Царски рез

Царски рез је хируршка операција која се изводи ради уклањања фетуса и плаценте из материце након што је она исечена.

Царски рез је порођај који се изводи отвореном операцијом где се беба вади кроз абдоминални рез на зиду материце. У већини случајева, жена је свесна током порођаја и може бити са својом новорођенчетом убрзо након завршетка процедуре.

Ако сте трудни, запамтите да су вам шансе за природни порођај прилично високе. Али у неким случајевима, ради безбедности мајке и детета, боље је имати царски рез. Стога, чак и ако намеравате да имате вагинални порођај, ипак би требало да научите све о царским резовима као последњу опцију.

Епидемиологија

Стопа царских резова у Сједињеним Државама била је 21–22%.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Индикације за царски рез

Апсолутне индикације за царски рез

Апсолутне индикације су компликације трудноће и порођаја, код којих други начин порођаја (чак и узимајући у обзир операцију уништавања фетуса) представља смртну опасност за мајку:

• потпуна плацента превија;
• тешки и умерени облици превременог одвајања нормално лоциране плаценте са неприпремљеним порођајним каналом;
• претећа руптура материце;
• апсолутно уска карлица;
• тумори и цикатрицијална стеноза који спречавају рођење фетуса.

У случајевима када постоје апсолутне индикације за извођење царског реза, сва остала стања и контраиндикације се не узимају у обзир.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Релативне индикације за царски рез

Релативне (са стране мајке и фетуса) индикације настају ако се могућност порођаја кроз природни порођајни канал не може искључити, али са високим ризиком од перинаталног морталитета и претњом по здравље или живот мајке. Ова група индикација заснива се на принципу очувања здравља и живота мајке и фетуса, стога се царски рез изводи уз обавезно разматрање стања и контраиндикација које одређују време и начин операције.

Индикације за царски рез током трудноће

• Комплетна плацента превија.
• Непотпуна плацента превија са јаким крварењем.
• Прерано одвајање нормално лоциране плаценте са тешким крварењем или присуством интраутерине хипоксије.
• Неуспех ожиљка на материци након царског реза или других операција на материци.
• Два или више ожиљака на материци након царског реза.
• Анатомски уска карлица II-IV степена сужења, тумора или деформације карличних костију.
• Стање након операција на зглобовима кука и карличним костима, кичми.
• Малформације материце и вагине.
• Тумори карличних органа који блокирају порођајни канал.
• Вишеструки велики фиброми материце, дегенерација миоматозних чворова, ниска локација чворова.
• Тешки облици гестозе без ефекта од терапије и неприпремљен порођајни канал.
• Тешке екстрагениталне болести.
• Цикатрицијално сужавање грлића материце и вагине након пластичне операције за шивење урогениталних и цревно-вагиналних фистула.
• Стање након руптуре међице трећег степена током претходног порођаја.
• Изражене проширене вене у вагини и вулви.
• Попречни положај фетуса.
• Сијамски близанци.
• Карлични положај фетуса са тежином фетуса већом од 3600 г и мањом од 1500 г или са анатомским променама у карлици.
• Карлични предлежај или попречни положај једног фетуса код вишеструких трудноћа.
• Три или више фетуса у вишеструкој трудноћи.
• Хронична интраутерина фетална хипоксија, фетална неухрањеност, није подложна терапији лековима.
• Хемолитичка болест фетуса са неприпремљеним порођајним каналом.
• Историја дуготрајне неплодности у комбинацији са другим отежавајућим факторима.
• Трудноћа настала употребом потпомогнутих технологија (ин витро оплодња, вештачка оплодња спермом) са компликованом акушерском и гинеколошком историјом.
• Претходна трудноћа у комбинацији са компликованом акушерском и гинеколошком историјом, неприпремљеним порођајним каналом и недостатком ефекта индукције порођаја.
• Екстрагенитални рак и рак грлића материце.
• Погоршање херпесне инфекције гениталног тракта.

Индикације за царски рез током порођаја

• Клинички уска карлица.
• Превремена руптура мембрана и недостатак ефекта од индукције порођаја.
• Аномалије порођаја које не реагују на терапију лековима.
• Акутна интраутерина хипоксија фетуса.
• Прерано одвајање нормално или ниско положене плаценте.
• Претећа или почетна руптура материце.
• Презентација или пролапс петљи пупчане врпце.
• Неправилно уметање или презентација главе фетуса (фронтални, предњи поглед на лице, задњи поглед на високо усправно стајање сагиталног шава).
• Стање агоније или изненадна смрт жене у порођају са живим фетусом.

Индикације за консултације са другим специјалистима

• Анестезиолог: потреба за абдоминалним порођајем.
• Неонатолог-реаниматолог: потреба за мерама реанимације при рођењу новорођенчета са умереном и тешком асфиксијом.

Зашто се изводи царски рез?

Ефикасан порођај са повољном прогнозом за мајку и новорођенче.

Индикације за хоспитализацију

Присуство индикација за царски рез.

Услови за извођење царског реза

• Жив и одржив фетус (није увек изводљиво уз апсолутне индикације).
• Одсуство симптома инфективног процеса током порођаја.
• Празан бешик.
• Избор оптималног времена за операцију (не треба је изводити пребрзо или као „очајничку операцију“).
• Присуство лекара који је вешт у техници операције, анестезиолога.
• Сагласност труднице (порођајне жене) за операцију.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Терапија лековима

Анестезиолошка нега: општа вишекомпонентна анестезија, регионална анестезија.

[ 16 ], [ 17 ]

Скрининг

Благовремена регистрација и праћење трудница које се рађају царским резом, посебно са ожиљком на материци након хируршких интервенција.

Класификација царског реза

• Абдоминални царски рез се изводи прављењем реза на предњем трбушном зиду. Изводи се као порођајна операција, а ређе и ради прекида трудноће из медицинских разлога у периоду од 16 до 28 недеља.
• Вагинални царски рез се изводи кроз предњи део вагиналног форникса (тренутно се не користи).
• Интраперитонеални царски рез се изводи у доњем сегменту материце кроз попречни рез.
• Корпорални царски рез се изводи у случајевима:
  • изражен процес адхезије у доњем сегменту материце након претходне операције;
  • изражене проширене вене;
  • велики миоматозни чвор;
  • неадекватан ожиљак након претходног царског реза;
  • потпуна плацента превија са њеним преласком на предњи зид материце;
  • превремено рођен фетус и неимплементиран доњи сегмент материце;
  • спојени близанци;
  • занемарени попречни положај фетуса;
  • мртав или умирући пацијент, ако је фетус жив;
  • под условом да хирург нема искуства у извођењу царског реза у доњем сегменту материце.
• Истмичко-корпорални царски рез се изводи у случајевима превремене трудноће и нерасположеног доњег сегмента материце.
• Екстраперитонеални царски рез или царски рез у доњем сегменту материце са привременом изолацијом трбушне дупље је индикован у случајевима могуће или постојеће инфекције, живог и одрживог фетуса и одсуства услова за вагинални порођај. Ова метода је практично напуштена након увођења ефикасних антибиотика у праксу и због честих случајева оштећења бешике и уретера.

Оптимална метода је царски рез у доњем сегменту материце са попречним резом.

[ 18 ], [ 19 ]

Фазе царског реза

Фазе извођења царског реза у доњем сегменту материце са попречним резом.

• Дисекција предњег трбушног зида: попречни супрапубични рез по Пфаненштилу (најчешће се користи), попречни рез по Џоелу-Коену, уздужни доњи средњи рез.
• Идентификација и корекција ротације материце: довођење материце у средњи положај како би се избегао рез дуж ивице материце и повреда васкуларног снопа.
• Отварање везикоутериног набора: након дисекције везикоутериног набора, перитонеум се одваја не више од 1–1,5 цм како би се спречило крварење и стварање хематома испод перитонеалног набора након операције.
• Дисекција материце: попречна дисекција доњег сегмента материце према Гусакову или Дерфлеру.
• Фетус треба пажљиво уклонити, посебно ако је фетус велики или превремено рођен.
  • У случају цефаличне презентације, дланом десне руке обухвата се глава и окреће се потиљак напред, померајући главу напред. Асистент лагано притиска на дно материце, а глава излази из материце.
  • Ако се глава налази високо изнад линије реза материце, треба је ухватити руком у пределу врата фетуса и спустити је надоле.
  • Након што је глава извађена из материце, хвата се длановима обе руке за образно-темпоралне области и, уз пажљиву тракцију, постепено се извлаче оба рамена.
  • Код чистог карличног предлежаја, фетус се извлачи за ингвинални набор; код стопалног предлежаја, за ногу окренуту напред.
  • У попречном положају фетуса, предња нога се проналази ручно уметнутом у материчну дупљу, фетус се окреће и извлачи. Глава се избацује техником идентичном Моризо-Левр техници. Да би се спречиле гнојно-септичке компликације након стезања пупчане врпце, треба интравенозно применити један од антибиотика широког спектра из групе пеницилина и цефалоспорина (ампицилин, цефазолин, цефотаксим 1 г, итд.) и наставити њихову примену 6 и 12 сати након операције.

Праћење губитка крви: након вађења бебе, 1 мл 0,02% раствора метилергометрина се убризгава у мишић материце и започиње се интравенска кап по кап примена 5 јединица окситоцина разблаженог у 400 мл 0,9% раствора натријум хлорида.

• Хемостатске стезаљке се примењују на углове реза материце.
• Уклањање плаценте: Плацента се мора уклонити одмах након порођаја повлачењем пупчане врпце или ручним одвајањем плаценте и пражњењем плаценте, након чега следи преглед зидова материце.
• Дилатација цервикалног канала: да би се осигурало несметано пражњење лохија током операције током трудноће, потребно га је проширити прстом или Хегаровим дилататором.
• Шивење ране материце: примена једноредног континуираног викрилног (дексонског) шава на материцу са пункцијом слузокоже, перитонизација услед везикутеринског набора перитонеума коришћењем једноредног континуираног викрилног (дексонског) шава.
• Шивење предњег трбушног зида:
  • када се пресече уздужно, перитонеум и мишићи се ушивају континуираним дексонским или викрилним шавом, апонеуроза - одвојеним викрилним или најлонским шавовима, поткожно ткиво - одвојеним апсорбујућим шавовима, а на кожу се наносе одвојени најлонски или свилени шавови;
  • Када се попречно дисецира, перитонеум и мишићи се ушивају континуираним Дексон или Викрил шавом, апонеуроза - континуираним кружним Максон или полидиоксанон шавом, у центру се наноси Ревердин шав ради његовог ојачања, на поткожно ткиво се наносе одвојени шавови (Дексон, Викрил, Дермалон, Етилон), на кожу се наносе континуирани интрадермални шав (Дермалон, Етилон), одвојени шавови, хируршке спајалице.

Како спречити царски рез?

• Адекватно управљање трудноћом и порођајем.
• Рационално вођење порођаја кроз природни порођајни канал у случају аномалија порођаја употребом савремених утеротоничких, антиспазмодичних и аналгетских лекова.

Контраиндикације за царски рез

• Неуспели покушај вагиналног порођаја (акушерске форцепсе, вакуум екстракција фетуса).
• Неповољна стања фетуса (интраутерина смрт, тешка превременост, дуготрајна интраутерина хипоксија фетуса, код које се не може искључити мртворођење или рана смрт фетуса, деформације фетуса неспојиве са животом).

Ове контраиндикације су важне само ако се операција изводи у интересу фетуса. Уколико постоје индикације за царски рез са стране мајке, контраиндикације се не узимају у обзир.

[ 20 ], [ 21 ]

Компликације након царског реза

• Хируршко: проширење реза на материци према параметрију и оштећење васкуларних снопова, повреда бешике, уретера, црева, повреда презентујућег дела фетуса, шивење бешике, шивење горње ивице ране доњег сегмента материце за њен задњи зид, унутрашње и спољашње крварење, хематоми различитих локализација.
• Анестезиолошки: аортокавални синдром, аспирациони синдром (Менделсонов синдром), неуспели покушај трахеалне интубације.
• Постоперативни гнојно-септички: субинволуција материце, ендометритис, перитонитис, сепса, тромбофлебитис, дубока венска тромбоза.

[ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Прогноза након царског реза

Са стопом царског реза од 16,7%, стопа морталитета је била 0,08%. Смрти након царског реза чиниле су више од 50% свих смртних случајева мајки.

Стопа перинаталне смртности била је 11,4 на 1000 живорођених и мртворођених, при чему је однос мртворођених и раног неонаталног морталитета био 1:1 (53 и 47%, респективно).

Едукација пацијената

Мајка мора бити научена како да брине о млечним жлездама, спољашњим гениталијама и контролише функције бешике и црева.

Даље лечење пацијента

Уколико постоперативни период протиче гладко, пацијенткињама се препоручује да се окрећу у кревету неколико сати након операције, а другог дана да ходају. Петог дана се врши ултразвук ради процене величине материце, њене шупљине, стања шавова након царског реза и откривања хематома. 6-7. дана се шавови уклањају са предњег трбушног зида. 9-10. дана пацијенткиња се отпушта кући.

МКБ-10 код

• 082 Порођај са једним плодом, порођај царским резом
• 084.2 Вишеструки порођаји, у потпуности царским резом.