Глауком - Преглед информација

Глауком је хронична болест ока, чији су најважнији симптоми повећан интраокуларни притисак, као и погоршање визуелних функција (оштрина поља и вида, адаптација итд.) и развој маргиналне екскавације папиле очног живца.

Глауком је веома честа и опасна болест ока. Глауком чини 4% свих очних болести. Тренутно је глауком главни узрок неизлечивог слепила и веома дубоког инвалидитета. 25% свих ослепљених од разних очних болести су пацијенти који су изгубили вид због глаукома.

Главни узрок неповратног слепила у свету су различити облици глаукома. Све врсте глаукома могу се поделити на примарне (оштећење оба ока, нема података о претходним оштећењима) и секундарне (оштећење ока као резултат инфективног процеса, механичког удара или неоваскуларизације, често је захваћено само једно око, понекад је оштећење билатерално).

Примарни глауком се дели на одвојене облике у зависности од ширине угла предње очне коморе. Код глаукома затвореног угла долази до повећања интраокуларног притиска као резултат кршења одлива интраокуларне течности током формирања синехија између ириса и трабекуларне мреже, а код глаукома отвореног угла, интраокуларна течност слободно улази у трабекуларну мрежу. Постоје и различите врсте примарног глаукома у зависности од старости манифестације болести. Глауком који се развија убрзо након рођења назива се конгенитални; јувенилни глауком се развија од детињства до 40 година; глауком који се манифестује после 40 година назива се глауком отвореног угла одраслих.

Главне симптоме глаукома описао је А. Грефе (1857):

1. повећан интраокуларни притисак;
2. смањена визуелна функција;
3. промене на фундусу ока.

Глауком се јавља у било ком узрасту (чак и код новорођенчади), али значајна преваленција глаукома се примећује у старости и сенилној доби.

Дефиниција глаукома

Од када је термин први пут употребљен у античкој Грчкој, дефиниција глаукома се драматично променила; сада он значи различите ствари различитим људима. Класификација се још увек усавршава, што понекад изазива забуну када се о њој расправља. До друге половине 19. века, глауком се дијагностиковао на основу присуства симптома: слепила или, касније, бола. Развој статистике, доступност тонометра и развој концепта болести као абнормалности довели су до дефиниције глаукома као повећања интраокуларног притиска за више од 21 mm Hg (што прелази двоструку стандардну девијацију од средње вредности) или за више од 24 mm Hg (што прелази троструку стандардну девијацију од средње вредности).

Бројне студије спроведене шездесетих година прошлог века показале су да само 5% људи са интраокуларним притиском изнад 21 mmHg развија оштећење очног нерва и сужавање видног поља, док 1/2 пацијената са променама очног нерва и видног поља карактеристичним за глауком има нивое интраокуларног притиска у границама нормале. То је довело до глобалног преиспитивања дефиниције глаукома. Многи аутори су почели да користе термине „глауком ниског напона“, „глауком нормалног напона“ и „глауком високог напона“. Све више пажње се посвећује очном нерву, а многи истраживачи не узимају у обзир карактеристичне промене изазване глаукомом затвореног угла (бол и пратеће промене на рожњачи, ирису и сочиву), усмеравајући сву своју пажњу само на очни нерв. То је довело до дефиниције глаукома као карактеристичне оптичке неуропатије. Касније су неки аутори поделили глауком на зависни од интраокуларног притиска и независни од интраокуларног притиска. Глауком се дефинише као процес који доводи до карактеристичних промена у ткивима ока, делимично узрокованих интраокуларним притиском, без обзира на ниво интраокуларног притиска. Пошто су скоро сви знаци и симптоми раног и узнапредовалог глаукома примећени код људи који нису боловали од глаукома, веома је важно идентификовати знаке који су карактеристични само (или скоро само) за глауком.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Епидемиологија глаукома

Глауком се јавља код људи свих узраста и у свим географским подручјима. Процене његове преваленције значајно варирају због разлика у начину на који се глауком дефинише, методама тестирања и преваленцији породице лабаво повезаних стања названих примарни глауком отвореног угла у популацији. Конгенитални глауком је изузетно редак, засебан ентитет. Већина типова јувенилног глаукома је генетски одређена и, иако су чешћи од конгениталних типова глаукома отвореног угла, сматрају се релативно ретким облицима болести. Већина пацијената са глаукомом је старија од 60 година. Преваленција глаукома код Афроамериканаца старијих од 80 година може прећи 20%.

Генерализација преваленције слепила услед глаукома је тешка јер је глауком група болести и дефинише се на различите начине. Међутим, преваленција слепила услед глаукома очигледно се повећава са годинама, посебно код афроамеричких популација.

Процењује се да глауком погађа 2,5 милиона људи широм света сваке године. Три милиона људи је слепо због глаукома отвореног угла. У Сједињеним Државама, око 100.000 људи је слепо на оба ока због глаукома.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Фактори ризика за развој глаукома

1. Организација генетског материјала
Породична историја губитка вида услед глаукома Идентификација гена глаукома
2. Подаци о интраокуларном притиску
Мм Hg	Вероватноћа да ће се на крају развити глауком
>21	5%
>24	10%
>27	50%
>39	90%
3. Старост
Године	Стопа преваленције глаукома
<40	Ретко
40-60	1%
60-80	2%
>80	4%
4. Васкуларни фактори
Мигрена Вазоспастична болест Рејноова болест Хипотензија Хипертензија
5. Миопија
6. Гојазност

Фактори ризика за слепило услед глаукома

1. Ток болести може изазвати слепило*
2. Ниска доступност неге:
   • географски;
   • економски;
   • недоступност неге
3. Ниска способност бриге о себи
   • интелектуални инвалидитет;
   • емоционална ограничења;
   • социо-економски неповољан положај

* Тежина примарног глаукома отвореног угла може значајно да варира: код неких пацијената болест не напредује чак ни без лечења, док код других, упркос лечењу, брзо долази до слепила.

Глауком - Узроци

Патофизиологија глаукома

Карактеристичан знак глаукома је оштећење ткива ока, посебно оптичког нерва. Токсичне супстанце и аутоимуни механизми узрокују оштећење и, на крају, смрт ганглијских ћелија мрежњаче, што доводи до атрофије ткива и структурних оштећења, што може повећати штетне ефекте интраокуларног притиска.

Завршна фаза патогенезе свих врста примарног глаукома отвореног угла је смрт ганглијских ћелија мрежњаче услед апоптозе или понекад некрозе. То може довести до даљег оштећења мрежњаче, оптичког нерва и мозга. Постојеће повратне петље допуњују поједностављену шему.

Патогенеза оштећења очног ткива код глаукома

А. Интраокуларни притисак (било који ниво) → Механичка деформација ткива (рожњача, крибриформна плоча, неурон, крвни судови) → Оштећење ћелија - васкуларно оштећење → Ћелијска смрт услед некрозе, чешће апоптозе → Атрофија ткива (истањивање слоја нервних влакана, итд.) →

Б. Повећана цитотоксичност, недостатак фактора раста, аутоимуни механизми → Оштећење ћелија → Смрт ћелија (посебно ганглијских ћелија мрежњаче) → Атрофија ткива → Структурне промене

Неки фактори који утичу на оштећење ткива код глаукома

• Механичка оштећења
  • Истезање крибриформне плоче, крвних судова, ћелија задњег рожњачног епитела итд.
• Абнормална структура глијалног, нервног или везивног ткива
• Недостатак метаболита
  • Директна компресија неурона, везивног ткива и васкуларне мреже интраокуларног притиска.
  • Недостатак неуротрофила:
    • секундарно, као резултат механичке блокаде аксона;
    • генетски одређено;
    • Недостатак фактора раста нерава
  • Исхемија и хипоксија:
    • кршење ауторегулације крвних судова мрежњаче и хороидеје;
    • смањена перфузија:
      • акутни / хронични,
      • примарни / секундарни;
    • поремећај транспорта кисеоника
• Аутоимуни механизми
• Кршење одбрамбених механизама
  • Недостатак или инхибиција NO синтазе
  • Абнормални протеин топлотног шока
• Токсични агенси за ганглијске ћелије мрежњаче и друга ткива
  • Глугамат
• Генетска предиспозиција
  • Абнормална структура оптичког живца:
    • велике рупе у решеткастој плочи;
    • велики склерални канал;
    • аномалија везивног ткива;
    • Аномалија васкуларног корита
  • Аномалија трабекуларне мреже:
    • смањена пропустљивост међућелијског матрикса;
    • абнормалност ендотелних ћелија;
    • абнормална молекуларна биологија

Симптоми глаукома

Акутни напад глаукома може се развити у било којој фази болести. Акутни напад глаукома може се развити без икаквих споља видљивих узрока. У другим случајевима, појаву акутног напада глаукома олакшава тежак емоционални шок, заразна болест, грешке у јелу или пићу, погрешно укапавање атропина или других средстава за ширење зенице у око. Стога, приликом лечења старијих пацијената склоних повећаном интраокуларном притиску, неопходно је уздржати се од прописивања ових средстава.

Акутни напад глаукома у здравом оку често се јавља без икаквог очигледног разлога.

Акутни напад глаукома почиње изненада, најчешће ноћу или ујутру. Јавља се оштар бол у оку, орбити. Главобољу прати повраћање, општа слабост тела. Пацијенти губе сан и апетит. Такви општи симптоми акутног напада глаукома могу бити узрок дијагностичких грешака.

Акутни напад глаукома прати изражени симптоми из ока: оток капака и коњунктиве, често се јавља лакримација.

Глауком - симптоми и знаци

Дијагноза глаукома

Нагласак клиничког прегледа пацијента са сумњом на примарни глауком отвореног угла разликује се од нагласка стандардног прегледа. Најважнија фаза је пажљиво откривање аферентног пупиларног дефекта (АПД). Аферентни пупиларни дефект може се открити пре него што дође до промена у видним пољима. Поред тога, аферентни пупиларни дефект указује на оштећење очног живца, што вам омогућава да започнете потрагу за узроцима овог оштећења. Тражење аферентног пупиларног дефекта је саставни део прегледа пацијента који пати од глаукома.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Спољашњи преглед и биомикроскопија

Биомикроскопски преглед пацијента са глаукомом разликује се од стандардног прегледа по томе што лекар обраћа пажњу на локалне нежељене ефекте лекова које пацијент може користити и знаке карактеристичне за глауком, као што су Крукенбергова вретена.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Гониоскопија

Гониоскопија је обавезна за све пацијенте са глаукомом. Током прегледа треба обратити пажњу на знаке синдрома дисперзије пигмента, синдрома ексфолијације и знаке рецесије угла предње коморе ока. Гониоскопију треба обављати годишње, јер се почетно отворени угао предње коморе ока може сузити са годинама, што на крају доводи до хроничног или, ретко, акутног затварања угла предње коморе. Гониоскопију треба изводити након почетка узимања миотика или након промене њихове концентрације, због чињенице да могу изазвати значајно сужавање угла предње коморе. Specf скала гониоскопских промена је вредна клиничка метода која омогућава брз квантитативни опис и бележење стања угла предње коморе ока.

Задњи пол

Примарни глауком отвореног угла је иницијално болест главе очног живца. Правилна процена очног живца је суштински део прегледа и накнадног лечења пацијента са сумњом на глауком. Процена очног живца је најважнији аспект у дијагнози примарног глаукома отвореног угла. У лечењу пацијента са глаукомом, глава очног живца је друга по важности после темељне анамнезе.

Оптички диск се најбоље прегледа са проширеном зеницом. Након проширења зенице, врши се стереоскопски преглед оптичког диска помоћу прореза и снажних конвергентних сочива од 60 или 66 D. Најбоља метода прегледа је светлосним снопом у облику уског прореза при великом увећању (1,6 или 16X) помоћу прореза Haag-Streit серије 900. Ова метода пружа лекару представу о топографији оптичког диска. Такође се мери диск. Да би се измерила вертикална величина диска, светлосни сноп се проширује док се хоризонтална димензија снопа не поклопи са ширином диска. Затим се сноп вертикално сужава док се вертикална димензија снопа не поклопи са вертикалним пречником диска. Затим се вредност обележава на скали прореза лампе, која, након одговарајуће корекције, одговара вертикалном пречнику диска. Добијене вредности се незнатно разликују када се користе Фолк и Никон сочива. Прихваћено је да се при коришћењу сочива од 60 диоптрија вредност скале повећава за 0,9, за сочива од 66 диоптрија није потребна корекција, а за сочива од 90 диоптрија вредност скале се множи са 1,3. Вертикални пречник диска оптичког живца је нормално 1,5-1,9 мм.

Следећи корак је директна офталмоскопија. Сноп офталмоскопа се сужава да би се на мрежњачи створила тачка пречника приближно 1,3 мм. Ова величина одговара средњем снопу на неким Велч-Алин офталмоскопима и најмањем снопу на другим Велч-Алин офталмоскопима. Испитивач мора знати величину снопа офталмоскопа који користи. Ово се може израчунати пројектовањем тачке светлости на мрежњачу близу оптичког диска, упоређивањем вертикалног пречника тачке са вертикалним пречником диска, а затим коришћењем конвергентног сочива велике увећања за прецизно мерење вертикалне величине тачке. Када се измери величина тачке, оптички диск се може измерити једним директним офталмоскопом. Приликом прегледа очију које су хиперопске или миопске за више од 5 D, диск ће изгледати већи или мањи због свог оптичког увећања или смањења помоћу конвергентног сочива велике увећања.

Преглед оптичког диска се најбоље изводи директним офталмоскопом, тако да лекар и пацијент седе једно насупрот другом. Глава лекара не сме да покрива друго око пацијента, јер пацијент мора јасно да фиксира положај погледа другим оком да би преглед био правилно обављен. Прво, треба обратити пажњу на оптички диск у позицијама 6 и 12 сати: ширина неуроретиналног обода, руптура екскавације или хеморагије, перипапиларна атрофија, померање, закривљеност, плетрофа, сужавање или „бајонетна“ деформација крвних судова. Дебљина обода такође треба да се процени у 1, 3, 5, 7, 9 и 11 сати мерењем односа обод/обад, који се израчунава као однос дебљине обода и пречника оптичког живца дуж исте осе. Дакле, максимални однос обод/обад је 0,5.

Површина цингулума је релативно непромењена у одсуству патологије. Дакле, у случају када пацијент има велики диск, цингулум је распоређен на много већој површини (као што је горе приказано, цингулум је део радијуса). Испоставља се да је дебљина нормалног цингулума великог диска без патологије мања од дебљине нормалног цингулума малог диска без патологије.

Код младих пацијената или код пацијената са глаукомом чија је захваћеност диска у релативно раним фазама (посебно стадијуми 0-III), корисна је процена слоја нервних влакана. Преглед се врши директним офталмоскопом фокусирањем светлости (пожељно без црвеног дела спектра) на површину мрежњаче и праћењем тока нервних влакана. У већини случајева, топографија оптичког диска пружа вредније информације од стања слоја нервних влакана.

Оптички живци оба ока треба да буду симетрични. Код асиметрије скоро увек постоји патологија једног оптичког живца, за разлику од ситуације када су оптички живци различитих величина.

Посебну пажњу треба обратити на продор екскавације диска - локални дефект са дубином до спољашње ивице цингулума на темпоралној страни близу горњег или доњег пола диска, патогномонична промена за глауком. Такође треба обратити пажњу на присуство хеморагија у мрежњачи, изнад цингулума. Хеморагије, по правилу, указују на недостатак контроле глаукомског процеса.

Специјалне методе истраживања

Преглед видних поља на црвеном објекту пружа информације о одсуству или присуству дефеката. Промене у видним пољима добијене Естемановим тестом на Хамфријевом периметру пружају вредне информације о функционалним променама повезаним са глаукомом. Обавезна метода прегледа за процену оштећења видног поља сваког ока и потврђивање одсуства промена је стандардна периметрија која се изводи монокуларно, пожељно аутоматским периметром, као што су Октопус или Хамфри.

Скала вероватноће оштећења диска (DDLS)

	Најтањи део појаса (однос појаса и диска)
ДДЛС	За мали диск <1,5 мм	За дискове средње величине 1,5-2,0 мм	За велики диск >2,0 мм	ДДЛС фаза
0а	0,5	0,4 или више	0,3 или више	0а
0б	Од 0,4 до 0,5	Од 0,3 до 0,4	Од 0,2 до 0,3	0б
1	Од 0,3 до 0,4	Од 0,2 до 0,3	Од 0,1 до 0,15	1
2	Од 0,2 до 0,3	Од 0,1 до 0,2	Од 0,05 до 0,1	2
3	Од 0,1 до 0,2	Мање од 0,1	Од 0,01 до 0,05	3
4	Мање од 0,1	0<45°	0 до 45°	4
5	Без каиша под углом <45°	0 на 45°-90°	0 на 45°-90°	5
6	Без каиша на 45°-90°	0 на 90°-180°	0 на 90°-180°	6
7	Нема каиша под углом >90°	0 до >180°	0 до >180°	7

ДДЛС се заснива на процени дебљине неуроретиналне зонуле у њеној најтањој тачки. Однос зонуле и диска се израчунава као однос дебљине радијалне зонуле и пречника диска дуж исте осе. Ако зонула нема, однос зонуле и диска се сматра једнаким 0. Степен одсуства зонуле (однос зонуле и диска једнак је 0) дуж обима се мери у степенима. Треба бити опрезан при процени дебљине зонуле и разликовању њеног правог одсуства од њеног савијања, које се може јавити, на пример, у темпоралним деловима дискова код пацијената са миопијом. Савијање зонуле се не сматра њеним одсуством. Пошто дебљина зонуле зависи од величине диска, треба је измерити пре употребе ДДЛС скале. Мерење се врши помоћу сочива од 60 или 90 диоптрија са одговарајућом корекцијом. Фолк 66Д сочиво мањом мери искривљује величину диска. Корекција за остале објективе: Volk 60DxO,88, 78Dxl,2,90Dxl,33. Nikon 60Dxl,03, 90Dxl,63.

Дијагноза глаукома

Рано откривање и клинички преглед пацијената са глаукомом

Глауком је болест од друштвеног значаја. Око 1% популације старости 40 и више година пати само од примарног глаукома. Ова болест је један од главних узрока слепила. Глауком се не може потпуно излечити, јер је хронична болест, али се слепило од њега може спречити ако се болест открије рано и пацијент је под сталним диспанзерским надзором, примајући рационалан третман. Рано откривање пацијената са глаукомом спроводи се превентивним прегледима становништва. Превентивни прегледи се деле на текуће и активне. По правилу, текући прегледи су преглед људи који долазе у клинику због неке друге болести. У клиници се спроводе у амбулантама за претходни лекарски преглед од стране медицинских сестара које су веште у очној тонометрији, или у очној амбуланти.

Препоручује се да сви пацијенти старији од 40 година који посећују офталмолога прођу рутински преглед, као и они који пате од ендокриних, кардиоваскуларних и неуролошких болести.

Активни прегледи се спроводе директно у предузећима, где долазе лекар и медицинска сестра, или позивањем старијих особа које живе у одређеном подручју или раде у одређеном предузећу у клинику према посебном распореду.

С обзиром на то да је инциденца глаукома већа код рођака пацијената са глаукомом и код особа са ендокрином патологијом (посебно код пацијената са дијабетес мелитусом), овај контингент са повећаним ризиком од болести треба прво испитати.

Треба напоменути да активни прегледи одузимају много времена и нису увек ефикасни. Такви прегледи морају бити обавезни и систематски обављани код особа које имају контакт са професионалним опасностима, а посебно блиских рођака пацијената са примарним глаукомом.

Обе врсте професионалног фосмографа састоје се од две фазе. Сврха прве фазе је идентификација особа са сумњом на глауком, сврха друге фазе је постављање коначне дијагнозе. Друга фаза стручног прегледа се спроводи у поликлиници, у глаукомској соби или центру, а у неким случајевима - чак и у болници.

Сваки пацијент са глаукомом треба да буде регистрован у диспанзеру. У систему диспанзерског лечења постоји неколико карика. Прва карика је посматрање код офталмолога, друга је преглед и лечење код лекара специјализованог за глауком, а трећа је стационарно лечење. Треба напоменути да се почетно дијагностиковани пацијенти са глаукомом региструју код офталмолога. Пацијента са глаукомом треба да позива лекар на посматрање визуелних функција најмање једном у 3 месеца уз обавезан преглед видних поља. У случајевима када нема компензације интраокуларног притиска, пацијенти треба чешће да посећују офталмолога. У одсуству ординација за глауком у граду или региону, амбулантно посматрање пацијената са глаукомом спроводи офталмолог у поликлиници, а ако је индиковано - болница. Улога болнице у систему амбулантне неге је да пружи висококвалификовану дијагностичку и терапијску негу пацијентима са глаукомом.

[ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ]

Лечење глаукома

Лечење глаукома састоји се од неколико праваца:

1. хипотензивна терапија - нормализација интраокуларног притиска;
2. побољшање снабдевања крвљу оптичког нерва и унутрашњих мембрана ока - стабилизација визуелних функција;
3. нормализација метаболичких процеса у очним ткивима како би се зауставила мембранска дистрофија. Ово такође укључује здраве услове рада и одмора, здраву исхрану.
4. Хируршко лечење (операција) глаукома.

Методе хипотензивног лечења глаукома - миотици, холиномиметици, антихолинергици - блокирају факторе који разграђују ацетилхолин.

Глауком - Лечење

Модерне операције које се користе за глауком укључују:

1. побољшање одлива интраокуларне течности;
2. смањење производње интраокуларне течности.

Ако се смањи производња интраокуларне течности, инервација је поремећена, развија се дистрофија рожњаче итд. На видећем оку, операције на цилијарном телу су непожељне.

Глауком - Операције

Животни стил са глаукомом

Већина људи са глаукомом може водити нормалан живот, али постоје нека правила исхране којих се треба придржавати.

Кафа, чај. У року од сат времена након пијења кафе или јаког чаја, може доћи до умереног повећања интраокуларног притиска, али овај ефекат је толико минималан да ниједан пацијент са глаукомом никада не одбија ова пића.

Пацијент са глаукомом не би требало да се ограничава у уносу течности, већ је треба узимати равномерно током целог дана, треба пити адекватну количину течности, али у малим порцијама.

Алкохол. Мала количина алкохола, посебно вина, добро се подноси и чак има благотворно дејство на срце и циркулацију крви. Пацијент са глаукомом може безбедно да пије мале количине алкохола чак и свакодневно. У случају акутног напада глаукома затвореног угла, пијење великих количина јаких алкохолних пића може изазвати смањење интраокуларног притиска током неколико сати, али то не треба злоупотребљавати.

Пушење је један од најозбиљнијих фактора ризика који угрожавају људско здравље. Пушење такође утиче на појаву очних болести. Стога су пушачи много склонији обољевању од очних болести као што су опструкција крвних судова мрежњаче, макулопатија, катаракта и друге, и то у ранијој доби него непушачи. У старости, пушење је фактор ризика за развој повећаног интраокуларног притиска.

Слободно време и спорт. Редовна физичка активност је подједнако важна за пацијента са глаукомом као и обавезан одмор и довољан сан. Физичка активност има тенденцију да изазове смањење интраокуларног притиска, осим у случајевима пигментног глаукома, код којих физичка активност повећава интраокуларни притисак. Спорт се такође препоручује пацијентима са значајно смањеним крвним притиском како би се стимулисала и стабилизовала циркулација крви. Пацијенте који већ пате од сужавања видних поља треба упозорити на своје стање. Могу се бавити само одређеним врстама спорта.

Роњење са боцама. Приликом роњења са маском, флуктуација интраокуларног притиска је безначајна. Пацијенти који имају значајно оштећење очног живца треба да се уздрже од роњења са боцама.

Сауна. Промене интраокуларног притиска се код пацијената са глаукомом јављају на исти начин као и код здравих људи: у сауни се он смањује, а затим се враћа на првобитни ниво у року од сат времена. Али нема доказа да сауна може бити корисна за глауком.

Путовање авионом. Обично, брзи пад атмосферског притиска у авиону не изазива проблеме код пацијената са глаукомом: унутар авиона постоји вештачки атмосферски притисак, који компензује значајан део природног пада притиска који се јавља на великој надморској висини. Око се прилично брзо прилагођава новој ситуацији. У том смислу, благи пад атмосферског притиска не изазива значајно повећање интраокуларног притиска. Међутим, пацијенти који пате од глаукома и тешких поремећаја циркулације и који често лете требало би да се консултују са својим офталмологом.

Музика. Свирање дувачких инструмената може изазвати привремено повећање интраокуларног притиска. Пацијенти са глаукомом који свирају ове инструменте треба да се консултују са офталмологом.