Одвајање мрежњаче - Симптоми

Симптоми одвајања мрежњаче састоје се од субјективних и објективних знакова.

Пацијенти се жале на изненадни губитак вида (који пацијент назива „завесом“ или „велом“ пред очима). Поремећаји се прогресивно повећавају и доводе до још дубљег смањења видне оштрине. Овим симптомима одвајања мрежњаче може претходити осећај „бљескова и муње“, изобличење предмета и плутајуће замућење. Ови симптоми, карактеристични за одвајање мрежњаче, зависе од локације и обима одвајања мрежњаче и укључености макуларне регије у процес. Губитак вида се обично јавља на страни супротној од места одвајања мрежњаче.

Током офталмоскопског прегледа, одвајање мрежњаче карактерише се нестанком нормалног црвеног рефлекса у једном или другом подручју фундуса, које у подручју одвајања мрежњаче постаје сивкасто, а крвни судови мрежњаче су тамнији и кривудавији него нормално. У зависности од преваленције, висине и трајања одвајања мрежњаче, одвајање мрежњаче мање или више штрчи у стакласто тело, задржавајући готово потпуну транспарентност у раним фазама. Код мале висине одвајања мрежњаче (тзв. равно одвајање мрежњаче), присуство процеса може се проценити само по промени тока крвних судова и мањој јасноћи хороидног узорка, као и по смањењу биоелектричне активности мрежњаче. Код високог и везикуларног одвајања мрежњаче, дијагноза је несумњива, јер је видљив лелујави беличасто-сивкасти мехур. Код дуготрајног постојања одвајања мрежњаче, у њој се појављују груби набори и звездасти ожиљци. Одвајање мрежњаче постаје благо покретно, круто. Временом поприма левкасти облик и одржава контакт са доњим мембранама само око оптичког диска.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Симптоми примарног одвајања мрежњаче

Класични прекурсорски симптоми, примећени код 60% пацијената са спонтаним регматогеним одвајањем мрежњаче, су фотопсије и мушице у стакластом телу. Након неког времена, пацијенти примећују релативне дефекте видног поља, који могу напредовати и захватити централни вид.

Фотопсије са акутним одвајањем задњег стакластог тела могу бити узроковане вучом мрежњаче у подручју витреоретиналних адхезија. Престанак фотопсија повезан је са одвајањем адхезија, укључујући потпуно одвајање подручја адхезије заједно са делом мрежњаче. Код очију са одвајањем задњег стакластог тела, фотопсије могу бити узроковане покретима очију и очигледније су при слабом осветљењу. Оне су углавном темпоралне и, за разлику од мушица, немају тенденцију да се латерализују.

Мушице у стакластом телу су покретне и опажају се када сенка падне на мрежњачу. Замућења у стакластом телу код очију са акутним одвајањем задњег стакластог тела могу бити три врсте:

1. једноструке округле непрозирности које представљају одвојени прстен који се налази дуж ивице диска очног живца (Вајсов прстен);
2. арахноидне непрозирности настале услед акумулације колагенских влакана унутар уништеног кортикалног дела стакластог тела;
3. Сићушне групе црвених или тамних мрља обично указују на секундарно крварење у стакластом телу након руптуре периферних крвних судова мрежњаче.

Промене видног поља секундарно услед одвајања мрежњаче описују се као „тамна завеса“. Неки пацијенти можда немају овај симптом након буђења из сна због спонтане реапсорпције субретиналне течности, али га могу развити касније током дана. Почетне промене у једном или другом квадранту видног поља су дијагностичке за одређивање локације примарног пуцања мрежњаче (које ће бити у супротном квадранту). Централно оштећење вида може бити последица цурења субретиналне течности у фовеу и, ређе, оклузије видне осе опсежним булозним одвајањем мрежњаче изнад.

Општи знаци

• Зеница Маркуса Гуна (релативни аферентни пупиларни дефект) се примећује код очију са опсежним одвајањем мрежњаче, без обзира на њихов тип.
• Интраокуларни притисак је обично око 5 mmHg испод нормалног.
• Често праћено умереним увеитисом.
• У предњем делу стакластог тела одређује се такозвана „дуванска прашина“.
• Ретиналне сузе се појављују као неправилне црвене мрље на површини мрежњаче.
• Ретиналне манифестације зависе од трајања одвајања мрежњаче и присуства или одсуства пролиферативне витреоретинопатије, као што је описано у наставку.

Свеже одвајање мрежњаче

• Одвојена мрежњача има конвексан облик, донекле је замућена и неравна због интраретиналног едема. Слободно се таласа када се очи померају.
• Примећено је да основна хороидална структура нестаје, судови мрежњаче изгледају тамније него у равном делу мрежњаче, док се венуле и артериоле мало разликују једна од друге по боји.
• Субретинална течност се протеже супериорно од назубљене линије, осим у ретким случајевима са макуларним рупама, код којих се субретинална течност првобитно акумулира у пределу задњег пола.

Псеудоруптуре се чешће откривају када је одвајање локализовано у задњем полу.

Псеудо-преломи не треба мешати са правим макуларним рупама, које могу напредовати до одвајања мрежњаче код очију са високом миопијом или након тупе очне трауме.

Старо одвајање мрежњаче

Главни знаци старог регматогеног одвајања мрежњаче, који су карактеристични за друге типове.

• Секундарно стањивање мрежњаче као одговор на атрофију које не треба мешати са ретиношизом.
• Секундарне интраретиналне цисте могу се развити ако одвајање мрежњаче траје дуже од годину дана.
• Субретинална демаркациона линија (са високим нивоом) се примећује са пролиферацијом RPE ћелија на граници равних и одвојених делова мрежњаче и развија се током 3 месеца.

Пролиферативна витреоретинопатија

Пролиферативна витреоретинопатија настаје када мембране на унутрашњој површини мрежњаче (епиретиналне мембране), на задњој површини одвојене хијалоидне мембране, а понекад и на спољашњој површини мрежњаче (субретиналне мембране) пролиферишу и контрахују се. Значајна постоперативна контракција ових мембрана је најчешћи узрок неуспеха операција одвајања мрежњаче. Главни клинички знаци пролиферативне витреоретинопатије укључују наборе мрежњаче и крутост, при чему степен тремора мрежњаче током покрета очију или склерокомпресије зависи од тежине процеса. Класификација пролиферативне витреоретинопатије је следећа.

1. Оцена А (минимална) карактерише се дифузним замућењем стакластог тела (у облику „дуванске прашине“), понекад присуством пигментних ћелија у доњим деловима мрежњаче.
2. Степен Б (умерен) карактеришу преломи мрежњаче са обрнутим назубљеним ивицама, наборањем унутрашње површине мрежњаче и тортуозношћу крвних судова, збијањем и смањеном покретљивошћу стакластог тела. Главна улога у томе припада епиретиналним мембранама, које се могу видети само индиректном бесконтактном офталмоскопијом на прорезној лампи и које се не детектују конвенционалном индиректном офталмоскопијом.
3. Степен Ц (изражен) карактеришу задебљани крути набори мрежњаче са збијањем и уништавањем стакластог тела. Може бити предњи или задњи, са неравном линијом раздвајања која одговара екватору очне јабучице.
   • тежина пролиферације је одређена запремином патологије мрежњаче, израженом бројем сатних меридијана (1-12) чак и код несуседних пролиферација;
   • Тип контракције мембране се затим дели на: тип I (локални), тип 2 (дифузни), тип 3 (субретинални), тип 4 (кружни) и тип 5 (са предњим померањем).

Симптоми тракционог одвајања мрежњаче

Фотопсије и мушице су обично одсутне јер се витреоретинална тракција развија подмукло и није праћена акутним одвајањем задњег стакластог тела. Прогресија промена видног поља је спора и може се успоставити током неколико месеци или чак година.

Знакови

• Одвојена мрежњача има конкаван облик, без прелома.
• Ниво субретиналне течности је нижи у поређењу са регматогеним одвајањем мрежњаче и ретко се протеже до „назубљене“ линије.
• Ретина је највише подигнута у подручју витреоретиналних трактација.

Покретљивост мрежњаче је значајно смањена, а нема кретања течности.

Ако тракционо одвајање мрежњаче доведе до стварања суза, оно стиче својства регматогеног одвајања мрежњаче и веома брзо напредује (комбиновано тракционо-регматогено одвајање мрежњаче).

Симптоми ексудативног одвајања мрежњаче

Нема фотопсија јер нема витреоретиналне тракције, иако могу бити присутне мушице ако постоји истовремени витреитис. Промене у видном пољу се развијају изненада и брзо напредују. У неким случајевима Харада болести, захваћена су оба ока.

Знакови

• Одвојена мрежњача има конвексан облик без прелома.
• Површина је често глатка, а не неравна.
• Понекад је ниво субретиналне течности толико висок да се одвајање мрежњаче може видети на прорезној лампи без сочива; мрежњача може чак бити у контакту са задњом површином сочива.
• Одвојена мрежњача је веома покретна, а примећује се феномен „померања течности“, при чему субретинална течност, под дејством гравитације, одваја подручје мрежњаче испод којег се акумулира. На пример, када је пацијент у усправном положају, субретинална течност се акумулира у доњим деловима мрежњаче, али у лежећем положају, доњи део мрежњаче се спљошти и субретинална течност се помера уназад, одвајајући макулу и горњи део мрежњаче.
• Расута подручја субретиналних пигментних грудвица, попут „леопардових пега“, налазе се након што се одвајање мрежњаче реши. Преглед очне длаке може открити узрок одвајања мрежњаче, као што је тумор хороидеје.