Мултихидус код трудница у касној трудноћи: Ултразвучни знаци, вођење порођаја

Полихидрамнион (хидрамнион) је стање које карактерише прекомерно накупљање амнионске течности у амнионској шупљини. Код полихидрамниона, количина амнионске течности прелази 1,5 литара и може достићи 2-5 литара, а понекад и 10-12 литара или више. Према различитим ауторима, ова патологија се јавља код 0,6-1,7% трудница.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Узроци полихидрамниона

Патолошка стања трудноће код којих се може јавити полихидрамнион:

• дијабетес мелитус;
• акутне или хроничне инфекције, посебно TORCH инфекције;
• инфламаторни процеси женских гениталних органа;
• вишеструка трудноћа;
• изосеролошка некомпатибилност крви мајке и фетуса, најчешће према Rh фактору;
• гестоза;
• кардиоваскуларне болести;
• анемија;
• хемоглобинопатија (α-таласемија);
• абнормалности у развоју фетуса;
• патологија плаценте (хорионангиом).

Међу узроцима полихидрамниона, дијабетес мелитус заузима једно од водећих места - 25%.

Директни етиолошки фактор полихидрамниона је такође инфекција. Доказано је да су знаци упале ткива плаценте и феталних мембрана присутни у 50% случајева полихидрамниона.

Учесталост конгениталних дефеката фетуса код полихидрамниона, према различитим ауторима, варира у прилично широким распонима и није мања од 20%.

Најчешће конгениталне малформације са полихидрамнионом су оне централног нервног система (аненцефалија, хидроцефалус, микроцефалија, спина бифида, итд.) и дигестивног тракта (атрезија једњака, атрезија дванаестопалачног црева, дебелог црева, Хиршпрунгова болест, Мекелов дивертикулум, дијафрагмална хернија, омфалоцела, гастрошиза, итд.).

Познато је да следећи механизми леже у основи развоја полихидрамниона:

• хиперпродукција компоненти амнионске течности од стране амнионског епитела и њихово одложено уклањање (TORCH инфекције, запаљенски процеси женских гениталних органа);
• прекомерна трансудација кроз феталне крвне судове, која се примећује код фетуса примаоца код трансфузионог синдрома у случају вишеструких трудноћа или у случају распрострањеног плацентног хемангиома;
• поремећај или одсуство механизма гутања амнионске течности од стране фетуса као једног од механизама који регулишу њену количину (урођене мане феталног дигестивног тракта);
• додатна трансудација течности кроз велике кожне дефекте фетуса (улцеративни тератом и друге феталне малформације).

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Симптоми полихидрамниона

Разликује се акутни и хронични полихидрамнион. Хронични полихидрамнион се развија постепено и трудница се, по правилу, прилагођава овом стању. Акутни полихидрамнион је изузетно редак, брзо се развија, тегобе су израженије, понекад се примећује код монозиготних близанаца и много чешће - код заразних болести (посебно вирусних) и малформација фетуса, обично у 16-24 недељи.

Упоредне карактеристике акутног и хроничног полихидрамниона

Акутни полихидрамнион	Хронични полихидрамнион
Јавља се веома ретко	Често се дешава
Брзо накупљање течности	Акумулација течности се одвија постепено
Може се открити до 20 недеља	Открива се у каснијим фазама трудноће.
Феталне абнормалности се откривају у 100% случајева	Феталне малформације се не откривају увек.

Са мајчине стране, полихидрамнион може изазвати тегобе у виду умереног увећања материце, повећане моторичке активности фетуса, отежаног дисања, нелагодности у стомаку, бола (код акутног полихидрамниона). У каснијим фазама, полихидрамнион може изазвати знаке претећег побачаја и превременог порођаја.

Висина фундуса и обим абдомена значајно превазилазе оне за очекивану гестацијску старост. Материца је напета, тврдо-еластичне конзистенције, а при палпацији се откривају флуктуације. Делови плода се тешко палпирају, плод лако мења положај при палпацији, предлежући део се налази високо изнад улаза у малу карлицу, срчани тонови плода су пригушени и слабо чујни. Може се приметити прекомерна моторна активност плода. Током порођаја, вагиналним прегледом се открива напета фетална бешика, без обзира на контракције.

Последице

Могуће компликације трудноће:

• повраћање (код 36% трудница);
• претња побачаја и превременог порођаја;
• касни спонтани побачај, превремени порођај (7,3%);
• абнормални положај фетуса (6,5%);
• фетални стрес;
• синдром интраутериног успоравања раста;
• касна гестоза (5-20%);
• превремена руптура мембрана.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Дијагноза полихидрамниона

Поред пажљивог проучавања жалби труднице и спровођења спољашњег акушерског прегледа ради идентификације полихидрамнија, од великог значаја је и извођење ултразвука.

Тренутно постоје две главне методе за мерење количине амнионске течности помоћу ултразвука:

• Одређивање индекса амнионске течности (AFI) је „златни стандард“. Да би се одредио AFI, матерична дупља мора бити подељена на четири квадранта. Затим се у сваком квадранту одређује дубина највећег џепа амнионске течности без делова фетуса. Збир четири вредности је AFI. Дијагноза олигохидрамниона се поставља у случајевима када је AFI испод 5%. Полихидрамнион карактерише повећање вредности AFI за више од 97,5%.

• одређивање величине највећег џепа течности слободног од малих делова фетуса и петљи пупчане врпце, која се мери у две међусобно нормалне равни. У овом случају, 2-8 цм је норма, 1-2 цм је гранично стање; <1 цм је олигохидрамнион: >8 цм је полихидрамнион. Ултразвук помаже у дијагностиковању развојних мана фетуса које се често срећу код ове патологије амнионске течности.

Додатна метода испитивања за полихидрамнион је троструки тест (одређивање концентрације α-фетопротеина, хуманог хорионског гонадотропина и слободног естриола у крвном серуму труднице у 16-18 недељама), који омогућава сумњу на малформације фетуса и патологију плаценте. Смањење нивоа пролактина у поређењу са нормом за дату гестацијску старост је такође дијагностички знак полихидрамниона.

Узимајући у обзир могућност инфективне генезе полихидрамниона, као и важну улогу изо-серолошке некомпатибилности крви мајке и фетуса у развоју полихидрамниона, препоручује се спровођење студије на TORCH инфекцију и на антитела на Rh фактор и хемолизине код ABO или Rh конфликта.

[ 12 ], [ 13 ]

Лечење полихидрамниона

Труднице са дијагнозом полихидрамниона подлежу хоспитализацији и темељном прегледу како би се идентификовао узрок његовог настанка (присуство хроничне инфекције, малформације фетуса, дијабетес мелитус, изосензитизација Rh фактора итд.). Лечење полихидрамниона зависи од природе идентификоване патологије. У присуству малформација фетуса неспојивих са животом, трудноћа се прекида.

Паралелно са патогенетски оправданом терапијом акутног полихидрамниона, спроводи се антибиотски третман (ровамицин, итд.), а понекад се изводи и амниоцентеза са уклањањем дела амнионске течности (ефикасност такве интервенције је прилично ниска, а вероватноћа компликација велика). Треба запамтити да амниоцентеза није терапијски поступак. Након њеног спровођења, запремина амнионске течности се брзо обнавља. Постоје подаци о лечењу полихидрамниона индометацином (25 мг сваких 6 сати), иако ово може носити потенцијални ризик од превременог затварања артеријског канала код фетуса.

Ток и вођење порођаја са полихидрамнионом

Могуће компликације порођаја са полихидрамнионом:

• погрешан положај;
• прерана руптура мембрана;
• пролапс петљи пупчане врпце и малих делова фетуса током руптуре амнионске течности;
• слабост порођаја (због прекомерног истезања материце, смањене контрактилне активности);
• прерано одвајање плаценте (због брзог руптуре амнионске течности);
• крварење у постпорођајном и раном постпорођајном периоду (хипотензија материце услед прекомерног истезања).

Стога је током порођаја неопходно спровести превенцију горе описаних компликација.

Посебну пажњу треба обратити на стање фетуса, с обзиром на чињеницу да је ниво перинаталних губитака код полихидрамниона 2 пута већи. Новорођенчад такође захтевају посебну пажњу, с обзиром на могућност интраутерине инфекције, конгениталних малформација и хемолитичке болести.