Бол у грудима

Срце, плућа, једњак и велики крвни судови добијају аферентну инервацију из истог торакалног ганглија. Импулси бола из ових органа се најчешће перципирају као бол у грудима, али због тога што постоји укрштање аферентних нервних влакана у дорзалним ганглијима, бол у грудима може се осетити било где између епигастичног региона и југуларне јаме, укључујући руке и рамена (као рефлектовани бол).

Болни импулси из органа грудне дупље могу изазвати нелагодност која се описује као притисак, надимање, пецкање, бол, а понекад и оштар бол. Пошто ови осећаји имају висцералну основу, многи пацијенти их описују као бол, иако је исправније тумачити их као нелагодност.

[ 1 ], [ 2 ]

Узроци болова у грудима

Многа медицинска стања су повезана са нелагодношћу или болом у грудима. Нека (као што су инфаркт миокарда, нестабилна ангина, дисекција торакалне аорте, тензиони пнеумоторакс, руптура једњака, плућна емболија) су непосредно опасна по живот. Нека медицинска стања (стабилна ангина, перикардитис, миокардитис, пнеумоторакс, упала плућа, панкреатитис, разни тумори грудног коша) су потенцијално опасна по живот. Друга стања (као што су гастроезофагеална рефлуксна болест (ГЕРБ), пептични улкус, дисфагија, остеохондроза, траума грудног коша, болест билијарног тракта, херпес зостер) су непријатна, али обично безопасна.

Бол у грудима код деце и младих одраслих (млађих од 30 година) ретко је узрокован исхемијом миокарда, али инфаркт миокарда може се развити код људи млађих од 20 година. Болести мишића, скелета или плућа су чешће у овој старосној групи.

Бол у грудима је најчешћи разлог за позивање хитне помоћи. Главне кардиоваскуларне болести које изазивају јак бол у грудима су:

• ангина пекторис,
• инфаркт миокарда,
• дисекција аорте,
• плућна емболија,
• перикардитис.

Класичан пример бола или нелагодности у грудима је ангина напора. Код „класичне“ ангине напора, бол или нелагодност притискајуће или стежуће природе јавља се иза грудне кости током физичке активности. Бол код ангине напора брзо нестаје након завршетка оптерећења (након престанка), по правилу, у року од 2-3 минута. Ређе, у року од 5 минута. Ако одмах узмете нитроглицерин испод језика, бол ће нестати за 1,5-2 минута. Бол код ангине је узрокован исхемијом миокарда. Код спонтане ангине, бол се јавља у мировању („ангина напора“), али природа бола током типичних напада је иста као код ангине напора. Поред тога, већина пацијената са спонтаном ангином има истовремену ангину напора. Изолована („чиста“) спонтана ангина је изузетно ретка. Код спонтане ангине, у већини случајева, примећује се јасан ефекат нитроглицерина. Код бола у грудима који се јавља у мировању, ефекат нитроглицерина има веома велику дијагностичку вредност, што указује да је бол исхемијског порекла.

Нестабилна ангина и инфаркт миокарда карактеришу се интензивнијим болним осећајима, праћеним страхом и јаким знојењем. У случају инфаркта, бол обично није повезан са напором. Барем не нестаје у мировању након престанка напора. Трајање бола током инфаркта може достићи неколико сати или чак дана. Нитроглицерин у већини случајева не елиминише бол током инфаркта миокарда. Док се не постави тачна дијагноза, термин „акутни коронарни синдром “ се користи за болне осећаје у грудима који одговарају нестабилној ангини или инфаркту миокарда.

Код дисекције аорте, бол је обично веома јак, одмах достиже врхунац и обично се шири у леђа.

Бол у грудима код масивне плућне емболије често је веома сличан болу код срчаног удара, али истовремено се готово увек примећује јак недостатак даха (убрзано дисање - тахипнеја). У случају инфаркта плућа, након 3-4 дана, појављује се бол на једној страни грудног коша плеуралне природе (појачава се дубоким дисањем и кашљем). Дијагноза се олакшава узимањем у обзир фактора ризика за развој плућне емболије и одсуством знакова инфаркта на ЕКГ-у. Дијагноза се разјашњава након хоспитализације.

Перикардитис карактерише повећан бол при дубоком дисању, кашљању, гутању и при лежању на леђима. Често се бол шири у трапезне мишиће. Бол се смањује при савијању напред или лежању на стомаку.

Главне екстракардијалне болести које узрокују бол у грудима укључују болести плућа, гастроинтестиналног тракта, кичме и грудног зида.

Код болести плућа и плеуре, бол је обично на једној страни, у бочним деловима грудног коша, и појачава се дисањем, кашљањем и покретима тела. Болести једњака и желуца најчешће изазивају сензације попут горушице, пецкања, које су повезане са уносом хране и често се појачавају у лежећем положају. У хитним ситуацијама, бол може бити оштар („бодеж“). Дијагнозу олакшава одсуство анамнезе ангине пекторис, идентификација везе са уносом хране, ублажавање бола у седећем положају и након узимања антацида. Бол изазван оштећењем кичме и грудног коша карактерише се појавом или појачавањем са покретима тела, и болом при палпацији.

Дакле, бол у грудима изазван екстракардијалним болестима готово увек се значајно разликује од болних сензација код типичног тока кардиоваскуларних болести.

Многи људи доживљавају бол у пределу срца „неуротичне“ природе („ неуроциркулаторна дистонија “). Неуротични бол се најчешће осећа лево у пределу врха срца (у пределу брадавице). У већини случајева, можете прстом показати на место бола. Најчешће се примећују две врсте неуротичног бола: оштар, краткотрајан бол „пробадајуће“ природе који не дозвољава да удахнете, или дуготрајан бол у пределу срца који траје неколико сати или је готово константан. Неуротични бол је често праћен јаким недостатком даха и анксиозношћу, све до такозваних паничних поремећаја, и у тим случајевима диференцијална дијагноза са акутним коронарним синдромом и другим хитним стањима може бити прилично тешка.

Дакле, са типичним манифестацијама синдрома бола, прилично је лако поставити дијагнозу свих наведених хитних кардиолошких стања. Бол у грудима изазван екстракардијалном патологијом, са типичном клиничком сликом, такође се увек значајно разликује од болних сензација код кардиоваскуларних болести. Тешкоће настају са атипичним или потпуно атипичним манифестацијама и кардиоваскуларних и екстракардијалних болести.

Након хоспитализације и прегледа пацијената са боловима у грудима, код 15-70% се дијагностикује акутни коронарни синдром, приближно 1-2% се дијагностикује плућна емболија или друге кардиоваскуларне болести, а код преосталих пацијената узрок болова у грудима су екстракардијалне болести.

[ 3 ], [ 4 ]

Симптоми бола у грудима

Симптоми који се јављају код тешких болести грудних органа често су веома слични, али понекад се могу разликовати.

• Неподношљив бол који се шири у врат или руку указује на акутну исхемију миокарда или инфаркт. Пацијенти често упоређују бол изазван исхемијом миокарда са диспепсијом.
• Бол повезан са напором који нестаје у мировању карактеристичан је за ангину пекторис.
• Мучан бол који се шири у леђа указује на дисекцију торакалне аорте.
• Пекући бол који се шири из епигастичног региона до грла, појачава се у лежећем положају и ублажава се узимањем антацида, знак је ГЕРБ-а.
• Висока телесна температура, грозница и кашаљ указују на упалу плућа.
• Тешка диспнеја се јавља код плућне емболије и упале плућа.
• Бол може бити изазван дисањем, покретом или обоје, како код тешких, тако и код благих болести; ови окидачи нису специфични.
• Кратак (мање од 5 секунди), оштар, повремени бол ретко је знак озбиљне патологије.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Објективни преглед

Симптоми попут тахикардије, брадикардије, тахипнеје, хипотензије или знаци поремећаја циркулације (нпр. конфузија, цијаноза, знојење) су неспецифични, али њихово присуство повећава вероватноћу да пацијент има озбиљну болест.

Одсуство провођења звукова дисања на једној страни је знак пнеумоторакса; резонантни перкусијски звук и оток југуларних вена указују на тензиони пнеумоторакс. Повишена телесна температура и звиждање у грудима су симптоми упале плућа. Грозница је могућа код плућне емболије, перикардитиса, акутног инфаркта миокарда или руптуре једњака. Трење перикардија указује на перикардитис. Појава четвртог срчаног тона (С4 ₎, касног систолног шума дисфункције папиларних мишића или оба ова знака јављају се код инфаркта миокарда. Локалне лезије ЦНС-а, шум аортне регургитације, асиметрија пулса или крвног притиска у рукама су симптоми дисекције торакалне аорте. Оток и осетљивост доњих екстремитета указују на дубоку венску тромбозу и, самим тим, могућу плућну емболију. Бол у грудима при палпацији јавља се код 15% пацијената са акутним инфарктом миокарда; овај симптом није специфичан за болести зида грудног коша.

Додатне методе истраживања

Минимална процена пацијента са болом у грудима укључује пулсну оксиметрију, ЕКГ и рендген грудног коша. Одрасли се често тестирају на маркере оштећења миокарда. Резултати ових тестова, у комбинацији са анамнезом и физичким прегледом, омогућавају постављање прелиминарне дијагнозе. Анализе крви често нису доступне на почетном прегледу. Појединачне нормалне вредности за маркере оштећења миокарда не могу се користити за искључивање оштећења срца. Ако је вероватна исхемија миокарда, тестове треба поновити неколико пута, као и ЕКГ, а могу се урадити и стрес ЕКГ и стрес ехокардиографија.

Дијагностичка примена сублингвалне таблете нитроглицерина или течног антацида не разликује поуздано миокардну исхемију од ГЕРБ-а или гастритиса. Било који од ових лекова може смањити симптоме сваке болести.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Дијагноза болова у грудима

Веома је важно утврдити локацију, трајање, природу и интензитет бола, као и факторе који га изазивају и ублажавају. Претходна срчана обољења, употреба лекова који могу изазвати спазам коронарних артерија (нпр. кокаин, инхибитори фосфодиестеразе), присуство фактора ризика за коронарну болест срца или плућну емболију (нпр. бол или преломи ногу, претходна имобилизација, путовање, трудноћа) такође су важни. Присуство или одсуство фактора ризика за коронарну болест срца (као што су хипертензија, хиперхолестеролемија, пушење, отежана породична историја) повећава вероватноћу коронарне болести срца, али не помаже у разјашњавању узрока акутног бола у грудима.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Лечење болова у грудима

Лечење болова у грудима спроводи се у складу са дијагнозом. У случају да узрок болова у грудима није у потпуности разјашњен, пацијента треба одвести у болницу ради праћења рада срца и детаљнијег прегледа. Симптоматски, опијати се могу прописати (ако је потребно) док се не постави дијагноза.

[ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ]