Кокаин, зависност од кокаина: симптоми и лечење

Кокаин и други психостимуланси

Преваленција злоупотребе стимуланса циклично варира, за разлику од релативно константне преваленције злоупотребе опиоида. Кокаин је доживео два периода велике популарности у Сједињеним Државама у прошлом веку. Његов најновији врхунац био је 1985. године, када је број повремених корисника кокаина достигао 8,6 милиона, а број редовних корисника 5,8 милиона. Више од 23 милиона Американаца је користило кокаин у неком тренутку свог живота, али је број континуираних корисника стално опао на 2,9 милиона 1988. и 1,3 милиона 1992. године. Средина 1990-их може се сматрати касном фазом епидемије. Од 1991. године, број честих (барем недељних) корисника кокаина остао је стабилан на 640.000. Око 16% корисника кокаина у неком тренутку губи контролу и постаје зависно. Неки од фактора који утичу на прелазак са употребе кокаина на злоупотребу, а затим на зависност, разматрани су на почетку овог поглавља. Међу њима, доступност и цена су кључни. До 1980-их, кокаин хидрохлорид, погодан за интраназалну или интравенозну примену, био је једини доступан облик кокаина, а био је и прилично скуп. Појава јефтинијих алкалоида кокаина (слободна база, крек), који су се могли инхалирати и били су лако доступни у већини већих градова за 2 до 5 долара по дози, учинила је кокаин доступним деци и адолесцентима. Генерално, злоупотреба супстанци је чешћа међу мушкарцима него женама, а за кокаин је однос око 2:1. Међутим, употреба крека је прилично честа међу младим женама, приближавајући се нивоима који се виђају код мушкараца. Сходно томе, употреба кокаина је прилично честа међу трудницама.

Појачавајући ефекат кокаина и његових аналога најбоље је повезан са способношћу дроге да блокира транспортер допамина, што обезбеђује његово пресинаптско поновно преузимање. Транспортер је специјализовани мембрански протеин који поново хвата допамин који ослобађа пресинаптички неурон, чиме се обнављају интрацелуларне залихе неуротрансмитера. Верује се да блокада транспортера појачава допаминергичку активност у критичним областима мозга, продужавајући присуство медијатора у синаптичкој пукотини. Кокаин такође блокира транспортере који обезбеђују поновно преузимање норепинефрина (NA) и серотонина (5-HT), тако да дуготрајна употреба кокаина изазива промене и у овим системима. Дакле, физиолошке и менталне промене изазване уносом кокаина могу зависити не само од допаминергичког, већ и од других неуротрансмитерских система.

Фармаколошки ефекти кокаина код људи су добро проучени у лабораторији. Кокаин изазива повећање срчане фреквенције и крвног притиска зависно од дозе, што је праћено повећаном активношћу, побољшаним резултатима на тестовима пажње и осећајем самозадовољства и благостања. Веће дозе изазивају еуфорију, која је краткотрајна и ствара жељу за поновним узимањем дроге. Могу се приметити невољна моторичка активност, стереотипије и параноидне манифестације. Људи који су дуго узимали велике дозе кокаина доживљавају раздражљивост и могуће изливе агресије. Студија стања допаминских Д2 рецептора код хоспитализованих особа које су дуго користиле кокаин открила је смањење осетљивости ових рецептора, које је трајало много месеци након последње употребе кокаина. Механизам и последице смањења осетљивости рецептора остају нејасни, али се верује да може бити повезано са симптомима депресије који се примећују код особа које су претходно користиле кокаин и често су узрок рецидива.

Полуживот кокаина је приближно 50 минута, али жеља за додатним кокаином код корисника крека се обично јавља у року од 10-30 минута. Интраназална и интравенска примена такође производе краткотрајну еуфорију која је у корелацији са нивоима кокаина у крви, што сугерише да како концентрације опадају, еуфорија опада и појављује се жеља за још кокаина. Ову теорију поткрепљују подаци позитронске емисионе томографије (ПЕТ) коришћењем радиоактивног препарата кокаина који садржи изотоп „C“, који показују да се током еуфоричног искуства дрога апсорбује и премешта у стријатум (Volkow et al., 1994).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Токсичност кокаина

Кокаин има директан токсични ефекат на органске системе. Изазива срчану аритмију, исхемију миокарда, миокардитис, дисекцију аорте, церебрални вазоспазам и епилептичке нападе. Употреба кокаина код трудница може изазвати превремени порођај и абрупцију плаценте. Било је извештаја о развојним абнормалностима код деце рођене од мајки које користе кокаин, али оне могу бити повезане са другим факторима, као што су превремено рођење, изложеност другим супстанцама и лоша пренатална и постнатална нега. Интравенски кокаин повећава ризик од разних хематогених инфекција, али је ризик од сексуално преносивих инфекција (укључујући ХИВ) повећан чак и код пушења крека или интраназалне употребе кокаина.

Пријављено је да кокаин изазива продужене и интензивне оргазме када се узима пре сексуалног односа. Његова употреба је стога повезана са сексуалном активношћу која је често компулзивна и поремећена. Међутим, код дуготрајне употребе, смањен либидо је чест, а сексуална дисфункција је честа међу корисницима кокаина који траже лечење. Поред тога, психијатријски поремећаји, укључујући анксиозност, депресију и психозу, чести су међу зависницима од кокаина који траже лечење. Иако неки од ових поремећаја несумњиво постоје пре почетка употребе стимуланса, многи се развијају као резултат злоупотребе кокаина.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Фармаколошки аспекти употребе кокаина

Поновљена употреба лека обично изазива процесе адаптације у нервном систему, а накнадна примена исте дозе изазива мање значајан ефекат. Овај феномен се назива толеранција. Акутна толеранција, или тахифилакса, је слабљење ефекта при брзој поновљеној примени лека. Акутна толеранција се експериментално развија и код људи и код животиња. Код повремене употребе лека, на пример, применом једне дозе једном на неколико дана, могу се приметити супротне промене. У студијама психостимуланса (као што су кокаин или амфетамин) код експерименталних животиња (на пример, пацова код којих је процењена активација понашања), при поновљеној примени лека, његов ефекат је био појачан, а не ослабљен. Ово се назива сензибилизација - термин који значи повећање ефекта при поновљеној примени исте дозе психостимуланса. Корисници кокаина и они који траже лечење нису пријавили могућност сензибилизације у вези са еуфорогеним ефектом лека. Сензибилизација није примећена код људи у лабораторијским студијама, иако нису спроведени специфични експерименти за откривање овог ефекта. Напротив, неки искусни корисници кокаина су известили да им временом требају све веће дозе дроге да би постигли еуфорију. Ово указује на развој толеранције. У лабораторији је примећена тахифилакса (брзо развијајућа толеранција) са ефектом слабљења када је иста доза примењена у једном експерименту. Сензитизација може бити условно рефлексне природе. У том смислу, занимљиво је да корисници кокаина често пријављују снажан ефекат повезан са визуелном перцепцијом дозе и који се јавља пре него што дрога уђе у организам. Ова реакција је проучавана у лабораторији: корисницима кокаина у стању апстиненције приказивани су видео снимци са сценама повезаним са употребом кокаина. Условно рефлексна реакција се састоји од физиолошке активације и повећања жеље за дрогом.

Сензитизација код људи такође може бити основа параноидних психотичних манифестација које се јављају код употребе кокаина. Ову сугестију поткрепљује чињеница да се параноидне манифестације повезане са прекомерним пијењем јављају тек након дуже употребе кокаина (у просеку 35 месеци) и само код осетљивих особа. Стога, поновљена примена кокаина може бити потребна да би се развила сензитизација и појавили параноидни симптоми. Феномен „киндлинга“ је такође коришћен да би се објаснила сензитизација на кокаин. Поновљена примена субконвулзивних доза кокаина на крају доводи до појаве епилептичних нападаја код пацова. Ово запажање се може упоредити са процесом „киндлинга“ који доводи до развоја епилептичних нападаја са субпраговном електричном стимулацијом мозга. Могуће је да сличан процес објашњава постепени развој параноидних симптома.

Пошто се кокаин обично користи епизодно, чак и чести корисници кокаина доживљавају честе епизоде апстиненције, или „крахове“. Симптоми апстиненције који се примећују код зависника од кокаина. Пажљиво проучавање симптома апстиненције од кокаина показало је постепено слабљење симптома током 1-3 недеље. Након завршетка периода апстиненције, може се јавити резидуална депресија, која захтева лечење антидепресивима ако потраје.

Злоупотреба кокаина и зависност

Зависност је најчешћа компликација употребе кокаина. Међутим, неке особе, посебно оне које шмркају кокаин, могу користити дрогу спорадично дуги низ година. Код других, употреба постаје компулзивна упркос пажљивим мерама за ограничавање употребе. На пример, студент медицине може се заветовати да ће користити кокаин само викендом, или адвокат може одлучити да неће трошити више на кокаин него што банкомат може да обезбеди. На крају, ова ограничења више не функционишу, и особа почиње да користи кокаин чешће или да троши више новца на њега него што је раније намеравала. Психостимуланси се обично узимају ређе од опиоида, никотина или алкохола. Прекомерна употреба кокаина је честа, траје од неколико сати до неколико дана и завршава се тек када понестане залиха дроге.

Примарни пут метаболизма кокаина је хидролиза сваке од његове две естарске групе, што резултира губитком његове фармаколошке активности. Бензоилекгонин-деметиловани облик је главни метаболит кокаина који се налази у урину. Стандардни лабораторијски тестови за дијагнозу употребе кокаина ослањају се на детекцију бензоилекгонина, који се може детектовати у урину 2-5 дана након прекомерне конзумације. Код корисника високих доза, овај метаболит се може детектовати у урину до 10 дана. Стога, тестирање урина може показати да је особа користила кокаин у последњих неколико дана, али не нужно и тренутно.

Кокаин се често користи у комбинацији са другим супстанцама. Алкохол је још једна дрога коју корисници кокаина користе како би смањили раздражљивост која се јавља при узимању високих доза кокаина. Неки људи развијају зависност од алкохола поред зависности од кокаина. Када се узимају заједно, кокаин и алкохол могу да интерагују. Неки кокаин се трансестерификује у кокаетилен, метаболит који је једнако ефикасан као и кокаин у блокирању поновног преузимања допамина. Као и кокаин, кокаетилен повећава локомоторну активност код пацова и веома је зависан (спонтан) код примата.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Симптоми синдрома одвикавања од кокаина

• Дисфорија, депресија
• Поспаност
• Умор
• Повећана жеља за кокаином
• Брадикардија.

Антиконвулзив карбамазепин је предложен за лечење на основу своје способности да блокира процес паљења, хипотетичког механизма за развој зависности од кокаина. Међутим, неколико контролисаних испитивања није успело да покаже ефекат карбамазепина. Недавне студије су показале да дисулфирам (вероватно због своје способности да инхибира допамин бета-хидроксилазу) може бити користан у лечењу зависности од кокаина код пацијената са коморбидним алкохолизмом и злоупотребом опиоида. Пријављено је да флуоксетин, селективни инхибитор поновног преузимања серотонина, изазива статистички значајно смањење употребе кокаина, процењено мерењем нивоа метаболита кокаина бензоилекгонина у урину, у поређењу са плацебом. Бупренорфин, делимични опиоидни агонист, показао се као инхибитор спонтане употребе кокаина код примата, али у контролисаној студији пацијената ко-зависних од опиоида и кокаина није примећено смањење употребе кокаина. Дакле, сви лекови који су проучавани да би се спречио повратак зависности од кокаина у најбољем случају су имали умерен ефекат. Чак је и мала побољшања тешко поновити и сада је општеприхваћено да не постоји лек који је ефикасан у лечењу зависности од кокаина.

Лечење зависности од кокаина

Пошто је апстиненцијална криза од кокаина обично блага, често не захтева специфичан третман. Примарни циљ у лечењу зависности од кокаина није толико престанак употребе дроге колико помоћ пацијенту да се одупре жељи да се врати компулзивној употреби кокаина. Неки докази указују на то да програми рехабилитације који укључују индивидуалну и групну психотерапију и засновани су на принципима Анонимних алкохоличара и методама бихејвиоралне терапије (коришћење тестирања метаболита кокаина у урину као појачања) могу значајно повећати ефикасност лечења. Међутим, постоји велико интересовање за проналажење лека који би могао да помогне у рехабилитацији зависника од кокаина.

Дезипрамин је трициклични антидепресив који је тестиран у неколико двоструко слепих студија код зависности од кокаина. Као и кокаин, дезипрамин инхибира поновни преузимање моноамина, али делује првенствено на норадренергичку трансмисију. Неки сугеришу да дезипрамин може ублажити неке од симптома одвикавања од кокаина и жеље за кокаином током првог месеца након престанка употребе кокаина, периода када је рецидив најчешћи. Дезипрамин је имао клинички значајан ефекат на почетку епидемије код популације која је претежно била „бели оковратници“ и користила је кокаин интраназално. Накнадне студије дезипрамина код интравенских корисника кокаина и пушача крека имале су помешане резултате. Неки докази указују на то да бета-блокатор пропранолол може ублажити симптоме одвикавања код зависности од кокаина.

Други лекови који су се показали ефикасним укључују амантадин, допаминергички агенс који може имати краткорочни ефекат у детоксикацији.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]