Бол у грудима

Различита медицинска стања могу изазвати бол у грудима, укључујући гастроинтестиналне и кардиоваскуларне болести. Бол од болести једњака може симулирати ангину.

Приближно 50% пацијената који се подвргавају езофагеалној процени због бола у грудима дијагностикује се са гастроезофагеалном рефлуксном болешћу (ГЕРБ). Други поремећаји једњака повезани са болом у грудима укључују инфекције (бактеријске, вирусне или гљивичне), туморе и поремећаје покретљивости (нпр. хиперкинетички поремећаји покретљивости једњака, ахалазија, дифузни спазам једњака).

Бол у грудима једњака може бити узрокован повећаном осетљивошћу неурорецептора једњака (висцерална преосетљивост) или повећаним нормалним аферентним импулсима (алодинија) кичмене мождине или ЦНС-а.

Процена бола у грудима

Пошто су симптоми слични, многи пацијенти са болестима једњака подвргавају се кардиолошком прегледу (укључујући коронарну артериографију) како би се искључила болест срца; неки пацијенти са коронарном артеријском болешћу подвргавају се гастроинтестиналном прегледу како би се искључила болест једњака.

Анамнеза

Бол у грудима једњаковог или срчаног порекла може бити веома сличан. У оба случаја, бол у грудима може бити прилично јак и повезан са физичким напором. Епизоде бола могу трајати од неколико минута до неколико сати и понављати се током неколико дана.

Пецкање у пределу срца сматра се ретростерналним, пецкајућим, узлазним болом који може зрачити у врат, грло или лице. Обично се јавља након јела или при сагињању. Пецкање у пределу срца може бити комбиновано са регургитацијом желудачног садржаја у уста и резултирајућом горушицом. Горушица се јавља ако је доњи део једњака иритиран киселином. Типично пецкање у пределу срца указује на гастроезофагеални рефлукс; међутим, неки пацијенти сматрају „пецкање у срцу“ неважном нелагодношћу иза грудне кости и могу сумњати у значај симптома.

Бол при гутању је болан симптом који се јавља када топла или хладна храна или пиће пролазе кроз једњак и првенствено указује на болест једњака. Јавља се са или без дисфагије. Бол се описује као осећај печења или стезања у грудима.

Дисфагија је осећај тешкоће у проласку хране кроз једњак и обично је повезана са његовом патологијом. Пацијенти са поремећајима покретљивости једњака често се жале и на дисфагију и на бол приликом гутања.

Физички преглед

Низ симптома карактерише бол у грудима као последицу болести једњака.

Анкета

Осећај нелагодности у пределу грудног коша захтева хитан ЕКГ, рендгенски снимак грудног коша и, у зависности од старости пацијента, симптома и фактора ризика, ЕКГ са стресом или инструменталне студије са тестовима стреса. Ако се искључе срчана обољења, прописује се симптоматско лечење, а затим даље испитивање.

Гастроинтестинална евалуација треба да почне ендоскопским или радиографским прегледом. Амбулантно праћење pH вредности (да би се искључио ГЕРБ) и езофагеална манометрија могу помоћи у идентификацији поремећаја покретљивости једњака. Тестирање прага осетљивости балонским баростатом, које се користи у неким центрима, може помоћи у идентификацији висцералне преосетљивости. Ако се открије преосетљивост, психосоцијални статус и прогноза психијатријских поремећаја (нпр. панични поремећај, депресија) могу бити корисни.

Узроци болова у грудима

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Неурогени бол у грудима

У многим аспектима, слични принципи клиничке дијагностике применљиви су и на такозване неурогене торакалгије (и кардијалгије). Оне, као и абдоминалгије, могу се класификовати у три главне категорије.

1. Вертебрални, вертеброгени и миофасцијални синдроми: сколиотички, кифотични и други деформитети кичме (Пагетова болест, анкилозни спондилитис, реуматоидни артритис и други); спондилоза; диск хернијација; спинална стеноза; фасетни синдром; остеопороза; остеомалација; мишићно-тонички и миофасцијални синдроми у пределу скаленских, великих и малих грудних мишића; дископатија; патологија стернохрскавичавог зглоба (Тицеов синдром); повреде мишића и лигамената грудног коша (укључујући и постоперативне); реуматска полимијалгија.
2. Неуролошки узроци: хернијација торакалног диска, радикулопатија; екстрадурални (метастатски и примарни) и интрадурални тумори, васкуларне малформације, епидермоидне и дермоидне цисте, липоми, епендимоми; херпетични ганглионитис; сирингомијелија; мултипла склероза; трансверзални мијелитис; субакутна комбинована дегенерација кичмене мождине; радијациона мијелопатија; паранеопластична мијелопатија; интеркостална неуропатија.
3. Психогени бол у грудима: на слици синдрома хипервентилације (кардиофобични синдром), напада панике, маскиране депресије, конверзијских поремећаја.
4. Торакалгија узрокована болестима висцералних органа (патологија срца и великих крвних судова; болести органа грудног коша и медијастинума). Ова врста торакалгије се јавља 9 пута ређе од прве три.

Као и у случају неурогене абдоминалгије, неурогени торакални бол захтева диференцијалну дијагнозу са висцералним изворима бола у грудима. Потоњи укључују: бол у пределу срца; бол у пределу желуца; бол у дванаестопалачном цреву; бол код панкреатитиса, бол у пределу бешике, код апендицитиса, у гениталном подручју, код дисекције аорте.

Коначно, бол у грудима може бити повезан са злоупотребом дрога.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Третман болови у грудима

Ако је етиологија бола у грудима непозната, симптоматско лечење укључује блокаторе калцијумових канала у случају поремећаја мотилитета једњака, Х2 _{блокаторе} или инхибиторе протонске пумпе у случају могућег ГЕРБ-а. Психотерапеутски третман (нпр. технике релаксације, хипноза, когнитивно-бихејвиорална терапија) може бити ефикасан у случајевима где је анксиозност етиолошки фактор. Коначно, ако симптоми постану чешћи или онеспособљавајући, антидепресиви у малим дозама могу бити ефикасни, чак и ако механизам симптома бола у грудима није јасан.

Тактика лекара када му се обрати пацијент са болом у грудима:

• основна анамнеза;
• физички преглед;
• додатна истраживања;
• електрокардиограм;
• тестови оптерећења (ергометрија на бициклу, степ тест);
• нитроглицерински тест, анаприлински тест;
• анализе крви (ензими, ЦПК, АЛТ, АСТ, холестерол, протромбински индекс).

Остале студије: ехокардиографија; трансезофагеална електрокардиографија (ТЕЦ); студије гастроинтестиналног тракта; фиброгастродуоденоскопија (ФГДС); психолошки тестови.

Дијагностички алгоритам: процена тежине и акутности бола; фокусирање на најочигледније дијагнозе; спровођење циљане процене медицинске историје, прегледа, студија са накнадним разјашњењем дијагнозе; разматрање могућности емпиријске терапије.

Лечење болова у грудима спроводи се након неопходног скупа клиничких студија: код болова изазваних ангином пекторис, потребно је прописати антиангиналне лекове (нитрате) за лечење исхемије, спречавање развоја акутног поремећаја коронарне циркулације (инхибитори ангиотензин-конвертујућег ензима, бета-блокатори, блокатори калцијумових канала итд.); код болова неурогеног и вертеброгеног порекла - НСАИЛ, нефармаколошке методе лечења; код болести плућа, медијастиналних органа, трбушне дупље - одговарајући третман идентификоване патологије.

Грешке

Погрешна дијагноза: Једна од најчешћих и озбиљних грешака које лекари праве приликом лечења пацијената са боловима у грудима је погрешна дијагноза акутне ангине.

Када дође до погрешне дијагнозе, могу се десити три главна сценарија.

У првом случају, лекар препознаје да је бол у грудима пацијента узрокован коронарном артеријском болешћу, али ипак не прописује одговарајући третман. На пример, пацијенту са новим или погоршаним симптомима ангине могу се прописати лекови против ангине, док би исправан поступак требало да буде упућивање у болницу.

У другом случају, код пацијента са типичним симптомима ангине, лекар искључује коронарну артеријску болест на основу резултата електрокардиограма у мировању. Као што је раније речено, електрокардиограм често не показује дијагностиковане абнормалности чак ни код пацијената са очигледном исхемијом или инфарктом у развоју.

Трећи тип обухвата пацијенте са атипичним болом у грудима код којих лекар не сматра коронарну исхемију могућим узроком бола у грудима. Такви пацијенти се обично јављају са тегобама које су сличније симптомима диспепсије или плућне болести, а лекар се фокусира на ове дијагнозе без разматрања могућности срчане болести.

Недовољно лечење. Често лекари не преписују одговарајуће лекове пацијентима који су у ризику од коронарне артеријске болести. Овај проблем се посебно односи на пацијенте са перзистентном коронарном артеријском болешћу, историјом инфаркта миокарда, којима се препоручује узимање бета блокатора и аспирина како би се спречили даљи коронарни напади. Неколико студија је показало да лекари опште праксе (интернисти и лекари опште праксе) не преписују ове лекове многим од ових пацијената.

Студије су показале да се жене са коронарном артеријском болешћу лече мање интензивно него мушкарци са истим клиничким тегобама. Ова тенденција ка недовољном лечењу може бити један од разлога зашто су исходи акутних коронарних догађаја лошији код жена него код мушкараца.

Неуспех у управљању емоционалном реакцијом пацијента. Многи пацијенти и лекари реагују на бол у грудима из страха и неизвесности. Неуспех у препознавању и лечењу бола у грудима може имати нежељене последице. Пацијенти са болом у грудима се плаше да имају болест опасну по живот, а када лекари дијагностикују болест која није опасна по живот, морају објаснити узрок симптома и уверити пацијента да је дијагноза тачна. Лекари који то не учине остављају пацијенте са нерешеним питањима која могу изазвати емоционалну патњу и довести до непотребног коришћења медицинских ресурса, јер пацијенти често настављају да траже одговоре од других специјалиста.