Плућна хипертензија

Плућна хипертензија (плућна артеријска хипертензија) је повећање притиска у систему плућне артерије, што може бити последица повећања отпора у плућном васкуларном кориту или значајног повећања запремине плућног протока крви. Ова патологија је у већини случајева секундарна; када је узрок непознат, назива се примарна. Код примарне плућне хипертензије долази до сужавања плућних судова, хипертрофије и фиброзе.

Плућна хипертензија доводи до преоптерећења и отказивања десне коморе. Симптоми плућне хипертензије укључују умор, кратак дах при напору, а понекад и нелагодност у грудима и несвестицу. Дијагноза се поставља мерењем притиска у плућној артерији. Лечење плућне хипертензије укључује вазодилататоре и, у неким тешким случајевима, трансплантацију плућа. Прогноза је генерално лоша осим ако се не утврди узрок који се може лечити.

Нормално, притисак у плућној артерији је:

• систолни - 23-26 mm Hg
• дијастолни - 7-9 mm Hg
• просечно -12-15 mm Hg

Према препорукама СЗО, горња граница норме за систолни притисак у плућној артерији је 30 мм Хг, дијастолни - 15 мм Хг.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Узроци плућна хипертензија

Плућна хипертензија се јавља када је средњи притисак у плућној артерији > 25 mmHg у мировању или > 35 mmHg током вежбања. Многа стања и лекови узрокују плућну хипертензију. Примарна плућна хипертензија је плућна хипертензија у одсуству таквих узрока. Међутим, исход може бити сличан. Примарна плућна хипертензија је ретка, са инциденцом од 1 до 2 особе на милион.

Примарна плућна хипертензија погађа жене два пута чешће него мушкарце. Просечна старост при дијагнози је 35 година. Болест може бити фамилијарна или спорадична; спорадични случајеви су приближно 10 пута чешћи. Већина породичних случајева има мутације у гену рецептора коштаног морфогенетског протеина типа 2 (BMPR2), члану породице рецептора трансформишућег фактора раста (TGF)-бета. Приближно 20% спорадичних случајева такође има мутације BMPR2. Многи људи са примарном плућном хипертензијом имају повишене нивое ангиопротеина 1; ангиопротеин 1 изгледа да смањује BMPR1A, протеин повезан са BMPR2, и може стимулисати производњу серотонина и пролиферацију ћелија глатких мишића ендотела. Други могући повезани фактори укључују поремећаје транспорта серотонина и инфекцију хуманим херпесвирусом 8.

Примарна плућна хипертензија карактерише се варијабилном вазоконстрикцијом, хипертрофијом глатких мишића и ремоделирањем зидова крвних судова. Сматра се да је вазоконстрикција последица повећане активности тромбоксана и ендотелина 1 (вазоконстриктори) с једне стране, и смањене активности простациклина и азот-оксида (вазодилататори) с друге стране. Повећан плућни васкуларни притисак, који настаје услед васкуларне опструкције, погоршава оштећење ендотела. Оштећење активира коагулацију на површини интиме, што може погоршати хипертензију. Ово може бити олакшано и тромботичком коагулопатијом услед повећаних нивоа инхибитора активатора плазминогена типа 1 и фибринопептида А и смањене активности активатора ткивног плазминогена. Фокална коагулација на површини ендотела не треба се мешати са хроничном тромбоемболијском плућном артеријском хипертензијом, коју изазивају организоване плућне тромбоемболије.

На крају крајева, код већине пацијената, примарна плућна хипертензија доводи до хипертрофије десне коморе са дилатацијом и инсуфицијенцијом десне коморе.

Узроци плућне хипертензије су представљени у класификацији.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Етиолошка класификација плућне хипертензије

Отказ леве коморе

1. Исхемијска болест срца.
2. Артеријска хипертензија.
3. Дефекти аортног залистка, коарктација аорте.
4. Митрална регургитација.
5. Кардиомиопатија.
6. Миокардитис.

Повећан притисак у левој преткомори

1. Митрална стеноза.
2. Тумор или тромбоза леве преткоморе.
3. Триатријално срце, суправентријални митрални прстен.

Опструкција плућних вена

1. Медијастинална фиброза.
2. Тромбоза плућних вена.

Паренхиматозне болести плућа

1. Хроничне опструктивне плућне болести.
2. Интерстицијалне болести плућа (дисеминирани процеси у плућима).
3. Акутно тешко оштећење плућа:
   • синдром респираторног дистреса код одраслих;
   • тешки дифузни пнеумонитис.

Болести система плућне артерије

1. Примарна плућна хипертензија.
2. Рекурентна или масивна плућна емболија.
3. Тромбоза плућне артерије in situ.
4. Системски васкулитис.
5. Дистална стеноза плућне артерије.
6. Повећан плућни проток крви:
   • конгенитална срчана мана са шантовањем с лева на десно (дефект вентрикуларног септума, дефект атријалног септума);
   • отворени артеријски дуктус.
7. Плућна хипертензија изазвана лековима и храном.

Плућна хипертензија код новорођенчади

1. Очувана фетална циркулација.
2. Болест хијалинске мембране.
3. Дијафрагмална кила.
4. Аспирација меконијума.

Хипоксија и/или хиперкапнија

1. Живот у високопланинским пределима.
2. Опструкција горњих дисајних путева:
   • увећани крајници;
   • синдром опструктивне апнеје у сну.
3. Синдром гојазне хиповентилације (Пиквиков синдром).
4. Примарна алвеоларна хиповентилација.

Многи аутори сматрају да је прикладно класификовати плућну хипертензију у зависности од времена њеног развоја и разликовати акутни и хронични облик.

Узроци акутне плућне хипертензије

1. ПЕ или тромбоза in situ у систему плућне артерије.
2. Акутна инсуфицијенција леве коморе било ког порекла.
3. Астматични статус.
4. Синдром респираторног дистреса.

Узроци хроничне плућне хипертензије

1. Повећан плућни проток крви.
   1. Дефект вентрикуларног септума.
   2. Дефект атријалног септума.
   3. Отворени артеријски дуктус.
2. Повећан притисак у левој преткомори.
   1. Дефекти митралног залистка.
   2. Миксом или тромб леве преткоморе.
   3. Хронична инсуфицијенција леве коморе било ког порекла.
3. Повећан отпор у систему плућне артерије.
   1. Хипоксична генеза (хроничне опструктивне плућне болести, хипоксија на великим надморским висинама, синдром хиповентилације).
   2. Опструктивна генеза (рекурентна плућна емболија, утицај фармаколошких агенаса, примарна плућна хипертензија, дифузне болести везивног ткива, системски васкулитис, вено-оклузивна болест).

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Симптоми плућна хипертензија

Први клинички симптоми плућне хипертензије јављају се када се крвни притисак у плућној артерији повећа за 2 пута или више у поређењу са нормом.

Главне субјективне манифестације плућне хипертензије су практично исте код свих етиолошких облика овог синдрома. Пацијенте забрињава:

• кратак дах (најранија и најчешћа жалба пацијената) у почетку током физичког напора, а касније и у мировању;
• слабост, повећан умор;
• несвестица (узрокована хипоксијом мозга, најтипичнија за примарну плућну хипертензију);
• бол у срцу константне природе (код 10-50% пацијената, без обзира на етиологију плућне хипертензије); узрокован релативном коронарном инсуфицијенцијом услед тешке хипертрофије миокарда десне коморе;
• хемоптиза је чест симптом плућне хипертензије, посебно са значајним повећањем притиска у плућној артерији;
• промуклост гласа (примећена код 6-8% пацијената и узрокована компресијом левог рекурентног нерва значајно проширеном плућном артеријом);
• бол у пределу јетре и оток стопала и потколеница (ови симптоми се јављају са развојем плућне срчане инсуфицијенције код пацијената са плућном хипертензијом).

Прогресивна диспнеја при напору и лако замарање присутни су у скоро свим случајевима. Диспнеја може бити праћена атипичном нелагодношћу у грудима и вртоглавицом или осећајем несвестице при напору. Ови симптоми плућне хипертензије првенствено су узроковани неадекватним срчаним излазом. Рејноов феномен се јавља код приближно 10% пацијената са примарном плућном хипертензијом, од којих је 99% жена. Хемоптиза је ретка, али може бити фатална; дисфонија услед компресије рекурентног ларингеалног нерва увећаном плућном артеријом (Ортнеров синдром) је такође ретка.

У узнапредовалим случајевима, симптоми плућне хипертензије могу укључивати подизање десне коморе, дифузни други срчани тон (С2) са наглашеном плућном компонентом С (П), клик плућне ејекције, трећи срчани тон десне коморе (С3) и дистензију југуларних вена. Конгестија јетре и периферни едем су чести у узнапредовалим стадијумима.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Портопулмонална хипертензија

Портопулмонална хипертензија је тешка плућна артеријска хипертензија са порталном хипертензијом код пацијената без секундарних узрока.

Плућна хипертензија се јавља код пацијената са различитим стањима која доводе до порталне хипертензије са или без цирозе. Портопулмонална хипертензија је ређа од хепатопулмоналног синдрома код пацијената са хроничном болешћу јетре (3,5-12%).

Први симптоми су отежано дисање и умор, а могу се јавити и бол у грудима и хемоптиза. Пацијенти имају физичке налазе и ЕКГ промене карактеристичне за плућну хипертензију; могу се развити знаци плућног срца (пулсација југуларних вена, едем). Трикуспидална регургитација је честа. Дијагноза се сумња на основу ехокардиографије и потврђује катетеризацијом десног срца.

Лечење - терапија примарне плућне хипертензије, искључујући хепатотоксичне лекове. Код неких пацијената, вазодилататорна терапија је ефикасна. Исход је одређен основном патологијом јетре. Портопулмонална хипертензија је релативна контраиндикација за трансплантацију јетре због повећаног ризика од компликација и смртности. Након трансплантације, неки пацијенти са умереном плућном хипертензијом доживљавају преокрет патологије.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

Дијагностика плућна хипертензија

Објективним прегледом се открива цијаноза, а код продужене плућне хипертензије, дисталне фаланге прстију добијају облик „бубњака“, а нокти изглед „сатних наочара“.

Аускултација срца открива карактеристичне знаке плућне хипертензије - акцентуацију (често цепање) другог тона преко а.пулмоналис; систолни шум над пределом сабљиковидног наставка, који се појачава при инспирацији (симптом Риверо-Корвало) - знак релативне инсуфицијенције трикуспидалног залистка, формираног у вези са израженом хипертрофијом миокарда десне коморе; у каснијим фазама плућне хипертензије, дијастолни шум се може детектовати у другом међуребарном простору са леве стране (преко а.пулмоналис), узрокован релативном инсуфицијенцијом залистка плућне артерије са његовим значајним проширењем (Грејам-Стил шум).

Перкусија срца обично не открива симптоме патогномонични за плућну хипертензију. Ретко је могуће открити проширење границе васкуларне тупости у другом међуребарном простору са леве стране (због проширења плућне артерије) и померање десне границе срца ка споља од десне парастерналне линије због хипертрофије миокарда десне коморе.

Патогномонични за плућну хипертензију су: хипертрофија десне коморе и десне преткоморе, као и знаци који указују на повећање притиска у плућној артерији.

За откривање ових симптома користе се: рендгенски снимак грудног коша, ЕКГ, ехокардиографија, катетеризација десног срца са мерењем притиска у десној преткомори, десној комори и трунку плућне артерије. Приликом катетеризације десног срца, препоручљиво је и одредити притисак у плућним капиларима или притисак у плућној артерији, који одражава ниво притиска у левој преткомори. Притисак у плућној артерији се повећава код пацијената са срчаним обољењима и инсуфицијенцијом леве коморе.

Да би се идентификовали узроци плућне хипертензије, често је потребно користити друге методе испитивања, као што су рендгенска и компјутеризована томографија плућа, вентилационо-перфузиона радионуклидна сцинтиграфија плућа, ангиопулмонографија. Употреба ових метода нам омогућава да утврдимо патологију паренхима и васкуларног система плућа. У неким случајевима је неопходно прибећи биопсији плућа (за дијагнозу дифузних интерстицијалних болести плућа, плућне вено-оклузивне болести, плућне капиларне грануломатозе итд.).

У клиничкој слици плућне болести срца могу се приметити хипертензивне кризе у систему плућне артерије. Главне клиничке манифестације кризе су:

• изненадно гушење (најчешће се јавља увече или ноћу);
• јак кашаљ, понекад са спутумом помешаним са крвљу;
• ортопнеја;
• тешка општа цијаноза;
• узбуђење је могуће;
• пулс је чест и слаб;
• изражена пулсација а.пулмоналиса у другом међуребарном простору;
• испупчење конуса а.пулмоналис (на перкусији се манифестује проширењем васкуларне тупости у 2. међуребарном простору лево);
• пулсација десне коморе у епигастријуму;
• акценат другог тона на a.pulmonalis;
• оток и пулсирање југуларних вена;
• појава вегетативних реакција у облику урина спастика (ослобађање велике количине лаког урина ниске густине), невољна дефекација након завршетка кризе;
• појава Плешовог рефлекса (хепатојугуларног рефлекса).

Дијагноза примарне плућне хипертензије се посумња код пацијената са значајном диспнејом при напору у одсуству историје других болести које би могле изазвати плућну хипертензију.

Пацијентима се прво ради рендгенски снимак грудног коша, спирометрија и ЕКГ како би се идентификовали чешћи узроци диспнеје, након чега следи Доплер ехокардиографија за мерење притиска у десној комори и плућној артерији и идентификацију могућих анатомских абнормалности које узрокују секундарну плућну хипертензију.

Најчешћи радиографски налаз код примарне плућне хипертензије су проширени хилуси са израженим периферним сужавањем („подсечени“). Спирометрија и плућни волумени могу бити нормални или показивати благо ограничење, али је дифузиони капацитет за угљен-моноксид (УГМ) обично смањен. Уобичајене ЕКГ промене укључују одступање осе удесно, R > S у V; SQ Т таласе и шиљате П таласе.

Додатна испитивања се спроводе како би се дијагностиковали секундарни узроци који нису клинички очигледни. То укључује вентилационо-перфузионо скенирање за откривање тромбоемболијске болести; тестове плућне функције за идентификацију опструктивних или рестриктивних болести плућа; и серолошке тестове за потврђивање или искључивање реуматских болести. Хронична тромбоемболијска плућна артеријска хипертензија се сугерише ЦТ-ом или скенирањем плућа, а дијагностикује се артериографијом. Остала испитивања, као што су тестирање на ХИВ, тестови функције јетре и полисомнографија, спроводе се у одговарајућим клиничким ситуацијама.

Ако почетна евалуација не открије никаква стања повезана са секундарном плућном хипертензијом, треба извршити катетеризацију плућне артерије како би се измерио притисак у десном срцу и плућној артерији, притисак у плућним капиларима и срчани излаз. Дефект десне преткоморе треба искључити мерењем засићења О2 _. Примарна плућна хипертензија се дефинише као средњи притисак у плућној артерији већи од 25 mm Hg у одсуству могућих узрока. Међутим, већина пацијената са примарном плућном хипертензијом има значајно више притиске (нпр. 60 mm Hg). Вазодилататори (нпр. инхалациони азот-оксид, интравенски епопростенол, аденозин) се често користе током процедуре; смањење притиска у десној комори као одговор на ове лекове помаже у одабиру лекова. Биопсија се некада широко користила, али се више не препоручује због високог морбидитета и морталитета.

Уколико се пацијенту дијагностикује примарна плућна хипертензија, испитује се породична историја како би се идентификовала могућа генетска трансмисија, на шта указују случајеви преране смрти релативно здравих људи у породици. Код фамилијарне примарне плућне хипертензије, неопходно је генетско саветовање како би се чланови породице информисали о ризику од болести (приближно 20%) и како би им се препоручило да се подвргну скринингу (ехокардиографији). У будућности, тестирање на мутације у гену BMPR2 код фамилијарне примарне плућне хипертензије може бити од вредности.

[ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Третман плућна хипертензија

Лечење секундарне плућне хипертензије усмерено је на лечење основне патологије. Пацијенти са тешком плућном артеријском хипертензијом услед хроничне тромбоемболије треба да се подвргну плућној тромбоендартеректомији. Ово је сложенија операција од хитне хируршке емболектомије. У екстрапулмоналној циркулацији, организовани васкуларизовани тромб се исецује дуж плућног стабла. Ова процедура лечи плућну артеријску хипертензију у значајном проценту случајева и обнавља екстрапулмоналну функцију; у специјализованим центрима, оперативни морталитет је мањи од 10%.

Лечење примарне плућне хипертензије се брзо развија. Почиње оралним блокаторима калцијумових канала, који могу смањити притисак у плућној артерији или плућни васкуларни отпор код приближно 10% до 15% пацијената. Не постоји разлика у ефикасности између различитих врста блокатора калцијумових канала, иако већина стручњака избегава верапамил због његових негативних инотропних ефеката. Одговор на ову терапију је повољан прогностички знак и пацијенти треба да наставе овај третман. Ако нема одговора, започињу се други лекови.

Интравенски епопростенол (аналог простациклина) побољшава функцију и продужава преживљавање чак и код пацијената отпорних на вазодилататоре у време катетеризације. Недостаци лечења укључују потребу за сталним централним катетером и значајне нежељене ефекте, укључујући црвенило, дијареју и бактеријемију услед дуготрајног боравка у централном катетеру. Алтернативни агенси - инхалациони (илопрост), орални (берапрост) и поткожни (трепростинил) аналози простациклина - су у фази истраживања.

Орални антагонист ендотелинског рецептора бозентан је такође ефикасан код неких пацијената, обично оних са блажим обликом болести и који не реагују на вазодилататоре. Орални силденафил и Л-аргинин су такође под истрагом.

Прогноза

Трансплантација плућа нуди једину наду за излечење, али носи висок ризик од компликација због проблема са одбацивањем и инфекције. Петогодишња стопа преживљавања је 60% због облитерирајућег бронхиолитиса. Трансплантација плућа је резервисана за пацијенте са срчаном инсуфицијенцијом стадијума IV према Њујоршком удружењу кардиолога (дефинисаном као отежано дисање са минималном активношћу, што захтева ограничавање на кревет или столицу) који нису реаговали на аналоге простациклина.

Многим пацијентима су потребни додатни лекови за лечење срчане инсуфицијенције, укључујући диуретике, а такође морају да примају и варфарин како би спречили тромбоемболију.

Медијално преживљавање пацијената без лечења је 2,5 године. Узрок је обично изненадна смрт услед инсуфицијенције десне коморе. Петогодишње преживљавање са епопростенолом је 54%, док код мањине пацијената који реагују на блокаторе калцијумових канала прелази 90%.

Плућна хипертензија има лошу прогнозу ако су присутни симптоми као што су низак срчани излаз, виши притисак у плућној артерији и десној преткомори, недостатак одговора на вазодилататоре, срчана инсуфицијенција, хипоксемија и погоршање општег функционалног стања.

[ 25 ], [ 26 ], [ 27 ]