Гонореја код жена

Гонореја код жена је заразна болест која се преноси углавном сексуалним односом (и природним и неприродним). Ова болест се ретко преноси свакодневним животом. Узрочник гонореје је гонокок, на који имунитет практично није развијен. Гонореја наноси главни ударац људском уринарном систему - јајоводу, слузокожи вагине. Анални контакт - погађа се ректум, односно његова слузокожа. Орални контакт - пате гркљан и грло.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Епидемиологија

Према подацима СЗО, инциденца гонореје је око 200 милиона случајева годишње.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Узроци гонореја код жена

Узроци гонореје код жена - Neisseria gonorrhoeae - грам-негативни диплококус, облика сличан зрну кафе, са конкавном површином окренутом једна према другој. Гонококе се налазе интрацелуларно у протоплазми леукоцита, обично у групама, али понекад се могу видети и екстрацелуларне гонококе.

Гонореја се класификује као полно преносива инфекција и подлеже обавезној регистрацији ако се открије. Узрочник гонореје је грам-негативни диплококус Neisseria gonorrhoeae, који је део породице Neisseriaceae из рода Neisseria. То је кокус у облику пасуља са ћелијама распоређеним у паровима, са конкавним странама окренутим једна према другој. Коки су дугачке 1,25–1,60 µm и пречника 0,7–0,8 µm.

Тренутно, ток гонорејне инфекције је стекао низ карактеристика:

• осетљивост гонокока на традиционалне антибактеријске агенсе смањује се;
• неконтролисана употреба антибиотика доприноси појави отпорних микроорганизама;
• учесталост изолације гонококних сојева који производе пеницилиназу се повећава;
• Дошло је до повећања учесталости мешовитих инфекција, што доводи до повећања тежине болести.

Друштвени значај гонореје је због високог нивоа морбидитета и брзог развоја компликација, што доводи до повећања инциденце мушког и женског неплодности.

Гонореја код жена се најчешће манифестује као уретритис, цервицитис, а ређе проктитис. Често се примећује дуготрајан рекурентни ток гонококне инфекције. Асимптоматска инфекција је честа - до 10% случајева код мушкараца и до 50% код жена. Последњих година примећен је пораст случајева асимптоматске инфекције. Асимптоматско носаштво је најчешће повезано са екстрагениталном локализацијом процеса, на пример, у ректуму или ждрелу.

[ 10 ]

Фактори ризика

• проституција;
• вишеструке и случајне сексуалне везе;
• хомосексуалност;
• ретка употреба баријерних метода контрацепције и спермицида.

[ 11 ], [ 12 ]

Симптоми гонореја код жена

По правилу, гонореја код жена се манифестује као болан осећај печења у гениталном подручју који се временом повећава. Узрок је гнојна упала. Након одређеног временског периода, гној почиње да излази. Што даље, интензивнији су болни осећаји који прате овај процес. На крају, гној се згушњава и од жуте течности претвара у прилично густу смеђкасту масу, која по својој конзистенцији подсећа на желе.

Такође, у случају оштећења горњег дела, гонореја код жена може бити праћена нелагодношћу у доњем делу стомака, као и мучнином. Последице су: дијареја, повраћање, значајно повећање телесне температуре (до 39 степени).

Гонореја код жена има инкубациони период који се креће од неколико дана до недељу дана. Међутим, медицина познаје случајеве где заражена особа није осећала никакве симптоме болести дуже време. Такви примери се углавном односе на слабији пол; код мушкараца то готово никада није случај. Због тако продуженог инкубационог периода, накнадно лечење болести је знатно компликованије.

Код оралних сексуалних контаката, гонореја код жена може довести до запаљенских процеса у усној дупљи, као и у гркљану. Осећа се свраб и бол у грлу, што је праћено повећаним саливацијом. Код аналних сексуалних контаката, инфекција се манифестује као нелагодност у аналном подручју, узрокована упалом ректума. Ако гонореја код жена достигне узнапредовалу фазу, она је препуна губитка репродуктивне функције.

[ 13 ], [ 14 ]

Карактеристике тока

• тром, асимптоматски ток (повезан са смањеном функцијом летњих становника; неадекватна доза сулфонамида, који смањују вируленцију гонокока; формирање Л-облика гонокока);
• инфекција се често јавља као мешовита инфекција: гонореја-трихомонијаза, гонореја-хламидија, гонореја-микоплазма, гонореја-кандидијаза);
• неколико органа је заражено (мултифокална лезија).

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Обрасци

• По трајању болести - свежа (до 2 месеца) и хронична гонореја код жена (преко 2 месеца).
  • У зависности од тежине клиничких манифестација инфекције, свежа гонореја код жена се дели на акутну, субакутну и торпидну.
  • Хронична гонореја код жена, по правилу, има спор ток са периодичним егзацербацијама.
• Такође се разликује латентна гонореја (гонококно ношење), коју карактерише одсуство инфламаторне реакције у присуству патогена на слузокожи.
• Гонореја код жена може бити компликована и некомпликована.
• У зависности од локализације патолошког процеса, гонореја се дели на гениталне и екстрагениталне.
• Ако инфекција уђе у крвоток, може се развити дисеминована гонококна инфекција.

Постоји гонореја доњих гениталних органа (уретритис, парауретритис, бартолинитис, вестибулитис, цервицитис, ендоцервицитис) и гонореја горњих гениталних органа, или узлазни облик гонореје (ендометритис, салпингитис, салпинго-офоритис, пелвиоперитонитис). Салпингитис је најчешћа манифестација узлазне гонококне инфекције. Гонококни салпингитис је субакутан, тром, са благим симптомима. Пацијенти се жале на следеће симптоме гонореје: бол у доњем делу стомака, понекад грчеви, који се појачавају физичким напором, током менструације и током дефекације. Симптоми гонореје код жена се периодично погоршавају због конзумирања алкохола и након сексуалног односа.

Код гонококног салпингоофоритиса, пацијенти се жале на бол у доњем делу стомака и у сакралном региону, који се појачава напетошћу трбушног зида. Понекад се телесна температура повећава на 38-39°C, примећује се грозница. Ритам, интензитет и трајање менструације су поремећени. Као резултат гонококног салпингоофоритиса, може се развити опструкција јајовода.

Гонорејни пелвиоперитонитис настаје као резултат инфекције перитонеума гонококама из абдоминалног отвора јајовода, из отвореног пиосалпинкса, пиоваријума, као и њиховим продором из субсерозне базе јајовода кроз лимфне судове.

[ 18 ], [ 19 ]

Компликације и посљедице

Једна од последица гонококне инфекције је примарна или секундарна неплодност.

Жене:

• ВЗОМТ;
• ванматерична трудноћа;
• Апсцес Бартолинове жлезде;
• пелвиоперитонитис;
• неплодност.

Мушкарци:

• орхиоепидидимитис;
• баланопоститис;
• фимоза;
• парафимоза;
• простатитис;
• везикулитис;
• стриктура уретре;
• лимфаденитис;
• неплодност.

Мушкарци и жене:

• дисеминоване гонококне инфекције: артритис, ендокардитис, миокардитис, перикардитис, менингитис, Рајтеров синдром.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Дијагностика гонореја код жена

Индикације за тестирање на гонореју

Мушкарци:

• присуство тегоба на гнојни или мукопурулентни исцедак из уретре, свраб уретре, симптоми дисурије;
• присуство бола у епидидимису;
• присуство бола и исцедка из ректума, знаци проктитиса;
• присуство инфламаторних промена у подручју спољашњег отвора уретре, парауретралних пролаза и коже главића пениса;
• присуство знакова упале простате. Жене:
• присуство инфламаторних болести генитоуринарног система, мукопурулентан исцедак из цервикалног канала, симптоми уретритиса, аднекситиса, проктитиса, вулвовагинитиса, цервицитиса, упале јајника;
• присуство притужби на појаву субјективних поремећаја у гениталној области (свраб, пецкање током мокрења, бол у доњем делу стомака, леукореја, крвави исцедак итд.);
• присуство цервикалне ерозије;
• пате од неплодности, уобичајених побачаја, са историјом превременог порођаја;
• усмерена ка прекиду трудноће.
• Труднице се прегледају три пута:
  • први преглед се обавља приликом регистрације;
  • други - у 27–30 недеља;
  • трећи - у 36–40 недеља.
• Након рођења, 4.-5. дана.

Ван наведених периода, преглед трудница се врши према индикацијама (појава секрета, субјективне тегобе итд.):

• у гинеколошким болницама, све жене које нису прегледане пре хоспитализације, пре прописивања антибактеријског третмана;
• у породилиштима све жене на порођају без картица за размену;
• жене у порођају са компликованим постпорођајним периодом, пожељно 5-6 дана након порођаја.

Новорођенчад - са гнојним коњунктивитисом и (или) вулвовагинитисом. Ако се потврди гонококна етиологија коњунктивитиса и (или) вулвовагинитиса, родитељи се испитују.

Деца (девојчице) - са симптомима вулвовагинитиса, вагинитиса.

Особе:

• они који су имали сексуални контакт са особом оболелом од гонореје;
• подвргавање тестирању на друге полно преносиве инфекције;
• са дијагностикованом трихомонијазом, пре и после лечења ове друге;
• декретираних професија током обавезних прелиминарних лекарских прегледа приликом пријема на посао и периодичних лекарских прегледа у складу са одобреним регулаторним документима;
• сексуално злостављан/а.

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ]

Лабораторијска дијагностика гонореје код жена

Лабораторијске дијагностичке методе су усмерене на:

• изолација Neisseria gonorrhoeae из клиничког материјала;
• детекција антигена или нуклеинске киселине патогена;
• детекција грам-негативног интрацелуларног диплокока у брису из мушке уретре.

Методе лабораторијске дијагностике гонореје

• Микроскопска метода је усмерена на микроскопију размаза обојених метиленским плавим и Грам бојом - главном методом за дијагностиковање гонореје. Осетљивост и специфичност код симптоматских мушкараца су 95-99% и 97-98%, респективно, код асимптоматских особа 69% и 86%, респективно. Метода се сматра главном и референтном методом за дијагностиковање гонореје код мушкараца. Приликом дијагностиковања гонореје код жена, осетљивост методе је 45-64% за ендоцервикалне узорке и 16% за уретралне.
• Бактериолошка метода се користи за изолацију и идентификацију Neisseria. Код мушкараца - за потврду дијагнозе. Осетљивост код симптоматских мушкараца је 94-98%, а код асимптоматских мушкараца - 84%; специфичност је до 100% у зависности од потврдних метода. Код жена се ова метода сматра главном дијагностичком методом. Осетљивост методе за ендоцервикалне узорке је 86-96%, за уретралне - 60-86%; специфичност је до 100% у зависности од потврдних метода. Увек се користи за испитивање деце и жена у менопаузи. Главна дијагностичка метода у проучавању екстрагениталних материјала, док је осетљивост за узорке из грла 50-70%, коњунктиве - 70-80%, ректума - 70-85%; специфичност је до 100%. Користи се за одређивање осетљивости на антибиотике.
• Молекуларно-биолошка метода (ланчана реакција полимеразе - ПЦР, НАСБА у реалном времену) подразумева детекцију ДНК или РНК патогена. Користи се само као скрининг са накнадном потврдом методом културе.
• Имунолошка метода (директна имунофлуоресценција - DIF) подразумева детекцију антигена патогена. Користи се само као метода скрининга са накнадном потврдом методом културе. Може се користити за идентификацију Neisseria у култури.
• Серолошке методе (реакција фиксације комплемента, латекс аглутинација, имунофлуоресценција, имуноблотинг и друге) не дозвољавају разликовање тренутне инфекције од оне која је прележана у прошлости. Стога се серолошке реакције не користе у сврху дијагностиковања гонореје.

Области за узимање главног материјала:

• уретра код адолесцената и одраслих мушкараца са или без исцедка;
• цервикални канал грлића материце и уретра код жена;
• ректум код жена и хомосексуалних мушкараца;
• орофаринкс, ако је дошло до орогениталног контакта.
• Остале области:
  • ректум и уретра код жена ако је грлић материце уклоњен;
  • материјал из карличних органа током лапароскопије код жена са ПИД;
  • крв и друге течности током ширења инфекције (нпр. гној);
  • синовијална течност;
  • епидидимални аспират код епидидимитиса;
  • коњунктива;
  • прва порција слободно ослобођеног урина (10–15 мл) код мушкараца за ПЦР методу.

Скрининг за гонореју код жена

Следеће се подвргава прегледу за гонореју:

• мушкарци са гнојним или мукопурулентним исцедком из уретре, симптомима дисурије, знацима упале епидидимиса, простате;
• жене са мукопурулентним исцедком из цервикалног канала, симптоми аднекситиса;
• особе које су имале сексуални контакт са особом оболелом од гонореје;
• особе које се тестирају на друге полно преносиве инфекције;
• новорођенчад са гнојним коњунктивитисом, ако се открије гонорорејна етиологија коњунктивитиса, родитељи се прегледају.

Индикације за консултације са специјалистом у вези са гонорејом - дијагноза и лечење гонореје код жена, гонореје код трудница, деце и адолесцената спроводе се у специјализованим дерматовенеролошким установама.

Поступак лекара када се дијагностикује гонореја

1. Обавештавање пацијента о дијагнози.
2. Пружање информација о понашању током лечења.
3. Прикупљање сексуалне анамнезе.
4. Детекција и испитивање сексуалних контаката се врши у зависности од клиничких манифестација болести и очекиваног периода инфекције:
   • код акутних манифестација болести - од 3 дана до 3 месеца;
   • у случају торпидног и нискосимптомног процеса - 6 месеци.
5. Идентификација кућних контаката пацијента се врши:
   • међу девојкама које живе заједно у истом животном простору;
   • Ако се код детета (девојчице) које похађа предшколску установу открије гонореја, прегледају се деца (девојчице) и радници групе.
6. Уколико се гонореја открије код мајке или детета, новорођенче се прегледа, при чему се материјал за микроскопију и културу узима из вулве и коњунктиве оба ока. Уколико се гонореја открије код новорођенчета, прегледају се његови родитељи.
7. У присуству гонококне инфекције гениталија, ректума и ждрела код деце у постнаталном периоду, мора се посумњати на сексуално злостављање. Такође се морају испитати браћа и сестре зараженог детета. Чињеница сексуалног злостављања мора се пријавити органима за спровођење закона.
8. Епидемиолошке мере међу контакт особама (санација епидемијског жаришта) спроводе се заједно са окружним епидемиологом:
   • испитивање и провера контакт особа;
   • изјава о лабораторијским подацима;
   • одлучивање о потреби за лечењем, његовом обиму и периоду посматрања.
9. Ако контакт особе живе на другим територијама, радни налог се шаље територијалном КВУ.
10. Ако нема резултата од лечења, препоручује се размотрити следеће могуће разлоге:
    • лажно позитиван резултат теста;
    • непоштовање режима лечења, неадекватна терапија;
    • поновљени контакт са нелеченим партнером;
    • инфекција од новог партнера;
    • инфекција другим микроорганизмима.

Третман гонореја код жена

Гонореја код жена, трудница, деце и адолесцената лечи се у специјализованим дерматовенеролошким установама.

Пацијент мора бити под сталним надзором и контролом. Гонореја код жена мора се лечити систематски, као и у комбинацији са најстрожим одмором у кревету. А антибактеријска терапија мора бити прописана у складу са стадијумом и сложеношћу болести.

У одсуству горе наведених антибиотика, гонореја код жена се лечи алтернативним режимима: спектиномицин 2 г интрамускуларно једном или једнократни режими лечења цефалоспоринима (цефтизоксим 500 мг интрамускуларно једном, или цефокситин 2 г интрамускуларно једном са пробенецидом 1 г орално).

Едукација пацијената

Приликом комуникације са пацијентима, лекари треба да буду стрпљиви, пуни поштовања, саосећајни и неосуђујући. Ефикасне технике комуникације укључују коришћење термина које пацијент разуме и уверавање пацијента да ће лечење гонореје код жена бити обезбеђено без обзира на пацијентову способност плаћања, држављанство, имиграциони статус, језик којим се говори или начин живота. Едукација пацијената треба да се фокусира на спровођење мера за спречавање инфекције сексуалних партнера.

Превенција

Једини сигуран начин да се спречи гонореја јесте да партнер користи кондом. Најпогоднији је латекс кондом, међутим, у случају нетолеранције на латекс, може се користити полиуретанска мембрана.

Антибактеријска профилакса након сексуалног односа се посебно не препоручује, јер такав метод може проузроковати значајну штету организму. Такав превентивни метод треба користити само у најекстремнијим случајевима, када је вероватноћа инфекције партнера прилично висока. Такође, лекари не препоручују узимање великог броја антибиотика након сваког сумњивог сексуалног односа, јер је такав метод препун озбиљних поремећаја унутрашње микрофлоре и накнадних тешких компликација.

Гонореја код жена је веома сложена врста болести. Тренутно, једини лек у таблетама који се користи за лечење гонореје је Цефиксим.

Превенција гонореје обухвата низ мера заједничких за све полно преносиве инфекције.

Савремене превентивне мере обухватају и едукацију и промене у мотивацијама и понашању. Генерално, превентивни рад се дели на примарни и секундарни.

• Примарна превенција гонореје подразумева спровођење теоретски утемељених интервенција усмерених на промену образаца понашања код популација високог ризика како би се спречила инфекција. Тренутно, превентивне мере које се спроводе у друштву углавном укључују медицинску и санитарну пропаганду сексуалног здравља и информисање становништва на страницама периодике, у медијима, у школама и другим образовним установама, као и у медицинским установама. Становништво треба да зна карактеристике раних и касних клиничких манифестација инфекција, путеве инфекције и методе њихове превенције. Такође је важно информисати о местима за куповину личних превентивних мера. Поред тога, превентивни програми треба да предвиде одбијање самолечења и непрофесионалног лечења у случајевима сумње на инфекцију.
• Секундарна профилакса гонореје је усмерена на особе са дијагнозом полно преносивих инфекција како би се смањила вероватноћа преношења инфекције на партнере током „заразног“ периода током сексуалног контакта. Секундарна профилакса треба да буде усмерена на смањење ризика од поновне инфекције код пацијената и оних који су се већ опоравили.

Индивидуалну превенцију гонореје може самостално спровести особа која је била изложена ризику од оболевања од венеричне болести као резултат случајног сексуалног односа. Спроводи се коришћењем индивидуалних преносивих (џепних) превентивних средстава, у складу са упутствима која су приложена уз њих. Таква средства укључују хлорхексидин биглуконат, цидипол, бензилдиметил-миристоиламино-пропиламонијум итд. Најважнија средства индивидуалне превенције укључују употребу кондома.

[ 28 ], [ 29 ], [ 30 ]

Прогноза

Ако је лечење гонореје код жена неадекватно, могу се развити компликације.

[ 31 ], [ 32 ], [ 33 ]