Олфакторни преглед

Проучавање олфакторне функције је од великог значаја као веома ефикасна метода за дијагностиковање болести ПНС-а и ЦНС-а. Многе такозване есенцијалне аносмије или „паросмије“ могу бити повезане са одређеним органским болестима интракранијалних структура, директно или индиректно повезаним са олфакторним центрима и њиховим проводницима. Често се олфакторни поремећаји, најчешће једнострани (на пример, објективна хипосмија или олфакторне халуцинације), могу манифестовати међу најранијим симптомима интракранијалне болести. У контексту ових одредби, највредније методе су квантитативна процена олфакторне функције, која омогућава процену динамике патолошког стања и ефикасности лечења.

Анамнеза

Пацијент се испитује према општеприхваћеној шеми. Утврђују се знаци промена чула мириса: смањење, одсуство, појачана перцепција; да ли мириси изазивају неке асоцијације или паросмију (на пример, мирис одређене супстанце се доживљава као мирис друге или непознате супстанце). Такође се утврђује да ли одређени мириси изазивају бронхоспазам, палпитације или било какве вегетативне реакције. Разјашњава се време појаве поремећаја мириса, њихова периодичност или континуитет, динамика, могући узрок. Разјашњава се природа болести удаљених и непосредних пре поремећаја мириса, њихова тежина, који су знаци пратили ове болести (траума, акутни цереброваскуларни инциденти, заразне болести, тровања), као и природа професије и присуство професионалних опасности (паре агресивних и токсичних течности, аеросоли, дим и прашина у просторији).

Све методе олфакторног испитивања подељене су на субјективне, индиректно објективне и објективне. У свакодневној клиничкој пракси користе се углавном субјективне методе, засноване на презентацији испитане супстанце и његовом вербалном извештају („да“, „не“, „да, али не могу да одредим“, назива се специфичан мирис).

Индиректно-објективне методе се заснивају на објективном снимању такозваних олфакторно-вегетативних реакција које настају као одговор на активацију пројекционих система субкортикалних олфакторних центара, њихових веза са стабљим структурама и хипоталамусом. Ове реакције могу укључивати промене у срчаној фреквенцији, фазне промене у респираторном циклусу, промене у фреквенцији дисања, олфактонупиларне рефлексе, промене у галванском одговору коже итд. Приликом коришћења ових метода, индиректни знаци функционисања олфакторног органа су назначене вегетативне реакције реализоване рефлексним путем: „рецептор - олфакторна сијалица - субкортикални олфакторни центри“. Међутим, присуство ових реакција није апсолутни показатељ нормалног функционисања олфакторног анализатора, јер изоловани поремећаји који се јављају у кортикалној зони трећег неутрона, иако утичу на кортикалну функцију анализатора (перцепција, препознавање, диференцијација), не морају утицати на појаву вегетативних реакција, прелазак на које се дешава испод нивоа оштећења (пре трећег неутрона).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Објективне методе се заснивају на ЕКоГ и ЕЕГ снимању.

ЕКоГ се користи у експериментима на животињама или током неурохирургије, електроде за снимање биопотенцијала постављају се на олфакторну зону мождане коре. Код ЕЕГ-а, електроде се постављају на кожне пројекције кортикалних зона олфакторног анализатора, смештених у темпорално-базалним деловима хипнокампуса. Међутим, резултате ових студија такође треба третирати са извесним степеном неповерења. Само када су ЕКоГ потенцијали синхронизовани са олфакторном стимулацијом и одговарају по облику типичним осцилацијама, може се рећи да рефлексни пут „рецептор - кортекс“ функционише. Међутим, чак и овде питање квалитативног аспекта перцепције у крајњој линији остаје отворено, на пример, код феномена паросмије. ЕКоГ и ЕЕГ методе за процену олфакторне функције имају одређену вредност у свеобухватном прегледу пацијената са волуметријским процесима у паријетално-окципитално-темпоралној регији.

Све методе олфакторног испитивања подељене су на квалитативне и квантитативне. Квалитативни преглед се спроводи излагањем ПВ у непосредној близини једне, затим друге ноздрве, током чега се од пацијента тражи да активно њушка и одговори да ли осећа мирис, а ако осећа, какав је то мирис. Да би се спровео овај преглед, различити аутори су предложили сетове различитих ПВ. Потоњи се користе у облику раствора смештених у тамне бочице са брушеним чеповима; бочице су нумерисане, под којима су означене одговарајуће ПВ.

Тако, Н. С. Благовешченскаја (1990) извештава о скупу В. Борнштајна (1929), који се састоји од осам ПВ, поређаних редом од најслабијег (бр. 1) до најјачег (бр. 8): сапун за веш, ружина вода, вода горког бадема, катран, терпентин (ове супстанце делују углавном на олфакторни нерв), водени раствор амонијака, сирћетна киселина (делују на олфакторне и тригеминалне живце), бр. 8 - хлороформ (делује на олфакторне и глософарингеалне живце). Употреба ПВ који имају диференцирано дејство на олфакторне, тригеминалне и глософарингеалне живце има одређену дијагностичку вредност, јер ће са потпуно искљученим олфакторним нервом пацијент и даље осећати „мирисе“ који делују на V и IX нерв, али у знатно ослабљеном и искривљеном облику.

У једном тренутку, одориметријски сет В. И. Војачека је био широко коришћен. У својој оригиналној верзији, овај сет се састојао од четири ПВ растуће јачине: 0,5% раствор сирћетне киселине (слаб мирис); чисти етанол (средње јак мирис); тинктура валеријане (јак мирис); водени раствор амонијака (супер јак мирис). Касније су овом сету додати бензин (за техничко особље које није упознато са мирисом валеријане) и дестилована вода (контрола).

Бензин, као најиспарљивију и нај„продорнију“ супстанцу из скупа, В. И. Војачек је ставио под број 6. У одсуству његове перцепције, чуло мириса треба сматрати потпуно искљученим.

Правилно спровођење квалитативне олфакторне студије захтева одређену стандардизацију експеримента: елиминисање могућности уласка олфакторних испарења у неиспитану половину носа; спровођење олфакторне процене при удисају са задржавањем даха како би се искључио ретроградни олфакторни испарења уласком у другу половину носа при издисају. Комад филтер папира димензија 0,3x1 цм, фиксиран у пукотини удлаге и навлажен олфакторним раствором, приноси се једној ноздрви, затварајући другу, а пацијент се тражи да лагано удахне кроз нос, задржи дах 3-4 секунде и утврди који мирис осећа. Резултати студије се процењују помоћу 5-степеног система, у зависности од тога које мирисе испитаник перципира:

• I степен - испитаник идентификује најслабији мирис - бр. 1;
• II степен - перципирају се мириси бр. 2, 3, 4, 6;
• III степен - перципирају се мириси бр. 3, 4, 6;
• IV степен - перципирају се мириси бр. 4, 6;
• Ниво V - перципира се само мирис бр. 6.

Ако се ниједан од мириса не опажа, онда се дијагноза аносмије поставља.

У случају хипосмије, њен механички узрок се искључује. Да би се то урадило, пажљиво се прегледају горњи делови носне дупље и, ако је потребно, третирају се једнократним подмазивањем слузокоже раствором адреналина хлорида 1:1000 (али не анестетиком!) и након 5 минута се спроводи поновни преглед. Појава или побољшање чула мириса након ове процедуре указује на присуство „механичке“ хипосмије.

Квантитативно проучавање олфакторне функције подразумева одређивање прага перцепције и прага препознавања. У ту сврху се користе олфакторни, тригеминални и мешовити ПВ. Принцип методе се састоји у дозирању запремине ваздуха која садржи ПВ у константној концентрацији, или у постепеном повећању концентрације ПВ док се не добије праг перцепције.

Метод квантитативног проучавања олфакције назива се олфактометрија, а уређаји којима се ова метода спроводи називају се олфактометри. Класични примери таквих уређаја су олфактометри Звардемакера и Елсберг-Левија. Крајем 19. века, Х. Звардемакер је пројектовао олфактометар чији је принцип рада да се цев за узорковање налази унутар цилиндра који се у потпуности састоји од густог ПВ, споља прекривеног стаклом како би се спречила његова сублимација у околину. Када дистални крај цеви прелази цилиндр, паре ПВ не улазе у њега.

Када се цев увуче у цилиндар, количина ПВ која улази у њега зависи од удаљености цеви до краја цилиндра, односно од запремине ПВ која може да уђе у цев. Мана методе је неконтролисано активно удисање субјекта. „Пулсна“ (инјекторска) метода Елсберга - Левија нема овај недостатак.

Елсбергов олфактометар је боца са раствором поливинил алкохола, херметички затворена гуменим чепом, у коју су уметнуте две стаклене цеви (кратка и дугачка) са гуменим цревима на проксималним крајевима. Црево дуге цеви је затворено славином или стезаљком. Црево кратке цеви се грана у две цеви са маслинама на крајевима. Ваздух се у боцу уводи кроз дугу цев помоћу шприца са млазницом, који потискује паре поливинил алкохола кроз кратку цев и маслине. Принцип инјекторског довода поливинил алкохола коришћен је у олфактометру Н. С. Мелникове и Л. Б. Дајњака (1959). У наредним годинама развијени су различити напреднији дизајни олфактометара са електромеханичким и електронским дозирањем ПВ, са сложеним системом кондиционирања мирисне смеше температуром, влажношћу и концентрацијом паре у различитим режимима њиховог довода (испрекидани, континуирани, растући, опадајући режими).

Квантитативна студија олфакторне функције може се спровести на изузетно једноставан начин коришћењем филтер папира и растуће концентрације било које супстанце, на пример, у опсегу од 0,2-0,5% раствора етил алкохола, 0,2-0,9% раствора сирћетне киселине итд. У ту сврху могуће је дозирати запремину ваздуха засићеног олфакторним парама које долазе из раствора помоћу шприца за ињекције (модификација Елсберг-Левијеве методе) усисавањем овог ваздуха у шприц за ињекције (10 или 20 мл), а затим увођењем овог ваздуха у носну шупљину по 1, 2, 3 мл итд. док се не појави осећај мириса. Потоња метода је једноставна, поуздана и не захтева практично никакве материјалне трошкове. За конструисање таквог уређаја потребна је боца напуњена до 1/3 раствором стоног сирћета; гумени чеп са две стаклене цеви на које се стављају два гумена црева са стезаљкама; шприц чврсто уметнут у једно од црева и танки гумени катетер за увођење ваздуха узетог из боце која садржи паре сирћета у нос. Пре коначног усисавања ваздуха, врше се два или три усисавања шприцем како би се излазна цев напунила парама сирћета. Стаклени крај усисне цеви, уметнут у шупљину боце, треба поставити знатно ниже од краја друге стаклене цеви, али не сме додиривати течност. Предност ове методе је у томе што обезбеђује дозирано присилно уношење ПВ у носну шупљину до жељене дубине, све до олфакторног прореза, што елиминише неконтролисану силу удисања код метода које не предвиђају присилно уношење ПВ.