Акутни холециститис

Акутни холециститис је акутна упала зида жучне кесе која се развија током неколико сати, обично као резултат зачепљења цистичног канала жучним каменом. Симптоми холециститиса укључују бол у десном хипохондријуму и слабост, понекад праћене грозницом, дрхтавицом, мучнином и повраћањем. Детекција камена и повезане упале врши се помоћу абдоминалног ултразвука. Лечење обично укључује антибиотску терапију и холецистектомију.

У великој већини случајева, акутни холециститис се развија када је цистични канал зачепљен каменом, што узрокује повећање интравезикалног притиска. Стога је акутни холециститис најчешћа компликација жучних каменаца.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Епидемиологија акутног холециститиса

Жене старије од 40 година које су гојазне имају већу вероватноћу да оболе. Акалкулозни холециститис се чешће развија код мушкараца.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Шта узрокује акутни холециститис?

Акутни холециститис је најчешћа компликација холелитијазе. Насупрот томе, >95% пацијената са акутним холециститисом има холелитијазу. Акутна упала настаје услед заглављивања камена у цистичном каналу, што узрокује његову потпуну опструкцију. Стагнација жучи изазива производњу инфламаторних ензима (нпр. фосфолипаза А трансформише лецитин у лизолецитин, што изазива упалу). Оштећена слузокожа лучи више течности у жучну кесу. Као резултат дилатације бешике, ослобађа се још више инфламаторних медијатора (нпр. простагландина), што узрокује значајније оштећење слузокоже и исхемију, што доприноси хроничној упали. Ако се развије бактеријска инфекција, може доћи до некрозе и перфорације. Ако се процес реши, развија се фиброза зида жучне кесе, поремећај њених концентрационих и контрактилних функција, што доводи до непотпуног пражњења.

Пет до 10% холецистектомија које се изводе због акутног холециститиса су због акутног акалкулозног холециститиса (тј. холециститиса без каменаца). Фактори ризика укључују критичну болест (рекурентна операција, опекотине, сепса или тешка траума), продужено гладовање или потпуна непрекидна парентерална храна (ППП) (предиспонира стазу жучи), шок и васкулитис (нпр. системски еритематозни лупус, полиартеритис нодоса). Механизам је вероватно повезан са ослобађањем инфламаторних медијатора као одговор на исхемију, инфекцију или стазу жучи. Повремено се може идентификовати истовремена инфекција (нпр. салмонела или цитомегаловирус код имунокомпромитованих пацијената). Код деце, акутни акалкулозни холециститис може се јавити након фебрилних болести без верификације специфичне инфекције.

Шта узрокује акутни холециститис?

Симптоми акутног холециститиса

Већина пацијената има историју напада билијарне колике или акутног холециститиса. По природи и локализацији бола, холециститис подсећа на билијарну колику, али је тежи и траје дуже (тј. дуже од 6 сати). Обично се јавља повраћање, као и бол у десној страни и у горњем десном квадранту абдомена. У року од неколико сати појављује се Мерфијев знак (када се палпира, повећан бол у десном хипохондријуму при дубоком удисају и задржавању издисаја) са напетошћу трбушних мишића са десне стране. Обично се јавља грозница, али обично није изражена. Код старијих особа, грозница може бити одсутна или манифестације болести могу бити само опште и нејасне (нпр. анорексија, повраћање, малаксалост, слабост, грозница).

Ако се не лече, 10% пацијената развија ограничену перфорацију, а 1% развија перфорацију у слободну трбушну дупљу и перитонитис. Појачан бол у стомаку, значајно повећање телесне температуре, језа, ригидност мишића, перитонеални симптоми или знаци цревне опструкције указују на развој емпијема (гној у жучној кеси), гангрене или перфорације жучне кесе. Ако је акутни холециститис праћен жутицом или холестазом, могућа је делимична опструкција главног жучног канала каменцем или као резултат упале. Камење у главном жучном каналу које је мигрирало из жучне кесе може блокирати, изазвати сужавање или упалу панкреасног канала, што доводи до панкреатитиса (билијарни панкреатитис). Мирицијев синдром је ретка компликација код које жучни камен који се налази у цистичном каналу или Хартмановој кесици компресује и блокира главни жучни канал. Понекад велики камен еродира зид жучне кесе, формирајући цистоентеричну фистулу; камен може пропасти и изазвати опструкцију танког црева (холелитски илеус). Акутни холециститис се обично повлачи у року од 2-3 дана и решава се у року од 1 недеље.

Акутни акалкулозни холециститис се јавља истим симптомима као и калкулозни холециститис, али симптоми могу бити маскирани код тешко оболелих пацијената, са којима је контакт отежан. Једини знак може бити надимање трбушне кесе или необјашњива грозница. Без лечења, болест може брзо довести до гангрене жучне кесе и перфорације, што доводи до сепсе, шока и перитонитиса са стопом смртности од око 65%. Могу се развити и холедохолитијаза и холангитис.

Акутни холециститис - симптоми

Класификација акутног холециститиса

Гасни холециститис се обично јавља код мушкараца са дијабетес мелитусом и манифестује се сликом тешког акутног холециститиса са токсемијом, понекад се у трбушној дупљи налази опипљива формација.

Акутни холециститис - класификација

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Компликације акутног холециститиса

1. Емпијем жучне кесе је гнојно запаљење жучне кесе, праћено акумулацијом значајне количине гноја у њеној шупљини;
2. Перивезикални апсцес.
3. Перфорација жучне кесе. Акутни калкулозни холециститис може довести до трансмуралне некрозе зида жучне кесе и њене перфорације. Перфорација настаје услед притиска камена на некротични зид или руптуре проширених инфицираних Рокитански-Ашофових синуса.

Акутни холециститис - компликације

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Дијагноза акутног холециститиса

Акутни холециститис се посумњава код пацијената са карактеристичним симптомима. Дијагноза се обично заснива на ултразвуку, који може открити жучне каменце и локалну осетљивост у пројекцији жучне кесе (Мерфијев ултразвучни знак). Перихолецистична акумулација течности или задебљање зида жучне кесе указују на акутну упалу. Ако су резултати сумњиви, користи се холесцинтиграфија; одсуство радиоактивности са увећаном жучном кесом сугерише опструкцију цистичног канала. Лажно позитивни симптоми могу се јавити код тешко болесних или пацијената који гладују и примају ТПН, код пацијената са тешким обољењем јетре или код пацијената који су прошли сфинктеротомију. ЦТ абдомена може открити холециститис, као и перфорацију жучне кесе или панкреатитис. Магнетна резонантна холангиографија је информативна, али скупља студија од ултразвука. Обично се изводе комплетна крвна слика, тестови функције јетре, нивои амилазе и липазе, али ретко су од помоћи у дијагнози. Карактеристична је леукоцитоза са померањем формуле улево. Код акутног некомпликованог холециститиса, по правилу, не примећују се специфичне биохемијске абнормалности функције јетре или повећани нивои липазе.

Код акутног акалкулозног холециститиса, лабораторијске абнормалности су неспецифичне. Леукоцитоза и промене у тестовима функције јетре су честе. Холестаза може бити директно последица сепсе, холедохолитијазе или холангитиса. Ултрасонографија се може обавити на одељењу. Жучни каменци се не визуелизују. Мерфијев сонографски знак и накупљање перицистичне течности указују на болест жучне кесе, док растегнута жучна кеса, билијарни муљ и задебљани зид жучне кесе (због ниског албумина или асцитеса) могу једноставно бити резултат тешког стања пацијента. ЦТ је такође користан и може открити екстрабилијарне абнормалности. Холесцинтиграфија је кориснија; немогућност пуњења бешике може указивати на блокаду цистичног канала услед едема. Међутим, сама конгестија жучне кесе може бити узрок оштећеног пуњења. Употреба морфина, који повећава тонус Одијевог сфинктера, појачава пуњење и тако може разликовати лажно позитиван резултат.

Акутни холециститис - дијагноза

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Скрининг за акутни холециститис

Нису развијене специфичне мере. Међутим, ако постоји нелагодност у десном хипохондријуму или епигастичном региону, препоручљиво је спровести ултразвук абдоминалних органа ради благовременог откривања камена у жучној кеси и/или жучним каналима.

Лечење акутног холециститиса

Лечење обухвата хоспитализацију, интравенске течности и опиоиде. Пост се избегава, индикована је назогастрична интубација, а аспирација се врши у случају повраћања. Парентерални антибиотици се обично дају како би се спречила могућа инфекција, али не постоје убедљиви докази о ефикасности антибиотске терапије. Емпиријски третман је усмерен на грам-негативне цревне организме као што су Escherichia coli, Enterococcus Klebsiella и Enterobacter, што се може постићи различитим комбинацијама лекова, као што су пиперацилин/тазобактам 4 г интравенозно сваких 6 сати, ампицилин/сулбактам 3 г интравенозно сваких 6 сати или тикарцилин/клавуланат 4 г интравенозно сваких 6 сати.

Холецистектомија је лечење акутног холециститиса и ублажава бол у билијарном тракту. Ако је дијагноза постављена и хируршки ризик за пацијента низак, холецистектомију је најбоље извршити у првих 24 до 48 сати. Код пацијената са високим ризиком и тешком хроничном патологијом (нпр. кардиопулмоналном), холецистектомију треба одложити и применити медицинску терапију док се стање пацијента не стабилизује или манифестације холециститиса не повуку. Ако се холециститис повуче, холецистектомија се може извести након више од 6 недеља. Емпијем, гангрена, перфорација и акалкулозни холециститис захтевају хитно хируршко лечење. Код пацијената са веома високим хируршким ризиком, перкутана холецистомија може се извести као алтернатива холецистектомији.

Акутни холециститис - лечење

Клиничке смернице за лечење акутног холециститиса

Акутни холециститис је запаљење жучне кесе, најчешће узроковано зачепљењем жучних канала жучним каменцима. Лечење акутног холециститиса захтева медицинску помоћ и може захтевати хируршку интервенцију. Следе клиничке смернице за акутни холециститис:

1. Посетите лекара: Ако имате јаке болове у горњем делу стомака, посебно у горњем десном квадранту, праћене мучнином, повраћањем и могуће грозницом, важно је да што пре посетите лекара. Дијагноза и лечење акутног холециститиса захтевају медицинску процену.
2. Прописивање лекова: Ваш лекар може преписати антибиотике за борбу против било које инфекције која се може развити као резултат упале. Он или она такође може преписати аналгетике за ублажавање болова и антиеметике.
3. Не једите и не пијте ништа: Ако сумњате на акутни холециститис, важно је да се уздржите од једења или пијења било чега како бисте избегли даље иритирање жучне кесе и смањили ризик од жучних каменаца.
4. Пост: Ваш лекар може препоручити пост, током којег се уздржавате од хране одређено време (обично 12 до 24 сата). Ово може помоћи у смањењу оптерећења жучне кесе.
5. Хируршка интервенција: У случајевима тешких симптома или компликација, као што су перфорација жучне кесе или опструкција жучних канала, може бити неопходно хируршко уклањање жучне кесе (холецистектомија). Ово се обично изводи након што се стање пацијента стабилизује.
6. Постоперативне препоруке: Након операције, важно је пратити препоруке лекара у вези са постоперативном негом, исхраном и физичком активношћу.
7. Лекарски преглед: Након отпуста из болнице, требало би да посетите свог лекара и следите препоруке за лечење и праћење стања.

Важно је разумети да је акутни холециститис озбиљно стање и да га треба лечити под надзором лекара. Не покушавајте сами да лечите акутни холециститис. Ако имате симптоме који указују на акутни холециститис, обратите се лекару ради стручне процене и лечења.

Превенција акутног холециститиса

У случају развоја клиничких манифестација повезаних са присуством камена у жучној кеси, потребно је размотрити могућност извођења холецистектомије (оптимално коришћењем ендоскопских техника) на планираној основи како би се спречио развој билијарне колике и акутног холециститиса.

Прогноза акутног холециститиса

У природном току акутног холециститиса изазваног присуством каменца (калкулуса) у жучној кеси, спонтани опоравак се јавља у 85% случајева, али се нови напад развија код 1/3 пацијената у року од 3 месеца. Код 15% пацијената болест напредује и често доводи до озбиљних компликација, што диктира потребу за раном одлуком о хируршком лечењу у сваком случају акутног холециститиса. Могућа је брза прогресија холециститиса до гангрене или емпијема жучне кесе, формирање фистула, интрахепатичних апсцеса и развој перитонитиса. Морталитет код компликованог холециститиса достиже 50-60%. Морталитет код акалкулозног холециститиса је 2 пута већи него код калкулозног холециститиса, а гангрена и перфорација се чешће развијају.