Атрезија једњака

Атрезија једњака (ЕА) је конгенитална малформација код које се једњак слепо завршава на удаљености од приближно 8-12 цм од улаза у усну дупљу.

Конгенитална трахеоезофагеална фистула без атрезије је патолошки канал обложен гранулационим ткивом или епителом, који комуницира непромењени лумен једњака са луменом трахеје.

Езофагеална атрезија је најчешћи тип гастроинтестиналне атрезије.

Епидемиологија

Атрезија једњака је конгенитална малформација горњег гастроинтестиналног тракта са процењеном светском преваленцијом од 1 на 2.500 до 1 на 4.500 порођаја.[ 1 ] У Сједињеним Државама, преваленција се процењује на 2,3 на 10.000 живорођене деце.[ 2 ] Релативна инциденца атрезије једњака расте са старошћу мајке.[ 3 ],[ 4 ]

Узроци атрезија једњака

Етиологија атрезије једњака са или без придружене трахеоезофагеалне фистуле је немогућност одвајања или непотпун развој предњег црева.[ 5 ] Фистулни тракт потиче од гране ембрионалног плућног рудимента која не успева да се грана због дефектних епително-мезенхималних интеракција.

Неколико гена је повезано са атрезијом једњака, укључујући Shh, [ 6 ] SOX2, CHD7, MYCN и FANCB. Међутим, етиологија није у потпуности схваћена и вероватно је мултифакторска. Пацијентима се може дијагностиковати или изолована AP/TPS или део синдрома као што су VACTERL или CHARGE.

Патогенеза

Једњак је мишићна цев која транспортује хранљиву масу из ждрела у желудац. Једњак настаје од герминативног слоја ендодерма који формира ждрело, једњак, желудац и епителне линије аеродигестивног тракта. Трахеја и једњак настају деобом заједничке предње цеви у раном феталном развоју. [ 7 ] Неуспех у одвајању или потпуном развоју ове заједничке предње цеви може довести до трахеоезофагеалне фистуле (ТЕФ) и атрезије једњака (ЕА). Пренатално, пацијенти са атрезијом једњака могу имати полихидрамнион, претежно у трећем тромесечју, што може бити дијагностички знак за атрезију једњака.

Поред тога, приближно 50% пацијената са ТПС/ЕА ће имати придружене конгениталне аномалије, укључујући VACTERL (вертебрални дефекти, анална атрезија, срчани дефекти, трахеоезофагеална фистула, бубрежне аномалије и аномалије екстремитета) или CHARGE ( колобом, срчани дефекти, хоанална атрезија, заостајање у расту, гениталне аномалије и аномалије уха). Након рођења новорођенчета, најчешћи симптоми езофагеалне атрезије су прекомерна саливација, гушење и немогућност проласка назогастричне цеви. Поред тога, ако постоји придружени ТПС, доћи ће до надимања желуца док ваздух пролази из трахеје кроз дисталну езофагеалну фистулу, а затим у желудац.

Пацијенте са овим комплексом симптома треба убрзано прегледати због атрезије једњака и трахеоезофагеалне фистуле и одмах упутити на виши ниво неге ради процене код педијатријског хирурга.

Патофизиологија

Трахеоезофагеална фистула и езофагеална атрезија настају услед дефектне латералне поделе предњег црева на једњак и трахеју. Фистулни тракт између једњака и трахеје може се формирати секундарно због дефектних епително-мезенхималних интеракција. [6] Трахеоезофагеална фистула и езофагеална атрезија присутне су заједно у приближно 90% случајева. Езофагеална атрезија и трахеоезофагеална фистула се класификују у 5 категорија на основу њихове анатомске конфигурације. [ 8 ]

• Тип А је изолована езофагеална атрезија без придружене трахеоезофагеалне фистуле, чија је преваленција 8%.

Проксимални и дистални једњак се завршавају слепо и нису повезани са трахејом. Проксимални једњак је проширен, дебелих зидова и обично се завршава више у задњем медијастинуму, близу другог торакалног пршљена. Дистални једњак је кратак и завршава се на различитим растојањима од дијафрагме. Растојање између два краја ће одредити да ли је могућа примарна поправка (ретко) или треба извршити одложену примарну анастомозу или замену једњака. У овим случајевима је важно искључити проксималну трахеоезофагеалну фистулу.

• Тип Б је езофагеална атрезија са проксималном трахеоезофагеалном фистулом. Ово је најређи тип, са преваленцијом од 1%.

Ова ретка аномалија мора се разликовати од изоловане варијанте. Фистула се не налази на дисталном крају горње кесе, већ 1–2 цм изнад њеног краја на предњем зиду једњака.

• Атрезија једњака типа Ц је најчешћа (84-86%) и обухвата проксималну атрезију једњака са дисталном трахеоезофагеалном фистулом.

Ово је атрезија код које је проксимални једњак проширен, а мишићни зид задебљан, слепо се завршава у горњем медијастинуму на отприлике нивоу трећег или четвртог торакалног пршљена. Дистални једњак, који је тањи и ужи, улази у задњи зид трахеје код карине или, чешће, један до два центиметра проксимално од трахеје. Растојање између слепог проксималног једњака и дисталне трахеоезофагеалне фистуле варира од преклапајућих сегмената до широког прореза. Веома ретко, дистална фистула може бити зачепљена или облитерирана, што доводи до погрешне дијагнозе изоловане атрезије пре операције.

• Тип Д - езофагеална атрезија са проксималном и дисталном трахеоезофагеалном фистулом, ретко - око 3%

Код многих од ових новорођенчади, аномалија је погрешно дијагностикована и лечена као проксимална атрезија и дистална фистула. Као резултат рекурентних респираторних инфекција, приликом прегледа је идентификована трахеоезофагеална фистула, која је раније погрешно схваћена као рекурентна фистула. Са све већом употребом преоперативне ендоскопије (бронхоскопије и/или езофагоскопије), „двострука“ фистула се може рано препознати и потпуно санирати током почетне процедуре. Ако се проксимална фистула не идентификује преоперативно, на дијагнозу треба посумњати на основу великог цурења гаса које потиче из горњег џепа током анастомозе.

• Езофагеална атрезија типа Е је изолована трахеоезофагеална фистула без придружене езофагеалне атрезије. Позната је као тип „Х“ и има преваленцију од око 4%.

Постоји фистулна веза између анатомски нетакнутог једњака и трахеје. Фистулни тракт може бити веома узак, пречника 3–5 mm, и обично се налази у доњем цервикалном региону. Обично су појединачне, али су описане две или чак три фистуле.

Уобичајени анатомски типови атрезије једњака. а) Атрезија једњака са дисталном трахеоезофагеалном фистулом (86%). б) Изолована атрезија једњака без трахеоезофагеалне фистуле (7%). ц) Трахеоезофагеална фистула типа H (4%)

Симптоми атрезија једњака

Код приближно једне трећине фетуса, атрезија једњака и трахеоезофагеална фистула се дијагностикују пренатално. Најчешћи сонографски знак атрезије једњака је полихидрамнион, који се јавља код приближно 60% трудноћа. [ 9 ] Ако се дијагностикује пренатално, породица се може саветовати о постнаталним очекивањима.

Међутим, у многим случајевима дијагноза се не поставља до рођења. Одојчад са атрезијом једњака јављају се са симптомима убрзо након рођења, са повећаним секретом који доводи до гушења, респираторног дистреса или епизода цијанозе током храњења. Код атрезије једњака, фистула између трахеје и дисталног једњака доводи до пуњења желуца гасом на рендгенском снимку грудног коша. Одојчад са атрезијом једњака типа А и Б неће имати надимање стомака јер нема фистуле од трахеје до дисталног једњака. Одојчад са трахеоезофагеалном фистулом могу рефлуксовати садржај желуца кроз фистулу у трахеју, што доводи до аспирационе пнеумоније и респираторног дистреса. Код пацијената са атрезијом једњака типа Е, дијагноза може бити одложена ако је фистула мала.[ 10 ]

Обрасци

Постоји око 100 познатих варијанти овог дефекта, али три најчешће су:

1. атрезија једњака и фистула између дисталног једњака и трахеје (86-90%),
2. изолована езофагеална атрезија без фистуле (4-8%),
3. трахеоезофагеална фистула, тип Х (4%).

У 50-70% случајева атрезије једњака постоје комбиновани развојни дефекти:

• конгениталне срчане мане (20-37%),
• дефекти гастроинтестиналног тракта (20-21%),
• дефекти генитоуринарног система (10%),
• мишићно-скелетни дефекти (30%),
• краниофацијални дефекти (4%).

У 5-7% случајева, атрезију једњака прате хромозомске абнормалности (трисомија 18, 13 и 21). Необична комбинација развојних абнормалности код атрезије једњака означена је као „VATER“ почетним латиничним словима следећих развојних дефеката (5-10%):

• дефекти кичме (V),
• анални дефекти (А),
• трахеоезофагусна фистула (Т),
• атрезија једњака (Е),
• дефекти радијусне кости (R).

30-40% деце са атрезијом једњака су превремено рођена или имају интраутерино заостајање у расту. [ 11 ], [ 12 ]

Компликације и посљедице

Хируршке компликације могу се јавити након поправке атрезије једњака. Најопаснија компликација је цурење из анастомозе једњака.[ 13 ] Мала цурења могу се лечити дренажом грудног коша и продуженим НПО док се цурење не исправи. Ако постоји велико цурење или анастомотско цурење, може бити потребна поновна операција и ресекција једњака са интерпозицијом желудачног, колонског или јејуналног графта.

Још једна потенцијална компликација је стриктура једњака анастомозе. Оне се обично лече серијским ендоскопским дилатацијама једњака.[ 14 ] Коначно, иако ретко, пријављена је рекурентна фистулизација једњака и трахеје. Ови проблеми се лече реоперацијом.

Нехируршке компликације атрезије једњака и трахеоезофагеалне фистуле су честе. Употреба инхибитора протонске пумпе се препоручује најмање годину дана након поправке атрезије једњака због езофагеалне дисмотилитетности, што доводи до повећаног гастроезофагеалног рефлукса (ГЕР) и ризика од аспирације.[ 15 ] Трахеомалација се често јавља након операције. Новорођенчад са атрезијом једњака и трахеоезофагеалном фистулом обично имају повећану учесталост дисфагије, инфекција респираторног тракта и езофагитиса.[ 16 ]

Због повишеног ГЕР-а у детињству и одраслом добу, ова деца имају већу учесталост Баретовог једњака и већи ризик од рака једњака у поређењу са општом популацијом.[ 17] Протоколи скринингарака једњака се препоручују код ових пацијената, иако је ово контроверзно.

Дијагностика атрезија једњака

Атрезија једњака се обично дијагностикује када се орогастрична сонда не може увести. Сонда се не протеже до желуца и може се видети увијена изнад нивоа атрезије једњака на рендгенском снимку грудног коша. Дефинитивна дијагноза може се поставити убризгавањем мале количине контрастног средства растворљивог у води у орогастричну сонду под флуороскопским вођењем. Баријум треба избегавати јер може изазвати хемијски пнеумонитис ако се аспирира у плућа.Езофагоскопија или бронхоскопија за откривање трахеалне фистуле могу се користити за потврду дијагнозе.[ 18 ]

Новорођенче са атрезијом једњака и трахеоезофагеалном фистулом захтева процену на VACTERL и CHARGE аномалије, јер се оне могу јавити код чак 50% новорођенчади. Конкретно, комплетна процена захтева срчани ехокардиограм, рендгенске снимке екстремитета и кичме, ултразвук бубрега и темељан физички преглед ануса и гениталија ради утврђивања било каквих абнормалности. Велика студија у једном центру у Сједињеним Државама испитала је најчешће конгениталне аномалије повезане са атрезијом једњака и трахеоезофагеалном фистулом. Међу скоро 3.000 пацијената, повезане VACTERL дијагнозе укључивале су спиналне аномалије код 25,5%, аноректалне малформације код 11,6%, конгениталне срчане мане код 59,1%, бубрежне болести код 21,8% и дефекте екстремитета код 7,1%. [ 19 ] Скоро једна трећина је имала 3 или више аномалија и испуњавала је критеријуме за VACTERL дијагнозу.

Диференцијална дијагноза

Диференцијалне дијагнозе укључују ларингеалне, трахеалне и езофагеалне пукотине, езофагеалне септе или прстенове, езофагеалне стриктуре, тубуларне езофагеалне дупликације, конгенитални кратки једњак и трахеалну агенезу. Ове дијагнозе се могу даље истражити коришћењем различитих техника снимања, од рендгенских снимака и ЦТ скенирања до ендоскопије и хируршких интервенција.

Третман атрезија једњака

Када се постави дијагноза атрезије једњака, новорођенче треба интубирати како би се контролисао проток дисајних путева и спречила даља аспирација. Ако већ није урађено, треба пажљиво уметнути катетер како би се извукао орофарингеални секрет. Новорођенчету треба давати антибиотике, интравенске течности и ништа на уста. Треба размотрити потпуну парентералну исхрану (ТПН) за новорођенче. Када се новорођенче хемодинамски стабилизује и дисајни путеви стабилизују, треба консултовати дечјег хирурга.

Време коначног хируршког лечења атрезије једњака зависи од величине новорођенчета. Ако новорођенче тежи више од 2 килограма, операција се обично нуди након корекције срчаних аномалија, ако су присутне. Новорођенчад са веома малом порођајном тежином (<1500 грама) обично се лече постепено, са почетном лигацијом фистуле, након чега следи поправка атрезије једњака како новорођенче расте.[ 20 ]

Хируршке опције за поправку атрезије једњака укључују отворену торакотомију или видео-асистирану торакоскопску хирургију.[ 21 ] Кораци су исти у обе операције. Фистула између једњака и трахеје се идентификује и пресеца. Бронхоскоп се може користити за визуелизацију порекла фистуле у трахеји. Након што се фистула лигира, атрезија једњака се поправља. Типично, поставља се мала назогастрична цев која прелази преко два краја, а крајеви се ушивају апсорбујућим шавом ако се до крајева може доћи без превелике напетости. Ако су крајеви једњака под превеликом напетошћу или се не могу доћи, може се користити Фокерова техника.[ 22 ] Ова техника користи вучне шавове на крајевима једњака и полако их спаја. Када се крајеви споје без напетости, може се извршити примарна поправка.

Ако постоји екстра дугачак руптур једњака који спречава примарну анастомозу, може се користити уметање другог органа као што су желудац, дебело црево или јејунум.[ 23 ] Пацијенти са атрезијом једњака типа Е „Х-типа“ могу се лечити високим цервикалним резом и избећи торакотомију за лигацију фистуле.[ 24 ] Гастростомија обично није индикована осим ако примарна анастомоза није успела.

Након операције, новорођенче се враћа на одељење интензивне неге новорођенчади ради пажљивог праћења. Грудни дренаж се оставља на страни где је приступљено грудном кошу. Новорођенче наставља да прима потпуну парентералну исхрану путем назогастричне цеви са повременим усисавањем. Езофагографија се врши након 5 до 7 дана како би се проверило цурење из једњака. Ако се не пронађе цурење, обично се започиње орално храњење. Ако постоји цурење, грудни дренаж ће сакупити дренаж. Грудни дренаж се оставља на месту док се цурење не затвори и/или новорођенче не толерише орално храњење.

Прогноза

Прогноза за новорођенчад са атрезијом једњака и трахеоезофагеалном фистулом је релативно добра и зависи углавном од срчаних и хромозомских абнормалности, а не од саме атрезије једњака. Генерално, укупно преживљавање је око 85–90%.[ 25 ] Већи морталитет се примећује када су поред атрезије једњака присутне и истовремене срчане аномалије. Ране смрти су повезане са срчаним аномалијама, док су касне смрти повезане са респираторним компликацијама. Растојање између два езофагеална џепа, посебно ако је велико, може одредити прогнозу.[ 26 ] Сва новорођенчад која се подвргавају операцији атрезије једњака имаће очекиване гастроинтестиналне и респираторне проблеме, који се обично побољшавају са годинама.

Извори

1. Наср Т, Манчини П, Ранкин СА, Едвардс НА, Агрикола ЗН, Кени АП, Кини ЈЛ, Данијелс К, Вардањан Ј, Хан Л, Трисно СЛ, Ча СВ, Велс ЈМ, Кофрон МЈ, Зорн АМ. Ендозомски посредовано епително ремоделирање низводно од Хеџхог-Гли је неопходно за трахеоезофагеално раздвајање. Dev Cell. 2019 Dec 16;51(6):665-674.e6.
2. Преторијус ДХ, Дроз ЈА, Денис МА, Манчестер ДК, Манко-Џонсон МЛ. Трахеоезофагеална фистула у материци. Двадесет два случаја. J Ultrasound Med. 1987. септембар;6(9):509-13.
3. Касина М, Руол М, Пертиле Р, Мидрио П, Пифер С, Вичензи В, Сауго М, Стоко ЦФ, Гамба П, Клементи М. Преваленција, карактеристике и преживљавање деце са атрезијом једњака: 32-годишња популациона студија која је обухватила 1.417.724 узастопних новорођенчади. Birth Defects Res A Clin Mol Teratol. 2016 Јул;106(7):542-8.
4. Карнак И, Сеночак МЕ, Хичсонмез А, Бујукпамукчу Н. Дијагноза и лечење трахеоезофагеалне фистуле типа Х. J Pediatr Surg. 1997 Dec;32(12):1670-4.
5. Скот Д.А. Преглед атрезије једњака / трахеоезофагеалне фистуле – ПОВУЧЕНО ПОГЛАВЉЕ, САМО ЗА ИСТОРИЈСКУ РЕФЕРЕНЦИЈУ. У: Адам М.П., Фелдман Ј., Мирза Г.М., Пагон РА, Волас СЕ, Бин Л.Ј.Х., Грип К.В., Амемија А., уредници. GeneReviews® [Интернет]. Универзитет у Вашингтону, Сијетл; Сијетл (ВА): 12. март 2009.
6. Крисера К.А., Грау Ј.Б., Малдонадо Т.С., Кадисон А.С., Лонгакер М.Т., Гитес Г.К. Дефектне епително-мезенхималне интеракције диктирају органогенезу трахеоезофагеалне фистуле. Pediatr Surg Int. 2000;16(4):256-61.
7. Шпиц Л. Атрезија једњака. Orphanet J Rare Dis. 11. мај 2007;2:24.
8. Лупо ПЈ, Исенбург ЈЛ, Салеми ЈЛ, Маи ЦТ, Либерман РФ, Канфилд МА, Коупленд Г, Хејт С, Харпават С, Хојт АТ, Мур КА, Нембхард ВН, Нгујен ХН, Рутковски РЕ, Стил А, Алверсон ЦЈ, Сталингс ЕБ, Кирби РС. и Национална мрежа за превенцију урођених мана. Подаци о урођеним манама на нивоу популације у Сједињеним Државама, 2010-2014: Фокус на гастроинтестиналне мане. Birth Defects Res. 2017 Nov 01;109(18):1504-1514.
9. Кларк ДЦ. Атрезија једњака и трахеоезофагеална фистула. Am Fam Physician. 15. фебруар 1999;59(4):910-6, 919-20.
10. Лауц ТБ, Манделија А, Радхакришнан Ј. Асоцијације VACTERL-а код деце која се подвргавају операцији због атрезије једњака и аноректалних малформација: Импликације за педијатријске хирурге. J Pediatr Surg. 2015. август;50(8):1245-50.
11. Петросјан М, Естрада Ј, Хантер Ц, Ву Р, Штајн Ј, Форд ХР, Анселмо ДМ. Атрезија једњака/трахеоезофагеална фистула код новорођенчади са веома малом порођајном тежином: побољшани исходи са етапном поправком. J Pediatr Surg. 2009 Dec;44(12):2278-81.
12. Патковск Д, Рисјакјевич К, Јаворски В, Зелинска М, Сејка Г, Консур К, Черник Ј. Торакоскопска поправка трахеоезофагеалне фистуле и атрезије једњака. J Laparoendosc Adv Surg Tech A. 2009 Apr;19 Suppl 1:S19-22.
13. Фокер ЈЕ, Линден БЦ, Бојл ЕМ, Марквардт Ц. Развој праве примарне поправке за цео спектар езофагеалне атрезије. Ann Surg. 1997. октобар;226(4):533-41; дискусија 541-3.
14. Бердејн С, Фокер ЏЕ, Смитерс ЦЈ, Хамилтон ТЕ, Лабоу БИ, Берд ЦВ, Тагинија АХ, Фајнс Н, Манфреди М, Џенингс РВ. Интерпозиција јејунума након неуспеле поправке атрезије једњака. J Am Coll Surg. 2016. јун;222(6):1001-8.
15. Ко БА, Фредерик Р, ДиТиро ПА, Глатлајдер ПА, Еплбаум Х. Поједностављени приступ за поделу доње цервикалне/горње торакалне трахеоезофагеалне фистуле типа Х. J Pediatr Surg. 2000. новембар;35(11):1621-2. [PubMed]
16. 16.
17. Чоудхури СР, Ашкрафт КВ, Шарп РЈ, Мерфи ЈП, Снајдер КЛ, Сигалет ДЛ. Преживљавање пацијената са атрезијом једњака: утицај порођајне тежине, срчане аномалије и касних респираторних компликација. J Pediatr Surg. 1999. јануар;34(1):70-3; дискусија 74.
18. Упадхиаиа ВД, Гангопадхиаиа АН, Гупта ДК, Схарма СП, Кумар В, Пандеи А, Упадхиаиа АД. Прогноза конгениталне трахеоезофагеалне фистуле са атрезијом једњака на основу дужине јаза. Педиатр Сург Инт. 2007. август;23(8):767-71.
19. Енгум СА, Гросфелд ЈЛ, Вест КВ, Рескорла ФЈ, Шерер ЛР. Анализа морбидитета и морталитета у 227 случајева езофагеалне атрезије и/или трахеоезофагеалне фистуле током две деценије. Arch Surg. 1995. мај;130(5):502-8; дискусија 508-9.
20. Антониу Д, Сутис М, Христопулос-Геруланос Г. Анастомотске стриктуре након поправке атрезије једњака: 20-годишње искуство са ендоскопском балонском дилатацијом. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2010 Oct;51(4):464-7.
21. Кришнан У, Муса Х, Дал'Оглио Л, Хомаира Н, Розен Р, Фор Ц, Готранд Ф. ЕСПГАН-НАСПГАН смернице за процену и лечење гастроинтестиналних и нутритивних компликација код деце са атрезијом једњака - трахеоезофагеалном фистулом. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2016. новембар;63(5):550-570.
22. Конор МЈ, Спрингфорд ЛР, Капетанакис ВВ, Ђулијани С. Атрезија једњака и прелазна нега – корак 1: систематски преглед и мета-анализа литературе за одређивање преваленције хроничних дугорочних проблема. Am J Surg. 2015. април;209(4):747-59.
23. Џајасекера Ц.С., Дезмонд П.В., Холмс Џ.А., Китсон М., Тејлор А.Ц. Кластер од 4 случаја планоцелуларног карцинома једњака који се развијају код одраслих са хируршки коригованом атрезијом једњака - време је за почетак скрининга. J Pediatr Surg. 2012. април;47(4):646-51.