Плућа

Десно и лево плућно крило налазе се у грудној дупљи, свако у својој половини, у плеуралним кесама. Између плућа налазе се органи медијастинума: срце са перикардом, аорта и горња шупља вена, трахеја са главним бронхијама, једњак, тимус, лимфни чворови итд.

Облик и структура плућа. Облик плућа подсећа на конус са спљоштеном медијалном страном и заобљеним врхом. Десно плућно крило је дугачко око 25-27 цм и широко 12-14 цм. Краће је од левог плућног крила за око 2-3 цм и уже за 3-4 цм, што је последица вишег положаја десне куполе дијафрагме у поређењу са левом.

Плућно крило (pulmo) има врх (apex pulmonis), базу (basis pulmonis) и 3 површине: дијафрагмалну, ребарну и медијастиналну. Дијафрагмална површина (facies diaphragmatiса) одговара бази плућног крила, конкавна је, окренута ка дијафрагми. Ребарна површина (facies costalis) је конвексна, наслања се на унутрашњу површину грудног коша - на ребра и међуребарне просторе. Вертебрални (задњи) део (pars vertebralis) ове површине је заобљен и граничи се са кичмом. Медијастинални (медијастинални) део (pars mediastinalis) плућног крила окренут је ка медијастинуму. Површине плућног крила су раздвојене ивицама. Предња ивица плућног крила (margo anterior) одваја ребарну и медијалну површину, доња ивица (margo inferior) одваја ребарну и медијалну површину од дијафрагмалне. На предњој ивици левог плућног крила налази се удубљење - срчани зарез (incisura cardiaca), ограничен одоздо језичком левог плућног крила (lingula pulmonis sinistri).

Свако плућно крило је подељено на велике делове, назване режњеви, помоћу дубоких фисура. Десно плућно крило има 3 режња: горњи (lobus superior), средњи (lobus medius) и доњи (lobus inferior). Лево плућно крило има 2 режња: горњи и доњи. Оба плућна крила имају косу фисуру (fissura obliqua). Ова фисура почиње на задњој ивици плућног крила, 6-7 цм испод његовог врха (ниво спинозног наставка трећег грудног пршљена), и иде напред и доле до предње ивице органа у висини преласка коштаног дела шестог ребра у његову хрскавицу. Затим коса фисура прелази на медијалну површину и усмерена је ка вратима плућног крила. Коса фисура у оба плућна крила одваја горњи режањ од доњег. Десно плућно крило има хоризонталну фисуру (fissura horizontalis pulmonis dextri). Почиње на ребарној површини приближно на средини косог фисуре, где се пресеца са средњом аксиларном линијом. Затим, хоризонтална фисура прво иде попречно на предњу ивицу, а затим скреће ка вратима десног плућног крила (дуж медијалне површине). Хоризонтална фисура одваја средњи режањ од горњег. Средњи режањ десног плућног крила је видљив само са предње и медијалне стране. Између режњева сваког плућног крила налазе се њихове интерлобарне површине (facies interlobares).

Медијална површина сваког плућног крила има удубљење - хилум плућа (hillum pulmonis), кроз које пролазе судови, живци и главна бронха, формирајући корен плућа (radix pulmonis). У хилуму десног плућног крила, у смеру одозго надоле, налази се главна бронха, испод је плућна артерија, испод које леже две плућне вене. У хилуму левог плућног крила, на врху је плућна артерија, испод ње је главна бронха, а још ниже су две плућне вене. Хилум десног плућног крила је нешто краћи и шири од левог.

У пределу капија, десна главна бронха (bronchus principalis dexter) се дели на 3 лобарне бронхије: десну горњу лобарну бронху (bronchus lobaris superior dexter), средњу лобарну бронху (bronchus lobaris medius dexter) и доњу лобарну бронху (bronchus lobaris inferior dexter). Приликом уласка у горњи режањ десног плућног крила, горња лобарна бронха се налази изнад лобарне артерије (гранка плућне артерије), односно налази се епиартеријски, а у осталим режњевима десног и левог плућног крила, лобарна бронха пролази испод лобарне артерије (хипоартеријски).

Лева главна бронхија (bronchus principalis sinister) на хилуму плућа дели се на две лобарне бронхије: леву горњу лобарну бронхију (bronchus lobaris superior sinister) и леву доњу лобарну бронхију (bronchus lobaris inferior sinister). Лобарне бронхије дају мање сегментне (терцијарне) бронхије, које се даље деле дихотомно.

Сегментна бронхија (bronchus segmentalis) је део сегмента који представља део плућа са базом окренутом ка његовој површини, а врхом ка корену. У центру сегмента налазе се сегментна бронхија и сегментна артерија. На граници између суседних сегмената, у везивном ткиву, налази се сегментна вена. Сегментне бронхије се деле на субсегментне, затим лобуларне.

Лобуларна бронха (bronchus lobularis) улази у лобул плућа, чији је број у једном плућном крилу приближно 80 или више. Свака лобула је обликована као пирамида са полигоналном основом димензија 5-15 мм. Дужина лобула достиже 20-25 мм. Врх сваке лобуле окренут је ка унутрашњости плућа, а основа ка његовој површини прекривеној плеуром. Лобуларна бронха, улазећи у лобул са стране његовог врха, дели се на 12-20 завршних бронхиола (bronchioli termines), чији број у оба плућна крила достиже 20.000. Завршне бронхиоле и респираторне бронхиоле (bronchioli respiratorii) настале њиховим гранањем више немају хрскавицу у својим зидовима.

Структура бронхија има заједничке карактеристике кроз цело бронхијално стабло (до завршних бронхиола). Зидове бронхија формира слузокожа са субмукозом, изван које се налазе фиброхрскава и адвентицијалне мембране.

Слузокожа бронхија је обложена цилијарним епителом. Дебљина епителног покривача се смањује како се калибар бронхија смањује као резултат промене облика ћелија од високог призматичног до ниског кубичног. У зидовима бронхија малог калибра, епител је двослојан, затим једноредни. Међу епителним ћелијама (поред цилијарних) налазе се пехарасте ћелије, ендокриноцити, базалне ћелије (слично ћелијама зидова трахеје). У дисталним деловима бронхијалног стабла, међу епителним ћелијама, налазе се секреторне Клара ћелије које производе ензиме који разграђују сурфактант. Власна плоча слузокоже садржи значајан број уздужних еластичних влакана. Ова влакна помажу у истезању бронхија током удисаја и враћању у првобитни положај током издисаја. У дебљини властите плоче слузокоже налазе се лимфоидно ткиво (лимфоидне ћелије), крвни судови и живци. Релативна дебљина мишићне плоче слузокоже (у односу на зид бронхија) повећава се од великих ка малим бронхијама. Присуство косих и кружних снопова глатких мишићних ћелија мишићне плоче доприноси формирању уздужних набора бронхијалне слузокоже. Ови набори су присутни само у великим бронхијама (пречника 5-15 мм). У субмукози бронхија, поред крвних судова, живаца и лимфоидног ткива, налазе се секреторни делови бројних мукозно-протеинских жлезда. Жлезде су одсутне само у бронхијама малог калибра (пречника мањег од 2 мм).

Фиброхрскава мембрана мења свој карактер како се пречник бронхија смањује. Главне бронхије садрже незатворене хрскавичаве прстенове. Зидови лобарних, сегментних и субсегменталних бронхија садрже хрскавичаве плоче. Лобуларни бронх пречника 1 мм садржи само појединачне мале плоче хрскавичавог ткива. Бронхије мањег калибра (бронхиоле) немају хрскавичаве елементе у својим зидовима. Спољашња адвентицијална мембрана бронхија је изграђена од влакнастог везивног ткива, које прелази у интерлобуларно везивно ткиво плућног паренхима.

Поред бронхијалног стабла (бронхија различитог пречника), плућа такође укључују алвеоларно стабло, које има не само функције проводења ваздуха, већ и респираторне функције.

Алвеоларно стабло, или плућни ацинус, је структурна и функционална јединица плућа. Свако плућно крило садржи до 150.000 ацинуса. Ацинус је систем гранања једног терминалног бронхиола. Терминални бронхиол је подељен на 11-16 респираторних бронхиола првог реда, који су дихотомно подељени на респираторне бронхиоле другог реда, а ови други су такође дихотомно подељени на респираторне бронхиоле трећег реда.

Дужина једног респираторног бронхиола је 0,5-1 мм, пречник је 0,15-0,5 мм. Респираторни бронхиоли су добили име по томе што се на њиховим танким зидовима (25-45 μм) налазе појединачни алвеоли. Респираторни бронхиоли су подељени на алвеоларне канале (ductuli alveolares), који се завршавају алвеоларним кесама (sacculi alveolares). Пречник алвеоларних канала и алвеоларних кеса код одрасле особе је 200-600 μм (код деце - 150-400 μм). Дужина алвеоларних канала и кеса је 0,7-1 м. Алвеоларни канали и кесе имају избочине у својим зидовима - мехуриће - алвеоле плућа (alveoli pulmonis). Постоји приближно 20 алвеола по алвеоларном каналу. Пречник једне алвеоле је 200-300 µм, а њена површина је у просеку 1 ^мм². Укупан број алвеола у оба плућна крила достиже 600-700 милиона. Укупна површина алвеола варира од 40 м² ^током издисаја до 120 м² ^током удисаја.

Ацинус има сложену структуру. Респираторне бронхиоле су обложене кубоидним епителом, који садржи нецилијарне епителне ћелије. Доњи слој глатких миоцита је веома танак и дисконтинуиран. Алвеоларни канали су обложени сквамозним епителом. Улаз у сваку алвеолу из алвеоларног канала је окружен танким сноповима глатких миоцита. Алвеоле су обложене са две врсте ћелија: респираторним (сквамозним) и великим (грануларним) алвеолоцитима, који се налазе на континуираној базалној мембрани. Макрофаги се такође налазе у алвеоларној епителној облози. Респираторни алвеолоцити су главни део структуре алвеоларног зида. Ове ћелије су дебљине 0,1-0,2 μm и имају благо конвексно једро, као и бројне микропиноцитне везикуле, рибозоме и друге слабо развијене органеле. Размена гасова се одвија преко респираторних алвеолоцита. Велики алвеолоцити се налазе у групама од 2-3 ћелије. То су велике ћелије са великим округлим једром и добро развијеним органелама. Апикална површина великих алвеолоцита садржи микровиле. Велики алвеолоцити су извор обнове ћелијске облоге алвеола; они активно учествују у формирању сурфактанта.

Сурфактант је комплекс супстанци протеинско-угљено-липидне природе. Сурфактант се налази на унутрашњој површини алвеола и спречава колапс и адхезију алвеола током издисаја, одржава површински напон алвеола. Сурфактант има бактерицидна својства.

Крвно-ваздушна (аерохемска) баријера коју формирају танки (90-95 nm) респираторни алвеолоцити, базална мембрана алвеолоцита се спаја са базалном мембраном крвних капилара, танак (20-30 nm) слој ендотелних ћелија кроз који се врши размена гасова, веома је танак (0,2-0,5 μm). Дебљина укупне базалне мембране је 90-100 nm. Капилари формирају густу хемокапиларну мрежу око алвеола. Сваки капилар се граничи са једном или више алвеола. Кисеоник прелази из лумена алвеола кроз крвно-ваздушну баријеру у лумен крвног капилара током дифузије, а CO2 _{пролази} у супротном смеру. Поред размене гасова, плућа обављају и друге функције. То је регулација ацидобазне равнотеже, производња имуноглобулина плазма ћелијама, ослобађање имуноглобулина у лумен дисајних путева итд.

Топографија плућа (пројекција на зид грудног коша). Десно и лево плућно крило се налазе свако у својој половини грудне дупље и њихова топографија је углавном иста. Међутим, постоје разлике у положају предње ивице плућа и њихове доње границе због присуства оближњих органа (срце окренуто улево, виша десна купола дијафрагме). У том смислу, скелетотопија десног и левог плућног крила није иста. Врх десног плућног крила напред је 2 цм изнад кључне кости, 3-4 цм изнад 1. ребра. Позади, врх десног плућног крила се пројектује у висини спинозног наставка 7. вратног пршљена. Предња ивица десног плућног крила од врха иде до десног стерноклавикуларног зглоба, затим пролази кроз средину споја манубријума и тела грудне кости. Предња ивица десног плућног крила спушта се иза грудне кости (мало лево од средње линије) до нивоа хрскавице 4. ребра, прелазећи у доњу границу плућа. Доња граница десног плућног крила дуж средњоклавикуларне линије је у нивоу 6. ребра, дуж предње аксиларне линије - у нивоу 7. ребра, дуж средње аксиларне линије - 8., дуж задње аксиларне линије - 9. ребро, дуж лопатичне линије - 10. ребро, дуж паравертебралне линије - у нивоу врата 11. ребра. У нивоу 11. ребра, доња граница десног плућног крила се окреће нагоре и прелази у задњу границу, која се уздиже до главе 2. ребра.

Врх левог плућног крила такође вири изнад кључне кости за 2 цм. Од врха, предња граница (ивица) левог плућног крила иде до левог стерноклавикуларног зглоба, затим иза тела грудне кости до нивоа хрскавице 4. ребра. Затим предња граница левог плућног крила скреће улево, иде дуж доње ивице хрскавице 4. ребра до друге линије близу грудног коша, оштро скреће надоле до хрскавице 6. ребра, где оштро прелази улево у доњу границу плућа. Доња граница левог плућног крила пролази отприлике пола ребра ниже од границе десног плућног крила. Дуж паравертебралне линије, доња граница левог плућног крила прелази у његову задњу границу, која пролази навише дуж кичме. Задње границе левог и десног плућног крила се поклапају.

Снабдевање крвљу у плућима

Крвни судови плућа су класификовани као мали и велики кругови циркулације крви.

Плућни судови (a. et v. pulmonales) чине плућну циркулацију и обављају углавном функцију размене гасова између крви и ваздуха, док систем бронхијалних судова (a. et v. bronchiales) обезбеђује исхрану плућа и припада системској циркулацији.

Плућне артерије, које се гранају од плућног трупа, носе венску крв у плућа. Плућни труп се налази у потпуности интраперикардијално. Његова дужина је 4-6 цм, пречник - 3,5 цм. Десна плућна артерија по свом правцу и величини је као наставак плућног трупа, што је од практичног значаја у селективној ангиопулмонографији, као и у случају емболија унетих у њега.

Тачка поделе плућног трупа налази се испод бифуркације трахеје за 1,5-2 цм. Након уласка у плућа кроз корен, плућне артерије се деле на лобарне и сегментне гране и понављају гране бронхија, које се налазе поред њих. Респираторне бронхиоле прате артериоле. Прекапиларне артериоле су шире од артериола системског круга и стварају мали отпор протоку крви.

Из капилара се крв сакупља у посткапиларима, венулама и венама, које се, за разлику од артерија, налазе између лобула. Интрасегментне гране плућних вена, које нису константног калибра и дужине, уливају се у интерсегментне вене, од којих свака сакупља крв из два суседна сегмента. Вене се спајају у велика стабла (по два из сваког плућног крила), која се уливају у леву преткомору.

Бронхијалне артерије, броја од 2 до 4, потичу из грудне аорте, иду до корена плућа и, дајући гране плеури, гранају се заједно са бронхијама, достижући ниво бронхиола. Гране бронхијалних артерија налазе се у перибронхијалном везивном ткиву и адвентицији бронхија. Мање гране, формирајући капиларну мрежу, доспевају до одговарајуће плоче слузокоже бронхијалног зида. Из капилара крв прелази у мале вене, од којих се неке уливају у плућни венски систем, други део (из великих бронхија) - у бронхијалне вене, које се дренирају у азигос (хемизигос) вену. Између грана плућних и бронхијалних артерија и вена постоје анастомозе, чију функцију регулишу оклузивне артерије.

Инервација плућа и бронхија

Према савременим схватањима, инервацију плућа врше нервне гране које се одвајају од вагусног нерва, чворова симпатичког трупа, бронхијалних и плућних грана и френичног нерва, које у вратима плућа формирају плућни плексус, који је подељен на предњи и задњи. Гране предњег и задњег плексуса формирају перибронхијалне и перивазалне плексусе у плућима, који улазе у плућне сегменте, спроводећи аферентну (сензорну) и еферентну (моторичку) инервацију, при чему је ефекат парасимпатичке инервације на бронхије израженији него симпатичке. Између аортног лука, бифуркације плућног трупа и трахеје налази се рефлексогена зона - дубоки екстракардијални нервни плексус. Овде се, у адвентицији бифуркације плућног трупа, налази стални нервни ганглион, а испред - површински екстракардијални нервни плексус.

Нерви формирају плексусе на хилуму плућа, анастомозирајући са плексусима трахеје и срца. Присуство веза између нерава плућа и срца делимично објашњава рефлексни срчани застој током манипулација у пределу корена плућа.

Нервна стабла која формирају плексус на вратима плућа шаљу мале гране које формирају фино увијени нервни плексус на зидовима великих бронхија и плућних судова, настављајући се дуж зидова бронхија до најмањих делова бронхијалног стабла. Везе формиране између нервних грана формирају перибронхијални нервни плексус, чије појединачне гране продиру у дебљину бронхијалног зида, формирајући интрабронхијални плексус. Дуж њиховог тока срећу се мали кластери нервних ћелија.

Зидови плућних крвних судова су место настанка аферентних импулса који имају регулаторни ефекат на дисање и циркулацију.

Аферентна влакна потичу од „рецептора иритације“ у слузокожи гркљана, трахеје и бронхија, и од рецептора истезања у алвеоларним зидовима. „Рецептори иритације“ укључени у рефлекс кашља налазе се између ћелија у покровном епителу респираторног тракта. Значајан део аферентних влакана у вагусном нерву усмерен је ка сензорним ћелијама нодозног ганглија, други део ка звездастом ганглију, доњим цервикалним и горњим торакалним ганглијама, а понекад и каудално смештеним спиналним ганглијама.

Еферентна вагусна влакна потичу углавном из ћелија дорзалних једара у продуженој мождини. У бронхијалним плексусима замењују их кратким постганглионским влакнима која преносе импулсе до мишића и жлезда трахеје, бронхија и бронхиола, као и до крвних судова. Вагусна инервација је повезана са холинергичком инервацијом и изазива контракцију глатких мишића респираторног тракта, лучење жлезда и ширење крвних судова.

Еферентна симпатичка влакна потичу из кичмене мождине на нивоу од I-II до V-VI торакалног сегмента. Влакна која инервирају гркљан и горњи део трахеје прелазе у постганглијска влакна у горњем цервикалном симпатичком ганглију. Влакна која носе импулсе до каудалне трахеје, бронхија и бронхиола прелазе у горње торакалне ганглије граничног симпатичког стабла. Усмерена су ка плућним плексусима и адренергичка су. Стимулација симпатичког живца изазива опуштање бронхијалних и бронхиолних мишића, инхибицију секреције жлезда и вазоконстрикцију.

Инервација плућа је под контролом хипоталамуса и мождане коре, што обезбеђује интеграцију дисања и функција других органа, као и двоструку (аутоматску и вољну) регулацију дисања.

Лимфна васкуларна мрежа плућа

Лимфни судови плућа подељени су на површинске и дубоке. Површински формирају мрежу крупних и ситних мрежа у дебљини плеуре, анастомозирајући са дубоким судовима који се налазе у слојевима везивног ткива између лобула, подсегмената, сегмената и у зидовима бронхија. Дубока лимфна мрежа плућа састоји се од капилара, најфинијих судова који се налазе око алвеола, респираторних и завршних бронхија, као и лимфних судова који прате бронхије и великих крвних судова. Алвеоле су лишене лимфних капилара. Почетак лимфног система су лимфни капилари у интералвеоларним просторима. Из интраорганских мрежа формирају се излазни лимфни колектори, који прате бронхије и иду до капија плућа.

На путу одлива лимфе до корена плућа налази се неколико група бронхопулмоналних лимфних чворова. Налазе се дуж тока и углавном на местима гранања бронхија. У близини главних бронхија и трахеје налазе се доњи трахеобронхијални, горњи десни и леви трахеобронхијални, десни и леви трахеални (паратрахеални) лимфни чворови.

Према савременим схватањима, бифуркациони лимфни чворови су главни регионални чворови за доње режњеве оба плућна крила. Већина бифуркационих чворова (у 52,8% случајева) налази се испод десног главног бронха. У том смислу, препоручљиво је пунктирати бифуркационе чворове кроз унутрашњи зид десног главног бронха, повлачећи се 5-6 мм од карине, јер се скоро увек бифуркациони лимфни чвор налази 2/3 своје величине испод десног бронха, а 1/3 - директно испод карине.

Одлив лимфе у леве трахеобронхијалне лимфне чворове врши се из левих бронхопулмоналних (коренских) и бифуркационих чворова, из левог плућног крила и трахеје, једњака. У већини случајева, одлив лимфе из ових чворова усмерава се директно у грудни канал, у 1/3 случајева - у горње десне трахеобронхијалне лимфне чворове, а затим - у грудни канал.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]