Миокардитис

Миокардитис је фокална или дифузна упала срчаног мишића као резултат разних инфекција, излагања токсинима, лековима или имунолошким реакцијама које доводе до оштећења кардиомиоцита и развоја срчане дисфункције.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Епидемиологија

Праву преваленцију миокардитиса је тешко проценити, јер је у неким случајевима болест латентна или субклиничка, без очигледних манифестација болести, завршавајући се потпуним опоравком.

Према патолошким студијама, преваленција миокардитиса међу преминулима је 1-4%, достижући 9,5% када се испита већа него уобичајена површина миокардног ткива. Код људи који су умрли од изненадне срчане смрти у младом добу, знаци упале миокарда крећу се од 8,6 до 12%. Учесталост дијагнозе миокардитиса током живота је прилично широка (0,02-40%). Вреди напоменути да миокардитис најчешће погађа младе људе (просечна старост оболелих је од 30 до 40 година). Учесталост код жена је нешто већа него код мушкараца, али мушкарци често имају теже облике.

Према хистолошким студијама биопсија миокарда, чести су следећи облици: лимфоцитни (55%), мешовити (22%), грануломатозни (10%), гигантоцелуларни (6%), еозинофилни (6%), итд. (1%).

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Патогенеза

Постоји неколико механизама који узрокују развој упале и оштећења срчаног мишића код миокардитиса, који зависе од етиолошког фактора:

• Директно цитопатско дејство инфективних агенаса способних да продру у кардиомиоците (вируси, трипаносоми, рикеције) или да се локализују у интерстицијалном ткиву, формирајући мале апсцесе (бактерије). Показано је да се код активног миокардитиса и дилатативне кардиомиопатије фрагменти вирусног генома могу детектовати у кардиомиоцитима.
• Оштећење кардиомиоцита токсинима које патоген ослобађа у крв током системске инфекције или директно у срце. Овај механизам оштећења је најтипичнији за дифтеријски миокардитис, али се може развити са инфективним токсичним шоком.
• Развој коронарне артеријске болести и ендотелне дисфункције срчаних судова са накнадним коропарогеним оштећењем срчаног мишића (рикецијом).
• Неспецифично оштећење ћелија миокарда као резултат аутоимуних болести (системски еритематозни лупус, системска склеродерма, реуматоидни артритис, серумска болест), код којих је срце један од циљних органа генерализованог процеса.
• Специфично оштећење кардиомиоцита факторима хуморалног и ћелијског имунитета, који се активирају приликом уношења патогена или се реактивирају као резултат дуготрајне перзистентне примарне инфекције.

Најраспрострањенија хипотеза је она о аутоимуном оштећењу, према којој вирусна инфекција у фази активне вирусне репликације покреће имунопатолошке реакције које укључују ћелије (CD8+ лимфоците): аутоантитела на различите компоненте кардиомиоцита (миозин), филаменте и проинфламаторне протеине (IL-1, 2, 6, TNF-a), што доводи до оштећења кардиомиоцита. Поред тога, локално ослобађање цитокина, азот-оксида, може утицати на активност Т ћелија и подржати аутоимуни процес. Показано је да цитокини могу реверзибилно смањити контрактилност миокарда без изазивања ћелијске смрти. Такође се верује да вирусна РНК која се налази у кардиомиоцитима може служити као антиген који подржава имуне реакције.

Фактори ризика за миокардитис укључују:

• трудноћа;
• наследна предиспозиција;
• стања имунодефицијенције.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Симптоми миокардитис

Симптоми миокардитиса немају специфичне карактеристике, али је у већини случајева могуће пратити хронолошку везу срчане болести са инфекцијом или другим етиолошким факторима који могу довести до развоја токсичног или алергијског оштећења миокарда. Болест се најчешће развија неколико дана (ређе - недеља) након вирусне инфекције и у неким случајевима је асимптоматска.

Бол у пределу срца је чест (60% случајева), обично је локализован у пределу врха срца, може се проширити на целу прекордијалну регију срца, пробадајуће је или притискајуће природе, обично дуготрајан, није повезан са физичким напором и не ублажава се узимањем нитрата. Ова врста бола може бити повезана са захваћеношћу перикарда у патолошки процес (миоперикардитис), али су могући и ретки случајеви ангине, на пример, са текућим вирусним коронаритисом и вазоспазмом.

Диспнеја је други најчешћи (47,3%) симптом тренутног миокардитиса. Повезана је са развојем инсуфицијенције леве коморе и може се јавити само током интензивне физичке активности (код благог миокардитиса) или чак у мировању (код умерених и тешких облика). Диспнеја се може повећати у хоризонталном положају због повећаног претходног оптерећења на срце. Озбиљан знак миокардитиса је изненадна појава симптома конгестивне срчане инсуфицијенције код младог пацијента без клиничких знакова коронарне болести срца.

Палпитације (47,3%) су повезане са смањењем срчаног излаза и рефлексним повећањем активности симпатоадреналног система.

Прекиди у раду срца, вртоглавица и несвестица јављају се код 38% пацијената и узроковани су различитим поремећајима ритма и проводљивости (атриовентрикуларни блокови другог степена, екстрасистола, атријална фибрилација итд.), одређеним локализацијом жаришта некрозе, упале и степеном њене преваленције. Животно угрожавајућа вентрикуларна аритмија и јодни атриовентрикуларни блок карактеристични су за тешки дифузни миокардитис и могу довести до изненадног прекида циркулације крви.

Отицање ногу, бол у десном хипохондријуму и друге манифестације циркулаторне инсуфицијенције у системској циркулацији често се развијају код хроничног миокардитиса.

Представљамо клиничко посматрање Коксакијевог миокардитиса групе Б (на основу материјала проф. Ју. Л. Новикова).

Пацијент А., стар 36 година, примљен је у клинику са дијагнозом постинфлуенцалног миокардитиса, левостраног плеуритиса и екстрасистолне аритмије. Месец дана пре хоспитализације, приметио је знаке благе акутне респираторне болести са симптомима ринитиса, фарингитиса и бронхитиса. Наставио је да ради. Шестог дана изненада су се појавили акутни пароксизмални болови у прекордијалном региону и иза грудне кости, што је у почетку довело до сумње на инфаркт миокарда. Затим су болови локализовани углавном у левом хипохондријуму, а појачавали су се при покрету, дисању и кашљању.

При пријему, телесна температура је била 37,9 °C. Дисање је било плитко, штедећи леву половину грудног коша при удисају, фреквенција дисања је била 28 у минути. Срчани тонови су били умерено пригушени, аритмични, први срчани тон је био очуван, није било шумова. Пулс је био 84 у минути, екстрасистолна аритмија. Крвни притисак је био 130/80 mm Hg. Чуо се плевроперикардијални шум у петом међуребарном простору лево. Рендгенским прегледом је утврђено повећање величине срца. Нису откривене промене на плућима нити ограничење покретљивости дијафрагме. Динамички ЕКГ је показао групне вентрикуларне екстрасистоле, спљоштење Т таласа у одводима I, II, III, V5-V6. Анализа крви: Хб - 130 г/л, леукоцити - 9,6x10 ⁹ /л, СЕ - 11 мм/х, Ц-реактивни протеин - 15 мг/л, антистрептолизин-О - негативан, реакција директне хемаглутинације за грип А, Б и параинфлуенцу - негативна. Висок титар Коксаки Б2 антитела (1:2048) са двоструким повећањем током 12 дана.

Прописана терапија је била мировање у кревету током 2 недеље, нестероидни антиинфламаторни лекови орално. Током накнадног рендгенског прегледа, величина срца се смањила, откривена је ограничена покретљивост леве куполе дијафрагме са формирањем плевроперикардијалних адхезија. Телесна температура се вратила у нормалу у року од 1 дана лечења, бол у срцу је потпуно нестао након 2 недеље. Вентрикуларне екстрасистоле са фреквенцијом од 10-12 у минути су перзистирале на ЕКГ-у.

Претходна акутна респираторна болест, серолошки подаци, карактеристичан синдром бола изазван истовременим захватањем плеуре, перикарда, миокарда у процес, омогућили су нам да поставимо дијагнозу: „Борнхолмова болест (епидемијска мијалгија изазвана вирусом Коксаки Б). Фибринозни плеуритис. Акутни миоперикардитис изазван вирусом Коксаки Б тешког степена. НК II А, II ФЦ.“

[ 16 ]

Обрасци

Класификација миокардитиса по патогенетској (етиолошкој) варијанти

Инфективне и инфективно-токсичне:

• вирусни (аденовируси, Коксаки Б вируси, грип, инфективни хепатитис, вирус хумане имунодефицијенције-1, параинфлуенца, ЕХО, мале богиње, инфективна мононуклеоза, цитомегаловируси итд.);
• бактеријске (дифтерија, микобактерије, микоплазма, стрептококе, менингококе, стафилококе, гонококе, легионела, клостридија итд.);
• гљивичне (аспергилоза, актиномикоза, кандидијаза, кокцидиомикоза, криптококоза, хистоплазмоза);
• рикетзије (тифус, Q грозница, итд.);
• спирохетоза [лентоспироза, сифилис, борелиоза (Лајмски кардитис)];
• протозоа [трипанозомијаза (Цхагасова болест), токсоплазмоза, амебијаза];
• паразитске (шистосомијаза изазвана ларвама хелминта, синдром лутајуће ларве, ехинококоза).

Алергијски (имунолошки):

• лекови (сулфонамиди, цефалоспорини, дитоксин, добутамин, трициклични антидепресиви итд.), серумска болест;
• системске болести везивног ткива;
• трансплантација органа и ткива.

Токсично:

• дроге, посебно кокаин;
• уремијски услови;
• тиреотоксикоза;
• алкохол, итд.

Остало:

• миокардитис гигантских ћелија;
• Кавасакијева болест;
• радиотерапија.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Класификација миокардитиса по току

• Акутни миокардитис. Карактерише га акутни почетак, повишена телесна температура, изражене клиничке манифестације, промене у лабораторијским подацима које указују на текући инфламаторни процес, повећани нивои срчано-специфичних маркера оштећења. Вирусни миокардитис карактерише виремија. Хистолошка слика указује на некрозу кардиомиоцита.
• Субакутни миокардитис. Карактерише га мање живописна клиничка слика, умерена одступања у лабораторијским подацима. Примећује се повећање специфичних антитела у дијагностичком титру. Долази до активације Т- и Б-лимфоцита. Хистолошка слика указује на инфилтрацију миокарда мононуклеарним ћелијама.
• Хронични миокардитис. Карактерише га дуг ток са периодима погоршања и ремисије. Утврђује се висок титар антикардијалних антитела и други поремећаји ћелијског и хуморалног имунитета. Хистолошка слика је фиброза и инфламаторна инфилтрација. Као резултат тога, развија се постинфламаторна дилатативна кардиомиопатија.

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

Класификација миокардитиса према преваленцији инфламаторног процеса

Фокални миокардитис. Фокус оштећења кардиомиоцита и инфилтрације инфламаторних ћелија налази се претежно у једном од зидова леве коморе. У зависности од његове локације и величине, могу се јавити различите клиничке манифестације: поремећаји ритма и проводљивости, промене у ST сегменту на ЕКГ-у у неколико одвода, могу се појавити подручја хипокинезије, акинезије и дискинезије, откривена ехокардиографијом.

Дифузни миокардитис. Читав миокард леве коморе је укључен у патолошки процес, што доводи до значајног оштећења њене контрактилности, смањења ЕФ, срчаног индекса и повећања ЕДП и ЕДВ, и, као последица тога, до развоја срчане инсуфицијенције.

[ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ]

Класификација миокардитиса по тежини

Класификација по тежини - на благе, умерене и тешке облике - заснива се на два главна критеријума: променама величине срца и степену тежине срчане инсуфицијенције.

• Благи облик миокардитиса. Нема промена у величини и контрактилности срца, углавном леве коморе. Овај облик миокардитиса се јавља са формирањем субјективних симптома који се јављају убрзо (2-3 недеље) након инфекције; општа слабост, благи отежано дисање који се јавља током физичког напора, разне болне сензације у пределу срца, палпитације и прекиди.
• Умерено тежак облик. Јавља се са кардиомегалијом, али без знакова срчане инсуфицијенције у мировању. Овај облик обухвата дифузни миокардитис и миоперикардитис, који се често завршавају потпуним опоравком са нормализацијом величине срца, али у акутном периоду карактеришу га израженије објективне и субјективне манифестације.
• Тешки облик. Карактерише га кардиомегалија и изражени знаци срчане инсуфицијенције (акутне или хроничне). У ретким случајевима, тешки миокардитис се може манифестовати као кардиогени шок или тешки поремећаји ритма и проводљивости са Моргањи-Адамс-Стоксовим синдромом.

[ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ]

Дијагностика миокардитис

Током процеса прикупљања анамнезе, потребно је са пацијентом сазнати и разјаснити следеће тачке:

• Да ли је тренутном стању претходила прехлада, да ли је пацијент имао повишену телесну температуру, грозницу, слабост, болове у зглобовима или мишићима, осип на кожи? Период између претходне инфекције горњих дисајних путева или гастроинтестиналног тракта је око 2-3 недеље.
• Да ли пацијент пати од болова у пределу срца или у грудима сталне пробадајуће или притискајуће природе, који се појачавају физичким напорима и не пролазе након узимања нитроглицерина?
• Да ли постоје тегобе које указују на различиту или развијајућу кардиоваскуларну инсуфицијенцију (умор, отежано дисање, ноћни напади гушења) различитог интензитета, палпитације, синкопална стања?

Потребно је разјаснити хронолошку везу горе наведених симптома са претходном инфекцијом, као и оптерећење породичне историје случајева изненадне срчане смрти или развоја срчане инсуфицијенције код рођака у младости,

Физички преглед

Миокардитис карактерише тахикардија, хипотензија и грозница. Ако је миокардитис умерен или тежак са срчаном инсуфицијенцијом, могући су акроцијаноза, оток вратних вена у мировању или при мањем физичком напору, периферни едем, звиждање у грудима и крепитације у плућима.

Такође треба запамтити да детаљнији физички преглед може открити клиничке знаке заразне или системске болести (грозница, осип на кожи, лимфаденопатија итд.) која је изазвала развој миокардитиса.

При палпацији срчаног подручја може се открити слабљење апикалног импулса, као и његово померање ка споља од леве средњоклавикуларне линије код кардиомегалије.

Перкусија пацијената са умереним до тешким миокардитисом открива померање леве границе релативне срчане тупости улево. У тешким случајевима, када дође до дилатације не само леве коморе већ и леве преткоморе, горња граница релативне тупости се помера навише.

Аускултација може открити смањење јачине првог срчаног тона, акцентовање другог срчаног тона на плућној артерији, трећи и четврти срчани тон, као и галоп ритам, предиктор тешког миокардитиса, посебно прогресивно смањење контрактилности миокарда и систолне дисфункције. Његова појава обично претходи развоју клиничких знакова срчане инсуфицијенције.

Када се лезија налази у пределу папиларних мишића или као резултат ширења фиброзног прстена левог атриовентрикуларног отвора, чује се шум митралне регургитације.

Када се развије миоперикардитис, чује се трење перикардија.

Миокардитис обично изазива тахикардију, која не одговара степену повећања телесне температуре („токсичне маказе“), и не нестаје током спавања, што је значајан диференцијално-дијагностички знак. Тахикардија се може јавити и током физичког напора и у мировању. Брадикардија и смањен пулсни притисак су ретки.

Лабораторијска дијагностика миокардитиса

У клиничком тесту крви може се приметити блага леукоцитоза са померањем улево и повећање седиментације еритроцита (СЕ). Дијагностичка вредност ове реакције може се смањити са развојем конгестивне срчане инсуфицијенције и хепатитиса. Повећање нивоа еозинофила карактеристично је за паразитске болести и може се повећати како се опоравља миокардитис.

Код неких пацијената, ниво миокардних ензима (ЦПК, МБ-фракција креатин фосфокиназе (ЦПК-МБ), лактат дехидрогеназа-1 (ЛДХ-1)) је повишен, што одражава тежину цитолизе. Срчани тропонин-I (цТнИ) је специфичан и осетљив маркер оштећења миоцита. Могуће је повећање нивоа фибриногена, Ц-реактивног протеина, серомукоида, а2- и γ-глобулина, што се не сматра специфичном потврдом миокардитиса, али може указивати на присуство инфламаторног жаришта у организму.

Од великог значаја је проучавање титра антитела на кардиотропне вирусе, чије четвороструко повећање има дијагностичку вредност.

Електрокардиограм или 24-часовни Холтеров ЕКГ мониторинг за миокардитис

Миокардитис може изазвати једну или више следећих ЕКГ промена:

• разни поремећаји срчаног ритма као што су синусна тахикардија или брадикардија, атријална фибрилација, пароксизмална суправентрикуларна или вентрикуларна тахикардија, ектопични ритмови. Суправентрикуларна тахикардија је посебно честа код конгестивне срчане инсуфицијенције или перикардитиса;
• поремећаји проводљивости електричног импулса дуж срчаног проводног система, који се могу манифестовати као атриовентрикуларни блок I-III степена, блок леве или, ређе, десне ноге Хисовог снопа. Постоји одређена корелација између степена поремећаја проводљивости и тежине миокардитиса. Често се јавља комплетан атриовентрикуларни блок, најчешће се открива након прве епизоде губитка свести. Може бити потребна инсталација привременог пејсмејкера;
• промене у терминалном делу вентрикуларног комплекса у облику депресије ST сегмента и појаве таласа ниске амплитуде, изглађеног или негативног, обично одређеног у грудним одводима, али је могуће и у стандардним;
• псеудо-инфарктне промене, укључујући негативни коронарни Т талас, елевацију ST сегмента и формирање патолошког таласа, што одражава оштећење срчаног мишића и смањење његове електричне активности.

Промене на ЕКГ-у могу бити краткотрајне и трајне. Одсуство патолошких промена на ЕКГ-у не искључује дијагнозу миокардитиса.

[ 37 ], [ 38 ], [ 39 ], [ 40 ], [ 41 ], [ 42 ], [ 43 ]

Ехокардиографија за миокардитис

Приликом извођења ехокардиографије код пацијената са миокардитисом са ниским симптомима или асимптоматским миокардитисом, промене могу бити одсутне или се може открити благо повећање ЕСВ и ЕДВ леве коморе. У тешким случајевима миокардитиса, праћеним смањењем контрактилности миокарда, долази до смањења ЕФ и срчаног индекса. Проширење леве коморе, откривају се локални поремећаји контрактилности у облику појединачних подручја хипокинезије (понекад - глобалне хипокинезије) или акинезије. За акутну фазу најкарактеристичније је повећање дебљине зидова срца изазвано интерстицијалним едемом. Могућа је инсуфицијенција митралне и трикуспидалне валвуле. Код миоперикардитиса се примећује одвајање перикардијалних листића и мала количина течности. У 15% случајева дијагностикују се паријетални тромби.

[ 44 ], [ 45 ], [ 46 ], [ 47 ], [ 48 ], [ 49 ], [ 50 ]

Рендгенска дијагностика миокардитиса

Код значајног дела пацијената нема промена на рендгенском снимку грудног коша, док се код другог дела пацијената утврђује кардиомегалија различитог степена (повећање кардиоторакалног индекса до 50% или више) и знаци венске конгестије у плућној циркулацији: повећан плућни образац, дилатација корена плућа, присуство излива у плеуралним синусима. Са развојем ексудативног перикардитиса, срце добија сферни облик.

Сцинтиграфија

Миокардна сцинтиграфија са [ ^{67Ga] је осетљива метода за дијагностиковање активних инфламаторних процеса у миокарду. Сцинтиграфија са моноклонским антителима на миозин обележен са111In} може се користити за одређивање оштећења кардиомиоцита код пацијената са необјашњивом клиничком сликом срчане инсуфицијенције.

Биопсија миокарда

Према савременим схватањима, коначна дијагноза се може поставити тек након ендомиокардијалне биопсије, која се тренутно сматра „златним стандардом“ дијагностике. Индикације за ендомиокардијалну биопсију:

• развој тешких или животно угрожавајућих поремећаја ритма, посебно прогресивне вентрикуларне тахикардије или потпуног блока;
• значајно смањење ЕФ и присуство клиничких знакова конгестивне срчане инсуфицијенције, упркос адекватном лечењу;
• искључивање других миокардних лезија које захтевају специфичан третман (гигантскоћелијски миокардитис, системски еритематозни лупус и друге реуматске болести; новодијагностикована кардиомиопатија са сумњом на амилоидозу, саркоидозу, хемохроматозу).

Иако ендомиокардијална биопсија обично подразумева узимање 4 до 6 узорака, пажљива постмортем анализа доказаних случајева миокардитиса показала је да је потребно више од 17 узорака (биопсија) да би се миокардитис правилно дијагностиковао у више од 80% случајева. Ово је нереално у клиничкој пракси и стога је недостатак осетљивости ендомиокардијалне биопсије евидентан. Још једно значајно ограничење у хистопатолошкој дијагнози је недоследност микроскопске слике миокардитиса.

Треба запамтити да хистолошки преглед може потврдити дијагнозу миокардитиса, али је никада не може искључити.

Обећавајућа дијагностичка метода може бити изолација генетског вирусног материјала из миокарда коришћењем техника рекомбинантне ДНК, ПЦР и ин ситу хибридизације.

Клинички дијагностички критеријуми за миокардитис

Године 1973, Њујоршко удружење за срце (NYHA) развило је дијагностичке критеријуме за нереуматски миокардитис. Према степену и дијагностичком значају, критеријуми за миокардитис су подељени у две групе, „велики“ и „мањи“.

Клинички дијагностички критеријуми за инфаркт миокарда су следећи:

• Присуство претходне инфекције потврђене клиничким и лабораторијским подацима (директна изолација патогена, повећана седиментација еритроцита, повећани леукоцити у крви, фибриногенемија, појава Ц-реактивног протеина и други знаци инфламаторног синдрома) или друга основна болест (алергијске реакције, токсични ефекти итд.).

Плус присуство знакова оштећења миокарда.

„Велики“ критеријуми:

• повећана активност срчано-специфичних ензима и изоензима у крвном серуму пацијента (ЦПК, МБ-ЦПК, ЛДХ, ЛДХ-1) и садржај тропонина;
• патолошке промене у ЕКГ-у (поремећаји срчаног ритма и проводљивости);
• кардиомегалија утврђена радиолошким подацима;
• присуство срчане инсуфицијенције или кардиогеног шока;
• Моргагни-Адамс-Стокесов синдром.

„Мали“ критеријуми:

• протодијастолни галопски ритам;
• ослабљен први тон;
• тахикардија.

Да би се дијагностиковао благи облик миокардитиса, довољно је комбиновати знаке претходне инфекције (или другог утицаја на организам) и прва два „главна“ критеријума или један од њих са два „мања“ критеријума. Ако пацијент, поред прва два „главна“ критеријума, има барем један од наредних „главних“ критеријума, онда нам то омогућава да дијагностикујемо умерене и тешке облике миокардитиса.

Далас морфолошки критеријуми за миокардитис (САД, 1986)

Дијагноза миокардитиса	Хистолошке карактеристике
Поуздан	Инфламаторна инфилтрација миокарда са некрозом и/или дегенерацијом суседних кардиомиоцита, које нису типичне за промене код МБС
Сумњиво (вероватно)	Упални инфилтрати су ретки, или су кардиомиоцити инфилтрирани леукоцитима. Нема подручја некрозе кардиомиоцита. Миокардитис се не може дијагностиковати због одсуства упале.
Није потврђено	Нормална хистолошка слика миокарда, или постоје патолошке промене у ткиву неинфламаторне природе

Ју. И. Новиков је 1981. године предложио руске критеријуме за клиничку дијагнозу миокардитиса.

• Претходна инфекција доказана клиничким и лабораторијским подацима (укључујући изолацију патогена, резултате реакције неутрализације, еритроците, резистенцију гасног тракта, повећану седиментацију еритроцита, повећан ЦРП) или другом основном болешћу (алергија на лекове, итд.).

Плус знаци оштећења миокарда.

„Велико“:

• патолошке промене у ЕКГ-у (поремећаји ритма, проводљивости, СТ-Т, итд.);
• повећана активност саркоплазматских ензима и изоензима у серуму [CPK, CPK-MB, LDH и однос 1 и 2 LDH изоензима (LDH1/LDH2)];
• кардиомегалија према радиолошким подацима;
• конгестивна срчана инсуфицијенција или кардиогени шок,

„Мали“:

• тахикардија;
• ослабљен први тон;
• ритам галопа.

Дијагноза миокардитиса је валидна када је претходна инфекција комбинована са једним „већим“ и два „мања“ знака.

[ 51 ], [ 52 ], [ 53 ], [ 54 ], [ 55 ], [ 56 ], [ 57 ]

Структура дијагнозе миокардитиса

Ток миокардитиса	Преваленција инфламаторног процеса	Етиолошки фактор	Озбиљност
Акутни Субакутни Хронични	Фокално дифузно	Вирусни Бактеријски Гљивични Паразитски Алергијски Токсични Неспецификовани	Благ облик Умерен облик Тежак облик

Након тога, назначене су компликације (ако их има), стадијум циркулаторне инсуфицијенције према Н. Д. Стражеску и В. Х. Василенку и функционална класа (ФК) према Њујоршкој класификацији (NYHA),

Примери.

• Акутни фокални миокардитис након грипа, благи облик. Суправентрикуларна екстрасистола, NC0. I FC.
• Акутни дифузни миокардитис неодређене етиологије. Вентрикуларна екстрасистола. Пароксизам вентрикуларне тахикардије од _____ NC стадијума IIA, III FC.

Диференцијална дијагноза

За дијагнозу миокардитиса потребно је искључити болести које се јављају са секундарним оштећењем миокарда, као и примарне срчане лезије непознате етиологије које нису повезане са болестима других органа и система (кардиомиопатија). У диференцијалној дијагнози нереуматског миокардитиса, треба искључити ендокрине, метаболичке и опште системске болести као узрок оштећења срчаног мишића.

Од највећег практичног значаја је диференцијална дијагноза миокардитиса са:

• инфаркт миокарда;
• дилатативна кардиомиопатија,
• реуматске и нереуматске лезије срчаних залистака;
• оштећење срца услед дуготрајне артеријске хипертензије;
• хронични ексудативни и конструктивни перикардитис.

Код мале деце мора се имати на уму могућност развоја конгениталних неуромускуларних болести, ендокардијалне фиброеластозе, гликогенозе, конгениталних аномалија коронарних артерија срца и Кавасакијеве болести.

Пошто се у медицинској пракси диференцијална дијагноза миокардитиса најчешће спроводи са прве две болести, на њима ћемо се детаљније осврнути.

Диференцијална дијагноза миокардитиса и акутног коронарног синдрома

Сличности:

• продужени интензивни бол у грудима;
• Померање Rs-T сегмента и промене T таласа, као и друге промене сличне инфаркту (патолошки Q талас или QS комплекс);
• повећана активност срчано-специфичних ензима и нивоа тропонина.

Разлике:

• присуство предиспонирајућих фактора ризика за коронарну болест срца (пушење, дислипидемија, артеријска хипертензија, поремећаји метаболизма угљених хидрата, хиперхомоцистеинемија итд.);
• ефекат нитроглицерина на ублажавање бола;
• ЕКГ динамика типична за акутни инфаркт миокарда;
• присуство великих фокалних поремећаја регионалне контрактилности миокарда леве коморе код акутног инфаркта миокарда, утврђених ехокардиографијом

[ 58 ], [ 59 ], [ 60 ], [ 61 ], [ 62 ], [ 63 ]

Диференцијална дијагноза миокардитиса и дилатативне кардиомиопатије

Сличности:

• клиничке манифестације срчане инсуфицијенције (краткоћа даха, сув кашаљ, ортопнеја, едем итд.);
• дилатација срчаних комора и смањење хемодинамских параметара (смањење срчаног индекса, ЕФ, повећање дијастолног волумена и дијастолног притиска итд.) утврђено ехокардиографијом;
• промена RS-T сегмента;
• поремећаји срчаног ритма (код тешких облика миокардитиса).

Разлике:

• пацијенти са миокардитисом обично указују на историју заразне болести у претходне 2-3 недеље;
• у већини случајева миокардитиса, знаци конгестивне срчане инсуфицијенције су много мање изражени него код ДЦМ, а тромбоемболијски синдром такође није карактеристичан;
• код пацијената са миокардитисом могу се открити лабораторијски знаци инфламаторног синдрома и повишени нивои срчано-специфичних ензима, што није типично за ДЦМ;
• Већина пацијената са миокардитисом нема перзистентне миокардне дефекте у исходу, могућ је спонтани опоравак, степен дисфункције комора може се стабилизовати. Само код гигантоцелуларног миокардитиса (редак облик миокардитиса повезан са аутоимуним болестима, Кроновом болешћу, мијастенијом), миокардитиса код АИДС-а, фулминантног тока, хроничног тока са трансформацијом у ДЦМ, болест карактерише стална прогресија, рефракторни ток конгестивне срчане инсуфицијенције.

У неким случајевима, ендомиокардијална биопсија може бити потребна за диференцијалну дијагнозу тешког (дифузног) миокардитиса и дифлукса миокарда (ДКМ).

[ 64 ], [ 65 ], [ 66 ], [ 67 ], [ 68 ], [ 69 ]

Третман миокардитис

Главни циљеви лечења пацијената са миокардитисом, ка којима треба бити усмерен:

• спречавање формирања неповратне дилатације срчаних комора;
• спречавање развоја хроничне срчане инсуфицијенције;
• спречавање појаве животно угрожавајућих стања за пацијента (тешки поремећаји ритма и проводљивости).

Сви пацијенти са сумњом на миокардитис подлежу хоспитализацији. Пацијенти чији ЕКГ показује промене карактеристичне за миокардитис или подсећају на инфаркт миокарда, чији је ниво кардиоспецифичних маркера у крви повишен или који развију знаке срчане инсуфицијенције, морају бити хитно хоспитализовани.

Лечење миокардитиса без лекова

Неопходне немедикаментозне методе лечења миокардитиса су мировање у кревету, чије поштовање смањује учесталост компликација и трајање периода опоравка, и терапија кисеоником. Трајање мировања у кревету одређује се тежином миокардитиса. Код благог миокардитиса то је 3-4 недеље, док се ЕКГ у мировању не нормализује или стабилизује. Код умереног миокардитиса, строго мировање у кревету се прописује током 2 недеље са његовим проширењем у наредне 4 недеље. У случајевима када пацијент развије тежак облик миокардитиса, индиковано је строго мировање у кревету на одељењу интензивне неге док се не компензује циркулаторна инсуфицијенција, са њеним накнадним проширењем током 4 недеље. Лечење тешких облика миокардитиса у акутном периоду на одељењу интензивне неге је због могућности развоја акутне срчане инсуфицијенције, кардиогеног шока, претећих поремећаја ритма или изненадне срчане смрти.

Ограничавање физичке активности код особа које су имале миокардитис је индицирано док се ЕКГ потпуно не врати на почетне вредности.

У зависности од тежине клиничке слике срчане инсуфицијенције, пацијентима се прописује дијета са ограниченим уносом соли и течности; свим пацијентима се саветује да престану са пушењем и конзумирањем алкохола.

Лечење миокардитиса лековима

Лечење миокардитиса лековима треба да буде усмерено на елиминисање етиолошког фактора, утицај на основну болест, корекцију хемодинамских поремећаја и имуног статуса, спречавање и лечење поремећаја срчаног ритма и проводљивости, као и тромбоемболијских компликација.

Етиолошки третман миокардитиса

Због чињенице да је у огромној већини случајева главни етиолошки фактор у развоју нереуматског миокардитиса вирусна инфекција, постоји претпоставка да се у акутном периоду вирусног миокардитиса користе антивирусни лекови (поликлонални имуноглобулини, интерферон-алфа, рибавирин итд.), међутим, овај приступ захтева даља истраживања.

Када се миокардитис развије на позадини бактеријских инфекција, пацијентима се прописују антибактеријски агенси (антибиотици). Антибиотик се прописује узимајући у обзир основну болест.

Антибактеријски лекови за лечење бактеријског миокардитиса

Етиолошка варијанта миокардитиса	Групе антибиотика	Примери
Микоплазма	Макролиди	Еритромицин 0,5 г орално 4 пута дневно током 7-10 дана
	Тетрациклини	Доксициклин 0,1 г орално 1-2 пута дневно
Бактеријски	Пеницилини	Бензилпеницилин 1 милион јединица свака 4 сата интрамускуларно; оксацилин 0,5 г орално 4 пута дневно, 10-14 дана

Повољан исход миокардитиса је такође олакшан лечењем жаришта хроничне инфекције.

Употреба НСАИЛ лекова у лечењу нереуматског миокардитиса се не препоручује, јер не постоје убедљиви докази о њиховом позитивном дејству на исход болести; НСАИЛ лекови успоравају процесе репарације у оштећеном миокарду, чиме се погоршава стање пацијента.

Глукокортикоиди се не препоручују за лечење вирусног миокардитиса у раним фазама болести, јер то доводи до репликације вируса и виремије, али су индиковани у следећим случајевима:

• тешки миокардитис (са израженим имунолошким поремећајима);
• миокардитис умерене тежине без ефекта од лечења;
• развој миоперикардитиса;
• миокардитис гигантских ћелија;
• миокардитис се развија код особа са имунодефицијенцијом и реуматским болестима.

По правилу, преднизолон се користи у дози од 15-30 мг/дан (за умерени миокардитис) или 60-80 мг/дан (за тешке облике) током 5 недеља до 2 месеца са постепеним смањењем дневне дозе лека и његовим потпуним повлачењем.

Употреба имуносупресора (циклоспорин, азатиоприн) за миокардитис тренутно се не препоручује, осим у случајевима гигантоцелуларног миокардитиса или других аутоимуних болести (нпр. системски лупус еритематозус).

Код тешких облика миокардитиса са високом лабораторијском и клиничком активношћу, препоручљиво је прописати хепарине. Циљеви њихове примене у таквим случајевима су превенција тромбоемболијских компликација, као и имуносупресивно, антиинфламаторно (због смањења активности лизозомалних ензима) дејство. Хепарини се прописују у дози од 5000-10.000 ИЈ 4 пута дневно поткожно током 7-10 дана, затим се доза постепено смањује током 10-14 дана под контролом коагулограма, са накнадним преласком пацијента на варфарин (под контролом МНО). У случају истовремене перикардитиса, антикоагулантни ефекат може бити контраиндикован. Дуготрајна употреба варфарина је индикована код пацијената са поновљеном системском или плућном емболијом или са муралним тромбима дијагностикованим помоћу ехокардиографије или вентрикулографије.

У развоју конгестивне срчане инсуфицијенције користе се следећи:

• АЦЕ инхибитори (еналаприл 5-20 мг орално 2 пута дневно, каптоприл 12,5-50 мг 3 пута дневно, лизиноприл 5-40 мг 1 пут дневно);
• бета-блокатори (метопролол 12,5-25 мг/дан, бисопролол 1,25-10 мг/дан једном, карведилол 3,125-25 мг 2 пута дневно);
• диуретици петље (фуросемид 10-160 мм орално 1-2 пута дневно, буметанид 1-4 мг орално 1-2 пута дневно) и спиронолактон (12,5-20 мг орално 1 пут дневно).

У случају фулминантног тока, који се манифестује кардиогеним шоком, потребно је активно лечење: интравенска примена вазодилататора и инотропних лекова, интрааортна балонска контрапулсација или употреба вештачке леве коморе. Рани почетак такве активне интервенције уз механичку подршку циркулације крви може помоћи у добијању времена до трансплантације срца, а такође се показати као „мост ка опоравку“.

Антиаритмички лекови се користе код пацијената са тахиаритмијама или поремећајима вентрикуларног ритма (лекове са израженим негативним инотропним ефектом треба избегавати).

За пацијенте са перзистентним поремећајима проводљивости који не реагују на конзервативно лечење, могућа је имплантација кардиовертер-дефибрилатора. За пацијенте са клинички значајним брадиаритмијама или блокадама проводљивости високог степена, индикована је имплантација привременог пејсмејкера.

[ 70 ], [ 71 ], [ 72 ], [ 73 ], [ 74 ]

Превенција

Миокардитис се може развити као манифестација или компликација било које заразне болести, првенствено вирусне, стога се превенција нереуматског миокардитиса своди углавном на превенцију ових болести. Она се састоји од профилактичких вакцинација и имунизација код угрожених група или популација против оних кардиотропних заразних агенаса за које вакцине већ постоје (мале богиње, рубеола, грип, параинфлуенца, полиомијелитис, дифтерија итд.). Ипак, пошто серопрофилакса изостаје или је недовољно ефикасна за многе вирусне инфекције, најважније мере за спречавање развоја миокардитиса су, у кратком периоду након респираторне инфекције, ограничавање професионалне физичке активности или спорта и темељан електрокардиографски преглед. Идентификација особа са асимптоматским облицима миокардитиса и благовремена контрола њихове физичке активности могу спречити прелазак у тежи облик.

Све особе са породичном историјом изненадне смрти или срчане инсуфицијенције у младости код својих рођака треба да се подвргну лекарском прегледу и електрокардиограму најмање једном годишње. Поред тога, требало би да избегавају прекомерно напрезање повезано са послом или професионалним спортом.

[ 75 ], [ 76 ], [ 77 ], [ 78 ], [ 79 ], [ 80 ], [ 81 ], [ 82 ], [ 83 ]

Прогноза

Што се тиче прогнозе миокардитиса, важи „правило три трећине“: једна трећина пацијената се опоравља, једна трећина развија стабилну дисфункцију леве коморе, а код друге трећине се стање брзо погоршава (прелазак у диплоидазу миокарда).

[ 84 ], [ 85 ], [ 86 ], [ 87 ]

Историјат проблема

Термин "миокардитис" је први пут предложен 1837. године.

С. Собернхајм, који је описао везу између упале миокарда и акутних васкуларних поремећаја са претходном инфекцијом. Дијагноза „миокардитиса“ је дуго била колективна и постављала се за све болести миокарда. Године 1965, Т. В. Матингли је описао миокардитис као идиопатску инфламаторну лезију срчаног мишића, која није повезана са оштећењем срчаних залистака. Г. Габлер је сматрао упалу срчаног мишића (миокардитис) главним обликом болести, а дегенеративне промене, такозване миокардозе, само првом фазом миокардитиса. Миокардитис је често био укључен у рубрику кардиомиопатије и сматрао се, између осталог, инфламаторном кардиомиопатијом. Заслуга руског кардиолога Г. Ф. Ланга било је увођење термина „миокардијална дистрофија“ и изоловање ове патологије из групе миокардитиса.

Један од првих детаљних описа миокардитиса (акутна интерстицијална упала миокарда, која доводи до смртног исхода за неколико дана или 2-3 недеље) припада Фидлеру (CL Fiedler). Он је први представио интерфибриларне инфилтрате округлих ћелија као главни симптом болести и сугерисао њену инфективну природу са присуством „sui generic инфекције, локализоване директно у срчаном мишићу и изазивајуће упале“. На тај начин, Фидлер је предвидео вирусну етиологију „идиопатског“ миокардитиса, што је за већину таквих миокардитиса утврђено у бројним каснијим студијама (Silber, Stacmmler, Smith, Grist, Kitaura et al.). Професор Ју. И. Новиков је дао велики допринос проучавању нереуматског миокардитиса и развоју дијагностичких критеријума, популарних у нашој земљи до данас. У последњим деценијама, нове клиничке, лабораторијске и инструменталне методе омогућиле су значајну конкретизацију концепта „миокардитиса“ и његову детаљну морфолошку, имунолошку и хистохемијску карактеризацију.

[ 88 ], [ 89 ], [ 90 ], [ 91 ], [ 92 ], [ 93 ], [ 94 ], [ 95 ], [ 96 ]