Хестоза - узроци и патогенеза

Узроци

Узроци развоја гестозе зависе од многих фактора, сложени су и нису у потпуности проучени. Упркос бројним студијама, још увек не постоји консензус о узроцима гестозе широм света. Нема сумње да је болест директно повезана са трудноћом, јер прекидање потоње пре него што се развију тешке компликације увек подстиче опоравак.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Патогенеза

У настанку гестозе учествује много фактора, али механизам окидања ове болести још увек није познат.

Гестоза је болест повезана са имплантацијом оплођене јајне ћелије, а доказано је да се темељи болести постављају у раним фазама гестације.

Због имунолошких и генетских карактеристика, труднице у време имплантације доживљавају инхибицију миграције трофобласта и одсуство трансформације мишићног слоја у спиралним артеријама, које задржавају морфологију жена које нису трудне, што их предиспонира на спазам, смањен интервилозни проток крви и хипоксију.

Хипоксија која се развија у ткивима утероплацентарног комплекса узрокује оштећење ендотела са кршењем његових тромборезистентних и вазоактивних својстава, ослобађањем медијатора (ендотелин, серотонин, тромбоксан), који играју кључну улогу у регулацији хемостазе и васкуларног тонуса. Један од разлога који могу изазвати ендотелну дисфункцију може бити недовољно ослобађање ендотелног релаксирајућег фактора, идентификованог са азот-оксидом, најмоћнијим дилататором који синтетишу ендотелне ћелије, чији је ниво нагло смањен код гестозе. Паралелно са овим променама долази до кршења синтезе и неравнотеже простаноида мајчиног и феталног порекла (простагландини класа Е и Ф, простациклин, тромбоксан, итд.), који обезбеђују динамичку равнотежу у систему хомеостазе, а такође изазивају неопходне промене у телу жене током трудноће.

Недовољна производња простациклина и простагландина Е или хиперпродукција простагландина Ф и тромбоксана доводи до генерализованог васкуларног спазма и повећања укупног периферног васкуларног отпора (УПВТ), смањења срчаног излаза, смањења протока крви и гломеруларне филтрације бубрега и оштећене микроциркулације у плаценти.

Тромбофилни поремећаји настају због присуства генетских промена у низу фактора згрушавања крви код жена: резистенција на протеин Ц, конгенитални недостатак протеина С и антитромбина, као и други генетски поремећаји у систему згрушавања крви.

Поред тога, једна од главних патогенетских карика у развоју гестозе је таложење циркулишућих имуних комплекса у виталним органима и њихово оштећење. Код 93% трудница које су патиле од гестозе, чак и у одсуству патоморфолошких промена у бубрезима, пронађени су депозити имуноглобулина класа Г, М и А.

Главне везе у патогенези гестозе:

• генерализовани вазоспазам;
• хиповолемија;
• кршење реолошких и коагулационих својстава крви;
• ендотоксемија;
• хипоперфузија ткива;
• поремећај структурних и функционалних својстава ћелијских мембрана са променама ћелијске активности;
• исхемијске и некротичне промене у ткивима виталних органа са оштећењем њихове функције.

Класична тријада симптома гестозе (едем, протеинурија, хипертензија), коју је 1913. године описао немачки акушер Зангемајстер, узрокована је низом патогенетских фактора који су међусобно уско повезани.

1. Генерализовани васкуларни спазм (углавном у артеријској циркулаторној вези) доводи до повећаног интраваскуларног притиска, стагнације крви у капиларима и повећане пропустљивости малих крвних судова. Као резултат ових процеса, повећава се ОПСС, што доводи до развоја артеријске хипертензије и поремећаја циркулације у виталним органима. Степен повећања ОПСС-а директно зависи од тежине гестозе.
2. Дуготрајни васкуларни спазм доводи до дисфункције миокарда, што доводи до развоја исхемијске кардиомиопатије. Ехокардиографским прегледом централних хемодинамских параметара код трудница са гестозом откривене су следеће карактеристике: са повећањем тежине гестозе, долази до поузданог смањења можданог удара и срчаних индекса. Хипокинетички и еукинетички типови централне мајчине хемодинамике се најчешће детектују код гестозе. Истовремено, постоји директно пропорционална веза између типа централне мајчине хемодинамике и тежине гестозе. Тако је код хиперкинетског типа централне мајчине хемодинамике, блага гестоза откривена у 85,3% случајева, а тешка гестоза није откривена ни у једном. Истовремено, код хипокинетског типа централне хемодинамике, блага гестоза је откривена само у 21,2% случајева.
3. Хемодинамски поремећаји у бубрежним судовима доводе до исхемије бубрежне коре. Тежина поремећаја бубрежног и интрареналног протока крви директно зависи од врсте централне мајчине хемодинамике и тежине гестозе. Код благог степена гестозе, поремећаји бубрежног и интрареналног протока крви се откривају само у 30%, код просечног степена - код 60%, а код тешког степена - код 92%. Клинички, поремећаји бубрежне циркулације крви се манифестују развојем бубрежне инсуфицијенције, смањењем гломеруларне филтрације и смањењем диурезе, протеинуријом, задржавањем воде и натријума. Спазм бубрежних судова и бубрежна исхемија обезбеђују прекомерно ослобађање ренина и ангиотензина, што доприноси још већем ангиоспазму и повећању артеријског притиска.
4. Церебрални васкуларни спазм изазива смањење церебралног протока крви, што потврђују резултати Доплерове студије протока крви у систему каротидне артерије. Међутим, церебрални хемодинамски поремећаји не зависе од почетног типа централне мајчине хемодинамике. Према нашим подацима, изражени поремећаји протока крви у систему каротидне и супратрохлеарне артерије примећују се само код гестозе са брзим порастом клиничких симптома. Ове промене стварају услове за развој едема мозга и његових мембрана, што се клинички манифестује церебралним симптомима, а у посебно тешким случајевима и појавом нападаја (еклампсија).
5. Спазам утералних и спиралних артерија доводи до поремећаја утероплацентарне циркулације, што заузврат узрокује поремећај феталног и фетално-плацентарног протока крви. Поремећај утероплацентарно-феталне хемодинамике доводи до хроничне хипоксије и ИУГР-а. Тежина утероплацентарно-феталних хемодинамских поремећаја такође директно зависи од врсте ЦМГ и јасно корелира са тежином и трајањем гестозе. Посебну пажњу заслужује анализа запажања са билатералним поремећајем протока крви у утералним артеријама. Код ове врсте хемодинамских поремећаја, умерени облици гестозе су откривени у 30% запажања, а тешки облици у 70%. Треба напоменути да се поремећаји утероплацентарне циркулације и интраплацентарне циркулације откривају Доплер прегледом већ на почетку другог тромесечја трудноће.
6. Приликом анализе динамике промена ОПСС-а и индекса васкуларног отпора у каротидним, бубрежним, материчним, спиралним артеријама, пупчаној артерији и њеним завршним гранама, утврђено је да се код неусложњене трудноће максимално смањење периферног васкуларног отпора примећује у материчним и спиралним артеријама, пупчаној артерији и њеним завршним гранама. Ове промене су компензаторне и адаптивне природе и усмерене су на стварање оптималних услова за нормалан развој фетуса. Истовремено, код гестозе, ОПСС се у највећој мери повећава, а најмање повећање васкуларног отпора забележено је у утероплацентарно-феталној вези циркулације крви. Подаци које смо добили могу се сматрати доказом да се код гестозе, упркос смањењу волуметријских показатеља централне хемодинамике и системског васкуларног спазма, формирају компензаторно-адаптативни механизми, усмерени првенствено на нормално функционисање система мајка-плацента-фетус, и тек када се они исцрпе развија се фетоплацентарна инсуфицијенција и интраутерино заостајање у расту фетуса.
7. У низу запажања, изражене промене у крвним судовима доприносе таложењу фибрина у њихов лумен, агрегацији еритроцита и тромбоцита. У овом случају, перфузија виталних органа се још више погоршава и формира се синдром дисеминоване интраваскуларне коагулације.
8. Поремећаји циркулације узрокују смањење детоксификационе активности и функције формирања протеина у јетри. Хипо- и диспротеинемија која се у овом случају развија доводи до смањења осмотског и онкотског притиска, што заузврат доприноси појави хиповолемије, хемоконцентрације и задржавања воде и натријума у интерстицијалном простору.
9. Иритација ангиорецептора доводи до формирања хиповолемије. Потоња је узрок патолошке реакције централног нервног система и хипоталамус-хипофизно-надбубрежног система, повећавајући производњу антидиуретског хормона, 17-оксикортикостероида, алдостерона, што такође доприноси задржавању натријума и воде у телу.

Као резултат свеобухватне студије централне хемодинамике и бубрежног, церебралног, утероплацентарно-феталног и интраплацентарног протока крви, као и анализе исхода трудноће и порођаја, идентификоване су 4 патогенетске варијанте системске мајчине хемодинамике код гестозе:

1. Хиперкинетички тип ЦМГ без обзира на вредности ОПСС и еукинетички тип ЦМГ са нормалним нумеричким вредностима ОПСС. Код овог типа се бележе умерени поремећаји церебралне, бубрежне, утероплацентарне и интраплацентарне циркулације крви.
2. Еукинетички тип ЦМГ са повећаним вредностима ОПСС (више од 1500) и хипокинетички тип ЦМГ са нормалним вредностима ОПСС. Код овог типа, поремећаји протока крви се бележе углавном I и II степена у систему бубрежних артерија, утероплацентарно-феталног и интраплацентарног протока крви.
3. Хипокинетички тип ЦМГ са повећаним ОПСС. Код овог типа, тешки поремећаји бубрежног, утероплацентарно-феталног и интраплацентарног протока крви се откривају у 100% посматрања.
4. Тешки поремећаји церебралне хемодинамике (повећање ПИ у унутрашњим каротидним артеријама преко 2,0 и - или ретроградни проток крви у супраблоковским артеријама). Овај тип карактеришу облици гестозе са брзим почетком и повећањем клиничке слике (у року од 2-3 дана) и развојем прееклампсије, а максимални период од снимања патолошких вредности протока крви у унутрашњим каротидним артеријама до развоја клиничке слике прееклампсије не прелази 48 сати.

Обрасци

(010-016) Едем, протеинурија и хипертензивни поремећаји током трудноће, порођаја и постпорођајног периода

• 010 Већ постојећа хипертензија која компликује трудноћу, порођај и постпорођајни период
  • 010.0 Већ постојећа есенцијална хипертензија која компликује трудноћу, порођај и постпорођајни период
  • 010.1 Постојећа периваскуларна хипертензија која компликује трудноћу, порођај и пуерперијум
  • 010.2 Већ постојећа бубрежна хипертензија која компликује трудноћу, порођај и пуерперијум
  • 010.3 Постојећа кардиоваскуларна и бубрежна хипертензија која компликује трудноћу, порођај и постпорођајни период
  • 010.4 Већ постојећа секундарна хипертензија која компликује трудноћу, порођај и пуерперијум
  • О10.9 Већ постојећа хипертензија која компликује трудноћу, порођај и пуерперијум, неспецификована
• 011 Постојећа хипертензија са пратећом протеинуријом
• 012.2. Едем изазван трудноћом са протеинуријом
• 013 Хипертензија изазвана трудноћом без значајне протеинурије
• 014.0 Прееклампсија (нефропатија) умереног степена тежине
  • 014.1 Тешка прееклампсија
  • 014.9 Прееклампсија (нефропатија), неспецификована
• 015 Еклампсија
  • Укључује: конвулзије услед стања класификованих у категорије 010–014 и 016
  • 015.0 Еклампсија у трудноћи
  • 015.1 Еклампсија при порођају
  • 015.2 Еклампсија у постпорођајном периоду
  • 015.3 Еклампсија, неодређена временом
• 016 Мајчина хипертензија, неспецификована. Пролазна хипертензија током трудноће

Гестоза се назива болешћу теорија, будући да су различити фактори коришћени за њено објашњење. Постоји неколико комплементарних теорија гестозе, укључујући неурогене, бубрежне, плацентне, имунолошке и генетске. Тренутно се улога ендотелне дисфункције у настанку гестозе сматра најважнијом. Дисадаптација функције ендотелних ћелија делује као окидач за интраваскуларну хиперкоагулацију тромбоцита, што је својствено свим облицима гестозе.

Свака појединачна теорија не може објаснити разноликост клиничких манифестација, али се многи елементи објективно забележених одступања потврђују у патогенези промена које се јављају током гестозе.

Међу факторима ризика за развој гестозе, водеће место заузима екстрагенитална патологија (64%). Најважнији су:

• хипертензија ван трудноће (25%);
• патологија бубрега (80% трудница првог дојења са гестозом пати од болести бубрега, што је потврђено биопсијом бубрега);
• васкуларне болести (50%), укључујући 10% са хроничном венском инсуфицијенцијом;
• ендокрина патологија (дијабетес - 22%, дислипидемија - 17%, гојазност - 17%);
• аутоимуне болести (67%).

Други фактори ризика за развој гестозе укључују:

• старост трудница је млађа од 17 и старија од 30 година;
• честе инфекције горњих дисајних путева;
• вишеструка трудноћа;
• генетски фактор (повећана учесталост мутантног облика метилентетрахидрофолат редуктазе, супституција 677 C–T);
• професионалне опасности;
• неповољни социјални и животни услови;
• присуство гестозе, перинаталног морбидитета и морталитета током претходне трудноће.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]