материцом може бити праћена цревном дисфункцијом, горушицом и честим мокрењем.

Вишеструка трудноћа - ток и компликације

Ток порођаја код вишеструких трудноћа

Преваленција превременог порођаја креће се од 5 до 18% у различитим земљама. Бразил, Индија, Кина, Нигерија и Сједињене Америчке Државе су међу 10 земаља са највишим процењеним стопама превременог порођаја.[ 8 ],[ 9 ] Превремени порођај се догодио у 51% близаначких трудноћа, а рани превремени порођај (порођај пре 32 недеље) се догодио у 14% близаначких трудноћа.[ 10 ],[ 11 ]

Ток порођаја код близанаца често је праћен значајним компликацијама. Превремени порођај код вишеструке трудноће примећује се код скоро сваке друге жене. Током порођаја често се примећује превремено испуштање амнионске течности (прерано или рано), а могуће је и испадање петљи пупчане врпце фетуса, њених малих делова.

Због прекомерног истезања материце, порођај може бити продужен, јер се период отварања грлића материце продужава због слабости порођајне активности.

Период избацивања је често продужен. Понекад се предње место другог фетуса покушава истовремено убацити у карлицу, а неопходан је продужени порођај да би се једна глава убацила у карлични улаз.

Прилично честа компликација периода избацивања је одложена руптура амнионске кесе, што такође доводи до продужења овог периода порођаја.

Превремено пуцање амнионске течности и продужење порођаја повећавају ризик од постпорођајних гнојно-септичких компликација код мајке и феталног дистреса.

Једна од озбиљних компликација периода избацивања је превремено одвајање плаценте, узроковано брзим смањењем запремине материце и смањењем интраутериног притиска након рођења првог фетуса.

Веома ретка, али изузетно озбиљна компликација периода избацивања код вишеструких трудноћа је судар (повезивање) близанаца. Постоје различите опције за повезивање фетуса. Најчешће се глава једног фетуса повезује са главом другог фетуса у предњем положају. Ово се дешава када се први близанац роди у карличном, а други у цефаличном положају, или први у карличном, а други у попречном положају.

Након рођења првог близанца, други може заузети попречни положај чак и ако је пре рођења био у уздужном положају, што такође узрокује разне компликације.

У постпорођајном и раном постпорођајном периоду, хипотонично крварење се често јавља због прекомерног истезања материце.

У постпорођајном периоду, могућа је и субинволуција материце.

Вођење порођаја код вишеструких трудноћа има своје карактеристике. Главни фактори који одређују вођење порођаја код вишеструких трудноћа су:

• период трудноће;
• стање плода;
• положај и презентација фетуса;
• природа рада;
• интегритет амнионске кесе.

Према индикацијама, користи се хируршки порођај: царски рез, вагиналне операције порођаја (вакуум екстракција главом фетуса, операција акушерским форцепсом). Индикације за планирани и хитни царски рез у случају вишеплодне трудноће су углавном исте као и у случају једноплодне трудноће. Такође треба знати да је вишеплодна трудноћа са карличним предлежањем првог фетуса индикација за царски рез.

У случају окципиталног предлежаја првог плода, нетакнуте феталне бешике, редовне порођајне активности и доброг стања плодова, порођај се спроводи активно и експектативно уз кардиомониторинг контролу стања плодова уз помоћ природе контрактилне активности материце, динамике отварања грлића материце, уметања и спуштања предлежећег дела првог плода, стања породиље. Спроводи се превенција слабости порођајне активности и хипотоничног крварења.

Након рођења првог фетуса, подвезује се не само фетални већ и мајчин крај пупчане врпце. Ако се то не уради и близанци су идентични, други фетус може брзо умрети од крварења кроз пупчану врпцу првог.

Тактика лекара након рођења првог фетуса треба да буде активно-експектативна. Након рођења првог фетуса прати се откуцај срца фетуса, врши се спољашњи акушерски преглед ради разјашњења акушерске ситуације. Ако је након рођења првог фетуса опште стање породиље задовољавајуће, а фетус је у уздужном положају и без знакова дистреса, онда нема потребе за хитним отварањем амнионске кесе другог близанца и њеним вађењем. Ако се након рођења првог фетуса други фетус не роди у року од 10-1,5 минута, отвара се амнионска кеса другог фетуса, полако се испушта амнионска течност и, ако је уздужни положај, порођај се наставља конзервативно. Ако је други фетус у попречном положају, врши се комбиновани окрет на стопало фетуса под анестезијом са његовим накнадним вађењем. Ако је фетус крупан, налази се у карличном предлежају или попречном положају, врши се царски рез.

Могуће је извршити акушерске операције ради вађења другог фетуса ако је порођај компликован слабим порођајним током или феталним дистресом. У овом случају, у зависности од акушерске ситуације, врши се царски рез, вакуум екстракција фетуса за главу или екстракција фетуса за карлични крај.

У случају трудноће са три или више фетуса, предност се даје порођају царским резом. Царски рез се такође изводи у случају срастања близанаца.

У случају вишеструке трудноће, посебну пажњу треба обратити на трећу (накнадну) менструацију због високог ризика од крварења. Потребно је пажљиво пратити стање жене и количину изгубљене крви, и спроводити превенцију крварења, укључујући утеротонике.

Порођена плацента се пажљиво прегледа. Пажња се обраћа не само на њен интегритет, већ и на број мембрана у прегради између амнионских кеса.

У постпорођајном периоду, код вишеструких трудноћа, често се јављају касна постпорођајна хеморагија, субинволуција материце и постпорођајне гнојно-инфламаторне болести. Стога је неопходно благовремено спроводити превенцију ових компликација, посебно пратити контракцију материце након порођаја и, ако је потребно, прописати утеротонике.

Обрасци

У зависности од броја плодова, говоримо о близанцима, тројкама, четворојкама итд.

Постоје две врсте близанаца: двојајчани (дизиготни) и једнојајчани (монозиготни). Деца рођена од двојајчаних близанаца називају се двојајчани или неједнајчани, а деца од једнојајчаних близанаца називају се близанци. Близанци могу бити истог или различитог пола, док су близанци само истог пола.

Двојајчани близанци су резултат оплодње две јајне ћелије, чије сазревање се обично дешава током једног менструалног циклуса у једном или оба јајника. У литератури су описани случајеви такозване „суперфетације“ (интервал између оплодњи две јајне ћелије је већи од једног менструалног циклуса) и „суперфекундације“ (оплодња јајних ћелија се дешава током једног овулаторног циклуса, али као резултат различитих сексуалних чинова). Код дизиготних близанаца, сваки ембрион/фетус развија сопствену плаценту, а сваки од њих је окружен сопственим амнионским и хорионским мембранама. Дакле, интерфетална преграда се састоји од 4 слоја. Такви двојајчани близанци се називају бихорионски биамнионски. Учесталост двојајчаних близанаца (међу близанцима) је 70%.

Код монозиготних близанаца, једна јајна ћелија је оплођена, а код ове врсте близанаца, број формираних плаценти зависи од времена деобе једне оплођене јајне ћелије. Ако до деобе дође у прва три дана након оплодње, формирају се два ембриона, две амнионске ћелије и два хориона/плаценте. Интерфетална преграда, као и код дизиготних близанаца, састоји се од 4 слоја. Такви монозиготни близанци се називају и бихорионски биамнионски.

Када до деобе јајне ћелије дође у интервалу од 3-8 дана након оплодње, формирају се два ембриона, два амниона, али један хорион/плацента. Интерфетална септума се састоји од два слоја амниона. Ова врста идентичних близанаца назива се монохорионски биамнионски.

Када се јајна ћелија подели између 8. и 13. дана након оплодње, формирају се један хорион и два ембриона, окружени једном амнионском мембраном, односно нема међуфеталне преграде. Такви једнојајчани близанци су монохорионски моноамнионски.

Резултат деобе оплођене јајне ћелије у каснијем датуму (након 13. дана) су спојени близанци.

Дакле, и двојајчани и једнојајчани близанци могу бити дихорионски, док само једнојајчани близанци могу бити монохорионски. Преглед плаценте/плаценти и интерфеталних мембрана након рођења детета не омогућава увек прецизно одређивање зиготности. У присуству четири интерфеталне мембране (што је могуће и код монозиготних и код дизиготних близанаца), само различити полови деце јасно указују на дизиготност. Истовремено, присуство две интерфеталне мембране јасно указује на монозиготне близанце.

У случају истополне деце, зиготност се може утврдити додатним тестирањем крви (укључујући ХЛА типизацију) или прегледом биопсија коже код деце.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Дијагностика вишеструка трудноћа

Пре увођења ултразвука у клиничку праксу, дијагноза вишеструких трудноћа није увек била једноставна; дијагноза је често постављана у касним фазама трудноће, па чак и током порођаја.

Тренутно се дијагноза вишеструке трудноће заснива на процени анамнезе, резултатима клиничких, инструменталних и лабораторијских метода истраживања.

Приликом прикупљања анамнезе, често се испоставља да је трудница или њен муж један од близанаца. Информација да је трудноћа наступила након стимулације овулације или употребе метода потпомогнуте репродукције може указивати на могућност вишеструке трудноће.

У првом тромесечју потребно је обратити пажњу на неслагање између величине материце и гестацијске старости - раст материце као да је испред гестацијске старости. Посебно брз раст материце се примећује у другом тромесечју трудноће.

У касним фазама трудноће, подаци спољашњег акушерског прегледа су од одређеног значаја за постављање дијагнозе: обим трбушног дна, висина дна материце су већи него што би требало да буду за дати период трудноће. Понекад је могуће палпирати много малих делова фетуса и два или више великих делова (главе и карлични крајеви).

Аускултаторни знак је откривање жаришта јасног слушања срчаних тонова фетуса у различитим деловима материце. Различити срчани тонови такође указују на близанце.

Биохемијски тестови играју одређену улогу у дијагностиковању вишеструке трудноће: ниво хуманог хорионског гонадотропина и плацентног лактогена је виши него код једноплодне трудноће. Ниво алфа-фетопротеина такође може бити повишен.

Најтачнија метода за дијагностиковање вишеструких трудноћа је ултразвук. Ултразвучна дијагностика вишеструких трудноћа у раним фазама заснива се на визуелизацији неколико феталних јаја у материчној дупљи, а од 5.-6. недеље трудноће - два или више ембриона.

Поред раног откривања вишеструких трудноћа, ултразвук у II и III триместру омогућава утврђивање природе развоја, положаја, презентације фетуса, локализације, структуре, броја плаценти и амнионских шупљина, запремине амнионске течности, присуства конгениталних малформација, стања фетуса, природе утероплацентарне и фетоплацентарне циркулације крви (УПЦ и ФПЦ) помоћу Доплера, одређивања БПП. Тешкоће настају у ултразвучној дијагностици дуго замрзнутог фетуса код близанаца („папирни фетус“), као и у присуству сраслих близанаца.

Дијагноза положаја и презентације фетуса је посебно важна пре порођаја како би се одабрао оптималан начин порођаја.

Могуће опције за положај и презентацију фетуса код близанаца:

• оба фетуса су у уздужном положају (најчешће):
  • обоје у глави;
  • оба у карлици;
  • један у глави, други у карлици и обрнуто;
• оба плода су у попречном положају;
• један плод је у уздужном положају, други у попречном положају.

Спровођење фетометрије током ултразвука омогућава откривање интраутериног заостајања у расту једног или оба фетуса. Поред тога, током ултразвука се врши доплерографија, која омогућава откривање повреде фетоплацентарне циркулације крви, као и плацентометрија, која одређује број и локацију плаценти, структуру плаценти, присуство септума између амнионских шупљина. У одсуству визуелизације септума, треба претпоставити моноамнионске близанце, који се карактеришу високим ризиком током порођаја. Ултразвучна фетометрија и плацентометрија омогућавају откривање синдрома трансфузије близанаца у раним фазама.

Праћење рада срца помоћу теста без стреса је такође од великог значаја за процену стања фетуса.

Вишеструка трудноћа - дијагноза

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Третман вишеструка трудноћа

Рана дијагноза вишеструке трудноће омогућава развој најприкладнијег плана управљања трудноћом и благовремено спречавање могућих компликација.

Пацијенткињама са близанцима потребна је посебна пажња током целе трудноће. Веома је важно обратити пажњу на функцију кардиоваскуларног система, бубрега, ране симптоме гестозе. Уколико се појаве симптоми гестозе или друге компликације трудноће, неопходна је хоспитализација у акушерској болници. У случају некомпликоване трудноће, пацијенткињу треба послати у породилиште 2-3 недеље пре порођаја, а у случају тројки - 4 недеље.

Током трудноће је важно пратити повећање телесне тежине и благовремено предузети мере за спречавање анемије.

Озбиљна компликација вишеструке трудноће је побачај. Вишеструка трудноћа сама по себи је фактор ризика за побачај. Она диктира потребу за лечењем и превентивним мерама како би се спречила ова компликација трудноће.

Због значајног претераног растезања материце, одсуства пуног контактног појаса због мале величине презентујућег дела фетуса код вишеструких трудноћа, постоји ризик од превременог пуцања амнионске течности. Да би се спречила ова компликација, треба препоручити благи режим и прописати токолитичке агенсе.

Вишеструка трудноћа - лечење

Превенција

Спречавање вишеструких трудноћа је могуће само уз употребу технологија потпомогнуте репродукције (ин витро оплодња) и састоји се у ограничавању броја пренетих ембриона.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]