Преглед очију

Током спољашњег (општег) прегледа пацијента, примећују се карактеристике које су директно или индиректно повезане са променама у органу вида. Тако, присуство ожиљака на лицу који су настали након повреда или операција, посебно у пределу капака, спољашњих и унутрашњих углова очног прореза, може указивати на претходно оштећење очне јабучице.

Присуство везикуларних осипа на кожи чела и темпоралне регије у комбинацији са блефароспазмом најчешће указује на херпетичну лезију очне јабучице. Иста комбинација се може приметити код розацеа кератитиса, код којег, поред јаког бола, иритације очне јабучице и оштећења рожњаче, долази и до оштећења коже лица - розацее.

Да би се поставила тачна дијагноза, током општег прегледа важно је утврдити и карактеристичне спољашње промене у другим областима које су комбиноване са патологијом видног органа, као што су, на пример, асиметрија лица (код тригеминалне неуралгије у комбинацији са неуропаралитичким кератитисом), неуобичајене пропорције тела ( брахидактилија ), лобања у облику куле (оксицефалија) или чамца (скафоцефалија), егзофталмос ( тиреотоксикоза ). Након завршетка ове фазе прегледа, прелази се на разјашњавање пацијентових тегоба и прикупљање анамнезе.

Анализа жалби и прикупљање анамнезе

Анализа пацијентових тегоба нам омогућава да утврдимо природу болести: да ли је настала акутно или се развијала постепено. Истовремено, међу тегобама карактеристичним за многе опште болести тела, важно је издвојити тегобе карактеристичне само за очне болести.

Неке тегобе су толико карактеристичне за одређену очну болест да се могу користити за постављање оквирне дијагнозе. На пример, осећај мрље, песка или страног тела у оку и тежина капака указују на патологију рожњаче или хронични коњунктивитис, а лепљење капака ујутру у комбинацији са обилним исцедком из коњунктивалне шупљине и црвенилом ока без приметног смањења видне оштрине указује на акутни коњунктивитис, црвенило и свраб у пределу ивица капака - на присуство блефаритиса. Истовремено, на основу неких тегоба, лако је одредити локализацију процеса. Тако су фотофобија, блефароспазам и обилно сузење карактеристични за оштећења и болести рожњаче, а изненадно и безболно слепило - за оштећења и болести апарата за перцепцију светлости. Међутим, у таквим случајевима, сама тегоба нам још увек не дозвољава да утврдимо природу болести, она је само почетни водич.

Неке тегобе, попут замућеног вида, пријављују пацијенти са катарактом, глаукомом, болестима мрежњаче и очног живца, хипертензијом, дијабетесом, туморима мозга итд. Међутим, само циљано испитивање (разјашњавање анамнезе и тегоба) омогућава лекару да постави тачну дијагнозу. Дакле, постепено смањење или губитак вида карактеристично је за споро развијајуће патолошке процесе (катаракта, глауком отвореног угла, хориоретинитис, атрофија очног живца, рефракционе грешке ), а изненадни губитак видних функција повезан је са поремећајима циркулације у мрежњачи (спазм, емболија, тромбоза, хеморагија), акутним инфламаторним процесима (оптички неуритис, централни хороидитис и хориоретинитис), тешким повредама, одвајањем мрежњаче итд. Нагли пад оштрине вида са јаким болом у очној јабучици карактеристичан је за акутни напад глаукома или акутни иридоциклитис.

Препоручљиво је прикупљати анамнезу у фазама. У почетку је потребно обратити пажњу на почетак болести, питати пацијента о сумњивом узроку болести и њеној динамици, о спроведеном лечењу и његовој ефикасности. Потребно је сазнати природу болести: изненадни почетак, акутни или споро развијајући, хронични, изазван неповољним спољним факторима. На пример, акутни напад глаукома може се јавити услед емоционалног преоптерећења, дужег боравка у мрачној просторији, умора или хипотермије. Хроничне болести васкуларног тракта (иритис, иридоциклитис, хориоретинитис) могу бити повезане са хипотермијом и ослабљеним имунитетом. Упални инфилтрати и гнојни улкуси рожњаче настају услед претходних трауматских повреда, хипотермије, након општих заразних болести.

Ако се сумња на конгениталну или наследну патологију, онда се разјашњава породична историја, то се односи на зонуларну катаракту, хидрофталмос, сифилитични кератитис или, на пример, фамилијарну оптичку атрофију, фамилијарни амауротски идиоцизам.

Потребно је питати пацијента о његовим радним и животним условима, јер неке болести органа вида могу бити повезане са изложеношћу професионалним опасностима: бруцелоза код пољопривредних радника, прогресивна миопија код пацијената са сталним визуелним стресом под неповољним условима рада, електрофталмија код електричних заваривача итд.

Спољашњи преглед ока

Пре свега, обратите пажњу на то да ли су очи исте величине. Погледајте да ли су капци симетрични и да ли је њихова ретракција нормална када се гледа нагоре. Птоза је спуштање горњег капка и одсуство нормалне ретракције када око погледа нагоре. Погледајте да ли је коњунктива упаљена. Прегледајте рожњачу лупом - да ли на њој има огреботина? Ако сумњате на огреботине, убризгајте 1% флуоресцеина у око да бисте открили дефекте у епителу рожњаче.

Спољашњи преглед се врши при добром дневном или вештачком светлу и почиње проценом облика главе, лица и стања помоћних органа ока. Пре свега, процењује се стање палпебралне фисуре: може бити сужена због фотофобије, затворена отеченим капцима, значајно проширена, скраћена у хоризонталном смеру (блефарофимоза), није потпуно затворена ( лагофталмос ), има неправилан облик (еверзија или инверзија капка, дакриоаденитис ), затворена на местима спајања ивица капака (анкилоблефарон). Затим се процењује стање капака, које може открити делимично или потпуно спуштање горњег капка (птоза), дефект (колобом) слободне ивице капка, раст трепавица према очној јабучици ( трихијаза ), присуство вертикалног набора коже на углу капка / ( епикантус ), инверзију или еверзију цилијарне ивице.

Приликом прегледа коњунктиве може се утврдити тешка хиперемија без крварења ( бактеријски коњунктивитис ), хиперемија са крварењем и обилним исцедком ( вирусни коњунктивитис ). Код пацијената са патологијом сузних органа може се приметити лакримација.

У случају упале сузне кесице или каналића, открива се мукозни, мукопурулентни или гнојни исцедак, појава гнојног исцедка из сузних тачака притиском на предео сузне кесице ( дакриоциститис ). Упални оток спољашњег дела горњег капка и S-обликована закривљеност палпебралне фисуре указују на дакриоаденитис.

Затим се процењује стање очне јабучице у целини: њено одсуство ( анофталмос ), рецесија ( енофталмос ), избочење из орбите ( егзофталмос ), одступање у страну од тачке фиксације ( страбизам ), увећање (буфталмос) или смањење (микрофталмос), црвенило (инфламаторне болести или офталмолошка хипертензија), жућкаста ( хепатитис ) или плавкаста (Ван дер Хувеов синдром или синдром плаве склере ) обојеност, као и стање орбите: деформација коштаних зидова (последице повреде), присуство отока и додатног ткива (тумор, циста, хематом).

Треба узети у обзир да се болести органа вида карактеришу разноликошћу и јединственошћу клиничких манифестација. Да би се препознале, неопходан је пажљив преглед и здравог и болесног ока. Студија се спроводи у одређеном редоследу: прво се процењује стање помоћних органа ока, затим се испитују његови предњи и задњи делови. У овом случају увек почињу прегледом и инструменталним проучавањем здравог ока.

Преглед орбите и околних ткива почиње прегледом. Пре свега, испитују се делови лица који окружују очну дупљу. Посебна пажња се посвећује положају и покретљивости очне јабучице, чија промена може послужити као индиректан знак патолошког процеса у орбити (тумор, циста, хематом, трауматска деформација).

Приликом одређивања положаја очне јабучице у орбити процењују се следећи фактори: степен њеног избочења или рецесије (егзофталмометрија), одступање од средње линије (страбометрија), величина и лакоћа померања у орбиталну шупљину под утицајем дозираног притиска (орбитотонометрија).

Егзофталмометрија је процена степена избацивања (ретракције) очне јабучице из коштаног прстена орбите. Студија се спроводи помоћу Хертеловог огледалског егзофталмометра, који представља хоризонталну плочу градуисану у милиметрима, на чијој свакој страни се налазе 2 огледала која се укрштају под углом од 45°. Уређај је чврсто постављен уз спољашње лукове обе орбите. У овом случају, у доњем огледалу је видљив врх рожњаче, а у горњем - број који означава растојање на којем се налази слика врха рожњаче од тачке примене. Неопходно је узети у обзир почетну основу - растојање између спољашњих ивица орбите, на којима је извршено мерење, што је неопходно за спровођење егзофталмометрије у динамици. Нормално, избацивање очне јабучице из орбите је 14-19 мм, а асиметрија у положају упарених очију не би требало да прелази 1-2 мм.

Потребна мерења избочине очне јабучице могу се извршити и помоћу обичног милиметарског лењира, који се поставља строго нормално на спољашњу ивицу очне дупље, са главом пацијента окренутом у профил. Вредност избочине се одређује поделом, која се налази на нивоу врха рожњаче.

Орбитотонометрија је метода за одређивање степена померања очне јабучице у орбити или компресибилности ретробулбарних ткива. Метода омогућава разликовање туморског и нетуморског егзофталмуса. Студија се спроводи помоћу посебног уређаја - пиезометра, који се састоји од пречке са два граничника (за спољашњи угао орбите и мост носа) и динамометра са сетом заменљивих тегова постављених на око прекривено контактним рожњачким сочивом. Орбитотонометрија се изводи у лежећем положају након претходне капне анестезије очне јабучице раствором дикаина. Након инсталирања и фиксирања уређаја, почиње мерење, секвенцијално повећавајући притисак на очну јабучицу (50, 100, 150, 200 и 250 г). Величина померања очне јабучице (у милиметрима) одређује се формулом: V = E0 - Em

Где је V померање очне јабучице током деловања силе репозиционирања; E0 је почетни положај очне јабучице; Em је положај очне јабучице након примене силе репозиционирања.

Нормална очна јабучица се помера приближно 1,2 мм са сваким повећањем притиска од 50 г. Са притиском од 250 г, помера се 5-7 мм.

Страбометрија је мерење угла одступања жмиркавог ока. Студија се спроводи коришћењем различитих метода, како приближних - према Хиршбергу и Лоренсу, тако и прилично тачних - према Головину.

Капци се прегледају редовним прегледом и палпацијом, обраћајући пажњу на њихов облик, положај и смер раста трепавица, стање цилијарног руба, коже и хрскавице, покретљивост капака и ширину палпебралне фисуре. Ширина палпебралне фисуре је у просеку 12 мм. Њена промена може бити повезана са различитим величинама очне јабучице и њеним померањем напред или назад, са спуштањем горњег капка.

[ 1 ]

Преглед коњунктиве

Коњунктива која облаже доњи капак се лако извлачи када се повуче надоле. Пацијент треба да погледа нагоре. Унутрашња и спољашња ивица се наизменично повлаче, прегледа се коњунктива капка и доњи прелазни набор.

За подизање горњег капка потребна је одређена вештина. Подиже се прстима, а стакленим штапићем или подизачем капка се испитује горњи прелазни набор. Док пацијент гледа надоле, горњи капак се подиже палцем леве руке. Палац и кажипрст десне руке хватају цилијарну ивицу горњег капка, повлачећи је надоле и напред. Истовремено, горња ивица хрскавичаве плоче се оцртава испод коже капка, која се притиска палцем леве руке или стакленим штапићем. У овом тренутку, прсти десне руке померају доњу ивицу капка нагоре и пресрећу је палцем леве руке, фиксирају је трепавицама и притискају на ивицу очне дупље. Десна рука остаје слободна за манипулацију.

Да би се прегледао горњи прелазни набор, где се често налазе различита страна тела која изазивају оштар бол и иритацију очне јабучице, потребно је лагано притиснути нагоре на очну јабучицу кроз доњи капак. Још бољи начин за преглед горњег прелазног набора је помоћу подизача капака: његова ивица се поставља на кожу на горњој ивици хрскавице благо повученог капка и окреће се наопачке, повлачећи га на крај подизача капака. Након извртања капка, цилијарна ивица се држи палцем леве руке на ивици очне дупље.

Нормална коњунктива капака је бледо ружичаста, глатка, провидна и влажна. Кроз њу су видљиве мејбомијеве жлезде и њихови канали, смештени у дебљини хрскавичаве плоче нормално на ивицу капка. Нормално се у њима не открива секрет. Појављује се ако стиснете ивицу капка између прста и стакленог штапића.

Посуде су јасно видљиве у провидној коњунктиви.

Преглед сузних органа

Сузни органи се испитују инспекцијом и палпацијом. Када се горњи капак повуче уназад и пацијент брзо погледа ка унутра, испитује се палпебрални део сузне жлезде. На овај начин је могуће открити птозу сузне жлезде, њен тумор или инфламаторну инфилтрацију. Приликом палпације могуће је утврдити бол, оток, збијање орбиталног дела жлезде у пределу горњег-спољашњег угла орбите.

Стање сузних каналића утврђује се инспекцијом, која се спроводи истовремено са прегледом положаја капака. Процењује се пуњење сузног ријечица и језера, положај и величина сузних тачака на унутрашњем углу ока и стање коже у пределу сузне кесице. Присуство гнојног садржаја у сузној кесици утврђује се притиском испод унутрашње комисуре капака одоздо нагоре кажипрстом десне руке. Истовремено, доњи капак се повлачи надоле левом руком да би се видео изливен садржај сузне кесице. Нормално, сузна кеса је празна. Садржај сузне кесице се истискује кроз сузне каналиће и сузне тачке. У случајевима поремећене производње и дренаже сузне течности, спроводе се посебни функционални тестови.

Ученици

Зенице треба да буду исте величине. Требало би да се скупе када се сноп светлости усмери у око, као и када се гледа у оближњи објекат ( акомодација ).

Екстраокуларни покрети

Посебно је важно испитати их код диплопије. Замолите пацијента да прати врх оловке очима док се креће у хоризонталној и вертикалној равни. Избегавајте екстремне и нагле покрете очију, јер то онемогућава постизање фиксације погледа, што симулира нистагмус.

[ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Визуелна оштрина

Одражава централни вид и не открива никакве поремећаје у видним пољима.

Увек проверите оштрину вида, јер је изненадни губитак вида озбиљан симптом. Идеално би било да се користи Снеленова табела, али може се користити и једноставан тест попут читања књиге са ситним словима - у случају патологије, вид на близину чешће пати него вид на даљину. Пацијенту који не може да прочита ред бр. 5 чак ни са наочарима или коришћењем стенопичког отвора потребна је консултација специјалисте. Снеленова табела се чита са удаљености од 6 м са сваким оком посебно. Последњи ред на овој табели, потпуно и правилно прочитан, означава оштрину вида на даљину за ово око. Снеленова табела је постављена тако да горњи ред слова може да прочита особа са нормалним видом са удаљености од 60 м, други ред са 36 м, трећи са 24 м, четврти са 12 м и пети са 6 м. Оштрина вида се изражава на следећи начин: 6/60, 6/36, 6/24, 6/12 или 6/6 (последњи означава да испитаник има нормалан вид) и зависи од редова које пацијент чита. Особе које обично носе наочаре требало би да тестирају оштрину вида користећи своје наочаре. Ако пацијент није понео наочаре са собом, треба тестирати оштрину вида користећи стенопски отвор како би се смањила рефракциона грешка. Ако је оштрина вида лошија од 6/60, пацијент се може приближити табели на растојање са које може да прочита ред горњих слова (на пример, на растојању од 4 м), и тада ће његова оштрина вида бити изражена као 4/60. Постоје и друге методе за одређивање оштрине вида, на пример, бројање прстију са растојања од 6 м, а ако је вид још слабији, онда се бележи само пацијентова перцепција светлости. Вид на близину се такође одређује помоћу стандардног отиска, који се очитава са растојања од 30 цм.

Видна поља

Замолите пацијента да фиксира поглед на лекаровом носу, а затим уметните прст или врх шеширске игле са црвеном главом у видно поље са различитих страна. Пацијент обавештава лекара када почиње да види овај објекат (друго око је прекривено салветом). Упоређивањем пацијентових видних поља са вашим, можете, иако грубо, идентификовати недостатке у пацијентовим видним пољима. Пажљиво нацртајте пацијентова видна поља на одговарајућој мапи. Такође треба напоменути величину слепе тачке.

[ 6 ], [ 7 ]

Офталмоскопија

Ова метода даје представу о деловима ока који се налазе иза дужице. Станите поред пацијента (са стране). Пацијент фиксира поглед на предмет који му је погодан. Лекар прегледа пацијентово десно око десним оком, а лево око левим оком. Почните преглед на такав начин да откријете замућења сочива. Нормално око даје црвени сјај (црвени рефлекс) док се мрежњача не фокусира. Црвени рефлекс је одсутан код густе катаракте и хеморагије у оку. Када успете да фокусирате мрежњачу, пажљиво прегледајте оптички диск (треба да има јасне ивице са централним удубљењем). Обратите пажњу да ли је оптички диск блед или отечен. Да бисте прегледали зрачеће крвне судове и жуту мрљу (макулу), проширите зеницу, док тражите од пацијента да гледа у светлост.

Испитивање прорезном лампом

Обично се изводи у болницама и јасно открива присуство наслага (акумулација различитих маса) у предњој и задњој комори ока. Тонометријски уређаји омогућавају мерење интраокуларног притиска.

Услови за успешну офталмоскопију

• Уверите се да су батерије напуњене.
• Затамните собу колико год је то могуће.
• Скините наочаре и замолите пацијента да скине наочаре и изабере одговарајућа сочива за корекцију рефракционих грешака (- сочива коригују миопију, + сочива коригују хиперопију).
• Ако пацијент има тешку миопију или нема сочиво, офталмоскопија се изводи без скидања наочара. Оптички диск ће изгледати веома мали.
• Ако имате потешкоћа са извођењем офталмоскопије недоминантним оком, покушајте да прегледате очно дно на оба пацијентова ока доминантним оком; станите иза пацијента који седи са потпуно испруженим вратом пацијента. Увек двапут проверите јасноћу сочива која користите пре него што прегледате очно дно.
• Увек останите што ближе пацијенту, чак и ако је неко од вас јео бели лук током ручка.
• Размислите о употреби мидријатика кратког дејства за проширење зенице.
• Запамтите да се пукотине мрежњаче најчешће јављају на периферији и тешко их је видети без посебне опреме, упркос проширеној зеници.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Посебности прегледа органа вида код деце

Приликом испитивања визуелног органа код деце, потребно је узети у обзир карактеристике нервног система детета, његову смањену пажњу и немогућност дуготрајног фиксирања погледа на одређени објекат.

Дакле, спољашњи (спољашњи) преглед, посебно код деце млађе од 3 године, најбоље је обавити заједно са медицинском сестром, која, ако је потребно, фиксира и притиска дететове руке и ноге.

Еверзија капака се постиже притиском, повлачењем и померањем једног према другом.

Преглед предњег дела очне јабучице врши се помоћу подизача капака након претходне анестезије капљицама раствором дикаина или новокаина. Поштује се исти редослед прегледа као код прегледа одраслих пацијената.

Преглед задњег сегмента очне јабучице код веома младих пацијената се погодно изводи помоћу електричног офталмоскопа.

Процесу проучавања оштрине вида и видног поља треба дати карактер игре, посебно код деце узраста 3-4 године.

У овом узрасту је препоручљиво одредити границе видног поља методом оријентације, али уместо прстију, боље је показати детету играчке различитих боја.

Истраживање помоћу уређаја постаје прилично поуздано од око 5 година старости, иако је у сваком конкретном случају потребно узети у обзир карактеристичне особине детета.

Приликом испитивања видног поља код деце, важно је запамтити да су његове унутрашње границе шире него код одраслих.

Тонометрија код мале и немирне деце се изводи под маском анестезије, пажљиво фиксирајући око у жељеном положају микрохируршким пинцетама (тетивом горњег правог мишића).

У овом случају, крајеви инструмента не би требало да деформишу очну јабучицу, у супротном се тачност студије смањује. У том смислу, офталмолог је приморан да контролише податке добијене током тонометрије, спроводећи палпаторну студију тонуса очне јабучице у подручју екватора.

[ 11 ], [ 12 ]