Пукнуће материце током порођаја

Руптура материце је кршење интегритета зида материце у било ком делу током трудноће или порођаја.

У Великој Британији, руптура материце је релативно ретка компликација (1:1500 порођаја), посебно у поређењу са другим земљама (1:100 у неким деловима Африке). Мајчински морталитет је 5%, а фетални морталитет 30%. У Великој Британији, око 70% руптура материце је последица неуспеха ожиљака од претходног царског реза (постоперативни ожиљци од резова доњег сегмента материце пуцају много ређе него они од класичних корпоралних резова). Други предиспонирајући фактори укључују компликован порођај код вишеструких жена, посебно уз употребу окситоцина; историју хирургије грлића материце; порођај високим форцепсом, интерну акушерску верзију и екстракцију карлице.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Фактори ризика за руптуру материце

Група трудница које могу доживети руптуру материце током трудноће и порођаја укључује:

• труднице са ожиљком на материци, након операције на материци (царски рез, енуклеација миоматозних чворова са шивењем лежишта, енуклеација чворова са коагулацијом лежишта након ендоскопске интервенције, шивење зида материце након перфорације, тубектомија за интрамуралну тубалну трудноћу);
• труднице након вишеструких побачаја, посебно оних компликованих упалним процесима материце;
• вишеструко трудне труднице;
• трудна са фетусом велике телесне тежине;
• труднице са патолошким уметањем главе (фронтално, високо равно);
• труднице са абнормалним положајем фетуса (попречни, коси);
• труднице са уском карлицом;
• труднице са комбинацијом сужене карлице и велике феталне масе;
• труднице којима су прописани лекови који контрахују материцу (окситоцин, простагландини) због ожиљка на материци на позадини морфолошких промена у зиду материце и целој феталној бешици, полихидрамниона, вишеструких трудноћа, претходних вишеструких побачаја, порођаја;
• труднице са анатомским променама грлића материце услед формирања ожиљака након дијатермокоагулације, криодеструкције, пластичне хирургије;
• труднице са туморима материце који блокирају излаз из карлице. Ако су труднице са ожиљком на материци имале природни порођај
• порођајни канал, обавезна је ручна ревизија материчне дупље ради њеног интегритета одмах након ослобађања плаценте. Током ревизије материце, посебна пажња се посвећује прегледу левог зида материце, где се руптуре најчешће превиђају током ручног прегледа материчне дупље.

Знаци и симптоми руптуре материце

Код већине жена, руптура материце се јавља током порођаја. Само повремено може доћи до руптуре пре порођаја (обично због дивергенције ожиљка од претходног царског реза). Неке жене осећају благу бол и осетљивост изнад материце, док друге осећају јак бол. Интензитет вагиналног крварења такође варира. Може чак бити и благ (ако се већина крви испусти у трбушну дупљу). Друге манифестације руптуре материце укључују необјашњиву тахикардију и изненадни развој шока код мајке, престанак контракција материце, нестанак предлежног дела из карлице и фетални дистрес. У постпорођајном периоду, руптура материце је индикована продуженим или упорним крварењем упркос добро контрахованој материци, континуираним крварењем упркос шивењу руптура грлића материце; руптуру материце треба узети у обзир ако мајка изненада развије стање шока.

Клинички симптоми предстојеће руптуре материце са диспропорцијом између фетуса и порођајне карлице (клинички контрахована карлица) су прекомерна порођајна активност, недовољно опуштање материце након контракција, оштро болне контракције, анксиозност породиље, упорни болни синдром између контракција у доњем сегменту материце, бол током палпације доњег сегмента материце, одсуство или прекомерна конфигурација главе фетуса, абнормалности у уметању и презентацији главе (укључујући задњи окципитални презент), прерана, рана руптура мембрана, повећање безводног интервала, непродуктивна снажна активност са потпуном или скоро потпуном дилатацијом отвора материце, невољно гурање на позадини високо позициониране главе фетуса, едем грлића материце, вагине и спољашњих гениталија, порођајни тумор на глави фетуса, који постепено испуњава карличну дупљу, отежано мокрење; код продуженог порођаја - појава крви у урину; материца у облику пешчаног сата, погоршање стања фетуса, крвави исцедак из материчне дупље, позитиван Хенкел-Вастенов симптом.

Хистопатске руптуре материце карактерише одсуство јасних симптома и „тихи“ ток. Клинички симптоми претеће руптуре материце на позадини морфолошких промена у миометријуму (хистопатске) укључују патолошки прелиминарни период, слабост порођаја, одсуство ефекта од стимулације порођаја, прекомерни порођај након слабости порођајних снага као одговор на терапију стимулације порођаја, могући синдром бола, појаву сталног бола и локалне болести након контракција у пределу ожиљка на материци или доњем сегменту, стални бол нејасне локализације након контракција које се шире ка сакруму, превремену, рану руптуру мембрана, инфекције током порођаја (хориоамнионитис, ендомиометритис), интрапарталну хипоксију, антенаталну смрт фетуса.

Клинички симптоми руптуре материце укључују прекид порођаја, промене у контурама и облику материце, синдром бола (бол различите природе: тупљење, грчеви у доњем делу стомака и сакруму, оштар бол који се јавља на врхунцу потискивања, на позадини продуженог непродуктивног потискивања са потпуним отварањем отвора материце, са променом положаја тела, надимајући бол у стомаку; бол у епигастичном региону са руптуром материце у фундусу, који је често праћен мучнином и повраћањем). 

Током палпације абдомена примећује се оштар општи и локални бол; надимање, оштар бол током палпације и померања материце, појава оштро болне формације дуж ивице материце или изнад пубиса (хематом), симптом блокираног дна материце, рођење фетуса у трбушној дупљи (палпација његових делова кроз трбушни зид), симптоми перитонеалне иритације, спољашње, унутрашње или комбиновано крварење, повећање симптома хеморагичног шока, интраутерина смрт фетуса.

Симптоми руптуре материце, која се дијагностикује у раном постпорођајном периоду, укључују крварење из порођајног канала, одсуство знакова одвајања плаценте, јаке болове у свим деловима абдомена, јаке болове приликом палпације материце, абдомена, мучнину, повраћање, симптом блокираног дна материце, симптоме хеморагичног шока различитог степена. Приликом палпације ребара материце утврђују се формације (хематоми). Примећује се хипертермија.

Класификација руптура материце

1. Према патогенези:

Спонтана руптура материце:

• у случају морфолошких промена у миометријуму;
• у случају механичке опструкције рођења фетуса;
• са комбинацијом морфолошких промена у миометријуму и механичке опструкције рођења фетуса. 

Присилна руптура материце:

• чисто (током вагиналних операција ради порођаја, спољашње трауме);
• мешано (са различитим комбинацијама грубе интервенције, морфолошких промена у миометријуму и механичке опструкције рођења фетуса).

2. Према клиничком току:

• Ризик од руптуре материце.
• Претећа руптура материце.
• Руптура материце која се догодила.

3. По природи штете:

• Непотпуна руптура материце (не продира у трбушну дупљу).
• Потпуна руптура материце (продор у трбушну дупљу).

4. По локализацији:

Руптура у доњем сегменту материце:

• руптура предњег зида;
• латерална руптура;
• руптура задњег зида;
• одвајање материце од вагиналних сводова.

Руптура у телу материце.

• руптура предњег зида;
• руптура задњег зида.

Руптура фундуса материце.

[ 6 ], [ 7 ]

Тактике лечења руптуре материце током порођаја

Уколико постоји сумња на руптуру материце током порођаја, треба извршити лапаротомију, бебу уклонити царским резом и ревидирати материцу током ове операције.

Породици се започиње интравенска инфузија течности. Шок се лечи хитном трансфузијом крви (6 кесица). Врше се припреме за лапаротомију. Одлуку о врсти операције која ће се извести доноси старији акушер; ако је руптура мала, може се извршити шав (могуће уз истовремену лигацију јајовода); ако руптура захвата грлић материце или вагину, може бити неопходна хистеректомија. Током операције, мора се водити посебна пажња при идентификацији уретера како се не би зашили или лигирали. Постоперативни антибиотици се прописују, на пример, ампицилин, 500 мг на сваких 6 сати интравенозно и нетилмицин, 150 мг на сваких 12 сати интравенозно (ако пацијенткиња нема патологију бубрега).

За труднице из ризичне групе, током праћења трудноће, развија се план порођаја (може се мењати током процеса праћења) и пре 38-39 недеља трудноће доноси се одлука о начину порођаја (абдоминални или кроз природни порођајни канал).

У случају хистопатских промена миометријума (ожиљак на материци), жене које немају исте индикације за први царски рез могу се породити кроз природни порођајни канал; историја једног царског реза, претходни царски рез је обављен у доњем сегменту материце, претходни порођаји су били кроз природни порођајни канал; нормалан потиљачни положај плода; при палпацији кроз предњи вагинални форникс, подручје доњег сегмента је уједначено и безболно; током ултразвука, доњи сегмент има V-облик и дебљину већу од 4 мм, ехо проводљивост је иста као и у другим деловима миометријума; постоји могућност хитног оперативног порођаја у случају компликација, могуће је праћење порођаја; добијена је сагласност за порођај кроз природни порођајни канал.

У таквим случајевима, порођај се спроводи уз пажљиво праћење стања труднице (симптоми претеће руптуре са хистопатским променама миометријума).

Код жена са анатомском и функционалном инфериорношћу ожиљка на материци, порођај се врши царским резом у 40. недељи са зрелим порођајним каналом.

Симптоми анатомске и функционалне инфериорности ожиљка укључују: бол у доњем сегменту, бол током палпације доњег сегмента кроз предњи вагинални форникс, његову хетерогеност током ултразвука (дебљина доњег сегмента је мања од 4 мм, различита проводљивост звука и дебљина, облик попут балона). 

Труднице са ризиком од руптуре материце током порођаја пажљиво се прате због развоја порођаја и стања фетуса. У случају компликација, тактика вођења порођаја се ревидира у корист оперативног порођаја.

Уколико постоје знаци претеће руптуре материце, потребно је зауставити порођај (токолитици, наркотични или ненаркотични аналгетици), транспортовати трудницу у операциону салу и одмах завршити порођај хируршким путем (порођај кроз природни порођајни канал је могућ ако је фетус представљен у равни уског дела или излаза из мале карлице).

Посебна карактеристика царског реза у таквим случајевима је уклањање материце из карличне шупљине ради детаљног прегледа интегритета њених зидова.

Лечење настале руптуре материце састоји се у следећем: породиља се одмах транспортује у операциону салу; ако је стање жене веома озбиљно, операциона сала се поставља у порођајној сали; хитно се примењује антишок терапија са мобилизацијом централних вена, врши се лапаротомија и интервенција адекватна повреди. Прегледају се карлични органи и трбушна дупља, дренира се трбушна дупља, обезбеђује се инфузионо-трансфузиона терапија адекватна количини губитка крви и коригују се поремећаји хемокоагулације.

Хируршка интервенција се изводи у следећем обиму: шивење руптуре, суправагинална ампутација или екстирпација материце са или без јајовода. Обим интервенције зависи од величине и локације руптуре, знакова инфекције, трајања периода након руптуре, нивоа губитка крви, стања жене.

Индикације за операцију очувања органа су непотпуна руптура материце, мала потпуна руптура, линеарна руптура са јасним ивицама, одсуство знакова инфекције, кратак безводни интервал, очувана контрактилна функција материце.

Индикације за суправагиналну ампутацију материце су свеже руптуре њеног тела са неравним згњеченим ивицама, умерен губитак крви без знакова ДИЦ синдрома и инфекције.

Екстирпација материце се врши у присуству руптуре њеног тела или доњег сегмента која се проширила на грлић материце са згњеченим ивицама, трауме васкуларног снопа, руптуре грлића материце са преласком на његово тело, а такође и у случају немогућности одређивања доњег угла ране.

У случајевима хориоамнионитиса, ендометритиса и присуства хроничне инфекције, врши се екстирпација материце заједно са јајоводима.

У свим случајевима хируршког лечења руптуре материце или током царског реза због претеће руптуре материце, врши се дренажа трбушне дупље. На крају операције, обавезна је ревизија бешике, црева и уретера.

Ако се сумња на повреду бешике, у бешику се убризгава 200 мл раствора обојеног контрастним средством како би се утврдило да ли је ушло у рану, пратећи количину раствора уклоњеног из ње (са нетакнутом бешиком - 200 мл).

Ако се сумња на повреду уретера, метиленско плаво се примењује интравенозно и његов проток у трбушну дупљу или бешику се прати цистоскопијом.

У случају масивног губитка крви, врши се лигатура унутрашњих илијачних артерија. У случају велике трауме и значајног губитка крви, лигатура унутрашњих илијачних артерија се врши пре главног дела операције.

У одсуству искусног специјалисте који може да изврши лигацију унутрашњих илијачних артерија и времена потребног за то, операција почиње стезањем главних крвних судова дуж ивице материце.

Дренажа трбушне дупље се врши кроз отвор у задњем форниксу материце након њене екстирпације и кроз контраотворе у нивоу илијачних костију, када се формирају ретроперитонеални хематоми, а перитонеум изнад њих се не ушива.

У постоперативном периоду се спроводе антишок, инфузионо-трансфузијска, антибактеријска терапија и превенција тромбоемболијских компликација.