Аускултација срца

Аускултација је једна од најважнијих метода испитивања срца. Најбоље је користити стетоскоп, који треба да има мембрану за најбољу перцепцију високофреквентних звукова (фонендоскоп). У овом случају, мембрана се прилично чврсто притиска на грудни кош. Информативни садржај аускултације је највећи у идентификацији срчаних мана. У овом случају, коначна дијагноза се често поставља на основу слушања срца. Да би се савладала ова метода, потребна је свакодневна вежба, током које је потребно у почетку научити правилно перципирати нормалну аускултативну слику срца.

Звоно фонендоскопа се прилично чврсто притиска на површину грудног коша у пределу пројекције срца. Код неких пацијената, аускултацију отежава прекомерни раст длака, које понекад морају бити обријане или навлажене сапуницом. Аускултацију треба изводити првенствено док пацијент лежи на леђима, у неким случајевима (видети доле) допуњену аускултацијом у положају на левој страни, на стомаку, стојећи или седећи, са задржавањем даха при удисају или издисају, након физичког напора.

Све ове технике нам омогућавају да откријемо низ симптома који имају важну дијагностичку вредност и често одређују тактику лечења пацијената.

Срчани звуци

Код здравих људи, чују се два тона на целом подручју срца:

1. I тон, који се јавља на почетку вентрикуларне систоле и назива се систолни, и
2. Други тон се јавља на почетку дијастоле и назива се дијастолни.

Порекло срчаних звукова повезано је првенствено са вибрацијама које се јављају у његовим залисцима током контракција миокарда.

Први тон се јавља на почетку систоле комора већ у време када су се склупци левог (митралног) и десног (трикуспидалног) атриовентрикуларног залистка затворили, односно током периода изометријске контракције комора. Највећи значај у његовом настанку даје се напетости левог и десног атриовентрикуларног залистка, који се састоје од еластичног ткива. Поред тога, осцилаторни покрети миокарда обе коморе током њихове систоличке напетости играју улогу у формирању првог тона. Остале компоненте првог тона су од мањег значаја: васкуларни је повезан са осцилацијама почетних делова аорте и плућног трупа када их истеже крв, атријални је повезан са њиховом контракцијом.

Други тон се јавља на почетку дијастоле као резултат затварања вентила аорте и плућне артерије.

У нормалним условима, релативно је лако разликовати први тон од другог тона, јер се између њих утврђује релативно кратка систолна пауза. Између првог и другог тона током дијастоле, пауза ће бити знатно дужа. Када се ритам повећа, може бити тешко идентификовати тонове. Треба имати на уму да први тон одговара откуцају срца или лако утврђеној пулсацији каротидне артерије.

Тачке аускултације срца

Појава тонова, као и других звукова у срцу, као што је већ поменуто, повезана је првенствено са вибрацијама срчаних залистака, који се налазе између преткомора и комора и између комора и великих крвних судова. Сваки отвор залиска одговара одређеној тачки за слушање. Ове тачке се не поклапају тачно са местима пројекције залистака на предњем зиду грудног коша. Звуци који настају у отворима залистака проводе се дуж тока крви.

За најбоље слушање срчаних залистака утврђене су следеће тачке:

1. митрални вентил - врх срца;
2. трикуспидални вентил - доњи део тела грудне кости;
3. аортни вентил - други међуребарни простор са десне стране на ивици грудне кости;
4. плућни вентил - други међуребарни простор са леве стране на ивици грудне кости;
5. Такозвана В тачка је трећи међуребарни простор са леве стране близу грудне кости; аускултација овог подручја омогућава јасније чути дијастолни шум који се јавља код инсуфицијенције аортног залистка.

Други срчани тон и његове компоненте повезане са залупањем полумесечастих заклопака аортне и плућне артеријске валвуле увек се боље чују и процењују аускултаторном сликом у другом међуребарном простору лево или десно на ивици грудне кости. Први срчани тон, повезан првенствено са напетошћу куспида митралног залистка, процењује се аускултацијом на врху срца, као и на доњој ивици грудне кости. Дакле, говоримо о појачању или слабљењу другог срчаног тона када се слуша на бази срца (други међуребарни простор), и о појачању или слабљењу првог срчаног тона када се слуша на врху. Ако се други срчани тон састоји од две компоненте када се слуша на бази срца, можемо говорити о његовој бифуркацији. Ако слушамо додатну компоненту после другог срчаног тона на врху, не треба говорити о цепању или бифуркацији другог срчаног тона, већ о појави додатног срчаног тона који следи други срчани тон и очигледно је повезан са вибрацијама залистка.

Јачина срчаних звукова може се променити првенствено под утицајем екстракардијалних фактора. Могу се лошије чути са повећањем дебљине грудног коша, посебно због веће мишићне масе, са накупљањем течности у перикардијалној шупљини. Насупрот томе, са тањим грудним кошем код мршавих особа и посебно са чешћим ритмом (брже кретање залистака), срчани звукови могу бити гласнији.

Код деце и астеника понекад је могуће чути трећи и четврти тон.

Трећи тон се чује убрзо (0,15 с) након другог тона. Узрокован је осцилацијама мишића комора током њиховог брзог пасивног пуњења крвљу (из преткомора) на почетку дијастоле.

Четврти тон се јавља пре првог тона на крају вентрикуларне дијастоле и повезан је са њиховим брзим пуњењем услед контракција преткомора.

Патолошке промене у срчаним тоновима

Слабљење оба тона може се приметити са израженим дифузним оштећењем вентрикуларног миокарда и смањењем њихове контрактилности.

Слабљење првог тона на врху срца примећује се и код оштећења срчаних залистака, пре свега митралног залиска, као и трикуспидалног залиска, што доводи до одсуства такозваног периода затворених залистака и смањења валвуларне компоненте првог тона. Први тон слаби и код тешке срчане инсуфицијенције због смањења његове мишићне компоненте.

Повећање првог тона може се приметити са смањењем пуњења комора на почетку систоле због његове мишићне компоненте, у ком случају се први тон често дефинише као „пљесак“.

Значајне флуктуације интензитета првог тона примећују се код атријалне фибрилације због разлика у дијастолним паузама и, последично, у пуњењу леве коморе.

Слабљење другог тона се јавља са ниским притиском у великим судовима, смањењем њиховог пуњења крвљу. Слабљење другог тона може се јавити са оштећењем вентила аорте и плућне артерије, што доводи до кршења њиховог залупавања.

Други тон се појачава са повећањем притиска у великим крвним судовима - аорти или плућној артерији; у овом случају говоре о акценту другог тона на једном односно другом крвном суду. У овом случају, други тон, на пример, на десној страни грудне кости се чује као знатно интензивнији него на левој страни и обрнуто. Акценат другог тона објашњава се бржим залупањем одговарајућих залистака и гласнијим звуком који се опажа током аускултације. Акценат другог тона на аорти се одређује код артеријске хипертензије, као и код изражених склеротичних промена на аорти са смањењем еластичности њених зидова. Акценат другог тона на плућној артерији се одређује повећањем притиска у њој код пацијената са дефектима митралног залиска и плућном срчаном болешћу.

Каже се да се бифуркација тонова јавља када се њихове главне компоненте детектују одвојено. Обично се примећује бифуркација другог тона. Може бити повезана са неистовременим залупањем аортног и плућног артеријског залистка, што је повезано са различитим трајањем контракције леве и десне коморе услед промена у великом и малом крвном притиску, респективно. Са повећањем притиска, на пример, у плућној артерији, друга компонента другог тона повезана је са каснијим залупањем залистка плућне артерије. Поред тога, бифуркација другог тона повезана је са повећањем пуњења крвљу у малом или великом крвном притиску.

Благо цепање другог тона, као што се увек чује у основи срца, односно у другом међуребарном простору, може се јавити и под физиолошким условима. Током дубоког удисаја, због повећаног протока крви у десно срце, трајање систоле десне коморе може бити нешто дуже него леве, због чега се чује цепање другог тона на плућној артерији, са његовом другом компонентом повезаном са залупањем вентила плућне артерије. Ово физиолошко цепање другог тона се боље чује код младих људи.

Касно затварање плућног вентила у поређењу са аортним вентилом детектује се са дилатацијом десне коморе, на пример, са стенозом отвора плућне артерије или са кршењем проводљивости ексцитације дуж десне ноге атриовентрикуларног снопа (сноп Хиса), што такође доводи до касног затварања куспида овог вентила.

У случају дефекта атријалног септума, повећање волумена крви у десној преткомори, а затим и у десној комори, доводи до широког цепање другог тона, али пошто су десна и лева преткомора у сталној комуникацији са таквим дефектом, волумен крви леве и десне коморе флуктуира у вези са тим у једном смеру и поклапа се са респираторним циклусом. То доводи до фиксног цепање другог тона на плућној артерији, што је патогномонично за дефект атријалног септума.

Код плућне хипертензије код пацијената са хроничним плућним болестима, цепање другог тона је мање изражено и јасно, јер је десна комора (иако делује против повећаног притиска у плућима) обично хипертрофирана, па стога њена систола није продужена.

Додатни срчани тонови се јављају из више разлога. Митрални залистак се обично отвара тихо на почетку дијастоле. Када су склопови митралног залистка склерозирани код пацијената са митралном стенозом, њихово отварање на почетку дијастоле је ограничено, па проток крви изазива вибрације ових склопова, које се перципирају као додатни звук. Овај звук се чује убрзо након другог звука, али само на врху срца, што указује на његову везу са вибрацијама митралног залистка. Сличан тон отварања трикуспидалног залистка чује се и у доњем делу грудне кости, али прилично ретко.

Систолни ејекциони тонови се чују убрзо након првог срчаног тона, настају услед вибрација аортног или плућног залистка, стога се боље чују у другом међуребарном простору лево или десно на ивици грудне кости. Њихова појава је такође повезана са појавом вибрација зидова великих крвних судова, посебно током њиховог ширења. Ејекциони звук аорте се најбоље чује на месту уласка у аорту. Најчешће се комбинује са конгениталном аортном стенозом. Бифуркација првог тона може се приметити са повредом интравентрикуларне проводљивости дуж ножица атриовентрикуларног снопа, што доводи до кашњења систоле једне од комора.

Трансплантација аортног или митралног залистка се данас изводи прилично често. Користи се вештачки куглични залистак или биолошка протеза. Механички залистци производе два тона у сваком срчаном циклусу, тон отварања и тон затварања. Код митралне протезе, гласан тон затварања се чује након првог срчаног тона. Тон отварања следи други срчани тон, као код митралне стенозе.

Галопски ритам је троделни срчани ритам који се чује на позадини тахикардије, односно убрзаног ритма, и указује на тешко оштећење вентрикуларног миокарда. Додатни тон у галопском ритму може се чути на крају дијастоле (пре првог тона) - пресистолски галопски ритам и на почетку дијастоле (после другог тона) - протодијастолски галопски ритам. Галопски ритам се одређује или на врху срца, или у трећем - четвртом међуребарном простору са леве стране близу грудне кости.

Порекло ових додатних тонова повезано је са брзим пуњењем комора на почетку дијастоле (додатни III тон) и током систоле атријума (додатни IV тон) под условима оштро измењених својстава миокарда са кршењем његове еластичности. Када се јављају на позадини тахикардије, чују се звуци чији ритам подсећа на галоп коња у трку. У овом случају, ови III и IV срчани тонови се често чују готово истовремено, узрокујући формирање трочланог ритма. За разлику од нормалних III и IV срчаних тонова, који се налазе код младих особа са нормалним срчаним ритмом, галопски ритам се јавља код тешког оштећења миокарда са дилатацијом леве коморе и симптомима срчане инсуфицијенције.

Додатни тон који претходи првом тону на позадини релативно ретког срчаног ритма понекад се може чути код старијих особа са благо измењеним срцем. Трећи и четврти тон, укључујући и оне који одговарају галопском ритму, боље се чују када пацијент лежи на левој страни.