Гастроинтестинално крварење.

Гастроинтестинално крварење може се јавити на било ком нивоу, од уста до ануса, и може бити отворено или прикривено. Постоји много могућих узрока, који деле крварење на горње (изнад Трајцовог лигамента) и доње гастроинтестинално крварење.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Шта узрокује гастроинтестинално крварење?

Крварење било које етиологије је вероватније и потенцијално опасније код пацијената са хроничном болешћу јетре или наследним поремећајима коагулације и код пацијената који узимају потенцијално опасне лекове. Лекови који могу изазвати гастроинтестинално крварење укључују антикоагуланте (нпр. хепарин, варфарин), оне који утичу на функцију тромбоцита (нпр. аспирин, неки нестероидни антиинфламаторни лекови, клопидогрел, селективни инхибитори серотонинских рецептора) и оне који утичу на одбрану слузокоже (нпр. нестероидни антиинфламаторни лекови).

Уобичајени узроци гастроинтестиналног крварења

Горњи гастроинтестинални тракт

• Чир на дванаестопалачном цреву (20-30%)
• Ерозије желуца или дванаестопалачног црева (20-30%)
• Варицитети једњака (15-20%)
• Чир на желуцу (10-20%)
• Малори-Вајсов синдром (5-10%)
• Ерозивни езофагитис (5-10%)
• Дијафрагмална хернија
• Ангиом (5-10%)
• Артериовенске малформације (< 5%)

Доњи гастроинтестинални тракт

• Аналне фисуре
• Ангиодисплазија (васкуларна ектазија)
• Колитис: зрачење, исхемијски
• Рак дебелог црева
• Полипоза дебелог црева
• Дивертикуларна болест (дивертикулоза)
• Инфламаторне болести црева: улцеративни проктитис/колитис, Кронова болест, инфективни колитис

Болести танког црева (ретко)

• Ангиоми
• Артериовенске малформације
• Мекелов дивертикулум
• Тумори

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Симптоми гастроинтестиналног крварења

Симптоми гастроинтестиналног крварења зависе од локације извора и обима крварења.

Хематемеза је повраћање свеже крви и указује на крварење из горњег гастроинтестиналног тракта, обично из артеријског извора или варикозних вена. „Повраћање попут кафе“ указује на крварење које је престало или успорено и настаје услед конверзије хемоглобина у смеђи хлороводонични хематин помоћу хлороводоничне киселине.

Крвава столица је ослобађање „прљаве“ крви из ректума и обично указује на крварење из доњег гастроинтестиналног тракта, али може бити и последица масивног крварења из горњег гастроинтестиналног тракта са брзим протоком крви кроз црева.

Мелена је црна, катран столица и дефинитивно указује на крварење из горњег гастроинтестиналног тракта, али извор крварења може бити и у танком цреву или десном делу дебелог црева. Приближно 100-200 мл крви из горњег гастроинтестиналног тракта изазива мелену, која може трајати неколико дана након крварења. Црна столица која не садржи окултну крв може бити последица гвожђа, бизмута или хране која може обојити цревни садржај у црно и треба је разликовати од мелене.

Хронично скривено крварење може се развити у било ком делу гастроинтестиналног тракта и открива се хемијском анализом столице.

Тешко крварење може се јавити симптомима шока (нпр. тахикардија, тахипнеја, бледило, знојење, олигурија, конфузија). Пацијенти са основном коронарном артеријском болешћу могу развити ангину или инфаркт миокарда због хипоперфузије.

Пацијенти са мање тешким крварењем могу имати само умерену тахикардију (срчани ритам > 100). Ортостатске промене пулса (повећање од > 10 откуцаја/мин) или крвног притиска (смањење од 10 mmHg) често се јављају након акутног губитка 2 јединице крви. Међутим, ортостатска мерења нису корисна код пацијената са тешким крварењем (могуће због синкопе) и непоуздана су као мера интраваскуларног волумена код пацијената са умереним крварењем, посебно код старијих пацијената.

Пацијенти са хроничним крварењем могу имати симптоме и знаке анемије (нпр. слабост, лак замор, бледило, бол у грудима, вртоглавица). Гастроинтестинално крварење може изазвати хепатичну енцефалопатију или хепаторенални синдром (секундарну бубрежну инсуфицијенцију код инсуфицијенције јетре).

Дијагноза гастроинтестиналног крварења

Стабилизација стања пацијента интравенским течностима, крвљу и другом терапијом је неопходна пре и током дијагностике. Поред анамнезе и физичког прегледа, неопходни су лабораторијски и инструментални прегледи.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Анамнеза

Анамнеза указује на дијагнозу код приближно 50% пацијената, али је потребна потврда тестирањем. Бол у епигастичном делу који се ублажава храном или антацидима указује на пептички улкус. Међутим, многи пацијенти са крварећим улкусима немају историју синдрома бола. Губитак тежине и анорексија указују на гастроинтестинални тумор. Анамнеза цирозе или хроничног хепатитиса повезана је са вариксима једњака. Дисфагија указује на рак једњака или стриктуру. Мучнина и снажно повраћање пре крварења указују на Малори-Вајсов синдром, иако приближно 50% пацијената са Малори-Вајсовим синдромом нема историју ових карактеристика.

Анамнеза крварења (нпр. пурпура, екхимоза, хематурија) може указивати на хеморагијску дијатезу (нпр. хемофилија, отказивање јетре). Крвава дијареја, грозница и бол у стомаку указују на инфламаторну болест црева (улцерозни колитис, Кронова болест) или инфективни колитис (нпр. шигела, салмонела, кампилобактер, амебијаза). Крвава столица указује на дивертикулозу или ангиодисплазију. Свежа крв само на тоалет папиру или на површини формиране столице указује на унутрашње хемороиде, док крв помешана са столицом указује на проксималнији извор крварења.

Анализа евиденције о употреби лекова може открити употребу лекова који нарушавају заштитну баријеру и оштећују слузокожу желуца (нпр. аспирин, нестероидни антиинфламаторни лекови, алкохол).

[ 16 ], [ 17 ]

Физички преглед

Крв у носној шупљини или која тече низ ждрело указује на извор у назофаринксу. Паукасте вене, хепатоспленомегалија или асцит повезани су са хроничном болешћу јетре и стога могу потицати од варикса једњака. Артериовенске малформације, посебно слузокоже, указују на наследну хеморагичну телангиектазију (Ренду-Ослер-Веберов синдром). Телеангиектазије ноктију и гастроинтестинално крварење могу указивати на системску склерозу или мешовиту болест везивног ткива.

Дигитални ректални преглед је неопходан да би се проценила боја столице, идентификовале ректалне масе, фисуре и хемороиди. Тест столице на окултну крв употпуњује преглед. Окултна крв у столици може бити први знак рака дебелог црева или полипозе, посебно код пацијената старијих од 45 година.

Студија

Пацијентима са позитивним тестом на окултну крв у столици треба урадити комплетну крвну слику. Код крварења је такође потребан тест хемокоагулације ( број тромбоцита, протромбинско време, активирано парцијално тромбопластинско време ) и тестови функције јетре ( билирубин, алкална фосфатаза, албумин, АСТ, АЛТ ). Уколико постоје знаци континуираног крварења, потребно је одредити крвну групу и Рх фактор. Код пацијената са тешким крварењем, хемоглобин и хематокрит треба одређивати сваких 6 сати. Поред тога, треба извршити неопходан сет дијагностичких тестова.

Назогастрична интубација, аспирација и испирање желуца треба да се изврше код свих пацијената са сумњом на крварење из горњег гастроинтестиналног тракта (нпр. хематемеза, повраћање попут кафеног талога, мелена, масивно ректално крварење). Аспирација крви из желуца указује на активно крварење из горњег гастроинтестиналног тракта, али приближно 10% пацијената са крварењем из горњег гастроинтестиналног тракта можда неће аспирирати крв приликом назогастричне аспирације. Садржај попут кафеног талога указује на споро или заустављено крварење. Ако нема знакова који указују на крварење и садржај је обојен жучи, назогастрична сонда се уклања; сонда се може оставити у желуцу ради праћења текућег или поновљеног крварења.

У случајевима крварења из горњег гастроинтестиналног тракта, треба извршити ендоскопију како би се прегледали једњак, желудац и дванаестопалачно црево. Пошто ендоскопија може бити и дијагностичка и терапијска, преглед треба обавити одмах ако је крварење значајно, али се може одложити на 24 сата ако је крварење престало или је мање. Рендгенски снимак горњег гастроинтестиналног тракта баријумом нема дијагностичку вредност код акутног крварења. Ангиографија има ограничену вредност у дијагнози крварења из горњег гастроинтестиналног тракта (углавном у дијагнози крварења из хепатобилијарних фистула), иако у неким случајевима омогућава извођење одређених терапијских манипулација (нпр. емболизација, примена вазоконстриктора).

Флексибилна сигмоидоскопија са крутим аноскопом може се извести код свих пацијената са акутним симптомима који указују на крварење из хемороида. Свим осталим пацијентима са крвавом столицом потребна је колоноскопија, која се може урадити када је индикована након рутинске припреме, ако нема текућег крварења. Код таквих пацијената, брза припрема црева (5-10 Л раствора полиетилен гликола путем назогастричне сонде или орално током 3-4 сата) често омогућава адекватну процену. Ако се извор не пронађе колоноскопијом, а крварење је и даље јако (>0,5-1 мл/мин), извор се може идентификовати ангиографијом. Неки ангиолози прво изводе радионуклидно скенирање како би прелиминарно проценили извор, али ефикасност овог приступа није доказана.

Дијагноза окултног крварења може бити тешка јер позитиван тест на окултну крв може бити резултат крварења из било ког дела гастроинтестиналног тракта. Ендоскопија је најинформативнија када симптоми указују на потребу за примарном евалуацијом горњег или доњег гастроинтестиналног тракта. Ако колоноскопија није изводљива за дијагнозу крварења из доњег гастроинтестиналног тракта, могу се користити двоструко контрастна баријумска клистир и сигмоидоскопија. Ако су горња ендоскопија и колоноскопија негативне, а окултна крв остаје у столици, треба испитати танко црево, извршити ендоскопију танког црева (ентероскопију), скенирање црвених крвних зрнаца обележених радиоизотопним колоидима или технецијумом и ангиографију.

Лечење гастроинтестиналног крварења

Хематемеза, крвава столица или мелена треба да се сматрају критичним стањем. Све пацијенте са тешким гастроинтестиналним крварењем треба упутити гастроентерологу и хирургу и примити на одељење интензивне неге. Општи третман је усмерен на одржавање проходности дисајних путева и обнављање волумена циркулишуће крви. Хемостатска терапија и други третмани за гастроинтестинално крварење зависе од узрока крварења.

Респираторни тракт

Важан узрок морбидитета и морталитета код пацијената са активним крварењем из горњег гастроинтестиналног тракта је аспирација крви са накнадним респираторним дистресом. Да би се спречила аспирација, ендотрахеална интубација је индикована код пацијената са оштећеним фарингеалним рефлексом, конфузијом или несвестицом, посебно ако је неопходна ендоскопија или постављање Сенгстакен-Блејкморовог катетера.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

Рестаурација БЦЦ-а

Интравенозна примена течности је индикована код свих пацијената са хиповолемијом или хеморагичним шоком: одраслима се даје 500-1000 мл физиолошког раствора интравенозно до максимално 2 л док се знаци хиповолемије потпуно не компензују (за децу 20 мл/кг са могућом поновљеном трансфузијом). Пацијентима којима је потребна даља интензивна нега потребна је трансфузија концентрованих црвених крвних зрнаца. Трансфузије се настављају док се не обнови интраваскуларни волумен, а затим се, ако је потребно, примењује терапија замене крви. Трансфузије се могу прекинути ако је хематокрит стабилан (30) и ако пацијенту није потребно симптоматско лечење. Код пацијената са хроничним крварењем, трансфузије крви се обично не изводе ако је хематокрит најмање 21 или ако се примећују симптоми попут диспнеје или коронарне исхемије.

Редовно праћење броја тромбоцита је неопходно; трансфузије тромбоцита могу бити неопходне ако је крварење јако. Дисфункција тромбоцита је примећена код пацијената који узимају антитромбоцитарне лекове (нпр. клопидогрел, аспирин), што често доводи до повећаног крварења. Трансфузије тромбоцита су индиковане за јако континуирано крварење код пацијената који узимају такве лекове, иако резидуални лек у циркулацији (посебно клопидогрел) може инактивирати трансфузоване тромбоците.

[ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ]

Хемостаза

Гастроинтестинално крварење се спонтано зауставља код приближно 80% пацијената. Преосталим пацијентима је потребан неки облик интервенције. Специфично лечење гастроинтестиналног крварења зависи од извора крварења. Рана интервенција за заустављање крварења има за циљ смањење морталитета, посебно код старијих пацијената.

Континуирано крварење код пептичног улкуса или рекурентно крварење су индикације за ендоскопску коагулацију (биполарна електрокоагулација, ињекциона склеротерапија, дијатермија или ласер). Некрварећи судови визуализовани у кратеру улкуса такође подлежу лечењу. Ако је ендоскопска хемостаза неефикасна, хируршка интервенција је усмерена на шивење извора крварења. У таквим ситуацијама, неки хирурзи изводе операције усмерене на смањење киселости.

Активно крварење из варикса захтева ендоскопско шивење, ињекциону склеротерапију или трансјугуларни интрахепатични портосистемски шант (TIPS).

У случајевима тешког, континуираног крварења из доњег гастроинтестиналног тракта, крварења из дивертикула или ангиома, може се користити колоноскопска електрокаутеризација, коагулација са дијатермијом или ињекција епинефрина. Полипи се могу уклонити мрежом или каутеризацијом. Ако су ове методе неефикасне или нису изводљиве, ангиографија са емболизацијом или применом вазопресина могу бити ефикасне. Међутим, пошто је колатерални проток крви у цревима ограничен, ангиографске методе носе значајан ризик од развоја цревне исхемије или инфаркта. Примена вазопресина је ефикасна у око 80% случајева, али се рекурентно крварење јавља код 50% пацијената. Поред тога, постоји ризик од хипертензије и коронарне исхемије. Хируршка интервенција се може користити код пацијената са континуираним крварењем (потреба за трансфузијом више од 4 јединице крви/24 сата), али је локализација извора крварења веома важна. Селективна хемиколектомија (без преоперативне идентификације извора крварења) носи много већи ризик од смртности него циљана сегментна ресекција. Стога, испитивања треба да буду што бржа како би се избегла опсежна операција.

Акутно или хронично гастроинтестинално крварење из унутрашњих хемороида у већини случајева спонтано зауставља. Пацијентима са упорним крварењем потребна је аноскопија са лигацијом чворова латексним прстеновима, ињекциона терапија, коагулација или хемороидектомија.