Дијафрагмална хернија

Хернија езофагеалног отвора дијафрагме (дијафрагмална хернија) је хронична рекурентна болест дигестивног система повезана са померањем абдоминалног једњака, кардије, горњег дела желуца, а понекад и цревних петљи кроз езофагеални отвор дијафрагме у грудну дупљу (задњи медијастинум). То је протрузија желуца кроз езофагеални отвор дијафрагме. Већина хернија је асимптоматска, али прогресија рефлукса киселине може изазвати симптоме гастроезофагеалне рефлуксне болести (ГЕРБ). Дијагноза се поставља рендгенским снимком са баријумским гутањем. Лечење је симптоматско ако су присутни знаци ГЕРБ-а.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Епидемиологија

Хернија езофагеалног отвора дијафрагме (дијафрагмална кила) је веома честа болест. Јавља се код 0,5% целокупне одрасле популације, а код 50% пацијената не даје никакве клиничке манифестације и, стога, се не дијагностикује.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Узроци дијафрагмална хернија

Узрок дијафрагмалне херније није познат, али се сматра да се хијатална хернија може јавити услед истезања фасцијалних лигамената између једњака и хијатуса дијафрагматикуса (отвора у дијафрагми кроз који једњак пролази). Код клизне хијаталне херније, најчешћи тип је онај где гастроезофагеални прелаз и део желуца излазе изнад дијафрагме. Код параезофагеалне хијаталне херније, гастроезофагеални прелаз је у свом нормалном положају, али је део желуца поред једњака. Херније такође могу излазити кроз друге дефекте у дијафрагми.

Клизна дијафрагмална хернија је честа и случајно се дијагностикује на рендгенском снимку код више од 40% популације. Стога, веза између херније и симптома није јасна. Иако већина пацијената са ГЕРБ-ом има одређени проценат хијаталних хернија, мање од 50% пацијената са хијаталном хернијом има ГЕРБ.

Патогенеза

Као што је познато, једњак пролази кроз езофагеални отвор дијафрагме пре него што уђе у срчани део желуца. Езофагеални отвор дијафрагме и једњак су повезани веома танком мембраном везивног ткива, која херметички одваја трбушну дупљу од грудног коша. Притисак у трбушној дупљи је већи него у грудном кошу, па се под одређеним додатним условима ова мембрана растеже, а трбушни део једњака са делом срчаног дела желуца може померити у грудну дупљу, формирајући дијафрагмалну килу.

У развоју киле езофагеалног отвора дијафрагме (дијафрагмалне киле), три групе фактора играју одлучујућу улогу:

• слабост структура везивног ткива које јачају једњак на отварању дијафрагме;
• повећан интраабдоминални притисак;
• узлазна тракција једњака код дискинезије дигестивног тракта и болести једњака.

Слабост структура везивног ткива које јачају једњак на отварању дијафрагме

Слабост лигаментног апарата и ткива езофагеалног отвора дијафрагме развија се са повећањем старости особе услед процеса инволуције, па се хернија езофагеалног отвора дијафрагме (дијафрагмална хернија) примећује углавном код пацијената старијих од 60 година. Дистрофичне промене се јављају у структурама везивног ткива које јачају једњак у отвору дијафрагме, оне губе еластичност и атрофирају се. Иста ситуација може се јавити код необучених, астеничних особа, као и код особа са урођеном слабошћу структура везивног ткива (на пример, равна стопала, Марфанов синдром итд.).

Као резултат дистрофичних инволуционих процеса у лигаментном апарату и ткивима езофагеалног отвора дијафрагме, долази до његовог значајног ширења и формира се „хернијални отвор“, кроз који абдоминални део једњака или суседни део желуца може продрети у грудну шупљину.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Повећан интраабдоминални притисак

Повећан интраабдоминални притисак игра огромну улогу у развоју дијафрагмалне киле и може се у неким случајевима сматрати директним узроком болести. Висок интраабдоминални притисак доприноси спровођењу слабости лигаментног апарата и ткива једњаковог отвора дијафрагме и продору абдоминалног дела једњака кроз хернијални отвор у грудну дупљу.

Повећан интраабдоминални притисак се примећује код јаке надутости, трудноће, неконтролисаног повраћања, јаког и упорног кашља (код хроничних неспецифичних плућних болести), асцитеса, присуства великих тумора у трбушној дупљи, код изненадне и продужене напетости мишића предњег трбушног зида и тешке гојазности.

Међу наведеним разлозима, посебно важну улогу игра упорни кашаљ. Познато је да 50% пацијената са хроничним опструктивним бронхитисом има хернију езофагеалног отвора дијафрагме.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

Тракција једњака навише у случајевима гастроинтестиналних дискинезија и болести једњака

Дискинезија дигестивног тракта, посебно једњака, је широко распрострањена међу популацијом. Код хипермоторне дискинезије једњака, његове уздужне контракције изазивају тракцију (повлачење) једњака навише и тако могу допринети развоју киле езофагеалног отвора дијафрагме, посебно у присуству слабости њених ткива. Функционалне болести једњака (дискинезија) се веома често примећују код чира на желуцу и дванаестопалачном цреву, хроничног холециститиса, хроничног панкреатитиса и других болести дигестивног система. Можда је то разлог зашто се киле езофагеалног отвора дијафрагме често примећују код горе поменутих болести.

Познате су Кастенова тријада (езофагеална кила дијафрагме, хронични холециститис, чир на дванаестопалачном цреву) и Сентова тријада (езофагеална кила дијафрагме, хронични холециститис, дивертикулум дебелог црева).

Тракциони механизам формирања киле езофагеалног отвора дијафрагме је важан код болести једњака као што су хемијски и термички улкуси једњака, пептични улкус једњака, рефлуксни езофагитис итд. У овом случају, једњак се скраћује као резултат цикатрицијалног инфламаторног процеса и тракциони се нагоре („увлачи“ у грудну дупљу).

У процесу развоја киле езофагеалног отвора дијафрагме, примећује се редослед продирања различитих делова једњака и желуца у грудну дупљу - прво абдоминални део једњака, затим кардија, а затим горњи део желуца. У почетним фазама, кила езофагеалног отвора дијафрагме је клизна (привремена), односно прелазак абдоминалног дела једњака у грудну дупљу се дешава периодично, по правилу, у тренутку наглог повећања интраабдоминалног притиска. По правилу, померање абдоминалног дела једњака у грудну дупљу доприноси развоју слабости доњег езофагеалног сфинктера и, последично, гастроезофагеалног рефлукса и рефлуксног езофагитиса.

Симптоми дијафрагмална хернија

Већина пацијената са клизним хијаталним хернијама је асимптоматска, али могу бити присутни бол у грудима и други знаци рефлукса. Параезофагеалне хијаталне херније су генерално асимптоматске, али за разлику од клизних хијаталних хернија, могу постати странгулиране и компликоване странгулацијом. Окултно или масивно гастроинтестинално крварење може искомпликовати било коју врсту херније.

У 50% случајева, дијафрагмална кила може се одвијати латентно или са врло благим симптомима и једноставно бити случајан налаз током рендгенског или ендоскопског прегледа једњака и желуца. Доста често (код 30-35% пацијената) у први план клиничке слике долазе срчане аритмије (екстрасистола, пароксизмална тахикардија) или бол у пределу срца (некоронарна кардијалгија), што узрокује дијагностичке грешке и неуспешно лечење код кардиолога.

Најкарактеристичнији клинички симптоми дијафрагмалне киле су следећи.

[ 26 ]

Бол

Најчешће је бол локализован у епигастичном региону и шири се дуж једњака; ређе се бол зрачи у леђа и интерскапуларни регион. Понекад се примећује бол појасасте природе, што доводи до погрешне дијагнозе панкреатитиса.

Код приближно 15-20% пацијената бол је локализован у пределу срца и погрешно се тумачи за ангину или чак инфаркт миокарда. Такође треба узети у обзир да је могућа комбинација дијафрагмалне киле и коронарне болести срца, посебно зато што се дијафрагмалне киле често јављају у старости, коју такође карактерише коронарна болест срца.

Веома је важно у диференцијалној дијагнози бола који настаје услед дијафрагмалне киле узети у обзир следеће околности:

• бол се најчешће јавља након јела, посебно великих оброка, током физичког напора, дизања тегова, кашљања, надимања, у хоризонталном положају;
• бол нестаје или се смањује након подригивања, повраћања, дубоког удаха, преласка у вертикални положај, а такође и након узимања алкалија и воде;
• болови ретко су изузетно јаки; најчешће су умерени и тупи
• бол се појачава када се нагиње напред.

Порекло бола код дијафрагмалне херније је последица следећих главних механизама:

• компресија нервних и васкуларних завршетака кардије и фундуса желуца у пределу езофагеалног отвора дијафрагме када продру у грудну дупљу;
• кисело-пептичка агресија желудачног и дуоденалног садржаја;
• истезање зидова једњака код гастроезофагеалног рефлукса;
• хипермоторна дискинезија једњака, развој кардиоспазма;
• У неким случајевима се развија пилороспазам.

У случају компликација, природа бола код дијафрагмалне киле се мења. На пример, са развојем соларитиса, бол у епигастријуму постаје упоран, интензиван, добија карактер печења, појачава се притиском на пројекционо подручје соларног плексуса, слаби у колено-лакатном положају и при савијању напред. Након јела, нема значајне промене у синдрому бола. Са развојем перивисцеритиса, бол постаје туп, болан, константан, локализован је високо у епигастријуму и пределу сабљастог наставка грудне кости.

Када се хернијална врећа задави у хернијалном отвору, карактеристичан је константан интензиван бол иза грудне кости, понекад пробадајуће природе, који зрачи у интерскапуларну регију.

[ 27 ], [ 28 ], [ 29 ]

Срчана инсуфицијенција, гастроезофагеални рефлукс, рефлуксни езофагитис

Са дијафрагмалном хернијом, гастроезофагеална рефлуксна болест се природно развија.

Следећи симптоми дијафрагмалне херније припадају овој групи:

• подригивање киселог желудачног садржаја, често помешаног са жучи, што ствара горак укус у устима. Могуће је подригивање ваздухом. Подригивање се јавља убрзо након јела и често је веома изражено. Према В. Х. Василенку и А. Л. Гребеневу (1978), тежина подриговања зависи од врсте дијафрагмалне киле. Код фиксне кардиофундалне киле, подригивање је веома изражено. Код нефиксиране кардиофундалне или фиксне кардијалне дијафрагмалне киле, подригивање је мање изражено;
• регургитација (подригивање) - јавља се након јела, обично у хоризонталном положају, често ноћу („симптом мокрог јастука“). Најчешће се регургитација јавља са храном која је недавно поједена или са киселим желудачним садржајем. Понекад је запремина регургитираних маса прилично велика и може довести до развоја аспирационе пнеумоније. Регургитација је најтипичнија за кардиофундалне и кардијалне дијафрагмалне киле. Регургитацију изазивају сопствене контракције једњака, не претходи јој мучнина. Понекад се регургитирани садржај поново жваће и гута;
• дисфагија - тешкоће у проласку хране кроз једњак. Дисфагија није константан симптом, може се појавити и нестати. Карактеристична особина дијафрагмалне киле је да се дисфагија најчешће примећује приликом конзумирања течне или полутечне хране и изазива се пијењем превише вруће или превише хладне воде, пребрзим једењем или психотрауматским факторима. Чврста храна нешто боље пролази кроз једњак (Лихтенстернова парадоксална дисфагија). Ако дисфагија постане константна и изгуби свој „парадоксални“ карактер, треба спровести диференцијалну дијагностику са раком једњака и посумњати на компликације дијафрагмалне киле (странгулација киле, развој пептичког улкуса једњака, стриктура једњака);
• ретростернални бол при гутању хране - јавља се када је дијафрагмална кила компликована рефлуксним езофагитисом; како се езофагитис смирује, бол се смањује;
• Горушица је један од најчешћих симптома дијафрагмалне киле, посебно аксијалних кила. Горушица се примећује након јела, у хоризонталном положају и посебно се често јавља ноћу. Код многих пацијената горушица је изражена веома значајно и може постати водећи симптом дијафрагмалне киле;
• штуцање - може се јавити код 3-4% пацијената са дијафрагмалном хернијом, углавном са аксијалним хернијама. Карактеристична одлика штуцања је његово трајање (неколико сати, а у најтежим случајевима - чак и неколико дана) и зависност од уноса хране. Порекло штуцања се објашњава иритацијом френичног нерва хернијалном кесом и упалом дијафрагме (дијафрагматитис);
• пецкање и бол у језику - неуобичајени симптом дијафрагмалне киле, може бити узрокован рефлуксом желудачног или дуоденалног садржаја у усну дупљу, а понекад чак и у гркљан (врста „пептичке опекотине“ језика и гркљана). Ова појава изазива бол у језику и често промуклост;
• честа комбинација дијафрагмалне киле са респираторном патологијом - трахеобронхитис, опструктивни бронхитис, напади бронхијалне астме, аспирациона пнеумонија (бронхоезофагеални синдром). Међу наведеним манифестацијама, посебно је важна аспирација желудачног садржаја у респираторни тракт. По правилу, ово се примећује ноћу, током спавања, ако је пацијент обилно вечерао непосредно пре спавања. Јавља се напад упорног кашља, често праћен гушењем и болом иза грудне кости.

[ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ], [ 37 ]

Објективни преглед пацијента

Када се свод желуца са ваздушним мехуром у њему налази у грудној дупљи, током перкусије се може детектовати тимпанични звук у паравертебралном простору са леве стране.

[ 38 ], [ 39 ], [ 40 ], [ 41 ], [ 42 ], [ 43 ], [ 44 ], [ 45 ], [ 46 ]

Анемични синдром

Препоручљиво је издвојити овај синдром као најважнији у клиничкој слици, будући да често долази до изражаја и маскира друге манифестације дијафрагмалне киле. По правилу, анемија је повезана са поновљеним скривеним крварењем из доњег једњака и желуца узрокованим рефлуксним езофагитисом, ерозивним гастритисом, а понекад и пептичним улкусима доњег једњака. Анемија је анемија услед недостатка гвожђа и манифестује се свим симптомима карактеристичним за њу. Најзначајнији клинички знаци анемије услед недостатка гвожђа: слабост, вртоглавица, потамњење пред очима, бледа кожа и видљиве слузокоже, синдром сидеропеније (сува кожа, трофичке промене ноктију, перверзија укуса, мириса), низак садржај гвожђа у крви, хипохромија еритроцита, анизоцитоза, поикилоцитоза, смањен хемоглобин и еритроцити, низак индекс боје.

[ 47 ], [ 48 ]

Обрасци

Не постоји јединствена класификација хернија езофагеалног отвора дијафрагме (дијафрагмалне херније). Најрелевантније су следеће:

[ 49 ]

Класификација заснована на анатомским карактеристикама

Постоје три различите опције:

1. Клизна (аксијална) кила. Карактерише је чињеница да трбушни део једњака, кардија и фундус желуца могу слободно продрети у грудну дупљу кроз проширени езофагеални отвор дијафрагме и вратити се назад у трбушну дупљу (када се положај пацијента промени).
2. Параезофагеална кила. Код ове варијанте, терминални део једњака и кардија остају испод дијафрагме, али део фундуса желуца продире у грудну дупљу и налази се поред торакалног дела једњака (параезофагеално).
3. Мешовита варијанта киле. Код мешовите варијанте дијафрагмалне киле, примећује се комбинација аксијалних и параезофагеалних кила.

[ 50 ], [ 51 ], [ 52 ], [ 53 ], [ 54 ], [ 55 ]

Класификација у зависности од запремине продора желуца у грудну дупљу

Ова класификација се заснива на радиолошким манифестацијама болести. Постоје три степена дијафрагмалне киле.

• Дијафрагмална кила првог степена - абдоминални део једњака се налази у грудној дупљи (изнад дијафрагме), а кардија је у нивоу дијафрагме, желудац је подигнут и директно уз дијафрагму.
• Дијафрагмална кила другог степена - абдоминални део једњака налази се у грудној дупљи, а директно у пределу езофагеалног отвора дијафрагме већ је део желуца.
• Дијафрагмална кила трећег степена - абдоминални део једњака, кардија и део желуца (фундус и тело, а у тешким случајевима чак и антрални део) налазе се изнад дијафрагме.

[ 56 ], [ 57 ], [ 58 ], [ 59 ], [ 60 ], [ 61 ], [ 62 ], [ 63 ]

Клиничка класификација

А. Врста киле

• фиксне или нефиксне (за аксијалне и параезофагеалне киле);
• аксијални - езофагеални, кардиофундални, субтотални и тотални желудачни;
• параезофагеални (фундални, антрални);
• конгенитални кратки једњак са „торакалним желуцем“ (развојна аномалија);
• друге врсте кила (танкоцревне, оменталне, итд.).

Б. Компликације дијафрагмалне херније

1. Рефлуксни езофагитис
   1. морфолошке карактеристике - катаралне, ерозивне, улцеративне
   2. пептични чир једњака
   3. инфламаторно-цикатрицијална стеноза и/или скраћивање једњака (стечено скраћивање једњака), степен њихове тежине
2. Акутно или хронично крварење из једњака (езофагогастрична крварења)
3. Ретроградни пролапс желудачне слузокоже у једњак
4. Инвагинација једњака у хернијални део
5. Перфорација једњака
6. Рефлексна ангина
7. Инкарцерирана хернија (код параезофагеалних кила)

Б. Сумња на узрок дијафрагмалне херније

Дискинезија дигестивног тракта, повећан интраабдоминални притисак, слабљење структура везивног ткива повезано са старењем итд. Механизам настанка киле: пулзија, вуча, мешано.

Г. Пратеће болести

D. Тежина рефлуксног езофагитиса

• Благи облик: слаби симптоми, понекад њихово одсуство (у овом случају, присуство езофагитиса се потврђује на основу рендгенских података једњака, езофагоскопије и циљане биопсије).
• Умерена тежина: симптоми болести су јасно изражени, долази до погоршања општег благостања и смањења радне способности.
• Тежак степен: изражени симптоми езофагитиса и додавање компликација - пре свега пептичних структура и цикатрицијалног скраћивања једњака.

[ 64 ], [ 65 ], [ 66 ]

Компликације и посљедице

• Хронични гастритис и чир хернијалног дела желуца развијају се код дуготрајне дијафрагмалне киле. Симптоми ових компликација, наравно, маскирани су манифестацијама саме киле. Дијагноза се коначно верификује гастроскопијом и рендгенским прегледом једњака и желуца. Познат је Кејев синдром - кила езофагеалног отвора дијафрагме, гастритис и чир у делу желуца који се налази у грудној дупљи.
• Крварење и анемија. Тешко акутно желудачно крварење се примећује у 12-18%, скривено - у 22-23% случајева. Крварење је узроковано пептичким улкусом, ерозијама једњака и желуца. Хронични скривени губитак крви најчешће доводи до развоја анемије услед недостатка гвожђа. Ређе, анемија услед недостатка _Б12 се развија услед атрофије фундуса желуца и престанка производње гастромукопротеина.
• Инкарцерација киле езофагеалног отвора дијафрагме је најозбиљнија компликација. Клиничка слика инкарцерације дијафрагмалне киле има следеће симптоме:
  • јаки грчеви у епигастријуму и левом хипохондријуму (бол се донекле ублажава када се лежи на левој страни);
  • мучнина, повраћање са крвљу;
  • кратак дах, цијаноза, тахикардија, пад крвног притиска;
  • испупчење доњег дела грудног коша, заостајање при дисању;
  • кутијасти звук или тимпанитис и оштро слабљење или одсуство дисања у доњим деловима плућа на погођеној страни; понекад се одређује шум цревне перисталтике;
  • Радиолошки је могуће открити померање медијастинума ка здравој страни.

Када се параезофагеална кила задави, развија се Боријев синдром - тимпанични тон звука током перкусије паравертебралног простора лево на нивоу грудних пршљенова, кратак дах, дисфагија и одложени контраст при проласку кроз једњак.

• Рефлуксни езофагитис је природна и честа компликација дијафрагмалне киле.

Друге компликације дијафрагмалне киле - ретроградни пролапс желудачне слузокоже у једњак, инвагинација једњака у хернијални део се ретко примећују и дијагностикују се рендгенским снимком и ендоскопијом једњака и желуца.

[ 67 ], [ 68 ], [ 69 ], [ 70 ], [ 71 ], [ 72 ], [ 73 ]

Дијагностика дијафрагмална хернија

Дијагностика се заснива на употреби инструменталних метода, метода клиничког прегледа пацијента и диференцијалне дијагностике ове болести.

Рендгенска дијагностика дијафрагмалне херније

Велика фиксна дијафрагмална кила има следеће карактеристичне радиографске особине:

• Пре узимања контрастне масе, у задњем медијастинуму се одређује акумулација гаса, која је окружена уском траком зида хернијалне вреће;
• након узимања баријум сулфата, одређује се пуњење дела желуца који је пао у грудну дупљу;
• Положај езофагеалног отвора дијафрагме формира „зарезе“ на контурама желуца.

Мала аксијална дијафрагмална кила се открива углавном када пацијент лежи хоризонтално на стомаку. Њени главни симптоми су:

• висока локализација горњег езофагеалног сфинктера (место где цевасти део једњака прелази у његову ампулу);
• положај кардије изнад езофагеалног отвора дијафрагме; присуство неколико вијугавих набора желудачне слузокоже у супрадијафрагмалној формацији (езофагеални набори су ужи и има их мање);
• пуњење аксијалне киле контрастом из једњака.

Параезофагеална дијафрагмална хернија има следеће карактеристичне особине:

• једњак је добро испуњен контрастном масом, затим контраст пролази поред киле и стиже до кардије, која се налази на нивоу отвора једњака или испод њега;
• баријумска суспензија из желуца улази у килу (део желуца), односно из трбушне дупље у грудни кош, то је јасно видљиво у вертикалном, а посебно хоризонталном положају пацијента;
• Када се фундална параезофагеална кила задави, мехур гаса у медијастинуму се нагло повећава, а на његовој позадини се појављује хоризонтални ниво течног садржаја киле.

[ 74 ], [ 75 ], [ 76 ], [ 77 ]

ФЕГДС

Езофагоскопија открива инсуфицијенцију кардије, хернијална шупљина је јасно видљива, знак дијафрагмалне киле је такође смањење растојања од предњих секутића до кардије (мање од 39-41 цм).

Слузница једњака је обично упаљена, могу се јавити ерозије и пептични улкуси.

[ 78 ], [ 79 ], [ 80 ], [ 81 ]

Езофагоманометрија

Аксијалне дијафрагмалне киле карактерише се ширењем доње зоне повећаног притиска изнад дијафрагме; доња зона повећаног притиска је померена проксимално од езофагеалног отвора дијафрагме. Локализација езофагеалног отвора дијафрагме успоставља се феноменом обрта респираторних таласа, односно променом правца врхова респираторних зубаца од позитивног до негативног (В. Х. Василенко, А. Л. Гребенев, 1978).

Велике кардиофундалне и субтоталне желудачне киле имају две зоне повећаног притиска: прва је када балон пролази кроз езофагеални отвор дијафрагме; друга одговара локацији доњег езофагеалног сфинктера, који је померен проксимално.

[ 82 ], [ 83 ]

Диференцијална дијагноза

Дијафрагмална кила се разликује од свих болести органа за варење, које се манифестују болом у епигастријуму и иза грудне кости, горушицом, подригивањем, повраћањем, дисфагијом. Стога, дијафрагмалну килу треба разликовати од хроничног гастритиса, пептичког улкуса, хроничног панкреатитиса, болести дебелог црева, инфламаторних болести билијарног тракта. У овом случају, потребно је пажљиво анализирати симптоме ових болести (описани су у одговарајућим поглављима) и извршити ФГДС и рендгенски снимак желуца, који скоро увек омогућавају да се са сигурношћу дијагностикује или искључи дијафрагмална кила.

Понекад се дијафрагмална кила мора разликовати од опуштања или парализе дијафрагме (Петитова болест). Када се дијафрагма опусти, њен отпор се смањује, а трбушни органи се померају у грудну дупљу, али, за разлику од дијафрагмалне киле, они се не налазе изнад, већ испод дијафрагме.

Релаксација дијафрагме може бити урођена или стечена, деснострана или левострана, делимична или потпуна. Код дијафрагмалне херније обично је потребно разликовати релаксацију леве куполе дијафрагме. У овом случају, желудац и дебело црево (слезински угао, понекад део попречног колона) померају се навише, а желудац је значајно деформисан, долази до његовог савијања, подсећајући на каскадни желудац.

Главни симптоми опуштања леве куполе дијафрагме су следећи:

• осећај тежине у епигастријуму након јела;
• дисфагија;
• подригивање;
• мучнина, понекад повраћање;
• горушица;
• палпитације и кратак дах;
• сув кашаљ;
• Рентгенски преглед открива перзистентно повећање нивоа леве куполе дијафрагме. Током дисања, лева купола дијафрагме врши и нормалне покрете (спушта се при удисају, подиже се при издисају) и парадоксалне покрете (подиже се при удисају, спушта се при издисају), међутим, обим покрета је ограничен;
• примећује се затамњење доњег поља левог плућног крила и померање сенке срца удесно;
• Гасни мехур желуца и слезински изгиб дебелог црева, иако померени у грудну дупљу, налазе се испод дијафрагме.

Доста често се дијафрагмална кила разликује од исхемијске болести срца (у присуству болова у грудима, срчане аритмије). Карактеристичне особине исхемијске болести срца (за разлику од дијафрагмалне киле) су појава бола на врхунцу физичког или психоемоционалног стреса, честа зрачења бола у леву руку, леву лопатицу, исхемијске промене на ЕКГ-у. За ретростернални бол изазван дијафрагмалном килом карактеристична је његова појава у хоризонталном положају, ублажавање бола у вертикалном положају и након узимања алкалија, присуство јаке горушице која се јавља након јела, одсуство исхемијских промена на ЕКГ-у. Међутим, не треба заборавити да је могућа комбинација исхемијске болести срца и дијафрагмалне киле, и да дијафрагмална кила може изазвати погоршање исхемијске болести срца.

[ 84 ], [ 85 ]

Третман дијафрагмална хернија

Асимптоматска клизна кила езофагеалног отвора дијафрагме (дијафрагмална кила) не захтева никакву специфичну терапију. Пацијентима са истовременим ГЕРБ-ом је потребно лечење. Параезофагеална кила једњака захтева хируршко лечење због ризика од странгулације.