Кашаљ

Кашаљ (латински: tussis) је вољно или невољно (рефлексно) трзаво, присилно, звучно издисање које настаје када се слуз накупља у дисајним путевима, удишу иритирајуће гасовите супстанце или стране честице уђу у трахеју или бронхије. Сврха рефлекса је да се дисајни путеви очисте снажним, оштрим издисањем.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Механизам развоја кашља

Кашаљ се јавља као одговор на иритацију рецептора за кашаљ који се налазе у гркљану, слузокожи различитих делова респираторног тракта, али пре свега - трахеје и бронхија (посебно у пределу бифуркације трахеје, бронхијалних грана), као и плеуралних листова. Иритација рецептора за кашаљ изазива дубок удах, након чега се гласне жице затварају, а респираторни и трбушни мишићи се затежу, што ствара висок позитиван интраторакални притисак и, последично, висок притисак у респираторном тракту. У овом случају, задња мембрана трахеје се савија ка унутра. Затим се глотис нагло отвара, а разлика у притиску доводи до стварања ваздушног протока, чија брзина на различитим нивоима бронхијалног стабла може варирати од 0,5 до 50-120 м/с (брзина урагана). Ваздушни проток такве силе помаже у уклањању слузи и страних тела.

Узроци кашља су следећи: иритација рецептора за кашаљ узрокована је механичким, хемијским и термичким ефектима, као и запаљенским променама, првенствено у респираторном тракту, укључујући и оне које се развијају под утицајем горе наведених фактора.

Дакле, ако дете кашље свака 3 минута, а сам кашаљ има звиждајући звук, то је типично за велики кашаљ. Посебност кашљања код великог кашља састоји се од читавог низа кратких издисајних покрета, који трају неколико минута и повремено се прекидају звиждајућим удисајем; такође се дешава да низ ових издисајних покрета, који представља напад кашља, може трајати од 2-3 минута или више. Кашљање детета свака 3 минута понекад указује и на алергију или бронхијалну астму, посебно ако постоји породична историја алергијских болести.

Упала доводи до иритације рецептора за кашаљ услед отока, хиперемије, ексудације са ослобађањем широког спектра биолошки активних супстанци, као и због секреције ћелија слузокоже, слузи, крви, гноја који се налазе у лумену респираторног тракта - најчешћих фактора који иритирају рецепторе за кашаљ. Упала понекад погађа и респираторни тракт (ларинкс, трахеја, бронхије, бронхиоле) и алвеоле (на пример, упала плућа, апсцес плућа).

• Механички иританти - прашина и друге ситне честице, као и опструкција дисајних путева због компресије и повећаног тонуса глатких мишићних ћелија њихових зидова.
  • Тумори медијастинума, плућа, увећани лимфни чворови медијастинума, аортна анеуризма, ендобронхијални тумори изазивају компресију бронхија и трахеје споља, што доводи до појаве кашља.
  • Значајно увећање леве преткоморе (обично повезано са срчаном маном) доводи до иритације рекурентног ларингеалног живца.
  • Механичка иритација је такође узрокована контракцијом глатких мишићних ћелија трахеје и бронхија, на пример током напада бронхијалне астме.
  • Увећана штитна жлезда може довести до механичке иритације гркљана и трахеје.
• Хемијски иританти - удисање разних супстанци са јаким мирисом, укључујући цигаретни дим и превише интензиван парфем. Поред тога, хемијска иритација је могућа код рефлуксног езофагитиса, када садржај желуца улази у гркљан и трахеју (аспирација).
• Термичка иритација - кашаљ се јавља при удисању веома хладног и веома врућег ваздуха.

Због великог броја патолошких стања праћених кашљем, поставља се питање разликовања различитих врста овог симптома. Да би се то урадило, процењује се његова продуктивност, време појављивања и трајање, јачина и тембар, зависност од уноса хране, физички, психоемоционални стрес и други провоцирајући фактори.

Правилно прикупљена анамнеза у многим случајевима омогућава постављање исправне прелиминарне дијагнозе. Приликом прикупљања анамнезе препоручљиво је задржати се на неким тачкама. Потребно је:

• утврдити са чиме је повезан почетак болести (да ли је у питању била акутна респираторна инфекција, контакт са загађивачем или потенцијалним алергеном);
• одредити трајање кашља, његову учесталост (понекад је константан, на пример, код упале гркљана, бронхогеног карцинома, са метастазама у лимфним чворовима медијастинума, са неким облицима туберкулозе, али чешће периодично узнемирава);
• утврдити присуство пратећих симптома (грозница, исцедак из носа, свраб капака, напади астме, епизоде звиждања у грудима, горушица или подригивање, оток ногу итд.);
• утврдити присуство спутума и његову природу;
• сазнајте да ли су сезонске егзацербације типичне:
• сазнати да ли пацијент пуши и да ли постоји изложеност професионалним опасностима или неповољним факторима животне средине;
• сазнати да ли пацијент узима лекове из групе АЦЕ инхибитора. Рефлексни кашаљ је обично пароксизмалан, сув (осећај сувоће и иритације у грлу се јавља пре напада) и није повезан са патологијом бронхопулмоналног система. Често га изазива претходна акутна респираторна вирусна инфекција. Такав кашаљ се чешће јавља код особа са лабилним нервним системом, аутономном дисфункцијом, на позадини стресних ситуација, са смањењем производње слузи у горњим дисајним путевима (што је олакшано емоционалним факторима, пушењем, сувим ваздухом, хипервентилацијом). Код таквих пацијената може се открити дугачка увула, хипертрофија палатинских крајника, гастроезофагеални рефлукс.

Трахеобронхијална дискинезија се манифестује упорним, сувим, лајућим кашљем. Често се карактерише као пароксизмални тубални кашаљ: јавља се током физичког напора, смеха, на позадини прехладе, може се појачати у лежећем положају, праћен инспираторном диспнејом, када покушај форсираног издисаја појачава симптоме. Може се комбиновати са бронхијалном астмом и другим болестима.

Епидемиологија

Не постоје епидемиолошке студије које испитују учесталост кашља без обзира на природу болести. Међутим, чак 25% пацијената који траже медицинску помоћ пати од респираторних болести; у већини ових случајева, један од симптома болести је кашаљ. С обзиром на то да постоји око 50 узрока кашља, можемо рећи да је овај симптом веома чест.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Класификација

Кашаљ се сматра акутним ако траје мање од 3 недеље, а хроничним ако мучи пацијента дуже од 3 недеље. Међутим, ова подела је релативна. На пример, кашаљ током погоршања хроничног бронхитиса уз адекватан третман може трајати мање од 3 недеље.

Такође се прави разлика између сувог (без ослобађања спутума) и влажног (са ослобађањем спутума различитих врста).

Према клиничким карактеристикама, разликују се следеће:

• битонал (звук има два тона - низак и додатни високи), примећен као знак компресије трахеје и великих бронхија:
• лајање (гласно, нагло, суво), јавља се када је захваћен гркљан или трахеја, понекад у комбинацији са промуклошћу гласа и афонијом;
• конвулзивни (пароксизмални, са брзо смењујућим шоковима, прекинутим бучним удисањем), може се јавити код великог кашља;
• спасмодични (перзистентно сув, са спазмом грчева), јавља се са иритацијом доњег ларингеалног живца;
• глувоћа се јавља код тешког емфизема;
• тихи се примећује са парализом или уништавањем вокалних жица, са трахеостомијом, оштећењем рекурентног ларингеалног живца;
• резонантни, примећен у присуству каверни и других плућних шупљина у плућима;
• упоран (са болом у грлу).

Присуство или одсуство спутума је важан дијагностички знак. Код болести као што су ларингитис, суви плеуритис, компресија главних бронхија увећаним бифуркационим лимфним чворовима (туберкулоза, лимфогрануломатоза, метастазе рака итд.), кашаљ је сув. У неким случајевима, може бити сув само на почетку болести (бронхитис, упала плућа, апсцес плућа, туберкулоза, бронхогени карцином итд.).

Код бронхитиса, апсцеса, кавернозне туберкулозе, хроничног бронхитиса, примећује се јутарње пражњење спутума накупљеног преко ноћи у шупљинама и бронхијама. У случају бронхиектазије, ако се налази у левом плућном крилу, спутум се излучује у положају на десној страни и обрнуто. Ако се бронхиектазије налазе у предњим деловима плућа, спутум се боље излучује у лежећем положају, а у задњим деловима - на стомаку.

Ноћни кашаљ се примећује, на пример, код увећаних медијастиналних лимфних чворова (лимфогрануломатоза, туберкулоза, малигне неоплазме). У овом случају, увећани лимфни чворови иритирају рефлексогену зону трахеалне бифуркације, а рефлекс кашља је најизраженији ноћу, током периода повећаног тонуса вагусног нерва. Ноћни напади кашља код бронхијалне астме такође су повезани са повећаним тонусом вагусног нерва.

Крв се може наћи у спутуму. Ослобађање крви са спутумом, или хемоптиза, најчешће се примећује код плућних болести (тумор, туберкулоза, пнеумонија, апсцес, бронхиектазије, микозе, укључујући актиномикозу, као и грип) и кардиоваскуларне патологије (срчане мане, тромбоза или емболија плућне артерије). Поред тога, хемоптиза се може јавити код хематолошких болести, системске аутоимуне патологије и неких других стања.

Могуће су компликације овог симптома, од којих су најчешће несаница, промуклост, знојење, болови у мишићима и костима, главобоља и уринарна инконтиненција. Приликом кашљања, ингвиналне киле се могу увећати и развити дијафрагмалне киле. Озбиљне компликације укључују развој секундарног спонтаног пнеумоторакса и синдрома кашља-синкопа, раније названог синдром бетолепсије (губитак свести, понекад у комбинацији са конвулзијама, на врхунцу напада кашља).

[ 11 ], [ 12 ]

Врсте кашља

У зависности од горе наведених разлога, прави се разлика између непродуктивног и продуктивног кашља. Продуктивни кашаљ карактерише секреција спутума. За неке болести типичан је само непродуктивни кашаљ, за друге, посебно инфламаторне болести плућа, продуктивни кашаљ обично замењује непродуктивни кашаљ. У неким случајевима (на пример, код акутног ларингитиса), након продуктивне фазе, поново се примећује фаза непродуктивног кашља, која настаје због смањења прага осетљивости рецептора за кашаљ. У овом другом случају, прописивање антитусика, а не експекторанса, је патогенетски оправдано.

Суви кашаљ

Непродуктивни кашаљ - сув, пароксизмални, исцрпљујући и који не доноси олакшање - типичан је за ране фазе акутног бронхитиса, упале плућа (посебно вирусне), инфаркта плућа, почетни период напада бронхијалне астме, плеуритиса и плућне емболије. Сувом кашљу код акутног бронхитиса често претходи осећај стезања у грудима, отежано дисање. Такође, сличан симптом се јавља као одговор на удисање супстанци које иритирају слузокожу или улазак страног тела у лумен бронхија или трахеје.

[ 13 ], [ 14 ]

Влажни кашаљ

Продуктивни кашаљ карактерише се ослобађањем спутума.

Упркос јаком импулсу кашља, настали спутум се можда неће искашљати. То је обично због његове повећане вискозности или намерног гутања. Често пацијент не сматра благи кашаљ и оскудну количину спутума знаком болести (на пример, уобичајени јутарњи кашаљ код пушачког бронхитиса), тако да би лекар требало сам да усмери пажњу пацијента на ову тегобу.

Хитне дијагностичке и терапијске мере

Обично кашаљ као моносимптом (без гушења, губитка свести, акутног бола и других стања) не захтева хитне дијагностичке и терапијске мере. Изузетак може бити улазак страних честица и иритантних гасова у респираторни тракт. У очигледним случајевима, потребно је пре свега прекинути контакт са иритантним гасом и обезбедити удисање чистог ваздуха, а ако дође до уласка страног тела, уклонити га из респираторног тракта. У сложеним или нејасним случајевима може бити потребна ларингоскопија или трахеобронхоскопија.

Коме треба да се обратим ако имам кашаљ?

Ако сумњате на алергијски кашаљ, астму, хронични опструктивни бронхитис, алергијску и полипозна риносинусопатију, требало би да се консултујете са алергологом.

Узимајући у обзир велике дијагностичке тешкоће у дијагностиковању бронхијалне астме у њеној „кашаљ“ варијанти, треба имати на уму да хронични кашаљ код таквих пацијената може бити једини симптом. Обично је сув, пароксизмални, ноћни, током дана било какве манифестације болести могу бити одсутне (суво звиждање се не детектује током аускултације, а бронхијална опструкција је одсутна према подацима спирометрије). Присуство еозинофилије у анализама крви и спутума помаже у постављању дијагнозе, што у комбинацији са горе наведеним клиничким манифестацијама служи као основа за упућивање пацијента алергологу. Детаљним прегледом се обично открива бронхијална хиперреактивност (према бронхопровокационим тестовима), као и добар одговор на антиастматичко лечење. Описан је и „еозинофилни бронхитис“ - комбинација кашља и изражене еозинофилије индукованог спутума без знакова бронхијалне хиперреактивности. У овом случају, добар терапијски ефекат се постиже и употребом инхалационих глукокортикоида. Коначна дијагноза се може поставити тек након прегледа код алерголога.

Консултација оториноларинголога је неопходна код аспирације, ОРЛ патологије (укључујући рефлексни кашаљ), астме и хроничног бронхитиса. Консултација пулмолога је неопходна код интерстицијалних болести плућа, хроничног бронхитиса, бронхиектазије, плеуритиса и апсцеса плућа. Консултација гастроентеролога је неопходна код гастроезофагеалне рефлуксне болести. Консултација торакалног хирурга је неопходна код бронхиектазије и апсцеса плућа.

Консултација са кардиологом - ако постоји сумња на кардиоваскуларну генезу кашља, консултација са фтизијатром - ако постоји сумња на туберкулозу и саркоидозу; консултација са онкологом - ако постоји сумња на туморску генезу болести, консултација са ендокринологом ако постоје знаци патологије штитне жлезде; консултација са неуропсихијатром - ако постоји сумња на психогени кашаљ.