Митрална регургитација

Митрална регургитација је цурење митралног залистка које доводи до протока из леве коморе (ЛК) у леву преткомору током систоле. Симптоми митралне регургитације укључују палпитације, диспнеју и холосистолни шум на врху срца. Дијагноза митралне регургитације се поставља физичким прегледом и ехокардиографијом. Пацијенте са благом, асимптоматском митралном регургитацијом треба пратити, али прогресивна или симптоматска митрална регургитација је индикација за поправку или замену митралног залистка.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Узроци митрална регургитација

Уобичајени узроци укључују пролапс митралног залистка, исхемијску дисфункцију папиларног мишића, реуматску грозницу и дилатацију прстена митралног залистка секундарно услед систоличке дисфункције и дилатације леве коморе.

Митрална регургитација може бити акутна или хронична. Узроци акутне митралне регургитације укључују исхемијску дисфункцију или руптуру папиларног мишића; инфективни ендокардитис, акутну реуматску грозницу; спонтану, трауматску или исхемијску руптуру или авулзију листића митралног залистка или субвалвуларног апарата; акутну дилатацију леве коморе услед миокардитиса или исхемије; и механички отказ протетског митралног залистка.

Уобичајени узроци хроничне митралне регургитације слични су узроцима акутне митралне регургитације и укључују пролапс митралног залистка (МВП), дилатацију митралног прстена и неисхемијску дисфункцију папиларног мишића (нпр. услед дилатације леве коморе). Ретки узроци хроничне митралне регургитације укључују атријални миксом, конгенитални ендокардијални дефект са расцепом предњег листића, системски лупус еритематозуса (СЛЕ), акромегалију и калцификацију митралног прстена (углавном код старијих жена).

Код новорођенчади, најчешћи узроци митралне регургитације су дисфункција папиларног мишића, ендокардијална фиброеластоза, акутни миокардитис, расцеп митралне валвуле са или без дефекта ендокардијалне базе и миксоматозна дегенерација митралне валвуле. Митрална регургитација може бити повезана са митралном стенозом ако се задебљани листови валвуле не затворе.

Акутна митрална регургитација може изазвати акутни плућни едем и бивентрикуларну инсуфицијенцију са кардиогеним шоком, респираторним застојем или изненадном срчаном смрћу. Компликације хроничне митралне регургитације укључују постепено увећање леве преткоморе (ЛП); дилатацију и хипертрофију леве коморе која у почетку компензује регургитативни проток (очувавајући ударни волумен), али се на крају декомпензује (смањење ударног волумена); атријалну фибрилацију (ФП) са тромбоемболијом; и инфективни ендокардитис.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Симптоми митрална регургитација

Акутна митрална регургитација изазива симптоме сличне онима код акутне срчане инсуфицијенције и кардиогеног шока. Већина пацијената са хроничном митралном регургитацијом је у почетку асимптоматска, а клиничке манифестације се развијају постепено како се лева преткомора увећава, плућни притисак расте, а лева комора се ремоделира. Симптоми укључују кратак дах, умор (због срчане инсуфицијенције) и палпитације (често због атријалне фибрилације). Повремено, пацијенти развијају ендокардитис (грозница, губитак тежине, емболија).

Симптоми се јављају када митрална регургитација постане умерена или тешка. Инспекција и палпација могу открити интензивну пулсацију у пределу пројекције врха срца и изражене покрете леве парастерналне области због увећане леве преткоморе. Контракције леве коморе које су повећане, увећане и померене надоле и улево указују на хипертрофију и дилатацију леве коморе. Дифузни прекордијални успон грудног коша јавља се код тешке митралне регургитације због увећане леве преткоморе, што узрокује померање срца ка предњем делу. У тешким случајевима може се осетити регургитативни шум (или треперење).

При аускултацији, први срчани тон (С1) може бити ослабљен или одсутан ако су листићи залистка крути (на пример, код комбиноване митралне стенозе и митралне регургитације услед реуматске болести срца), али је обично присутан ако су листићи меки. Други срчани тон (С2) може бити расцепљен, осим ако се није развила тешка плућна артеријска хипертензија. Трећи срчани тон (С3), чија је јачина на врху пропорционална степену митралне регургитације, одражава изражену дилатацију леве коморе. Четврти срчани тон (С4) је карактеристичан за скорашњу руптуру хорди, када лева комора није имала довољно времена за дилатацију.

Кардинални знак митралне регургитације је холосистолни (пансистолни) шум, који се најбоље чује на врху срца стетоскопом и дијафрагмом, док пацијент лежи на левој страни. Код умерене митралне регургитације, систолни шум је високог или дувајућег карактера, али како се проток повећава, постаје ниског или средњег тона. Шум почиње у S1 под условима који узрокују инкомпетентност листића током целе систоле (нпр. деструкција), али често почиње после S (нпр. када дилатација коморе током систоле искриви апарат залистка или када исхемија или фиброза миокарда мења динамику). Ако шум почне после S2, увек се наставља кроз S3. Шум се шири антериорно ка левој аксили; интензитет може остати исти или варирати. Ако интензитет варира, шум тежи да се повећа у јачини према S2. Шум митралне регургитације се повећава руковањем или чучањем јер се повећава васкуларни отпор, повећавајући регургитацију у леву преткомору. Шум се смањује у интензитету када пацијент стоји или изводи Валсалвин маневар. Кратак, нејасан шум у средини дијастоле, због обилног митралног дијастолног протока, може одмах уследити након S2 или изгледати као да је континуиран са њим.

Шум митралне регургитације може се помешати са трикуспидалном регургитацијом, али код ове друге се шум појачава са инспирацијом.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Компликације и посљедице

Компликације укључују прогресивну срчану инсуфицијенцију, аритмије и ендокардитис.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Дијагностика митрална регургитација

Прелиминарна дијагноза се поставља клинички и потврђује ехокардиографијом. Доплер ехокардиографија се користи за откривање регургитационог протока и процену његове тежине. Дводимензионална ехокардиографија се користи за идентификацију узрока митралне регургитације и откривање плућне артеријске хипертензије.

Уколико се сумња на ендокардитис или тромбе у залисцима, трансезофагеална ехокардиографија (ТЕЕ) може пружити детаљнију визуелизацију митралног залиска и леве преткоморе. ТЕЕ је такође индикована када се планира поправка митралног залиска уместо замене, јер може потврдити одсуство тешке фиброзе и калцификације.

У почетку се обично праве ЕКГ и рендгенски снимак грудног коша. ЕКГ може показати увећање леве преткоморе и хипертрофију леве коморе са или без исхемије. Синусни ритам је обично присутан ако је митрална регургитација акутна јер није било времена за истезање и ремоделирање преткоморе.

Рендгенски снимак грудног коша код акутне митралне регургитације може показати плућни едем. Промене у срчаној сенци се не откривају осим ако не постоји истовремена хронична патологија. Рендгенски снимак грудног коша код хроничне митралне регургитације може показати увећање леве преткоморе и леве коморе. Васкуларна конгестија и плућни едем су такође могући код срчане инсуфицијенције. Васкуларна конгестија у плућима је ограничена на горњи десни режањ код приближно 10% пацијената. Ова варијанта је вероватно повезана са дилатацијом горњег десног режња и централних плућних вена због селективне регургитације у ове вене.

Катетеризација срца се врши пре операције, првенствено ради откривања коронарне артеријске болести. Изражен атријални систолни талас се детектује мерењем притиска оклузије плућне артерије (притисак плућног капиларног клина) током вентрикуларне систоле. Вентрикулографија се може користити за квантификацију митралне регургитације.

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Третман митрална регургитација

Акутна митрална регургитација је индикација за хитну поправку или замену митралног залистка. Пацијентима са исхемијском руптуром папиларног мишића може бити потребна и коронарна реваскуларизација. Натријум нитропрусид или нитроглицерин могу се дати пре операције како би се смањило посттерећење, чиме се побољшава ударни волумен и смањују волумен комора и регургитација.

Радикални третман хроничне митралне регургитације је пластична операција или замена митралног залистка, али код пацијената са асимптоматском или умереном хроничном митралном регургитацијом и одсуством плућне артеријске хипертензије или атријалне фибрилације, периодично праћење може бити довољно.

Идеално време за хируршку интервенцију није дефинисано, али извођење операције пре вентрикуларне декомпензације (ехокардиографски крајњи дијастолни пречник > 7 цм, крајњи систолни пречник > 4,5 цм, ејекциона фракција < 60%) побољшава исходе и смањује вероватноћу погоршања функције леве коморе. Након декомпензације, вентрикуларна функција зависи од смањења посттерећења митралне регургитације, а код приближно 50% пацијената са декомпензацијом, замена залиска резултира значајним смањењем ејекционе фракције. Код пацијената са умереном митралном регургитацијом и значајном коронарном артеријском болешћу, периоперативни морталитет је 1,5% само са коронарним бајпасом и 25% са истовременом заменом залиска. Ако је технички изводљиво, поправка залиска је пожељнија од замене; Периоперативни морталитет је 2-4% (у поређењу са 5-10% са протетиком), а дугорочна прогноза је прилично добра (80-94% преживљавања током 5-10 година у поређењу са 40-60% са протетиком).

Антибиотска профилакса је индикована пре процедура које могу изазвати бактеријемију. Код реуматске митралне регургитације, која је умерено тешка, пеницилин се препоручује континуирано до приближно 30. године живота како би се спречила поновна појава акутне реуматске грознице. У већини западних земаља, реуматска грозница је изузетно ретка након 30. године живота, што ограничава трајање неопходне профилаксе. Пошто дуготрајна антибиотска терапија може довести до развоја резистенције код организама који могу изазвати ендокардитис, пацијентима који примају хронични пеницилин могу се давати други антибиотици како би се спречио ендокардитис.

Антикоагуланси се користе за спречавање тромбоемболије код пацијената са срчаном инсуфицијенцијом или атријалном фибрилацијом. Иако тешка митрална регургитација тежи да одвоји атријалне тромбе и тако донекле спречи тромбозу, већина кардиолога препоручује употребу антикоагуланса.

Прогноза

Прогноза зависи од функције леве коморе, тежине и трајања митралне регургитације, као и тежине и узрока митралне регургитације. Када митрална регургитација постане тешка, приближно 10% пацијената развија клиничке манифестације митралне регургитације сваке године након тога. Приближно 10% пацијената са хроничном митралном регургитацијом услед пролапса митралног залистка захтева хируршку интервенцију.

[ 25 ]