Биопсија бубрега

Биопсија је морфолошка студија ткива која траје целог живота.

Биопсија бубрега се користи за дијагностиковање болести бубрега и одређивање тактике лечења. Дијагностичка биопсија бубрега се користи након што су исцрпљене могућности других, мање инвазивних инструменталних метода, укључујући биопсију ректалне слузокоже, назофаринкса, коже и лимфних чворова.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Индикације за биопсију бубрега

Неопходно је разјаснити узроке масивне органске протеинурије, пре свега нефротског синдрома, бубрежне хематурије, хипертензије, тубулопатије. Биопсија омогућава разликовање примарног (Брајтовог) нефритиса од нефропатије у оквиру системских и метаболичких болести, васкулитиса, амилоидозе, како би се утврдио тип амилоида, што је важно у вези са диференцираном терапијом примарне и секундарне амилоидозе. У случају оштећења бубрега (микрохематурија, нефротски, акутни нефритични синдром ), које се придружило у првим годинама болести независном од инсулина дијабетесу мелитусу, по правилу је потребно извршити биопсију бубрега. Прогноза хипертензије, која перзистира након тешке нефропатије у трудноћи, у великој мери зависи од морфолошке варијанте нефропатије: ендотелиоза, фокална сегментна гломерулосклероза, склероза интерлобуларних артерија.

Ренална биопсија је индикована код акутне бубрежне инсуфицијенције нејасне етиологије. Истовремено, она радикално мења дијагнозу и терапијску тактику код више од половине пацијената са акутном бубрежном инсуфицијенцијом, откривајући брзо прогресивни гломерулонефритис (14%) који захтева имуносупресивну терапију, алергијски акутни тубулоинтерстицијални нефритис (11%), некротизирајући васкулитис (20%). Од великог практичног значаја је разликовање између акутног тубулоинтерстицијалног нефритиса изазваног лековима који захтева глукокортикоидну терапију и пререналне акутне бубрежне инсуфицијенције изазване лековима, акутне тубуларне и кортикалне некрозе изазване лековима, интратубуларног блока.

Биопсија бубрега у великој мери одређује укупну стратегију бубрежне терапије. Код исхемијске болести бубрега и других реноваскуларних хипертензија, резултати биопсије бубрега омогућавају избор тактике хируршког лечења - ангиопластике бубрежне артерије или нефректомије. Нефробиопсија омогућава откривање релативних контраиндикација за трансплантацију бубрега, спроводи се код пацијената са хроничном бубрежном инсуфицијенцијом на хемодијализи као припрема за трансплантацију бубрега. Често се рецидивирају и оштећују трансплантат у раној фази лечења антителима: хронични гломерулонефритис, хемолитичко-уремички синдром, фокална сегментна гломерулосклероза, мезангиокапиларни гломерулонефритис. Код хепатореналне инсуфицијенције, трансплантација јетре је ефикасна када биопсија бубрега потврди дијагнозу хепатореналног синдрома или акутне тубуларне некрозе (АТН). У случајевима када се открију знаци дифузног фибропластичног нефритиса на позадини активног хроничног хепатитиса са репликацијом ХБВ (ХЦВ), неопходна је трансплантација јетре и бубрега.

Дијагностичке индикације за биопсију бубрега

Болест	Индикације за биопсију бубрега
Нефропатија Акутна бубрежна инсуфицијенција Болести трансплантације бубрега	Органска протеинурија, нефротски синдром, гломеруларна хематурија, бубрежна хипертензија непознатог порекла, тубулопатија непознатог порекла Нејасна етиологија, са системским манифестацијама, симптомима гломерулонефритиса и васкулитиса, анурија дуже од 3 недеље Акутни прекид и брзи пад функције, повећање протеинурије и хипертензије

Дијагностичка биопсија трансплантираног бубрега је широко распрострањена, узроци њене дисфункције су разноврсни. Акутна криза одбацивања бубрега се разликује од акутне нефротоксичности изазване лековима, изазване инхибиторима калцинеурина, антибиотицима, НСАИЛ лековима, посттрансплантационим лимфопролиферативним синдромом, вирусним акутним тубулоинтерстицијалним нефритисом ( цитомегаловирус ), рецидивом гломерулонефритиса у трансплантату. У 30% случајева развија се субклиничка варијанта акутне кризе одбацивања, која се дијагностикује углавном биопсијом бубрега, док морфолошка варијанта кризе (интерстицијална, васкуларна) у великој мери одређује прогнозу и тактику лечења.

Биопсију бубрега у сврху избора терапије и праћења ефикасности лечења треба извршити у прве 2 године хроничног гломерулонефритиса уз обавезну употребу имунолуминисцентних и електронско-микроскопских метода анализе. Утврђивање морфолошке варијанте хроничног гломерулонефритиса са проценом активности бубрежног процеса и тежине фибропластичне трансформације омогућава избор оптималне методе имуносупресивне терапије и предвиђање њене ефикасности („Гломерулонефритис“). Поновљене биопсије које прате ефикасност терапије се изводе код пацијената са активним хроничним гломерулонефритисом (брзопрогресујући гломерулонефритис) и код прималаца трансплантата бубрега; изводе се од једног до 4-6 пута годишње у зависности од тежине бубрежног процеса и карактеристика терапије. Уз ефикасан третман кризе одбацивања, позитивне морфолошке промене у биопсији су неколико дана испред развоја биохемијске динамике.

Припрема за биопсију бубрега

Пре него што се изврши биопсија, неопходно је:

• проценити стање система коагулације крви (време крварења, број тромбоцита у крви, коагулограм );
• одредити крвну групу и Рх фактор;
• одредити укупни и појединачни функционални капацитет бубрега, њихову локацију, покретљивост (интравенска урографија).

Интравенска урофагија се изводи док пацијент лежи и стоји.

Уколико постоје контраиндикације за интравенозну урографију, користе се динамичка реносцинтиграфија и ехографија. Ултразвук омогућава одређивање дубине бубрега и дијагностикује контраиндикације за нефробиопсију као што су полицистична болест, нефрокалциноза, радиолуцентни бубрежни каменци.

Пре биопсије, треба кориговати анемију (Ht преко 35%) и артеријски притисак. У случају тешке артеријске хипертензије у време биопсије и 2-3 дана након ње, користи се контролисана хипотензија интравенском капајућом применом диазоксида, натријум нитропрусида или триметофан камсилата. Код пацијента на дијализи, биопсија бубрега треба да се изврши најмање 6 сати након следеће ХД; следећа сесија ХД је дозвољена најраније 24 сата након биопсије.

Техника биопсије бубрега

Биопсија бубрега се врши затвореном (перкутана пункција) или хируршком (отворена, полуотворена биопсија) методом.

Од раних 80-их година користи се техника затворене биопсије бубрега под контролом секторског ултразвучног скенирања у реалном времену. Код биопсије бубрега код пацијената са прекомерном телесном тежином, компјутеризована томографија је ефикаснија од ултразвучне контроле.

Ако се не може постићи потпуна корекција хипертензије, хеморагичног синдрома и хипокоагулације, користи се трансјугуларна ендоскопска биопсија бубрега или отворена биопсија бубрега. Начин добијања биопсије зависи од структуре игле за пункцију. Уз традиционалну ручну методу, све више се користе и аутоматске игле за биопсију.

Ултразвучно праћење пунктираног бубрега се врши одмах након биопсије. Да би се спречиле компликације, пацијент након пункције лежи на леденом облогу 3 сата, а наредна 2 дана је на строгом мировању у кревету. Прописују се хемостатски лекови (менадион-натријум-бисулфит, калцијум-хлорид) и антибиотици (макролиди или полусинтетички пеницилини).

Контраиндикације за биопсију бубрега

Апсолутне контраиндикације за биопсију бубрега и методе њихове дијагнозе су приказане у табели.

Релативне контраиндикације:

• неконтролисана хипертензија;
• тешка бубрежна инсуфицијенција (креатинин у крви више од 0,44 ммол/л);
• хипокоагулација;
• тромбоцитопенија;
• широко распрострањена атеросклероза;
• тешка нефрокалциноза;
• периартеритис нодоза;
• мијеломска нефропатија;
• патолошка покретљивост бубрега;
• дани који претходе менструацији код жена.

Апсолутне контраиндикације за биопсију бубрега и методе њихове дијагнозе

Контраиндикације

Дијагностичке методе

Једини функционалан бубрег Хидронефроза, полицистична болест Тумор бубрега, тумор бубрежне карлице Анеуризма бубрежне артерије Тромбоза бубрежне вене Хронична срчана инсуфицијенција Нетолеранција на новокаин Ментална неадекватност

Хромоцистоскопија, динамичка сцинтиграфија, интравенска урографија Ултразвук, интравенска урографија, компјутеризована томографија Ултразвук, интравенска урографија, компјутеризована томографија Ултразвучна доплерографија, бубрежна ангиографија Ултразвучна доплерографија, бубрежна венографија Ехокардиографија (ЕхоКГ), мерење централног венског притиска, брзина протока крви Алергијска историја Консултације са неуропсихијатром

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Компликације биопсије бубрега

Учесталост озбиљних компликација након биопсије бубрега је 3,6%, учесталост нефректомија је 0,06%, а стопа морталитета достиже 0,1%.

• У 20-30% случајева примећује се микрохематурија, која траје прва 2 дана након биопсије.
• Макрогематурија се примећује у 5-7% случајева. Обично је краткотрајна и асимптоматска. Дуготрајна макрохематурија, обично узрокована инфарктом бубрега, често је праћена бубрежном коликом, тампонадом бешике крвним угрушцима, што захтева уролошку негу.
• Масивно крварење испод бубрежне капсуле или у паранефрично ткиво са формирањем периреналног хематома карактерише се интензивним константним болом у доњем делу леђа, смањеним крвним притиском и нивоом хемоглобина у крви. Могућ је пролазни прекид функције бубрега, компримованог хематомом. Хематом се дијагностикује ултразвуком и ЦТ-ом. Избор лечења периреналног хематома (хируршка или конзервативна хемостатска терапија) врши се заједно са урологом.
• Ретке, изузетно озбиљне компликације биопсије бубрега укључују:
  • инфекција хематома са развојем гнојног паранефритиса након биопсије;
  • руптура бубрега;
  • повреде других органа (јетра, слезина, панкреас);
  • оштећење великих крвних судова (аорта, доња шупља вена).

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]