Гестацијски пијелонефритис

Пијелонефритис је неспецифичан инфективни и инфламаторни процес са претежном почетном лезијом интерстицијалног ткива, бубрежне карлице и тубула, након чега следи укључивање гломерула и бубрежних крвних судова у патолошки процес.

Запаљен процес у бубрезима који се јавља током трудноће назива се "гестацијски пијелонефритис".

Епидемиологија

Инфекције уринарног тракта су најчешће болести током трудноће, укључујући и код наизглед здравих жена са нормалном функцијом бубрега и без структурних промена у уринарном тракту у пренаталном периоду.

Широм света, пијелонефритис је једна од најчешћих манифестација инфекције током трудноће. [ 1 ] Пијелонефритис компликује 1 до 2% свих трудноћа; [ 2 ] његова инциденца зависи од преваленције асимптоматске бактериурије у популацији. Пијелонефритис се јавља углавном у другом и трећем тромесечју, а око 10-20% се јавља у првом тромесечју. [ 3 ]

Пијелонефритис може довести до превременог порођаја код 20–30% жена, а ове бебе имају висок ризик од неонаталне смртности.[ 4 ],[ 5 ]

Узроци гестацијски пијелонефритис

Врсте микроорганизама које изазивају инфекције уринарног тракта су сличне код трудница и жена које нису трудне, што потврђује заједничке механизме продирања инфекције у уринарни тракт.

Етиологија гестацијског пијелонефритиса директно је повезана са облигатном и факултативном цревном микрофлором. Најчешћи патогени су бактерије из породице Enterobacteriaceae, од којих Escherichia coli чини до 80–90%. Значај других микроорганизама: и грам-негативних (Proteus, Klebsiella, Enterobacter, Pseudomonas, Serratia) и грам-позитивних (Enterococcus faecalis, Staphylococcus sp. (saprophyticus и aureus) бактерија - значајно се повећава у случају болничке инфекције.

Ретки патогени могу укључивати гљивице из родова Candida, stronglastomyces и патогене полно преносивих болести (Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhoeae).

Вируси се не сматрају независним етиолошким факторима, али они, делујући заједно са бактеријама, могу играти улогу окидача за болест.

Фактори ризика

Фактори ризика за гестацијски пијелонефритис:

• историја инфекције уринарног тракта;
• малформације бубрега и уринарног тракта, каменци у бубрезима и уретерима;
• инфламаторне болести женских гениталних органа;
• дијабетес мелитус;
• уродинамички поремећаји узроковани трудноћом (дилатација и хипокинезија интракавитарног система бубрега и уретера на позадини метаболичких промена);
• низак социоекономски статус.

Акутни пијелонефритис трудноће јавља се код 20–40% жена са нелеченом асимптоматском бактериуријом, што нам омогућава да ову појаву сматрамо и фактором ризика за развој гестацијског пијелонефритиса.

Многе жене развијају пијелонефритис у детињству, а болест обично тече латентно до почетка такозваних „критичних периода“:

• успостављање менструалне функције;
• почетак сексуалне активности;
• трудноћа.

Ово је првенствено због изражених хормонских промена у телу. Пијелонефритис се чешће дијагностикује код прворођенчади, што очигледно зависи од инсуфицијенције механизама адаптације на промене (имунолошке, хормонске итд.) које су својствене женском телу током процеса гестације. Већина жена доживљава нападе пијелонефритиса у другом тромесечју трудноће (22–28 недеља).

Развој гестацијског пијелонефритиса може довести до поремећаја трудноће, порођаја и постпорођајног периода. Тако, код пијелонефритиса, трудноћа у 40-70% случајева може бити компликована гестозом, повећава се учесталост превремених порођаја, развија се фетална хипотрофија и хронична плацентна инсуфицијенција.

Патогенеза

Трудноћа предиспонира жене повећаном ризику од развоја пијелонефритиса. Висок ниво прогестерона изазива опуштање глатких мишића и смањену перисталтику бубрежног сабирног система. Смањен тонус детрузора бешике доводи до непотпуног пражњења и повећаног капацитета бешике. Поред тога, притисак трудне материце на бубрежни систем предиспонира различите степене дилатације бубрежних чашица, што доводи до застоја урина и формирања жаришта за бактеријску колонизацију. Ово је додатно појачано физиолошким променама током трудноће повезаним са повећаном протеинуријом и глукозуријом, које подстичу раст микроорганизама. [ 6 ]

Обрасци

Не постоји јединствена класификација ове болести. Према патогенези, разликују се следећи облици пијелонефритиса.

• Примарно.
• Секундарно:
  • опструктивна, са анатомским аномалијама;
  • у случају бубрежне дисембриогенезе;
  • код дисметаболичке нефропатије.

У зависности од природе тока, разликују се следећи облици пијелонефритиса.

• Љуто.
• Хронично:
  • манифестни рекурентни облик;
  • латентни облик.

У зависности од периода болести, разликују се следећи облици:

• погоршање (активно);
• обрнути развој симптома (делимична ремисија);
• ремисија (клиничка и лабораторијска).

Класификација пијелонефритиса према очувању бубрежне функције:

• без оштећења бубрега;
• са оштећеном функцијом бубрега.

Компликације и посљедице

Две најозбиљније компликације пијелонефритиса током трудноће су сепса и плућна инсуфицијенција или ARDS, које се јављају у 1,9–17% и 0,5–7% случајева, респективно. [ 7 ], [ 8 ] Рано препознавање ових компликација је кључно за обезбеђивање повољног исхода; стога би било корисно одмах идентификовати који пацијенти са пијелонефритисом имају већи ризик од ових потенцијално разорних компликација. [ 9 ] Грозница је најчешћи знак или симптом сепсе током трудноће; међутим, могу бити присутни додатни абнормални витални знаци, што указује на узнапредованији случај сепсе. [ 10 ]

Дијагностика гестацијски пијелонефритис

Дијагноза гестацијског пијелонефритиса се поставља ако трудница има:

• карактеристична клиничка слика (акутни фебрилни почетак болести, дизурија, позитиван перкусијски симптом);
• леукоцитурија више од 4000 у 1 мл;
• бактериурија више од 105 ^CFU /ml;
• леукоцитоза више од 11×10 ⁹ /л, померање крвне слике улево.

Дијагноза пијелонефритиса се поставља клинички на основу симптома грознице, бола у боку и осетљивости костовертебралног угла, праћених пиуријом или бактериуријом.

Физички преглед код гестацијског пијелонефритиса

Клинички, гестацијски пијелонефритис се јавља у акутном или хроничном облику. У случају погоршања хроничног пијелонефритиса, болест треба сматрати акутним запаљењем. Клиничка слика гестацијског пијелонефритиса у различитим периодима трудноће има своје типичне карактеристике. Оне су углавном узроковане степеном кршења пролаза урина из горњих уринарних путева. Ако се у првом тромесечју трудноће може јавити јак бол у лумбалној регији са зрачењем у доњи део стомака, спољашње гениталије, подсећајући на бубрежну колику, онда је у другом и трећем тромесечју бол мање интензиван.

Акутни пијелонефритис код трудница карактеришу симптоми опште интоксикације организма, грозница са дрхтавицом и обилним знојењем, артралгија и болови у мишићима, што је комбиновано са тегобама на бол у лумбалној регији, који се често шири у горњи део стомака, препоне и бутине. Такође се примећује нелагодност приликом мокрења и дизурија. Објективним прегледом се открива бол при притиску у костовертебралном углу на захваћеној страни и позитиван перкусијски симптом. Уз истовремено бимануално палпирање лумбалног и хипохондријумског дела, примећује се локални бол у лумбалној регији и напетост у мишићима предњег трбушног зида.

Код неких пацијената, симптоми опште интоксикације превладавају над локалним манифестацијама, па је стога неопходно лабораторијско тестирање како би се разјаснила дијагноза.

Хронични пијелонефритис током гестацијског процеса може се јавити са егзацербацијама (клиничка слика акутног пијелонефритиса), као и у облику асимптоматске бактериурије.

Лабораторијске и инструменталне методе истраживања гестацијског пијелонефритиса

• Клинички тест крви показао је леукоцитозу преко 11x10 ⁹ /л, неутрофилни помак леукоцитарне формуле улево због повећања тракастих неутрофила, хипохромну анемију (хемоглобин испод 100 г/л) и повећање седиментације еритроцита (СЕ).
• Биохемијски тест крви. Ниво укупних протеина, холестерола, резидуалног азота код пијелонефритиса је обично нормалан; диспротеинемија (повећан ниво алфа2- и гама-глобулина), повећан ниво сијалних киселина, мукопротеина и позитивна реакција на Ц-реактивни протеин су од дијагностичког значаја.
• Анализа урина. Пиурија је присутна код скоро свих пацијената са пијелонефритисом, то је рани лабораторијски симптом. Леукоцитурија је већа од 4000 у 1 мл (Нечипоренков тест). Током микроскопије уринарног седимента, цилиндрурија се може открити паралелно са леукоцитуријом, углавном због хијалинских или леукоцитних цилиндара (детекција ових других на позадини пиурије са високим степеном вероватноће потврђује дијагнозу пијелонефритиса), мања протеинурија, понекад микрохематурија. Алкална реакција урина се најчешће открива због виталне активности бактерија које производе уреу.
• Ребергов тест: филтрациона функција бубрега је оштећена само у тешким случајевима болести.
• Микробиолошка истраживања.

Присуство велике количине десквамираног епитела у размазима урина указује на контаминацију урина вагиналном флором, те стога анализу треба поновити.

• Детекција 1 или више бактеријских ћелија у видном пољу микроскопа указује на присуство 10⁶ ^или више микроорганизама у 1 мл урина.
• Стандардна метода микробиолошког истраживања је култура урина са одређивањем осетљивости инфективних агенаса на антибактеријске лекове.

Дијагностичка вредност бактериолошког прегледа урина може се дефинисати као висока ако се открије раст патогена у количини ≥ 105 ^CFU /ml. Неопходан услов за поузданост резултата бактериолошког прегледа је правилно сакупљање урина. Урин за бактериолошки преглед се сакупља након темељног тоалета спољашњих гениталија, искључујући присуство вагиналног исцедка у урину. Средњи део урина се сакупља у стерилну посуду са поклопцем у количини од 10-15 ml. Урин за микробиолошки преглед треба сакупити пре почетка антибактеријске терапије. Ако пацијент прима антибактеријске лекове, њихову употребу треба прекинути 2-3 дана пре прегледа. Резултати бактериоскопије и уринокултуре морају се тумачити узимајући у обзир клиничке податке. У урину 10% пацијената са инфекцијама уринарног тракта могу бити присутна два микроорганизма, од којих се сваки може сматрати главним узрочником болести. Ако се открије више од две врсте микроорганизама, резултати се процењују као сумња на контаминацију и захтевају поновљено тестирање.

• Код 10–20% пацијената са пијелонефритисом, инфективни агенс је изолован из крви. Микроорганизам који се налази у крви је обично сличан оном који се налази у урину.
• Ултразвучно скенирање бубрега је помоћна метода испитивања. Индиректни знаци акутног пијелонефритиса су повећање величине бубрега, смањење ехогености паренхима као резултат едема. Ултразвук бубрега код хроничног пијелонефритиса је неинформативан.

Диференцијална дијагноза

Диференцијална дијагностика се мора спровести са следећим болестима и патолошким стањима:

• апендицитис;
• акутни холециститис;
• бубрежне колике на позадини уролитијазе;
• ванматерична трудноћа;
• пукнута циста јајника;
• инфекције респираторног тракта (са грозницом);
• токсоплазмоза.

Третман гестацијски пијелонефритис

Оптимални антимикробни агенси за емпиријску терапију у првом тромесечју трудноће на основу in vitro и in vivo студија су инхибиторима заштићени аминопеницилини. Употреба инхибиторима заштићених пеницилина омогућава превазилажење резистенције ентеробактерија које производе хромозомске бета-лактамазе широког и проширеног спектра, као и стафилокока које производе плазмидне бета-лактамазе класе А.

У другом тромесечју, инхибиторно заштићени пеницилини и цефалоспорини се сматрају емпиријском терапијом.

Аминопеницилини се не препоручују као лекови избора за ову патологију због доказаних глобалних и високих регионалних стопа резистенције.

Приликом избора доза антибактеријских лекова, потребно је узети у обзир њихову безбедност за фетус: флуорокинолони се не могу користити током целе трудноће; сулфонамиди су контраиндиковани у првом и трећем тромесечју, аминогликозиди се користе само за виталне индикације.

Доказана тератогеност тетрациклина, селективна осетљивост линкозамида, рифампицина, гликопептида (нису ефикасни против грам-негативних бактерија) искључују ове антимикробне агенсе са листе лекова избора.

Такође треба узети у обзир укупан функционални капацитет бубрега. У случају хипостенурије и смањеног клиренса креатинина, дозе лекова треба смањити за 2-4 пута како би се избегло акумулирање и развој нежељених реакција. У почетку се лекови примењују парентерално, затим се прелази на оралну примену. Трајање терапије је најмање 14 дана. У одсуству позитивне клиничке и лабораторијске динамике болести на позадини емпиријске терапије током 3-4 дана, потребно је спровести микробиолошку студију урина и кориговати терапију на основу резултата одређивања резистенције изолованог микроорганизма.

Антибактеријска терапија спроведена у различитим триместрима трудноће и постпорођајном периоду

У првом тромесечју трудноће предност треба дати природним и полусинтетичким пеницилинима због могућег штетног дејства лекова других група на фетус током његове органогенезе. Због високе отпорности уропатогених сојева Е. коли на природне пеницилине, препоручује се употреба аминопеницилина са инхибиторима бета-лактамазе.

У II и III триместру трудноће, поред лекова, могуће је користити цефалоспорине II и III генерације, аминогликозиде и макролиде. Цефалоспорини I генерације (цефазолин, цефалексин и цефрадин) имају слабу активност против E. coli.

У постпорођајном периоду користе се карбапенеми, флуорокинолони, ко-тримоксазол, нитрофурани, монобактами; међутим, током периода антибактеријске терапије потребно је привремено прекинути дојење.

Иако је терапија од 10–14 дана прихваћена за лечење пијелонефритиса,[ 11 ] посебно код трудница, нове студије су довеле у питање трајање терапије.[ 12 ] Могућности лечења пијелонефритиса код трудница су ограничене. Резистенција на антимикробне лекове расте алармантном брзином, са мало нових опција лечења за грам-негативне бактерије код трудница и жена које нису трудне.[ 13 ] Пораст броја бактерија које производе β-лактамазе проширеног спектра (ESBL) погоршава проблем, јер су антимикробни лекови попут цефалоспорина, који имају добар безбедносни профил код трудница, неефикасни. Ефикасност антимикробних лекова је процењена само у четири рандомизована контролисана испитивања код трудница, у којима је учествовало укупно 90,[ 14 ] 178,[ 15 ] 179,[ 16 ] и 101,[ 17 ] или 548 жена. Ове студије су закључиле да се код пацијената без бактеријемије, орални цефалексин (500 мг сваких 6 сати) није разликовао у ефикасности или безбедности од интравенског (ИВ) цефалотина (1 г сваких 6 сати); једном дневно ИВ цефтриаксон био је једнако ефикасан као и вишеструке дневне дозе цефазолина. Није примећена разлика у клиничком одговору са интравенским ампицилином и гентамицином, интравенским цефазолином или интрамускуларним цефтриаксоном, док је цефуроксим (750 мг сваких 8 сати интравенски) био ефикаснији и боље се подносио од цефрадина (1 г сваких 6 сати интравенски). У прегледном чланку је наведено да се 2 недеље терапије чине прихватљивим за лечење акутног пијелонефритиса код жена, а не посебно код трудница;[ 18 ] међутим, препоручују се курсеви од 10 до 14 дана.[ 19 ],[ 20 ]

Уз антибактеријску терапију, неопходна је инфузиона, детоксикациона, седативна, десензибилизирајућа, метаболичка терапија, биљни и салуретички диуретици. Неопходно је пажљиво праћење фетуса, обавезна је превенција хипоксије и феталне малнутриције. Уколико се открије заостајање у расту фетуса, спроводи се одговарајуће лечење. У тешким случајевима, са развојем гнојног пијелонефритиса и клиничком сликом уросепсе на позадини акутности инфективног процеса (посебно компликованог акутном бубрежном инсуфицијенцијом), спроводи се терапија за синдром дисеминоване интраваскуларне коагулације: антикоагуланси - натријум хепарин субкутано у дози од 10.000 јединица/дан, хепарини мале молекулске тежине, дезагреганти (пентоксифилин, тиклопидин), трансфузије (млазно брзином од 10 мл/кг тежине пацијента) свеже замрзнуте плазме. Ово последње је неопходно када се појаве знаци хеморагичног синдрома, развије акутна бубрежна инсуфицијенција и дође до тешке интоксикације. Уколико конзервативна терапија није успешна, индиковано је хируршко лечење (нефростомија, декапсулација бубрега, нефректомија).

Индикације за консултације са другим специјалистима

Уролог:

• поремећено уринирање (уретерална катетеризација);
• у развоју гнојно-деструктивне упале - апостематозног нефритиса, карбункула и апсцеса бубрега - за хируршко лечење.

Превенција

Превенција гестацијског пијелонефритиса усмерена је на рано откривање асимптоматске бактериурије, уродинамских поремећаја и почетних знакова болести.

Антибактеријска терапија за асимптоматску бактериурију код трудница значајно смањује вероватноћу развоја пијелонефритиса.

Пошто су асимптоматска бактериурија и гестацијски пијелонефритис повезани са високим ризиком од превременог порођаја и превремене руптуре мембрана, пацијенткиње са историјом ових стања треба да се подвргавају месечном микробиолошком тестирању урина и одговарајућем лечењу.

Ефикасност биљне медицине у спречавању пијелонефритиса код трудница није поуздано потврђена.

Прогноза

Критеријум за опоравак је одсуство леукоцитурије у троструком тесту урина. Накнадно се лабораторијски параметри прате једном у 2 недеље.

У случају честих погоршања пијелонефритиса ван трудноће, општеприхваћени приступ је прописивање месечних профилактичких курсева (1-2 недеље) антибактеријских лекова. Међутим, тренутно нема поузданих података који указују на ефикасност и прикладност профилактичких курсева антибактеријских лекова код пијелонефритиса. Поред тога, профилактичка употреба антибиотика доприноси селекцији резистентних сојева микроорганизама, што нам омогућава да препознамо профилактичку употребу антибиотика код трудница као неоправдану.

Оправданије су мере које нису лекове за спречавање погоршања пијелонефритиса, које укључују адекватан режим пијења - 1,2-1,5 литара, позициону терапију (положај колена и лакта за побољшање протока урина) и употребу биљних лекова.