Дијабетес мелитус у трудноћи

Дијабетес мелитус у трудноћи је група метаболичких болести које карактерише хипергликемија која је резултат дефекта у лучењу инсулина, деловању инсулина или оба. Хронична хипергликемија код дијабетеса доводи до оштећења и отказивања различитих органа, посебно очију, бубрега, нервног система и кардиоваскуларног система.

Гестацијски дијабетес може се класификовати као А1ГДМ и А2ГДМ. Гестацијски дијабетес који се лечи без лекова и реагује на дијететску терапију је дијетом контролисани гестацијски дијабетес или А1ГДМ. С друге стране, гестацијски дијабетес који се лечи лековима ради постизања адекватне гликемијске контроле је А2ГДМ. [ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Епидемиологија

Дијабетес мелитус (ДМ) је метаболички поремећај који настаје услед смањене производње инсулина, смањеног деловања инсулина или оба. То је велика незаразна болест која је у порасту широм света, узрокујући 4,8 милиона смртних случајева и морбидитета код 371 милиона људи годишње. Последњих година примећени су обрасци промене у старости појаве ДМ, при чему су млађе популације сада несразмерно погођене. Процењује се да 28 милиона жена у репродуктивном добу тренутно има ДМ широм света. Већина ових жена има ДМ типа 2, а 80% овог терета јавља се у земљама са ниским и средњим приходима. [ 6 ]

Према различитим подацима, од 1 до 14% свих трудноћа (у зависности од проучаване популације и коришћених дијагностичких метода) компликовано је гестацијским дијабетесом.

Преваленција дијабетес мелитуса типа 1 и 2 код жена репродуктивног доба је 2%, у 1% свих трудноћа жена првобитно има дијабетес, у 4,5% случајева развија се гестацијски дијабетес, укључујући у 5% случајева дијабетес мелитус се манифестује под маском гестацијског дијабетеса.

Током трудноће, дијабетес мелитус може бити или већ постојећи (тип 1 или 2) или гестацијски дијабетес мелитус (ГДМ). Код већ постојећег дијабетеса, фактори ризика као што су генетска предиспозиција, породична историја дијабетеса типа 1 и аутоимуни поремећаји играју кључну улогу у развоју дијабетеса типа 1.[ 7 ] Фактори који играју значајну улогу и код дијабетеса типа 2 и код ГДМ укључују гојазност, нездраву исхрану, физичку неактивност, породичну историју дијабетеса типа 2, старост мајке и етничку припадност.[ 8 ] Друге промене начина живота, попут злоупотребе алкохола и пушења, такође су повезане са етиологијом дијабетеса типа 2.

Узроци повећаног морбидитета фетуса су макросомија, хипогликемија, конгенитални дефекти, синдром респираторне инсуфицијенције, хипербилирубинемија, хипокалцемија, полицитемија, хипомагнезијемија. У наставку је класификација П. Вајта, која карактерише нумеричку (p, %) вероватноћу рођења одрживог детета у зависности од трајања и компликација мајчиног дијабетеса.

• Класа А. Поремећена толеранција на глукозу и одсуство компликација - p=100;
• Класа Б. Трајање дијабетеса мање од 10 година, почетак у доби преко 20 година, без васкуларних компликација - p=67;
• Класа Ц. Трајање од 10 до 19 година, јавило се у узрасту од 10-19 година, без васкуларних компликација - p=48;
• Класа Д. Трајање дуже од 20 година, јавило се пре 10 година; ретинопатија или калцификација крвних судова ногу - p=32;
• Класа Е. Калцификација карличних крвних судова - p=13;
• Класа Ф. Нефропатија - p=3.

Узроци дијабетес мелитус у трудноћи

Гестацијски дијабетес, или гестагени дијабетес (ГДМ), је поремећај интолеранције на глукозу (ГТ) који се јавља током трудноће и повлачи се након порођаја. Дијагностички критеријум за ову врсту дијабетеса је прекорачење било која два од следећа три нивоа глукозе у капиларној крви, mmol/l: на гладно - 4,8, 1 сат након - 9,6 и 2 сата након - 8 након оралног оптерећења од 75 г глукозе.

Поремећена толеранција на глукозу током трудноће одражава физиолошке ефекте контраинсуларних плацентних хормона и инсулинске резистенције и јавља се код приближно 2% трудница. Рано откривање поремећене толеранције на глукозу је важно из два разлога: прво, 40% жена са историјом гестацијског дијабетеса развија клинички дијабетес у року од 6-8 година и стога захтевају праћење; друго, поремећена толеранција на глукозу повећава ризик од перинаталног морталитета и фетопатије, као и дијабетес мелитус.

Етиологија гестацијског дијабетеса изгледа да је повезана са

1. дисфункција бета ћелија панкреаса или одложени одговор бета ћелија на нивое гликемије и
2. тешка инсулинска резистенција секундарна због ослобађања плацентарних хормона.

Плацентални лактоген је главни хормон повезан са повећаном инсулинском резистенцијом код гестацијског дијабетеса (ГДМ). Остали хормони повезани са развојем ове болести укључују хормон раста, пролактин, кортикотропин-ослобађајући хормон и прогестерон; ови хормони доприносе стимулацији инсулинске резистенције и хипергликемије током трудноће.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Фактори ризика

Приликом прве посете труднице лекару, неопходно је проценити њен ризик од развоја гестацијског дијабетеса, јер од тога зависи даља дијагностичка тактика. Група ниског ризика за развој гестацијског дијабетеса обухвата жене млађе од 25 година, са нормалном телесном тежином пре трудноће, без историје дијабетеса код сродника првог степена сродства, без историје поремећаја метаболизма угљених хидрата (укључујући глукозурију) и са некомпликованом акушерском историјом. Да би се жена класификовала као група ниског ризика за развој гестацијског дијабетеса, морају бити присутни сви наведени знаци. Код ове групе жена, тестирање помоћу тестова оптерећења се не врши и ограничено је на рутинско праћење гликемије на празан стомак.

Према једногласном мишљењу домаћих и страних стручњака, у групу високог ризика за развој гестацијског дијабетеса спадају жене са значајном гојазношћу (ИТМ ≥30 кг/м2 ⁾, дијабетесом код сродника првог степена сродства, индикацијама гестацијског дијабетеса у анамнези или било каквим поремећајима метаболизма угљених хидрата ван трудноће. Да би се жена сврстала у групу високог ризика, довољно је да има један од наведених знакова. Ове жене се тестирају приликом прве посете лекару (препоручује се одређивање концентрације глукозе у крви на празан стомак и тест са 100 г глукозе, видети методу у наставку).

Група са просечним ризиком од развоја гестацијског дијабетеса обухвата жене које не припадају групама ниског и високог ризика: на пример, са благим вишком телесне тежине пре трудноће, са компликованом акушерском историјом (велики фетус, полихидрамнион, спонтани побачаји, гестоза, малформације фетуса, мртворођеност) итд. У овој групи тестирање се спроводи у критичном тренутку за развој гестацијског дијабетеса - 24-28 недеља трудноће (преглед почиње скрининг тестом).

Пријављено је неколико других клиничких фактора ризика за развој гестацијског дијабетеса. Ови клинички фактори укључују: [ 12 ]

• Прекомерна тежина (индекс телесне масе преко 25)
• Смањена физичка активност
• Рођак првог степена са дијабетесом
• Историја гестацијског дијабетеса или новорођенче са макросомијом, пратеће метаболичке болести као што је хипертензија.
• Низак ХДЛ
• Триглицериди преко 250
• Синдром полицистичних јајника
• Хемоглобин А1ц је већи од 5,7.
• Абнормалности у оралном тесту толеранције на глукозу
• Било који значајан маркер инсулинске резистенције (акантоза нигриканс)
• Претходна историја кардиоваскуларних болести

[ 13 ], [ 14 ]

Патогенеза

Хумани плацентни лактоген је хормон који плацента лучи током трудноће. Има састав упоредив са хормоном раста и изазива важне метаболичке промене током трудноће како би се одржао нутритивни статус фетуса. Овај хормон је способан да изазове промене и модификације инсулинских рецептора. Следеће молекуларне варијације изгледа да су повезане са смањеним уносом глукозе од стране периферних ткива:

1. молекуларна промена бета подјединице инсулинског рецептора,
2. смањена фосфорилација тирозин киназе,
3. ремоделирање супстрата-1 инсулинског рецептора и фосфатидилинозитол 3-киназе.

Висок ниво глукозе код мајке прелази плаценту и изазива феталну хипергликемију. Фетални панкреас се стимулише као одговор на хипергликемију. Анаболичка својства инсулина стимулишу раст феталног ткива повећаном брзином.

Постоје извештаји да виши индекс телесне масе и гојазност могу довести до упале ниског степена. Хронична упала индукује синтезу ксантуренске киселине, која је повезана са развојем предијабетеса и гестацијског дијабетеса. [ 15 ]

Симптоми дијабетес мелитус у трудноћи

Прегестацијски дијабетес

Симптоми код трудница са дијабетес мелитусом типа 1 и 2 зависе од степена компензације и трајања болести и углавном су одређени присуством и стадијумом хроничних васкуларних компликација дијабетеса (артеријска хипертензија, дијабетичка ретинопатија, дијабетичка нефропатија, дијабетичка полинеуропатија итд.).

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Гестацијски дијабетес

Симптоми гестацијског дијабетеса зависе од степена хипергликемије. Може се манифестовати као блага хипергликемија на празан стомак, постпрандијална хипергликемија или се развија класична клиничка слика дијабетес мелитуса са високим гликемијским вредностима. У већини случајева, клиничке манифестације су одсутне или неспецифичне. По правилу, постоји гојазност различитог степена, често - брзо повећање телесне тежине током трудноће. Код високих гликемијских вредности јављају се тегобе на полиурију, жеђ, повећан апетит итд. Највеће тешкоће за дијагнозу представљају случајеви гестацијског дијабетеса са умереном хипергликемијом, када се глукозурија и хипергликемија на гладно често не откривају.

У нашој земљи не постоје јединствени приступи дијагностиковању гестацијског дијабетеса. Према савременим препорукама, дијагностиковање гестацијског дијабетеса треба да се заснива на одређивању фактора ризика за његов развој и коришћењу тестова оптерећења глукозом код група средњег и високог ризика.

Обрасци

Међу поремећајима метаболизма угљених хидрата код трудница, потребно је разликовати:

1. Дијабетес који је постојао код жене пре трудноће (прегестацијски дијабетес) - дијабетес типа 1, дијабетес типа 2, друге врсте дијабетеса.
2. Гестацијски дијабетес или дијабетес трудница је било који степен поремећаја метаболизма угљених хидрата (од изоловане хипергликемије глаткоће до клинички очигледног дијабетеса) са појавом и првим откривањем током трудноће.

[ 20 ], [ 21 ]

Класификација прегестацијског дијабетеса

По степену компензације болести:

• надокнада;
• декомпензација.

[ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Класификација гестацијског дијабетеса

Гестацијски дијабетес се разликује у зависности од коришћене методе лечења:

• надокнађено дијететском терапијом;
• компензовано инсулинском терапијом.

По степену компензације болести:

• надокнада;
• декомпензација.

• Е10 Инсулин-зависни дијабетес мелитус (у савременој класификацији - дијабетес мелитус тип 1)
• Е11 Дијабетес мелитус независни од инсулина (у савременој класификацији - дијабетес мелитус тип 2)
  • Е10(Е11).0 - са комом
  • Е10(Е11).1 - са кетоацидозом
  • Е10(Е11).2 - са оштећењем бубрега
  • Е10(Е11).3 - са оштећењем ока
  • Е10(Е11).4 - са неуролошким компликацијама
  • Е10(Е11).5 - са поремећајима периферне циркулације
  • Е10(Е11).6 - са другим наведеним компликацијама
  • Е10(Е11).7 - са вишеструким компликацијама
  • Е10(Е11).8 - са неспецификованим компликацијама
  • Е10(Е11).9 - без компликација
• 024.4 Дијабетес у трудноћи.

[ 25 ], [ 26 ]

Компликације и посљедице

Трудница са дијабетесом и њено нерођено дете имају повећан ризик од компликација у трудноћи као што су прееклампсија, инфекције, опструкција порођаја, постпорођајно крварење, превремени порођај, мртворођеност, макросомија, побачај, интраутерино застој у расту, конгениталне аномалије, повреде при порођају и смрт у најгорем случају. Жене су такође изложене ризику од дугорочних дијабетичких компликација, укључујући ретинопатију, нефропатију и неуропатију.

Након 42 дана после порођаја, могу се приметити и ефекти дијабетеса током трудноће. Процењује се да ће 30–50% жена са историјом гестацијског дијабетеса поново развити га у наредним трудноћама, а 50% ових жена ће развити дијабетес типа 2 у року од 5–10 година. Поред тога, деца рођена из трудноћа са дијабетесом имају повећан ризик од развоја гојазности у детињству, метаболичких поремећаја у адолесценцији и дијабетеса типа 2 у одраслом добу, због метаболичких неравнотежа које се примећују у материци.

Дијагностика дијабетес мелитус у трудноћи

Домаћи и страни стручњаци нуде следеће приступе дијагностиковању гестацијског дијабетеса. Једностепени приступ је најисплативији за жене са високим ризиком од развоја гестацијског дијабетеса. Подразумева спровођење дијагностичког теста са 100 г глукозе. Двостепени приступ се препоручује за групу са просечним ризиком. Код ове методе се прво врши скрининг тест са 50 г глукозе, а ако је абнормална, врши се тест са 100 грама.

Скрининг тест се изводи на следећи начин: жена попије 50 г глукозе растворене у чаши воде (у било које време, не на празан стомак), а после сат времена се одређује глукоза у венској плазми. Ако је после сат времена глукоза у плазми мања од 7,2 ммол/л, тест се сматра негативним и преглед се прекида. (Неке смернице сугеришу ниво гликемије од 7,8 ммол/л као критеријум за позитиван скрининг тест, али указују да је ниво гликемије од 7,2 ммол/л осетљивији маркер повећаног ризика од гестацијског дијабетеса.) Ако је глукоза у плазми једнака или већа од 7,2 ммол/л, индикован је тест са 100 г глукозе.

Тест са 100 г глукозе захтева строжији протокол. Тест се изводи ујутру на празан стомак, након ноћног поста од 8-14 сати, уз нормалну исхрану (најмање 150 г угљених хидрата дневно) и неограничену физичку активност најмање 3 дана пре теста. Током теста морате седети; пушење је забрањено. Тестом се одређује венска плазма гликемија на празан стомак, након 1 сата, након 2 сата и након 3 сата након вежбања. Гестацијски дијабетес се дијагностикује ако су 2 или више вредности гликемије једнаке или веће од следећих бројки: на гладно - 5,3 ммол/л, након 1 сата - 10 ммол/л, након 2 сата - 8,6 ммол/л, након 3 сата - 7,8 ммол/л. Алтернативни приступ може бити коришћење 2-часовног теста са 75 г глукозе (протокол је сличан). Да би се у овом случају поставила дијагноза гестацијског дијабетеса, неопходно је да нивои глукозе у венској плазми у 2 или више мерења буду једнаки или већи од следећих вредности: на гладно - 5,3 ммол/л, после 1 сата - 10 ммол/л, после 2 сата - 8,6 ммол/л. Међутим, према речима стручњака Америчког удружења за дијабетес, овај приступ нема валидност узорка од 100 грама. Употреба четвртог (трочасовног) одређивања гликемије у анализи приликом извођења теста са 100 г глукозе омогућава поузданије тестирање стања метаболизма угљених хидрата код труднице. Треба напоменути да рутинско праћење гликемије на гладно код жена са ризиком од гестацијског дијабетеса у неким случајевима не може у потпуности искључити гестацијски дијабетес, пошто је нормалан ниво гликемије на гладно код трудница нешто нижи него код жена које нису трудне. Дакле, нормогликемија на гладно не искључује присуство постпрандијалне гликемије, која је манифестација гестацијског дијабетеса и може се открити само као резултат тестова оптерећења. Уколико се у венској плазми труднице открију високе вредности гликемије: више од 7 ммол/л на празан стомак и више од 11,1 у случајном узорку крви, и ове вредности се потврде следећег дана, дијагностички тестови нису потребни, а дијагноза гестацијског дијабетеса се сматра утврђеном.

[ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ]

Третман дијабетес мелитус у трудноћи

Труднице са дијабетес мелитусом су у ризику од следећих акушерских и перинаталних компликација: спонтани побачај, гестоза, полихидрамнион, превремени порођај, хипоксија и интраутерина смрт фетуса, макросомија фетуса, интраутерино заостајање у расту и формирање развојних абнормалности фетуса, порођајна траума мајке и фетуса, висока интра- и постнатална смртност. Зато лечење трудница са дијабетес мелитусом, како у амбулантној тако и у стационарној фази, треба да буде организовано са становишта рационалне превенције и праћења горе наведених компликација. Главни принципи рационалног лечења трудница са дијабетес мелитусом и гестацијским дијабетесом укључују:

Строга контрола гликемије и одржавање стабилне компензације метаболизма угљених хидрата

Лечење дијабетеса током трудноће подразумева и редовну процену компензације дијабетеса од стране ендокринолога (вођење дневника, одређивање гликованог хемоглобина, прилагођавање дијететске терапије и инсулинске терапије) и самопраћење нивоа глукозе у крви од стране саме труднице. Самопраћење гликемије се врши на празан стомак, пре, 1 и 2 сата после главних оброка и пре спавања. Уколико се хипергликемија открије након оброка, она се одмах коригује убризгавањем краткотрајног инсулина. Самопраћење глукозе у урину се тренутно не препоручује због његове ниске информативности. Жена такође самопрати кетонурију (у јутарњем делу урина, као и код гликемије преко 11–12 ммол/л), води дневник дијабетеса, где се бележе нивои гликемије, дозе инсулина, број хлебних јединица, епизоде хипогликемије, ацетонурије, телесна тежина, крвни притисак итд.

Праћење дијабетичких компликација

Најмање једном у тромесечју спроводи се консултација са офталмологом како би се одлучило о потреби за ласерском фотокоагулацијом мрежњаче. Посебна пажња се посвећује динамичком праћењу бубрега. Учесталост лабораторијских тестова се одређује индивидуално. Као индикативна, може се предложити следећа шема: дневна протеинурија - једном у тромесечју, креатинин у крви - најмање једном месечно, Ребергов тест - најмање једном у тромесечју, општа анализа урина - једном у 2 недеље. Прати се крвни притисак, по потреби се прописује (или прилагођава) антихипертензивна терапија.

• Превенција и лечење акушерских компликација (фетоплацентарне инсуфицијенције, побачаја, гестозе итд.) састоје се од употребе прогестеронских препарата, антитромбоцитних средстава или антикоагуланата, мембранских стабилизатора, антиоксиданата према општеприхваћеним акушерским режимима.
• Праћење стања фетуса

Изводи се ради благовремене дијагностике и лечења компликација као што су малформације, хипоксија, макросомија, интраутерино заостајање у расту фетуса. У 7.–10. недељи се врши ултразвучни преглед фетуса (за утврђивање одрживости, израчунавање дужине од темена до тртице и разјашњење гестацијске старости). У 16.–18. недељи се врши анализа серумског алфа-фетопротеина (дијагноза малформација неуралне цеви), β-CG и естриола. У 16.–20. недељи се поновљени ултразвучни преглед фетуса (дијагноза великих малформација фетуса). У 22.–24. недељи се врши ехокардиограм фетуса ради дијагнозе кардиоваскуларних малформација фетуса. Од 28. недеље, сваке 2 недеље, ултразвучна биометрија фетуса (за процену раста фетуса и усклађености његове величине са гестацијском старошћу), Доплер ултразвук и процена фетоплацентарног комплекса. Од 32. недеље - недељна кардиотокографија (чешће ако је индиковано, у зависности од акушерске ситуације). У каснијим фазама трудноће неопходна је свакодневна регистрација моторичке активности фетуса од стране саме труднице, са подацима који се уносе у дневник дијабетеса.

Циљеви лечења дијабетеса током трудноће

1. Стабилна компензација метаболизма угљених хидрата током целе трудноће.
2. Спречавање развоја и лечење постојећих дијабетичких и акушерских компликација.

Прегестацијски дијабетес

• Циљне гликемијске вредности (капиларна крв): на гладно - 4,0–5,5 mmol/l, 2 сата након јела < 6,7 mmol/l.
• Циљне вредности HbA1c (најмање једном по тромесечју) - унутар референтних вредности за жене које нису трудне или испод.
• Кетонурија је одсутна.

Гестацијски дијабетес

• Циљне гликемијске вредности (капиларна крв): на гладно - < 5,0 ммол/л, 2 сата након јела < 6,7 ммол/л.
• Циљне вредности HbA1c (најмање једном по тромесечју) - унутар референтних вредности за жене које нису трудне или испод.
• Кетонурија је одсутна.

Индикације за хоспитализацију

Прегестацијски дијабетес

Трудницама са дијабетес мелитусом типа 1 и 2 обично се препоручују 3 планиране хоспитализације. Прва - у раним фазама гестације - ради свеобухватног клиничког и лабораторијског прегледа, одлучивања о продужавању трудноће, похађања школе за дијабетес (за жене са дијабетес мелитусом које нису припремљене за трудноћу), прецизирања гестацијске старости, компензације дијабетес мелитуса. Друга - у 21-24 недељи трудноће - у критичном тренутку за декомпензацију дијабетес мелитуса, ради компензације метаболизма угљених хидрата и спречавања прогресије дијабетичких и акушерских компликација. Трећа - у 32. недељи трудноће ради даљег праћења и лечења акушерских и дијабетичких компликација, пажљивог посматрања фетуса, одређивања времена и начина порођаја.

Гестацијски дијабетес

Хоспитализација је индикована при првом откривању гестацијског дијабетеса ради прегледа и избора терапије, затим у случају погоршања тока дијабетеса и због акушерских индикација.

Методе лечења дијабетеса током трудноће

Прегестацијски дијабетес

Најважнија мера у случају трудноће код жена са дијабетес мелитусом је модификација хипогликемијске терапије. „Златни стандард“ хипогликемијске терапије током гестације је интензивирана терапија генетски модификованим хуманим инсулинима. Ако је трудноћа жене била планирана, онда би до тренутка када дође до трудноће, она већ требало да буде на овој врсти инсулинске терапије. Ако трудноћа није била планирана и јавља се код жене са дијабетесом типа 2 која узима оралне хипогликемијске лекове (лекове сулфонилуреје, акарбозу, метформин, глитазоне, глиниде), онда их треба прекинути и прописати инсулинску терапију. Код жена са дијабетесом типа 2 које су на дијететској терапији, инсулинска терапија је такође обично неопходна када дође до трудноће. Ако је жена била на традиционалној инсулинској терапији (за дијабетес мелитус типа 1 и 2), треба је пребацити на интензивирану инсулинску терапију у режиму петоструких ињекција (инсулин кратког дејства 3 пута дневно пре главних оброка и инсулин средњег дејства ујутру пре доручка и пре спавања). Подаци о употреби аналога хуманог инсулина током трудноће су тренутно ограничени (инсулин лиспро, инсулин аспарт, инсулин гларгин, итд.).

У условима стално променљивих потреба за инсулином током трудноће, за благовремену корекцију доза инсулина, потребно је консултовати ендокринолога са анализом дневника дијабетеса једном на 2 недеље у раним фазама, а недељно - од 28. недеље трудноће. У овом случају, потребно је узети у обзир обрасце промена осетљивости на инсулин и карактеристике инсулинске терапије у различитим фазама трудноће и постпорођајном периоду.

У првом тромесечју трудноће повећава се осетљивост ткива на инсулин, што доводи до смањења потребе труднице за инсулином. Ризик од хипогликемије значајно расте, па дозу инсулина треба благовремено смањити. Међутим, не треба дозволити ни хипергликемију, јер током овог периода фетус не синтетише сопствени инсулин, а мајчина глукоза лако продире кроз плаценту у њене органе и ткива. Прекомерно смањење дозе инсулина брзо доводи до развоја кетоацидозе, што је посебно опасно, јер кетонска тела лако превазилазе плацентну баријеру и имају снажан тератогени ефекат. Стога је одржавање нормогликемије и спречавање кетоацидозе у раним фазама трудноће неопходно за спречавање абнормалности у развоју фетуса.

Од 13. недеље трудноће, под утицајем плацентних хормона са контраинсуларним дејством, потреба за инсулином се повећава, па се доза инсулина потребна за постизање нормогликемије постепено повећава. Током овог периода, фетус већ синтетише сопствени инсулин. Код неадекватне компензације дијабетеса, хипергликемија код мајке доводи до хипергликемије и хиперинсулинемије у феталном крвотоку. Фетална хиперинсулинемија је узрок компликација као што су макросомија (дијабетичка фетопатија), поремећено сазревање феталних плућа, респираторни дистресни синдром новорођенчета, неонатална хипогликемија.

Почев од 32. недеље трудноће па све до порођаја, ризик од хипогликемије поново се повећава. Током овог периода, доза инсулина може се смањити за 20-30%. Побољшање тока дијабетеса током овог периода трудноће повезано је са повећаном потрошњом глукозе од стране растућег фетуса и „старењем“ плаценте.

Током порођаја могу се јавити значајне флуктуације нивоа глукозе у крви. Може се развити хипергликемија и кетоацидоза (на позадини ослобађања контраинсуларних хормона под утицајем бола и страха) и тешка хипогликемија повезана са великим физичким напорима током порођаја.

Одмах након порођаја, потреба за инсулином нагло опада, достижући 0-5 У дневно код неких жена. Најнижи ниво гликемије јавља се 1.-3. дана након порођаја, током којих доза инсулина треба да буде минимална. До 7.-10. дана постпорођајног периода, потреба за инсулином се постепено враћа на ниво који је жена имала пре трудноће.

Гестацијски дијабетес

Прва фаза лечења гестацијског дијабетеса је дијетална терапија комбинована са умереном физичком активношћу. Главни принципи дијеталне терапије су искључивање лако сварљивих угљених хидрата (шећер, мед, џем, слаткиши, воћни сокови итд.), као и делимични, равномерни унос сложених угљених хидрата током целог дана (3 главна и 3 међуоброка), што омогућава контролу постпрандијалне гликемије и спречавање гладне кетозе. Главни извори угљених хидрата су житарице, тестенине, бесквасни пекарски производи, кукуруз, махунарке, кромпир итд. Исхрана треба да буде богата протеинима (1,5 г/кг телесне тежине), влакнима, витаминима и минералима. Масти су умерено ограничене (да би се спречило прекомерно повећање телесне тежине). Оштро ограничење калоријског садржаја у исхрани и потпуни пост током трудноће су контраиндиковани!

Уколико се циљне гликемијске вредности не постигну током дијете у року од 1-2 недеље, прописује се инсулинска терапија. Често су мале дозе краткоделујућег инсулина пре главних оброка довољне за нормализацију метаболизма угљених хидрата. Међутим, како трудноћа напредује, потреба за инсулином се може променити. Посебно треба напоменути да је, ако је дијета неефикасна, апсолутно неприхватљиво преписивати оралне хипогликемијске лекове трудницама! Знаци макросомије у ултразвучној биометрији фетуса могу послужити као индикација за прописивање инсулинске терапије трудници са гестацијским дијабетесом. Труднице са гестацијским дијабетесом које су на инсулинској терапији треба да воде дневник у који се бележе следеће: резултати самопраћења нивоа глукозе у крви (6-8 пута дневно), количина угљених хидрата по оброку, израчуната помоћу система хлебних јединица (ХЈ), дозе инсулина, телесна тежина (недељно), белешке (епизоде хипогликемије, ацетонурије, крвног притиска итд.). Да би се проценила ефикасност било које врсте лечења гестацијског дијабетеса (дијетотерапија, инсулинска терапија), ниво гликованог хемоглобина се тестира најмање једном у тромесечју.

Компликације и нежељени ефекти лечења

Код трудница са дијабетес мелитусом и гестацијским дијабетесом, које су на инсулинској терапији и добро су компензоване, појава благе хипогликемије је неизбежна, која је безопасна за мајку и фетус. Жене треба да буду у стању да самостално зауставе благе облике хипогликемије како би спречиле развој тешких (са оштећеном свешћу) хипогликемијских реакција.

[ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ]

Време и начини испоруке

Прегестацијски дијабетес

Термин и начин порођаја се одређују индивидуално. Оптимални термин је 37–38 недеља, пожељна метода је програмирани порођај кроз природни порођајни канал. Ток порођаја код жена са дијабетес мелитусом може бити компликован због присуства у већини случајева фетоплацентарне инсуфицијенције, гестозе, а често и феталне макросомије и полихидрамниона. Потребно је осигурати да се царски рез изводи само по акушерским индикацијама, али у пракси учесталост оперативног порођаја царским резом код жена са дијабетес мелитусом често достиже 50% или више. Додатне индикације за царски рез код дијабетес мелитуса могу бити прогресија хроничних и развој акутних дијабетичких компликација. Рани порођај се предузима у случају наглог погоршања стања фетуса, прогресије гестозе, ретинопатије (појаве вишеструких свежих хеморагија у фундусу), нефропатије (развоја знакова бубрежне инсуфицијенције). Ноћ пре царског реза, трудници са дијабетес мелитусом се даје редовна доза инсулина средњег дејства. На дан операције, поткожне ињекције инсулина се прекидају и започиње се интравенска инфузија глукозно-калијумске смеше са инсулином под контролом гликемије сваких 1–2 сата експресном методом. Циљни ниво гликемије током порођаја или царског реза (у капиларној крви) је 4–7 ммол/л. Антибиотска терапија се користи за смањење ризика од инфективних компликација у постпорођајном периоду.

Гестацијски дијабетес

Сам гестацијски дијабетес није индикација за царски рез или за превремени порођај пре завршетка пуних 38 недеља гестације. Оптимално време за порођај је током 38. недеље гестације (осим ако акушерска ситуација не налаже другачије). Продужење трудноће дуже од 38 недеља није индиковано, јер повећава ризик од макросомије. Начин порођаја одређују акушерске индикације.

Даље управљање

Прегестацијски дијабетес

У случају дијабетеса мелитуса типа 2 током дојења, препоручује се наставак инсулинске терапије, јер употреба оралних хипогликемијских средстава током лактације може изазвати хипогликемију код детета. Након престанка лактације, жене са дијабетесом мелитусом типа 1 и 2 треба да се консултују са ендокринологом ради модификације хипогликемијске и симптоматске терапије [прописивање савремених аналога хуманог инсулина, оралних хипогликемијских средстава (за дијабетес мелитус типа 2), статина итд.], као и ради наставка праћења и лечења дијабетичких компликација. Пре отпуста из болнице (након порођаја), препоручљиво је разговарати о могућим методама контрацепције.

Гестацијски дијабетес

Након порођаја, 98% жена које су имале гестацијски дијабетес нормализује метаболизам угљених хидрата. Ако се то не догоди, треба помислити на дијабетес мелитус типа 1 који се први пут развио током трудноће (ако потреба за инсулином остане) или дијабетес мелитусу типа 2 (ако инсулинска терапија није потребна). Све жене које су имале гестацијски дијабетес имају повећан ризик од развоја дијабетес мелитуса типа 2, па је 1,5–3 месеца након порођаја потребно консултовати ендокринолога ради тачне процене стања метаболизма угљених хидрата (спровођење оралног теста толеранције на глукозу са 75 г глукозе) и одређивања учесталости динамичког посматрања.

Превенција

Превенција прегестацијског дијабетеса зависи од његовог патогенетског облика (дијабетес мелитус типа 1, дијабетес мелитус типа 2, други типови дијабетес мелитуса) и један је од најхитнијих и још увек потпуно нерешених проблема савремене медицине.

Превенција компликација прегестацијског дијабетеса (код мајке и фетуса) заснива се на широкој промоцији припреме пре трудноће код жена са дијабетесом. Сада је доказано да је планирање трудноће најперспективнији правац у побољшању прогнозе трудноће код жена са дијабетесом типа 1 и типа 2. Главни принципи припреме пре трудноће укључују:

• информисање жена о ризицима повезаним са непланираном трудноћом у условима лоше метаболичке контроле (висок ризик од малформација и губитка фетуса, компликована трудноћа, прогресија хроничних васкуларних компликација дијабетеса до губитка вида и потреба за хемодијализом);
• постизање строге компензације дијабетес мелитуса (постизање нивоа гликованог хемоглобина мањег од 7% без повећања учесталости хипогликемије) најмање 2-3 месеца пре трудноће и током целе трудноће;
• скрининг и лечење хроничних дијабетичких компликација пре трудноће;
• идентификација и лечење пратећих гинеколошких и екстрагениталних болести пре трудноће.

Спровођење основних принципа прегравидне припреме врши се следећим методама:

• модификација начина живота: препоручује се здрава исхрана, престанак пушења, суплементација фолном киселином (4–5 мг/дан), конзумирање јодиране соли;
• свеобухватан преглед и лечење од стране искусног мултидисциплинарног тима специјалиста (ендокринолог, акушер-гинеколог, терапеут, офталмолог, неуролог, генетичар и други);
• интеграција жена у управљање дијабетесом (обука у школи за дијабетес);
• контрацепција за цео период постизања компензације дијабетеса и лечење истовремене патологије;
• модификација хипогликемијске и друге терапије лековима: код дијабетес мелитуса типа 2, оралне хипогликемијске лекове треба прекинути и прописати инсулинску терапију; АЦЕ инхибиторе, статине итд. треба прекинути.

Најважније тачке током прегледа код специјалиста различитих профила су следеће. Приликом прегледа кардиоваскуларног система, неопходно је разјаснити присуство и тежину артеријске хипертензије, коронарне болести срца, дијабетичке макроангиопатије, других болести срца и крвних судова. Детаљан преглед бубрега треба да одговори на питање о присуству и стадијуму дијабетичке нефропатије, асимптоматске бактериурије, хроничног пијелонефритиса итд. Консултација са неурологом је неопходна за дијагнозу сензомоторне неуропатије, различитих облика аутономне дијабетичке неуропатије (кардиоваскуларне, гастроинтестиналне, урогениталне), синдрома дијабетичког стопала. Такође је потребно проценити стање других органа ендокриног система: пре свега, штитне жлезде. Преглед фундуса са проширеном зеницом од стране искусног офталмолога је обавезан како би се утврдио стадијум дијабетичке ретинопатије и индикације за ласерску фотокоагулацију мрежњаче. Уколико се открију такве индикације, ласерска фотокоагулација мрежњаче треба да се изврши пре трудноће. Неопходан је свеобухватан преглед код акушера-гинеколога како би се проценило стање репродуктивне функције, присуство специфичних и неспецифичних гениталних инфекција. Ако се открију жаришта инфекције (урогенитална, одонтогена, ОРЛ инфекција), неопходно их је санирати пре трудноће, јер присуство хроничног инфламаторног процеса у телу компликује компензацију дијабетес мелитуса.

Након добијања резултата прегледа, консултативно се утврђују релативне и апсолутне контраиндикације за ношење трудноће.

Апсолутне контраиндикације за трудноћу код дијабетеса су:

• тешка дијабетичка нефропатија са протеинуријом и знацима почетне хроничне бубрежне инсуфицијенције;
• прогресивна, рефракторна пролиферативна ретинопатија;
• тешка исхемијска болест срца;
• тешка аутономна неуропатија (ортостатска хипотензија, гастропареза, ентеропатија, губитак способности препознавања хипогликемије).

Треба узети у обзир релативне контраиндикације за трудноћу код дијабетес мелитуса:

• декомпензација болести у раном периоду трудноће (развој дијабетичке кетоацидозе током овог периода повећава ризик од абнормалности у развоју фетуса);
• комбинација дијабетес мелитуса са тешким истовременим болестима (на пример, хронични континуирано рекурентни пијелонефритис, активна туберкулоза, болести крви, срчана обољења итд.).

Превенција гестацијског дијабетеса састоји се у корекцији уклоњивих фактора ризика за његов развој (пре свега гојазности). Превенција компликација гестацијског дијабетеса (за мајку и фетус) састоји се у раном откривању и активном лечењу (проширењу индикација за инсулинску терапију) ове болести.

Одавно је познато да физичка активност побољшава хомеостазу глукозе путем директних или индиректних ефеката на осетљивост на инсулин путем вишеструких механизама. На пример, физичка активност има независне ефекте на ослобађање глукозе, повећавајући и инсулином посредовано и неинсулином посредовано ослобађање глукозе. [ 36 ], [ 37 ] Физичка активност такође може имати дугорочне ефекте на побољшање осетљивости на инсулин кроз повећање масе без масти. [ 38 ] Штавише, користи у спречавању или одлагању развоја дијабетеса типа 2 су више пута пријављене код жена које нису трудне. [ 39 ], [ 40 ] Стога, физичка активност може имати потенцијал да спречи гестацијски дијабетес (ГДМ) и његове повезане негативне последице по здравље.

Прогноза

Упркос чињеници да је трудноћа код жена са дијабетес мелитусом праћена високим ризиком од акушерских и перинаталних компликација, планирање трудноће и њено рационално вођење доприносе значајном смањењу неповољних исхода трудноће за мајку са дијабетес мелитусом и њено потомство.