Страбизам

Страбизам (хетеротропија) је одступање једног ока од заједничке тачке фиксације, праћено кршењем бинокуларног вида. Ова болест се манифестује не само формирањем козметичког дефекта, већ и кршењем и монокуларних и бинокуларних визуелних функција.

Страбизам је један од најчешћих облика патологије органа вида. Страбизам се открива код 1,5-2,5% деце. Поред козметичког дефекта, који је психолошки веома узнемирујући, страбизам је праћен озбиљним поремећајем бинокуларних функција. Ово компликује визуелну активност и ограничава могућност избора професије.

[ 1 ], [ 2 ]

Узроци страбизма

Страбизам је полиетиолошки. Његов развој може бити узрокован аметропијом (хиперметропија, миопија, астигматизам), анизометропијом (различита рефракција два ока), неуједначеним тонусом окуломоторних мишића, дисфункцијом њихове функције, болестима које доводе до слепила или значајног смањења вида једног ока, урођеним дефектима механизма бинокуларног вида. Сви ови фактори утичу на још увек неформиран и недовољно стабилан механизам бинокуларне фиксације код деце и у случају излагања неповољним факторима (заразне болести, стрес, замор вида) могу довести до развоја страбизма.

Врсте и симптоми страбизма

Постоје две врсте страбизма - истовремени и паралитички, који се разликују и по патогенези и по клиничкој слици.

Код имагинарног страбизма, угао који формирају визуелна линија и оптичка оса ока је 2-3° већи од своје нормалне вредности (нормално је угао унутар 3-4"). Утисак страбизма могу створити епикантус, карактеристике ширине палпебралне фисуре, неуобичајено мало или велико растојање између зеница оба ока. Одсуство покрета за подешавање и присуство бинокуларног вида потврђују дијагнозу имагинарног страбизма, у ком случају лечење није потребно.

Латентни страбизам (хетерофорија) карактерише се правилним положајем оба отворена ока, одсуством бинокуларног вида. Код латентног страбизма, око може одступати ка унутра, споља, нагоре или надоле.

Идеална мишићна равнотежа оба ока назива се ортофорија. Хетерофорија је много чешћа од ортофорије. Хетерофорија се може открити посматрањем покрета подешавања и искључивањем услова за бинокуларни вид. Ако једно око одступа на једну или другу страну према типу хетерофорије, а након померања руке направи покрет подешавања на страну супротну од оне на коју је било одступљено, то указује на присуство страбизма, коригованог импулсом за бинокуларни вид. Код ортофорије, око остаје у мировању. Имагинарни страбизам, већина врста хетерофорије, не сматра се патологијом окуломоторног апарата. Само прави страбизам је патологија, која се дели на истовремене и паралитичке.

Латентни страбизам или хетерофорија

Идеална мишићна равнотежа оба ока назива се ортофорија (од грчког ortos - прав, исправан). У овом случају, чак и када су очи раздвојене (на пример, покривањем), њихов симетричан положај и бинокуларни вид су очувани.

Већина (70-80%) здравих људи има хетерофорију (од грчког heteros - други), или скривени страбизам. Код хетерофорије не постоји идеалан баланс функција окуломоторних мишића, већ се симетричан положај очију одржава због бинокуларне фузије визуелних слика оба ока.

Хетерофорија може бити узрокована анатомским или неуралним факторима (карактеристике структуре орбите, тонус окуломоторних мишића итд.). Дијагноза хетерофорије заснива се на искључивању услова за бинокуларни вид.

Једноставан начин за одређивање хетерофорије је тест покривања. Пацијент фиксира предмет (врх оловке, прст испитивача) са оба ока, затим лекар покрива једно око руком. Ако је присутна хетерофорија, покривено око ће одступати у правцу преовлађујућег мишића: ка унутра (код езофорије) или ка споља (код егзофорије). Ако се рука склони, ово око ће, због жеље за бинокуларном фузијом (која је искључена када је покривено руком), извршити покрет подешавања у почетни положај. У случају ортофорије, симетричан положај очију ће бити очуван.

У случају хетерофорије, није потребно лечење, само ако је значајно изражена, може доћи до бинокуларне декомпензације и астенопије (бол у пределу ока, изнад обрва). У овим случајевима се прописују наочаре (сферне или призматичне) ради олакшавања вида.

Лажни жмиркање

Већина људи има мали угао (3-4°) између оптичке осе која пролази кроз центар рожњаче и нодалну тачку ока, и визуелне осе која иде од централне јаме макуле до објекта фиксације - такозвани гама угао (y). У неким случајевима, овај угао достиже 7-8° или више. Приликом прегледа таквих пацијената, светлосни рефлекс са офталмоскопа на рожњачи је померен из њеног центра ка носу или слепоочници, што резултира утиском страбизма. Тачна дијагноза се може поставити након одређивања бинокуларног вида: код имагинарног страбизма, бинокуларни вид је присутан и не захтева лечење.

Истовремени страбизам

Истовремени страбизам је патологија која се примећује углавном у детињству, најчешће развијајући облик окуломоторних поремећаја, који се, поред одступања ока од заједничке тачке фиксације, карактерише и кршењем бинокуларног вида. Открива се код 1,5-2,5% деце. Код истовремене страбизма, функције окуломоторних мишића су очуване, док ће једно око фиксирати, а друго - жмиркати.

У зависности од правца девијације жмиркајућег ока, разликује се конвергентни страбизам (езотропија), дивергентни страбизам (егзотропија), вертикални страбизам са једним оком које девија нагоре или надоле (хипер- и хипотропија). Код торзионих померања ока (нагиб његовог вертикалног меридијана према носу или слепоочници), говоримо о циклотропији (екс- и инциклотропија). Могућ је и комбиновани страбизам.

Од свих врста истовремене страбизма, најчешће се примећују конвергентни (70-80% случајева) и дивергентни (15-20%). Вертикална и торзиона одступања се обично примећују код паретичког и паралитичког страбизма.

У зависности од природе девијације ока, прави се разлика између једностраног, односно монолатералног, страбизма, када једно око стално жмирка, и наизменичног, код кога наизменично жмирка једно па друго око.

У зависности од степена учешћа акомодације у појави страбизма, прави се разлика између акомодативног, делимично акомодативног и неакомодативног страбизма. Импулс ка акомодацији је повећан код хиперопије, а смањен код миопије. Нормално, постоји одређена веза између акомодације и конвергенције, и ове функције се спроводе истовремено. Код страбизма, њихови односи су поремећени. Повећан импулс ка акомодацији код хиперопије, најчешће примећен у детињству, појачава стимулус ка конвергенцији и узрокује високу учесталост конвергентног страбизма.

Истовремени страбизам

Акомодативни страбизам

Акомодативни страбизам (више од 15% пацијената) карактерише се тиме што се девијација (одступање ока) елиминише оптичком корекцијом аметропије, односно сталним ношењем наочара. У овом случају, бинокуларни вид се често обнавља и пацијентима није потребно хируршко лечење. У случају неакомодативног страбизма, ношење наочара не елиминише девијацију и лечење нужно мора да укључује хируршку интервенцију. У случају делимично-акомодативног страбизма, ношење наочара смањује, али не елиминише девијацију у потпуности.

Страбизам такође може бити трајан или периодичан, када се присуство девијације смењује са симетричним положајем очију.

Истовремени страбизам прате следећи сензорни поремећаји: смањена оштрина вида, ексцентрична фиксација, функционални скотом, диплопија, асиметрични бинокуларни вид (абнормална кореспонденција мрежњаче) и оштећен дубински вид.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Лечење страбизма

Лечење страбизма укључује прописивање наочара, плеоптике, ортоптике и хируршку интервенцију на окуломоторним мишићима.

Наочаре за страбизам се прописују ради корекције рефракционе грешке. Ово побољшава вид, значајно утиче на положај очију, нормализује однос између акомодације и конвергенције и ствара услове за развој бинокуларног вида. Наочаре се прописују на основу података објективног одређивања рефракције под условима медикаментозне релаксације акомодације (инстилација атропина). Након тога, како око расте и рефракција се мења ка еметропији, снага корективних сочива треба да се смањи, а на крају се наочаре могу потпуно прекинути.

Код конвергентног страбизма, скоро 70% деце има хиперопију. Потпуно се коригује са попустом од 0,5-1 D за тонус цилијарног мишића. Код 60% деце са дивергентним страбизмом развија се миопија. У овим случајевима се прописује потпуна корекција миопије.

Страбизам - лечење

Лечење страбизма хируршким путем

За отклањање страбизма користе се две врсте операција: јачање и слабљење деловања мишића. Операције које јачају деловање мишића укључују ресекцију - скраћивање мишића исецањем његовог дела на месту припоја за беоњачу и његовим повратним ушивењем на ово место. Од операција које слабе деловање мишића, најчешћа је рецесија - померање мишића, пресеченог на месту припоја, уназад (код интервенција на правим мишићима) или напред (код интервенција на косим мишићима) са ушивењем за беоњачу.

Оптималном старошћу за извођење операције код истовремене страбизма треба сматрати 3-5 година, када је неефикасност оптичке корекције аметропије већ постала сасвим јасна и активне ортоптске вежбе се могу изводити у пре- и постоперативном периоду.

Врста хируршке интервенције, величина ресекције или рецесије бирају се у зависности од врсте и угла страбизма. У многим случајевима је неопходно прибегавати комбинованим операцијама (на пример, рецесија и ресекција истовремено), интервенцијама на оба ока (у случају наизменичног страбизма), и вршити хируршку корекцију страбизма у неколико фаза. Ако након прве фазе операције остане резидуални угао страбизма, онда се друга фаза операције изводи након 6-8 месеци.

У постоперативном периоду наставља се плеопто-ортоптички третман, усмерен на обнављање и јачање бинокуларног вида коришћењем горе наведених метода.

Страбизам - Операција