Бактеријска вагиноза

Бактеријска вагиноза је болест која се јавља као резултат комплексне повреде вагиналне микрофлоре, у којој се број лактобацилија смањује и преовлађују анаеробни инфективни агенси. Карактеристика следећих симптома: сиви, витки, непријатни мирисни вагинални пражњење и свраб. Дијагноза се врши на основу клиничких података и проучавања вагиналног секрета. Лечење се изводи помоћу оралног метронидазола или његове комбинације са локалним клиндамицином.

[1], [2], [3], [4]

Епидемиологија

Бактеријска вагиноза је најчешћа вагинална инфекција код жена репродуктивног узраста и креће се од 5% до 70% у различитим периодима живота.

[5], [6], [7], [8], [9], [10], [11], [12], [13], [14]

Узроци бактеријска вагиноза

Бактеријска вагиноза - вагинална инфекција неспецифични штете, узрок који је непознат. Болест узрокује анаеробни патогени, као што је Превотелла спп., Пептострептоцоццус спп., Гарднерелла вагиналис, Мобилунцус спп., Мицоплсма хоминис концентрације од којих су порасле за 10-100 пута, и да доведе до смањења лактобацила. Фактори ризика укључују факторе специфичне за полно преносиве болести. Бактеријска вагиноза се може јавити код девица. Неопходно је лијечити сексуалног партнера како би се спречило понављање болести код сексуално активних жена. Употреба интраутеринских контрацептива је такође фактор ризика.

Раније је бактеријска вагиноза сматрана непомичним. Сада се верује да бактеријска вагиноза повећава ризик од запаљенских болести мале карлице органа, промовише раст ендометритиса након абортуса или порођаја, вагиналне инфекције након хистеректомија, хориоамнионитис, превремене руптуре мембрана мембрана, превременог порођаја.

[15], [16], [17], [18], [19], [20]

Фактори ризика

Фактори ризика укључују:

• често душање;
• промискуитетни сексуални живот или присуство неколико сексуалних партнера;
• системска терапија антибиотиком;
• употреба интраутериних спирала;
• купање у јавним базенима и купатилима.

[21], [22], [23], [24], [25], [26], [27], [28], [29], [30]

Патогенеза

Бактеријска вагиноза изазива неравнотежа вагиналне микрофлоре са смањењем броја лактобацила (Лацтобациллус). Микробиота бактеријске вагинозе пронађена је на пенису коронарног сулкуса, мушкој уретри. Унцут партнери могу деловати као "резервоар" који повећава вероватноћу инфекције након секса. Још један механизам преноса је контакт, кожа на кожу.

[31], [32], [33], [34], [35], [36], [37], [38], [39], [40]

Симптоми бактеријска вагиноза

Вагинални пражњење је плодно, сиво, течно, обилно. Обично, секреције имају ријетки мирис, појачавају се, постају богате и алкалне, након сексуалног односа и менструације. Најчешћи знаци су свраб и иритација. Мање честа су хиперемија и едем.

Водеци и цесто се појављују симптоми бактеријске вагинозе су притужбе на тешке белце са непријатним мирисом. На почетку болести белци имају конзистенцију течности, бијеле боје или са сивкавом боје боје. Са продуженим током болести, добијају жућкасто-зелену боју. Постају дебљи, често подсећају на сирасту масу. Имају својство пењења, благо вискозан, лепљив, равномерно распоређен на зидове вагине. Количина белаца у просеку је око 20 мл дневно (око 10 пута већа од нормалног). Неки пацијенти примећују локалну нелагодност, осећај србења и пуцања у вулви, дисарурију. Приликом објективне инспекције потребно је обратити пажњу на стање спољашњих гениталија, спољни отвор блата од уретре, слузницу вагине, врат утеруса, карактер виделени. Посебност бактеријске вагинозе је одсуство знакова упале (едема, хиперемија) вагиналних зидова. Мучна мембрана уобичајене ружичасте боје. Колпоскопска слика карактерише присуство дистрофичних промена.

Компликације и посљедице

Могуће је развити ендометритис, салпингитис, хориоамнионитис, цервицитис карциномских инфламаторних болести, посебно након инвазивних гинеколошких процедура.

Код трудница, до због растуће инфекције могуће инфекције фетуса мембрана и амнионске течности, последица које могу бити спонтани абортуси и превремених порођаја. Фетус се може инфицирати и антенатским и интранатским путем. Ако постоји историја компликацијама (превремено пуцање мембране, рођење фетуса са ниском телесном тежином, превременог порођаја, ендометритиса, превременог порођаја, превременог порођаја), препоручљиво је да се спроведе студија у времену 12-16 недеља за дијагнозу бактеријске вагинозе.

[41], [42], [43], [44]

Дијагностика бактеријска вагиноза

За дијагнозу треба да буде присутан 3 од 4 критеријума: сиво пражњење, пХ вагиналних секрета изнад 4.5, мирис рибе и присуство кључних ћелија. Кључне ћелије се микроскопски идентификују на стаклу са физиолошким раствором (бактерије које се адсорбирају на епителним ћелијама и сенке своје ивице). У идентификовању леукоцита стаклену Латцхинг раствором соли може детектовати опортунистичких инфекција, као што су Трицхомонас, гоноррхеал или хламидијом цервицитиса који захтевају додатно испитивање.

Дијагноза бактеријске вагинозе може се направити на основу клиничких критеријума или у боји грама. Клинички критеријуми су одређени присуством најмање три од следећих симптома или знакова:

• Хомогена, бела, спуштена на зидове вагиналног пражњења у одсуству знака упале;
• Присуство кључних ћелија током микроскопског прегледа;
• пХ вагиналне течности> 4,5;
• Рибљи мирис вагиналног пражњења пре или након додавања 10% КОХ раствора.

Када се испитује мрље грама, одређивање релативне концентрације бактеријских морфотипа које карактеришу промену микрофлора је прихватљива лабораторијска метода за дијагностиковање бактеријске вагинозе. Тест културе за Гарднерелла вагиналис за дијагнозу бактеријске вагинозе није препоручљив јер није специфичан.

Физички преглед бактеријске вагинозе

Када се посматрају у огледалима - присуство обилног пражњења у одсуству знака упале вагине.

[45], [46], [47], [48], [49], [50]

Лабораторијске методе за проучавање бактеријске вагинозе

• Микроскопске методе су основне. Микроскоп се подвргава мокрим (матерњим) препаратима сецања из предњег зида вагине и из задњег форникса, а такође врши маст за бојење метилен плаве боје. Пажња се упућује на карактеристике вагиналног размаза за бактеријску вагинозу:
  • Одсуство леукоцита у млазу или малог броја леукоцита;
  • одсуство лактобацила или мали број њих;
  • обилан број бактерија који покривају целокупно видно поље: мале кокобактерије, кокци, вибриос;
  • присуство "кључних" ћелија - ћелије равног вагиналног епитела, прекривене великом количином бактерија услед директне адхезије на површину ћелија, као и "суперадхезије" на адхерентним микробиолошким ћелијама.
• Културна дијагностика се не користи.

Највише информација лабораторијски метод дијагностике је откривање бактеријске вагинозе у брисева обојених грам мрље, кључне ћелије (спуштена епителне ћелије вагине обложених мала Грам-негативним бацилима). Овај индикатор се открива код 94,2% пацијената, док код здравих жена није одређено. Изглед кључних ћелија у бактеријске вагинозе може бити повезана са дегенеративним променама у вагиналне слузокоже, повећане десквамације епитела и побољшане лепљење Грам-негативних микроорганизама у овим ћелијама. Велики значај дијагнозе бактеријске вагинозе је пХ-метри и аминотест. Они се односе на методе скрининга, могу се користити директно током амбуланте. Код пацијената, пХ вагине је увек између 5,0 и 7,5. Аминотест позитиван код 83,1% случајева (појаве или повећања мирис покварену рибу - изонитрида мешањем једнаке количине садржаја вагине и 10% раствором калијум хидроксида) ..

Третман бактеријска вагиноза

Додели вагинални гел 0,75% метронидазола 5 дана или 2% клиндамицина у облику вагиналне креме 1 пут дневно током 7 дана. Ефективно, постављање метронидазола на гингивал је 500 мг 2 пута дневно у трајању од 7 дана или 2 г једном након орално. Међутим, могу се забиљежити системски нежељени ефекти. Жене које користе клиндамицин у облику креме не могу користити латекс производе (као што је кондом или дијафрагма) за контрацепцију, јер лек лаксом ослобађа. Третман сексуалних партнера у одсуству симптома болести није потребан. Са вагинозом током првог тромесечја трудноће, постављање вагиналног гела метронидазола; иако се терапија метронидазолом врши током трудноће, нема доказа о смањеном ризику од компликација трудноће. Метронидазол се може профилактички прописати пре абортуса код свих пацијената или само код оних који имају позитивне критеријуме за бактеријску вагинозу када испитају вагиналну секрецију.

Ред поступака лекара са дијагнозом бактеријске вагинозе

• Пацијент је обавештен о дијагнози.
• Представити информације о сексуалном понашању током лечења.
• Скупљање сексуалне анамнезе.
• Разговара са пацијентом о могућностима и неопходности прегледа за друге СПИ. Препоручена је вакцинација против хепатитиса Б.
• Идентификација фактора предиспозиције и њихово елиминисање.
• У недостатку резултата из лечења, треба размотрити следеће могуће узроке:
  • лажни позитиван резултат теста;
  • неусаглашеност са режимом лечења, неадекватна терапија;
  • присуство других предиспозиционих и пратећих фактора.

Примењује двостепени метод лечења, основни принцип је стварање оптималних физиолошких услова вагиналне флоре и мицробиоценосис опоравка. У првој фази третмана врши локална антибактеријску терапију (метронидазол, клиндамицин, хлорамфеникол, итд), додељени млечну киселину за смањење пХ, ласерска терапија, ако је назначено иммуннокорректори, естрогене, инхибиторе простагландина, и антихистаминици. У присуству свраба, пуцања, болова, користе се локални анестетици. Друга фаза подразумева употребу бактеријских биолошких агенаса: лактобактерина, атсилакт, бифидумбацтерин, бифидина локално обновити вагиналне микрофлоре. Постављање ових лекова без прелиминарне прве фазе је бескорисно због изражене конкуренције између микроорганизама вагине. У ствари, увођење "вагина живих култура лактобацила је" трансплатација "ових микроорганизама и њиховом" преживљавање "у великој мери зависи о стању локалног имунитета и ендокриног статус фактора ризика.

Главни циљ терапије је решавање вагиналних симптома и симптома. Сходно томе, све жене (не труднице и труднице) које имају симптоме имају потребу за лечењем. Бактеријска вагиноза током трудноће је повезана са негативним резултатима трудноћу, а неке студије показују да третман трудница са бактеријске вагинозе и већи ризик од превременог порођаја (односно оних од којих су били у историји), може да смањи број превремених порођаја. Сходно томе, за асимптоматске труднице са високим ризиком, препоручљиво је одлучити о потреби лечења. Неки угледни стручњаци препоручују бактеријску вагинозу код трудница са високим ризиком, други сматрају да је потребно имати више клиничких испитних података о овом питању. Тренутно обавља велике рандомизиране студије лечења бактеријске вагинозе у асимптоматских жена, резултати који ће одредити предности у лечењу бактеријске вагинозе код трудница у земљама са ниским и високим ризиком.

Многи чланови бактеријске флоре која карактерише бактеријске вагинозе, екстраховани из ендометријума или јајовода жена са ПИД. Бактеријска вагиноза је повезан са ендометритиса, запаљење мале карлице, или вагиналног целулита након инвазивне процедуре као што је биопсија ендометријума, хистеректомија, гистеросалпингофафииа, уметањем једног интраутериног контрацептивног уређаја царског реза или утерине киретажи. Резултати рандомизираног контролисаног испитивања показују да третман бактеријске вагинозе са метронидазолом значајно смањује учесталост ПИД-а постабортиона. На основу ових података, може бити вредно лечења бактеријске вагинозе (праћене симптомима или асимптоматским) пре него што извршите хируршке абортусе. Међутим, потребно је даље истраживање како би се ријешила потреба за лијечењем асимптоматских жена са бактеријском вагинозом прије обављања других инвазивних процедура.

Препоручени режими за лечење бактеријске вагинозе код не-трудних жена

Метронидазол 500 мг орално 2 пута дневно током 7 дана.

• или Цлиндамицин Цреам, 2%, један комплетни апликатор (5 г) интравагинално ноћу - 7 дана,
• или метронидазол гел, 0,75%, један комплетни апликатор (5 г) интравагинално један или два пута дневно, током 5 дана.

НАПОМЕНА: Пацијентима треба упозорити да треба избјећи пиће алкохола током лијечења метронидазолом иу року од 24 сата након завршетка лијечења. Клиндамицин крема је на бази уља и може оштетити структуру кондома и дијафрагме латекса. За више информација контактирајте компаније које производе напомене за кондоме.

Алтернативни режими лечења бактеријске вагинозе

Метронидазол 2 г орално једном или Цлиндамицин 300 мг орално 2 пута дневно током 7 дана.

Третман са метронидазолом, који се користи у једној дози од 2 г, представља алтернативни режим због своје доње ефикасности у лечењу бактеријске вагинозе.

Орални метронидазол (500 мг два пута дневно, дневно) показано у бројним студијама као ефикасна у лечењу бактеријске вагинозе, узрокујући нестанак симптома, клиничком побољшању и дисбактериоеа. Према истраживању ефикасности четири рандомизираних контролисаних студија, укупни ниво излечења 4 недеље након завршетка лечења између 7 дана режима оралне метронидазол и клиндамицин вагинална крема, немају значајну разлику (78% и, респективно, - 82%). Рандомизиране контролисане студије су такође показала да нема значајне разлике између излечење од 7 дана режима оралне метронидазол и метронидазол вагиналног гела, после третмана 7 дана (84% и 75%). ФДА је одобрила употребу Флагил ЕР ™ (750 мг) једном дневно током 7 дана ради лијечења бактеријске вагинозе.

Неки здравствени радници имају сумње у погледу могућих тератогених ефеката метронидазола, што је потврђено у студијама на животињама користећи веома велике дозе и дуготрајне терапије. Међутим, недавна мета-анализа није показала доказе тератогености метронидазола код људи. Неки здравствени радници преферирају интравагинални начин администрирања, јер нема ризика од развоја системских нежељених ефеката (на примјер, гастроинтестинални поремећаји су обично благи или умерени, а лек има непријатан укус). Средња максимална концентрација метронидазола у серуму са интравагиналном ињекцијом је 2% нижа него код примене стандардних оралних доза од 500 мг, а просјечна биорасположивост клиндамицин креме је око 4%).

[51], [52], [53], [54], [55]

Надгледање

Ако су симптоми нестали, онда нема потребе за даљим надзором. Релапси бактеријске вагинозе се јављају често. Будући да лечење бактеријске вагинозе код асимптоматских трудница са високим ризиком може спречити неповољан исход трудноће, препоручује се да се спроведе накнадни преглед месец дана након лечења како би се проценио лечење. Алтернативни режими се могу користити за лечење релапса. Тренутно, нема шеме уз употребу било којег лијека за дуготрајну терапију одржавања.

[56], [57], [58], [59], [60], [61], [62], [63], [64], [65]

Управљање сексуалним партнерима у бактеријској вагинози

Клиничка испитивања показала су да лечење сексуалних партнера не утиче на ефикасност лечења жене или учесталост релапса, па се не препоручује рутински третман сексуалних партнера.

Бактеријска вагиноза и истовремене болести

[66], [67], [68], [69], [70], [71], [72], [73], [74]

Алергија или нетолеранција

Када алергија на метронидазол или његова нетолеранција треба да буде пожељна клиндамицин крема. Метронидазол гел се може давати онима пацијентима који имају нетолеранцију за системски метронидазол, али пацијенти са алергијом на орални метронидазол се не могу давати интра-вагинално.

[75], [76], [77], [78], [79], [80], [81]

Трудноћа и бактеријска вагиноза

Бактеријска вагиноза је повезан са неповољним исходима трудноће (рано руптура мембрана, превремени порођај и превремени порођај), поред тога, микроорганизама који се налазе у повишеним концентрацијама у бактеријске вагинозе често ослобађа током постпарталног ендометритиса или ендометритиса после царског реза. Јер третман бактеријске вагинозе у асимптоматских трудница са високим ризиком (превремени порођај историја), може да смањи ризик од превременог рођења, те труднице треба тестирати и откривање бактеријске вагинозе лек. Скрининг и лијечење треба обавити на почетку другог тромесечја трудноће. Препоручени режим лечења: Метронидазол 250 мг орално 3 пута дневно током 7 дана. Алтернативни сцхеме - 2 г метронидазола орално у једној дози или 300 мг клиндамицина орално 2 пута дневно током 7 дана.

Труднице са ниским ризиком (жена без историје од превременог порођаја) са симптомима бактеријске вагинозе треба третирати до нестанка симптома. Препоручена схема: метронидазол 250 мг орално 3 пута дневно током 7 дана. Алтернативни сцхеме - 2 г метронидазола орално у једној дози или 300 мг клиндамицина орално 2 пута дневно током 7 дана или метронидазол гелу, 0,75%, један цео апликатор (5 г) интравагинално 2 пута дневно током 5 дана. Неки стручњаци воле да користе системски терапију за жене са ниским ризиком у лечењу инфекција горњих репродуктивног тракта са субклиничких манифестацијама.

Ниже дозе лекова током трудноће се препоручују због жеље да се ограничи ефекат лијекова на фетус. Постоје скромни подаци о употреби метронидазол-вагиналног гела током трудноће. Не препоручује се употреба клиндамицин-вагиналне креме током трудноће, тк. Према две рандомизиране студије, дошло је до повећања броја преранородних порођаја након третмана са киндамицином-вагиналном кремом.

ХИВ инфекција

Особе са ХИВ инфекцијом и бактеријска вагиноза треба да примају исти третман као и пацијенти без ХИВ инфекције.

Превенција

Правовремена корекција хормонског и имунолошког статуса, нормализација интестиналне микробиоценозе.

[82], [83], [84], [85], [86]

Прогноза

Бактеријска вагиноза обично има повољну прогнозу. Са неадекватном терапијом, могу се развити компликације.