Цревна опструкција

Цревна опструкција је тешка патологија која се састоји од потпуног поремећаја проласка садржаја кроз црево. Симптоми цревне опструкције укључују спастичне болове, повраћање, надимање и одложено пражњење гасова. Дијагноза је клиничка, потврђена радиографијом абдоминалних органа. Лечење цревне опструкције састоји се од интензивне инфузионе терапије, назогастричне аспирације и, у већини случајева потпуне опструкције, хируршке интервенције.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Узроци цревна опструкција

Локализација	Разлози
Дебело дебело црево	Тумори (обично у спленичној флексури или сигмоидном дебелом цреву), дивертикулоза (обично у сигмоидном дебелом цреву), волвулус сигмоидеа или цекума, копростаза, Хиршпрунгова болест
Дуоденум
Одрасли	Рак дуоденума или главе панкреаса
Новорођенчад	Атрезија, волвулус, траке, прстенасти панкреас
Јејунум и илеум
Одрасли	Херније, адхезије (уобичајене), тумори, страно тело, Мекелов дивертикулум, Кронова болест (ретко), инфестација ваљкастим црвима, цревни волвулус, инвагинација услед тумора (ретко)
Новорођенчад	Меконијумски илеус, волвулус или малротација црева, атрезија, инвагинација

[ 5 ], [ 6 ]

Патогенеза

Генерално, главни узроци механичке опструкције су абдоминалне прираслице, киле и тумори. Остали узроци укључују дивертикулитис, страна тела (укључујући жучне каменце), волвулус (увијање црева око мезентерија), инвагинацију (уметање једног црева у друго) и копростазу. Одређени делови црева су различито погођени.

Према механизму настанка, цревна опструкција се дели на два типа: динамичку (спастичну и паралитичку) и механичку (опструктивну - када је лумен црева блокиран тумором, фекалним или жучним каменом, и странгулацију, компресију крвних судова, нерава цревног мезентерија услед странгулације, волвулуса, нодулације). Код адхезивне болести и инвагинације јавља се цревна опструкција мешовитог типа, јер се јављају и опструкција и странгулација. По степену - потпуна и делимична.

Код једноставне механичке опструкције, опструкција се јавља без васкуларне компоненте. Течност и храна које улазе у црево, дигестивни секрети и гас се акумулирају изнад опструкције. Проксимални сегмент црева се шири, а дистални сегмент колабира. Секреторне и апсорпционе функције слузокоже се смањују, а цревни зид постаје едематозни и загушен. Значајна дистензија црева стално напредује, повећавајући перисталтику и поремећаје секреције и повећавајући ризик од дехидрације и развоја странгулационе опструкције.

Странгулирајући илеус је опструкција са оштећеним протоком крви; јавља се код чак 25% пацијената са опструкцијом танког црева. Обично је повезан са хернијом, волвулусом и инвагинацијом. Странгулирајући илеус може напредовати до инфаркта и гангрене за мање од 6 сати. Венски проток крви је у почетку угрожен, а затим артеријски, што доводи до брзе исхемије цревног зида. Исхемијско црево постаје едематозно и натопљено крвљу, што доводи до гангрене и перфорације. Странгулација је ретка код опструкције дебелог црева (осим код волвулуса).

Перфорација се може јавити у исхемијском подручју црева (типично за танко црево) или са значајном дилатацијом. Ризик од перфорације је веома висок ако је цекум дилатиран у пречнику >13 цм. Перфорација тумора или дивертикулума може се јавити на месту опструкције.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Симптоми цревна опструкција

Симптоми су полиморфни, зависе од врсте и висине цревне лезије (што је виша, то је светлија слика и бржа промена стадијума), стадијума болести.

Главни симптом је бол: контракције, прилично оштре, стално се повећавају, у почетку у подручју цревне опструкције, али можда немају сталну локализацију, затим кроз цео стомак, постају константне и тупе, и практично нестају у терминалној фази.

Надимање (флатуленција) је израженија код опструктивног облика, иако се јавља код свих типова, одређује асиметрију абдомена приликом прегледа: код динамичког облика дебелог црева - надимање је равномерно по целом абдомену, танког црева - чешће у једном делу абдомена (у високом - у горњем спрату, код волвулуса - у средњем делу, код инвагинације - у десној половини). Задржавање столице и гасова на почетку болести може се не манифестовати, посебно код високе цревне опструкције, пошто столица и гасови напуштају дисталне делове црева, понекад чак и сами или приликом извођења клистира. Напротив, повраћање је карактеристичније за високу цревну опструкцију, јавља се брже и интензивније је. Повраћање у почетку садржи желудачни садржај помешан са жучи, затим се појављује садржај, и коначно, повраћани садржај добија фекални мирис. Појава континуираног повраћања које не доноси олакшање карактеристична је за опструктивне и адхезивне облике.

Перисталтика зависи од облика и стадијума. Код опструктивних и мешовитих облика, у почетку се примећује хиперперисталтика, понекад чујна на даљину и видљива оком, праћена повећаним болом. Када је процес локализован у танком цреву, јавља се рано, истовремено са болом, учестала, кратка, у дебелом цреву - перисталтика се касније јача, понекад другог дана, напади су ретки, дуги или имају таласасти карактер. Перисталтика се посебно јасно одређује аускултацијом абдомена. Постепено, перисталтика јењава и са појавом интоксикације нестаје и не одређује се чак ни аускултацијом. Знак преласка из неурорефлексне фазе у интоксикацију је појава сувог језика, понекад са „лакираним“ јарко црвеним нијансом услед дехидрације и хлоропеније.

Симптоми цревне опструкције јављају се убрзо након појаве болести: спазмодични бол у пупчаној или епигастичној пределу, повраћање и, у случају потпуне опструкције, надимање. Пацијенти са делимичном опструкцијом могу имати дијареју. Јак, константан бол указује на развој синдрома странгулације. У одсуству странгулације, синдром бола се не изражава током палпације. Карактеристична је хиперактивна, високофреквентна перисталтика са периодима који се поклапају са спазмодичним нападима. Понекад се палпирају проширене цревне петље. Са развојем инфаркта, стомак постаје болан, а перисталтички звуци се не чују током аускултације или су оштро ослабљени. Развој шока и олигурије је неповољан симптом који указује на узнапредовалу опструктивну опструкцију или странгулацију.

Знаци цревне опструкције дебелог црева су мање изражени и развијају се постепено у поређењу са опструкцијом танког црева. Карактеристично је постепено кашњење столице, што доводи до њеног потпуног кашњења и надимања абдомена. Може се јавити повраћање, али није типично (обично неколико сати након појаве других симптома). Спазмодични бол у доњем делу абдомена је рефлексан и узрокован је накупљањем столице. Физичким прегледом се открива карактеристично надут абдомен са гласним кркљањем. Нема бола при палпацији, а ректум је обично празан. Може се палпирати волуметријска формација у абдомену, која одговара зони опструкције тумором. Општи симптоми су умерени, а дефицит течности и електролита је безначајан.

Волвулус често почиње изненада. Бол је континуиран, понекад коликаст и таласаст.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Фазе

У динамици се разликују три фазе: неурорефлексивна, која се манифестује синдромом „акутног абдомена“; интоксикација, праћена кршењем водно-електролитског, кисело-базног стања, хлоропенијом, поремећајем микроциркулације због згушњавања крви у већој мери у систему порталног крвотока; перитонитис.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Обрасци

Опструктивна цревна опструкција се дели на опструкцију танког црева (укључујући дуоденум) и опструкцију дебелог црева. Опструкција може бити делимична или потпуна. Приближно 85% случајева делимичне опструкције танког црева решава се конзервативним мерама, док приближно 85% случајева потпуне опструкције танког црева захтева хируршку интервенцију.

Према клиничком току, разликују се акутни, субакутни и хронични облици.

[ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ]

Дијагностика цревна опструкција

Обавезна радиографија са пацијентом у лежећем и усправном положају обично омогућава дијагнозу опструкције. Међутим, само лапаротомија може дефинитивно дијагностиковати странгулацију; комплетан серијски клинички и лабораторијски преглед (нпр. комплетна крвна слика и биохемија, укључујући ниво лактата) обезбеђује благовремену дијагнозу.

Специфични симптоми играју главну улогу у дијагнози.

• Матје-Скљаров симптом - при палпацији, уз благо трешење трбушног зида, открива се бука, прскање течности акумулиране у растегнутој цревној петљи - карактеристично за опструктивну цревну опструкцију.
• Шиман-Дансов симптом је карактеристичан за илеоцекалну инвагинацију: палпацијом, десна илијачна фоса постаје празна.
• Чугајев симптом - када лежи на леђима са ногама повученим до стомака, на стомаку се појављује дубока попречна пруга - карактеристична за странгулацијски облик.
• Шлангеов симптом - приликом палпације абдомена, примећује се нагло повећање перисталтике у почетној фази опструктивних и мешовитих облика.
• Током аускултације абдомена уз истовремену перкусију могу се идентификовати следећи симптоми: Кивулов (метални звук), Спасокукоцкијев (звук падајуће капи), Вилсов (звук пуцања мехура).

Приликом прегледа ректума, који је обавезан у свим случајевима абдоминалне патологије, могуће је открити тумор, присуство течности у карлици, симптом Обуховљеве болнице (ректална ампула је проширена, анус зија - типично за опструктивни или странгулациони облик), Голдов симптом (палпација растегнуте петље танког црева). Приликом извођења клистира могуће је открити Зеге-Мантојфелов симптом - код цревне опструкције сигмоидног колона није могуће увести више од 500 мл воде у ректум; Бабуков симптом је типичан за инвагинацију - код примарне клистир...

Уколико се сумња на цревну опструкцију, обавезно се проверава стање свих хернијалних отвора како би се искључила странгулација. Други обавезни преглед, чак и пре клистирања, је општа радиографија трбушне дупље. Патогномонични за цревну опструкцију су: Клојберове чашице, лукови, попречна испруганост танког црева растегнутог гасовима (боље се открива у лежећем положају у облику Кејсијевог симптома - врста кружног ребрастог облика који подсећа на „скелет харинге“). У нејасним случајевима, спроводи се контрастни рендгенски преглед црева (пацијенту се даје 100 мл баријумске суспензије) са поновљеним испитивањима пролаза контраста свака 2 сата. Знаци су: кашњење контраста у желуцу или танком цреву дуже од 4 сата. У случају непотпуне цревне опструкције, праћење пролаза контраста се прати док се не уклони у депо изнад места опструкције - то понекад траје и до два дана. У случају цревне опструкције дебелог црева, препоручљиво је извршити колоноскопију. Ако је дошло до динамичке цревне опструкције, потребно је идентификовати узрок који је изазвао спазм или парезу: апендицитис, панкреатитис, мезентеритис, тромбоза или емболија мезентеричних крвних судова и друга акутна абдоминална патологија.

На обичној радиографији, низ растегнутих петљи танког црева које подсећају на мердевине карактеристичан је за опструкцију танког црева, али овај образац се може видети и код опструкције десног колона. Хоризонтални нивои течности у цревним петљама могу се видети када је пацијент у усправном положају. Слични, али мање изражени радиографски налази могу се видети код паралитичког илеуса ( цревна пареза без опструкције); диференцијална дијагноза цревне опструкције може бити тешка. Растегнуте цревне петље и нивои течности могу бити одсутни код високе јејуналне опструкције или код затворене странгулационе опструкције (као што се може јавити код волвулуса). Инфаркт црева може произвести лезију која заузима простор на радиографији. Гас у зиду црева (пнеуматоза цревног зида) указује на гангрену.

Код опструкције дебелог црева, абдоминална радиографија показује дилатацију дебелог црева проксимално од опструкције. Код волвулуса цемалног црева, може се видети велики мехур гаса који заузима средњи део абдомена или горњи леви квадрант. Код волвулуса цемалног црева и сигмоидног црева, радиоконтрастна клистир може визуализовати искривљену опструкцију као увијање „птичјег кљуна“; ова процедура понекад може заправо да реши волвулус сигмоидног црева. Ако клистир са контрастом није изводљив, колоноскопија се може користити за декомпресију волвулуса сигмоидног црева, али ова процедура је ретко ефикасна код волвулуса цемалног црева.

[ 28 ], [ 29 ]

Третман цревна опструкција

Пацијенте са сумњом на цревну опструкцију треба хоспитализовати. Лечење цревне опструкције треба спроводити истовремено са дијагностиком. Хирург треба увек бити укључен у овај процес.

Метаболичка терапија је обавезна и слична је за опструкцију танког и дебелог црева: назогастрична аспирација, интравенска течност (0,9% физиолошки раствор или Рингеров лактат за обнављање интраваскуларног волумена) и катетеризација бешике ради праћења излучивања урина. Реанимацију електролитима треба водити лабораторијским тестовима, иако је вероватно да ће серумски Na и K бити ниски у случајевима поновљеног повраћања. Ако се сумња на исхемију или инфаркт црева, треба дати антибиотике (нпр. цефалоспорин треће генерације као што је цефотетан 2 г интравенски).

Конкретни догађаји

У случају дуоденалне опструкције код одраслих, врши се ресекција или, ако се захваћено подручје не може уклонити, палијативна гастроенјуностомија.

Код потпуне опструкције танког црева, пожељна је рана лапаротомија, мада се у случајевима дехидрације и олигурије операција може одложити за 2 или 3 сата како би се кориговала равнотежа течности и електролита и диуреза. Треба уклонити подручја специфичних лезија црева.

Ако је узрок опструкције био жучни камен, холецистектомија се може извршити истовремено или касније. Треба спровести хируршке мере за спречавање поновне опструкције, укључујући поправку киле, уклањање страних тела и уклањање адхезија. Код неких пацијената са знацима ране постоперативне опструкције или поновне опструкције услед адхезија, у одсуству абдоминалних симптома, уместо операције може се извршити једноставна интубација црева дугачком цревном цевчицом (многи сматрају назогастричну интубацију стандардном као најефикаснијом).

Дисеминирани абдоминални карцином који затвара танко црево је водећи узрок смрти код одраслих пацијената са гастроинтестиналним малигнитетима. Бајпас анастомозе, хируршко или ендоскопско стентирање могу пружити краткорочно побољшање.

Опструктивни карциноми дебелог црева се најчешће лече непосредном ресекцијом и примарном анастомозом. Друге опције укључују растерећујућу илеостому и дисталну анастомозу. Понекад је неопходна растерећујућа колостомија са одложеном ресекцијом.

Ако је опструкција последица дивертикулозе, често долази до перфорације. Уклањање захваћеног подручја може бити прилично тешко, али је индиковано у случајевима перфорације и општег перитонитиса. Изводи се ресекција црева и колостомија без анастомозе.

Копростаза се обично јавља у ректуму и може се решити дигиталним прегледом и клистирским средствима. Међутим, формирање једно- или вишекомпонентних фекалних каменаца (нпр. са баријумом или антацидима) које изазива потпуну опструкцију (обично у сигмоидном колону) захтева лапаротомију.

Лечење волвулуса цекума састоји се од ресекције захваћеног дела и анастомозе или фиксације цекума у његовом нормалном положају са цекостомијом код ослабљених пацијената. Код сигмоидног волвулуса, ендоскоп или дуга ректална цев често могу декомпресовати петљу, а ресекција и анастомоза могу бити одложене током неколико дана. Без ресекције, цревна опструкција се готово неизбежно понавља.