Бактеријска вагиноза

Бактеријска вагиноза је болест која настаје као резултат комплексног поремећаја вагиналне микрофлоре, код које се смањује број лактобацила, а преовлађују анаеробни инфективни агенси. Карактеристични су следећи симптоми: сив, оскудан, непријатног мириса вагинални исцедак и свраб. Дијагноза се заснива на клиничким подацима и прегледу вагиналног секрета. Лечење се спроводи оралним метронидазолом или његовом комбинацијом са локалним клиндамицином.

[ 1 ]

Епидемиологија

Бактеријска вагиноза је најчешћа вагинална инфекција код жена репродуктивног доба, која чини између 5% и 70% жена у различитим фазама живота.

[ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Узроци бактеријска вагиноза

Бактеријска вагиноза је неспецифична инфективна лезија вагине, чији је узрок непознат. Болест је узрокована анаеробним инфективним агенсима као што су Prevotella spp., Peptostreptococcus spp., Gardnerella vaginalis, Mobiluncus spp., Mycoplsma hominis, чије се концентрације повећавају 10-100 пута и доводе до смањења лактобацила. Фактори ризика укључују факторе карактеристичне за полно преносиве болести. Бактеријска вагиноза се може јавити код девица. Лечење сексуалног партнера је неопходно како би се спречила поновна појава болести код сексуално активних жена. Употреба интраутериних контрацептива је такође фактор ризика.

Раније се бактеријска вагиноза сматрала небитном. Тренутно се верује да бактеријска вагиноза повећава ризик од развоја карличних инфламаторних болести, доприноси расту ендометритиса након абортуса или порођаја, вагиналне инфекције након хистеректомије, хориоамнионитиса, превремене руптуре мембрана феталне бешике, превременог порођаја.

[ 8 ], [ 9 ]

Фактори ризика

Фактори ризика укључују:

• често испирање;
• промискуитетан сексуални живот или постојање вишеструких сексуалних партнера;
• системска антибиотска терапија;
• употреба интраутериних уређаја;
• пливање у јавним базенима и купатилима.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Патогенеза

Бактеријска вагиноза је узрокована неравнотежом вагиналне микрофлоре са смањењем лактобацила. Микробиота бактеријске вагинозе пронађена је на коронарном сулкусу пениса, мушкој уретри. Необрезани партнери могу деловати као „резервоар“ повећавајући вероватноћу инфекције након сексуалног односа. Још један механизам преношења је контакт, кожа на кожу.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

Симптоми бактеријска вагиноза

Вагинални исцедак је непријатног мириса, сив, течан, обилан. Исцедак обично има мирис рибе, повећава се, постаје обилан и алкалан, након сексуалног односа и менструације. Најчешћи симптоми су свраб и иритација. Хиперемија и едем су ређи.

Водећи и најчешћи симптоми бактеријске вагинозе су жалбе на обилну леукореју са непријатним мирисом. На почетку болести, леукореја има течну конзистенцију, беле или сивкасте боје. Са дугим током болести, добија жућкасто-зелену боју. Постаје гушћа, често подсећа на згрушану масу. Има својство пењења, благо је вискозна, лепљива и равномерно је распоређена по зидовима вагине. Количина леукореје је у просеку око 20 мл дневно (приближно 10 пута већа од нормалне). Неки пацијенти примећују локалну нелагодност, свраб и пецкање у вулви и диспареунију. Током објективног прегледа, потребно је обратити пажњу на стање спољашњих гениталија, спољашњег отвора уретре, слузокоже вагине, грлића материце и природу секрета. Карактеристична карактеристика бактеријске вагинозе је одсуство знакова упале (едем, хиперемија) зидова вагине. Слузокожа је нормалне ружичасте боје. Колпоскопска слика карактерише присуство дистрофичних промена.

Компликације и посљедице

Могућ је развој ендометритиса, салпингитиса, хориоамнионитиса, цервицитиса и карличних инфламаторних болести, посебно након инвазивних гинеколошких процедура.

Код трудница, као резултат узлазне инфекције, могућа је инфекција феталних мембрана и амнионске течности, што може довести до спонтаних побачаја и превремених порођаја. Фетус се може инфицирати и антенатално и интранатално. Уколико постоје компликације трудноће у анамнези (превремена руптура мембрана, фетус мале порођајне тежине, мртворођеност, ендометритис, превремени порођај, недоношење), препоручљиво је спровести студију у 12-16 недеља ради дијагнозе бактеријске вагинозе.

[ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Дијагностика бактеријска вагиноза

За дијагнозу морају бити присутна три од четири критеријума: сиви исцедак, вагинални pH већи од 4,5, мирис рибе и ћелије трага. Ћелије трага се идентификују микроскопски на предметном стаклу са физиолошким раствором (бактерије се адсорбују на епителне ћелије и заклањају њихове ивице). Ако се леукоцити пронађу на предметном стаклу фиксираном физиолошким раствором, може бити присутна пратећа инфекција као што су трихомонијаза, гонореја или хламидијски цервицитис и захтеваће даља испитивања.

Дијагноза бактеријске вагинозе може се поставити на основу клиничких критеријума или бојења по Граму. Клинички критеријуми се дефинишу присуством најмање три од следећих симптома или знакова:

• Хомогени, бели исцедак прилепљен за зидове вагине у одсуству знакова упале;
• Присуство кључних ћелија на микроскопском прегледу;
• pH вагиналне течности > 4,5;
• Рибљи мирис вагиналног исцедка пре или после додавања 10% раствора KOH.

Када се прегледа брис обојен по Граму, одређивање релативне концентрације бактеријских морфотипова који карактеришу промену микрофлоре је прихватљива лабораторијска метода за дијагностиковање бактеријске вагинозе. Култура Gardnerella vaginalis за дијагнозу бактеријске вагинозе се не препоручује, јер није специфична.

Физички преглед за бактеријску вагинозу

Када се прегледа у огледалу, примећује се обилно испуштање у одсуству знакова упале вагине.

[ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ]

Лабораторијске методе за проучавање бактеријске вагинозе

• Микроскопске методе су главне. Влажни (нативни) препарати секрета узетих са предњег вагиналног зида и из задњег форникса подвргавају се микроскопији, а прави се и брис за бојење метилен плавим. Следећи индикатори су карактеристични за вагинални брис код бактеријске вагинозе:
  • одсуство леукоцита у размазу или њихов мали број;
  • одсуство лактобацила или њихова безначајна количина;
  • велики број бактерија које покривају целокупно видно поље: мали кокобацили, коки, вибриони;
  • присуство „кључних“ ћелија - ћелија равног вагиналног епитела, прекривених многим бактеријама због директног приањања на површину ћелије, као и „суперадхезије“ на причвршћене микробне ћелије.
• Културна дијагностика се не користи.

Најинформативнија лабораторијска метода за дијагностиковање бактеријске вагинозе је детекција кључних ћелија (спуштених вагиналних епителних ћелија прекривених малим грам-негативним штапићима) у размазима обојеним по Граму. Овај индикатор се детектује код 94,2% пацијената, док се код здравих жена не одређује. Појава кључних ћелија код бактеријске вагинозе може бити повезана са дистрофичним променама вагиналне слузокоже, повећаном епителном десквамацијом и повећаном адхезијом грам-негативних микроорганизама на ове ћелије. pH-метрија и аминотест су од великог значаја у дијагностиковању бактеријске вагинозе. То су методе скрининга и могу се користити директно током амбулантног прегледа. Код пацијената, вагинални pH је увек између 5,0 и 7,5. Аминотест је позитиван у 83,1% случајева (појава или појачавање непријатног мириса труле рибе - изонитрила при мешању једнаких количина вагиналног садржаја и 10% раствора калијум хидроксида).

Третман бактеријска вагиноза

Прописује се метронидазол вагинални гел 0,75% током 5 дана или клиндамицин вагинална крема 2% једном дневно током 7 дана. Метронидазол се даје орално у дози од 500 мг два пута дневно током 7 дана или 2 г орално као једна доза. Међутим, могу се јавити системски нежељени ефекти. Жене које користе клиндамицин крему не могу користити латексне уређаје (као што су кондоми или дијафрагме) за контрацепцију јер лек слаби латекс. Није потребно лечење за асимптоматске сексуалне партнере. Метронидазол вагинални гел је неопходан за вагинозу током првог тромесечја трудноће; иако се метронидазол користи током целе трудноће, није показано да смањује ризик од компликација у трудноћи. Метронидазол се може профилактички прописати пре абортуса свим пацијенткињама или само онима чији преглед вагиналног секрета показује позитивне критеријуме карактеристичне за бактеријску вагинозу.

Поступак лекара када се дијагностикује бактеријска вагиноза

• Пацијентова порука о дијагнози.
• Пружање информација о сексуалном понашању током лечења.
• Прикупљање сексуалне анамнезе.
• Разговара са пацијентом о могућности и потреби тестирања на друге полно преносиве инфекције. Препоручује се вакцинација против хепатитиса Б.
• Идентификација предиспонирајућих фактора и њихово елиминисање.
• Ако нема резултата од лечења, треба размотрити следеће могуће разлоге:
  • лажно позитиван резултат теста;
  • непоштовање режима лечења, неадекватна терапија;
  • присуство других предиспонирајућих и подржавајућих фактора.

Користи се двостепена метода лечења, чији је главни принцип стварање оптималних физиолошких услова за вагиналну средину и обнављање микробиоценозе. У првој фази лечења спроводи се локална антибактеријска терапија (метронидазол, клиндамицин, хлорамфеникол, итд.), прописује се млечна киселина за смањење pH вредности, ласерска терапија, имунокоректори, естрогени, инхибитори простагландина и антихистаминици према индикацијама. У присуству свраба, пецкања, бола користе се локални анестетици. Друга фаза подразумева употребу бактеријских биолошких препарата: лактобактерина, ацилакта, бифидумбактерина, бифидина локално за обнављање вагиналне микрофлоре. Прописивање ових лекова без претходне прве фазе је бесмислено због изражене конкуренције између вагиналних микроорганизама. У суштини, уношење живих култура бактерија млечне киселине у вагину је „трансплантација“ ових микроорганизама, а њихов „опстанак“ у великој мери зависи од стања локалног имунитета, ендокриног статуса и присуства фактора ризика.

Главни циљ терапије је ублажавање вагиналних симптома и знакова. Стога, све жене (трудне и оне које нису трудне) које имају симптоме треба лечити. Бактеријска вагиноза током трудноће повезана је са неповољним исходима трудноће, а неке студије сугеришу да лечење трудница са бактеријском вагинозом и оних са високим ризиком од превременог порођаја (тј. оних са историјом превременог порођаја) може смањити учесталост превременог порођаја. Стога је разумно размотрити да ли треба лечити асимптоматске труднице са високим ризиком. Неки стручњаци препоручују лечење бактеријске вагинозе код трудница са високим ризиком, док други сматрају да је потребно више података из клиничких испитивања. У току су велика рандомизована испитивања лечења бактеријске вагинозе код асимптоматских жена како би се утврдиле користи од лечења бактеријске вагинозе код трудница са ниским и високим ризиком.

Многе бактеријске флоре које карактеришу бактеријску вагинозу изоловане су из ендометријума или јајовода жена са ПИД-ом. Бактеријска вагиноза је повезана са ендометритисом, ПИД-ом или вагиналним целулитисом након инвазивних процедура као што су биопсија ендометријума, хистеректомија, хистеросалпингографија, уметање интраутериног контрацептивног средства, царски рез или киретажа. Резултати једног рандомизованог контролисаног испитивања показали су да лечење бактеријске вагинозе метронидазолом значајно смањује инциденцу ПИД-а након абортуса. На основу ових података, може бити разумно лечити бактеријску вагинозу (симптоматску или асимптоматску) пре хируршког абортуса. Међутим, потребна су даља истраживања како би се утврдило да ли асимптоматске жене са бактеријском вагинозом треба лечити пре других инвазивних процедура.

Препоручени третмани за бактеријску вагинозу код жена које нису трудне

Метронидазол 500 мг орално 2 пута дневно током 7 дана.

• или крема Клиндамицин, 2%, један пун апликатор (5 г) интравагинално ноћу - током 7 дана,
• или Метронидазол гел, 0,75%, један пун апликатор (5 г) интравагинално - једном или два пута дневно, током 5 дана.

НАПОМЕНА: Пацијентима треба саветовати да избегавају конзумирање алкохола током лечења метронидазолом и 24 сата након лечења. Крема са клиндамицином је на бази уља и може оштетити латекс кондоме и дијафрагме. За више информација обратите се компанијама за етикетирање кондома.

Алтернативни третмани за бактеријску вагинозу

Метронидазол 2 г орално једном или клиндамицин 300 мг орално два пута дневно током 7 дана.

Лечење метронидазолом, који се даје као једнократна доза од 2 г, је алтернативни режим због његове ниже ефикасности у лечењу бактеријске вагинозе.

Бројне студије су показале да је орални метронидазол (500 мг два пута дневно, сваког дана) ефикасан у лечењу бактеријске вагинозе, узрокујући нестанак симптома, побољшање клиничког стања и дисбиозу. У студији ефикасности у четири рандомизована контролисана испитивања, укупне стопе излечења 4 недеље након завршетка лечења нису се значајно разликовале између 7-дневног режима оралног метронидазола и вагиналне креме клиндамицин (78% и 82%, респективно). Рандомизована контролисана испитивања су такође показала да није било значајне разлике у стопама излечења између 7-дневног режима оралног метронидазола и вагиналног гела метронидазол након 7 дана лечења (84% и 75%, респективно). ФДА је одобрила употребу Флагил ЕР™ (750 мг) једном дневно током 7 дана за лечење бактеријске вагинозе.

Неки здравствени радници су и даље забринути због потенцијалне тератогености метронидазола, што је показано у студијама на животињама користећи веома високе дозе и дуге курсеве лечења. Међутим, недавно спроведена мета-анализа није пронашла доказе о тератогености код људи. Неки здравствени радници преферирају интравагинални пут примене јер не носи ризик од системских нежељених ефеката (нпр. гастроинтестинални ефекти су генерално благи до умерени; лек има непријатан укус). Средња вршна концентрација метронидазола у серуму је 2% нижа код интравагиналне примене него код стандардних оралних доза од 500 мг, а средња биодоступност клиндамицинске креме је приближно 4%).

[ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ]

Даља посматрања

Ако се симптоми повуку, нема потребе за даљим праћењем. Рецидив бактеријске вагинозе је чест. Пошто лечење бактеријске вагинозе код асимптоматских трудница са високим ризиком може спречити неповољне исходе трудноће, препоручује се контролни преглед месец дана након лечења како би се проценило излечење. За лечење рецидива могу се користити алтернативни режими. Тренутно не постоји режим који користи било који лек за дуготрајну терапију одржавања.

[ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ], [ 37 ], [ 38 ], [ 39 ], [ 40 ]

Лечење бактеријске вагинозе код сексуалних партнера

Клиничка испитивања су показала да лечење сексуалних партнера не утиче на ефикасност лечења жене или стопу рецидива, стога се рутински третман сексуалних партнера не препоручује.

Бактеријска вагиноза и повезане болести

[ 41 ], [ 42 ], [ 43 ], [ 44 ], [ 45 ], [ 46 ], [ 47 ]

Алергија или нетолеранција

Код пацијената са алергијом или нетолеранцијом на метронидазол, треба дати предност креми са клиндамицином. Метронидазол гел се може користити код пацијената који не подносе системски метронидазол, али пацијенти са алергијом на орални метронидазол не би требало да га користе интравагинално.

[ 48 ], [ 49 ], [ 50 ]

Трудноћа и бактеријска вагиноза

Бактеријска вагиноза је повезана са неповољним исходима трудноће (рана руптура мембрана, превремени порођај и превремени порођај), а организми који се налазе у повишеним концентрацијама код бактеријске вагинозе често се изолују код постпорођајног или постцарског реза ендометритиса. Пошто лечење бактеријске вагинозе код асимптоматских трудница са високим ризиком (историја превременог порођаја) може смањити ризик од превременог порођаја, такве труднице треба проценити и, ако се идентификује бактеријска вагиноза, лечити. Скрининг и лечење треба започети рано у другом тромесечју. Препоручени режим је метронидазол 250 мг орално 3 пута дневно током 7 дана. Алтернативни режими укључују метронидазол 2 г орално као једну дозу или клиндамицин 300 мг орално 2 пута дневно током 7 дана.

Труднице ниског ризика (жене без историје превременог порођаја) са симптомима бактеријске вагинозе треба лечити док се симптоми не повуку. Препоручени режим је метронидазол 250 мг орално 3 пута дневно током 7 дана. Алтернативни режими укључују метронидазол 2 г орално као једну дозу или клиндамицин 300 мг орално 2 пута дневно током 7 дана или метронидазол гел, 0,75%, један пун апликатор (5 г) интравагинално 2 пута дневно током 5 дана. Неки стручњаци преферирају системску терапију за жене ниског ризика у лечењу могућих инфекција горњег репродуктивног тракта са субклиничким манифестацијама.

Препоручују се ниже дозе лекова током трудноће због жеље да се ограничи изложеност фетуса лековима. Постоје ограничени подаци о употреби метронидазол вагиналног гела током трудноће. Клиндамицин вагинална крема се не препоручује за употребу током трудноће јер су два рандомизована испитивања показала повећану стопу превременог порођаја након лечења клиндамицинском вагиналном кремом.

ХИВ инфекција

Особе са ХИВ инфекцијом и бактеријском вагинозом треба да примају исти третман као и пацијенти без ХИВ инфекције.

Превенција

Правовремена корекција хормонског и имунолошког статуса, нормализација цревне микробиоценозе.

[ 51 ], [ 52 ], [ 53 ]

Прогноза

Бактеријска вагиноза обично има повољну прогнозу. Уз неадекватну терапију, могу се развити компликације.