Болести мрежњаче

Болести мрежњаче су веома разноврсне. Болести мрежњаче настају услед утицаја различитих фактора који доводе до патолошких и патолошких физиолошких промена, што заузврат одређује поремећаје визуелне функције и присуство карактеристичних симптома. Међу болестима мрежњаче разликују се наследне и конгениталне дистрофије, болести изазване инфекцијама, паразитима и алергијским агенсима, васкуларни поремећаји и тумори. Упркос разноликости болести мрежњаче, патолошке и патолошке физиолошке манифестације могу бити сличне код различитих нозолошких облика.

Патолошки процеси који се примећују у мрежњачи укључују дистрофије, које могу бити генетски одређене или секундарне, упалу и едем, исхемију и некрозу, хеморагије, таложење тврдих или меких ексудата и липида, ретиношизу и одвајање мрежњаче, фиброзу, пролиферацију и формирање неоваскуларних мембрана, хиперплазију и хипоплазију пигментног епитела, туморе, ангиоидне пруге. Сви ови процеси могу се открити офталмоскопијом фундуса.

Ретина нема осетљиву инервацију, па су патолошка стања безболна. Субјективни симптоми код болести ретине немају никакву специфичност и повезани су само са дисфункцијом, што је типично за болести не само ретине, већ и оптичког живца. У зависности од локализације патолошког процеса, функција централног вида, периферни вид је оштећен, откривају се ограничени губици у видном пољу (скотоми), а смањена је адаптација на мрак. Нема болних сензација код оштећења ретине.

Офталмоскопска слика код болести мрежњаче у суштини се састоји од четири елемента:

1. промене у крвним судовима, њиховим зидовима, калибру и њиховом току у мрежњачи;
2. хеморагије у различитим слојевима мрежњаче;
3. замућења нормално провидне мрежњаче у облику дифузних, великих површина или ограничених белих мрља - жаришта;
4. пигментација мрежњаче у облику малих тачака и великих тамних мрља.

Упалне болести мрежњаче (ретинитис, ретиноваскулитис). Упални процеси у мрежњачи (ретинитис) се никада не јављају изоловано због блиског контакта мрежњаче и хороидеје. Пошто је почео као ретинитис, процес се брзо шири на хороидеју и обрнуто, стога се у клиничкој пракси у већини случајева примећују хориоретинитис и ретиноваскулитис.

Болести мрежњаче су узроковане различитим ендогеним факторима, као што су:

1. инфекције (туберкулоза, сифилис, вирусне болести, гнојне инфекције, токсоплазмоза, паразити);
2. инфективни и алергијски процеси у мрежњачи (реуматизам, колатеноза);
3. алергијске реакције;
4. болести крви.

Ретиноваскулитис се дели на примарни и секундарни. Примарни се развијају у мрежњачи као резултат опште алергијске реакције без претходних општих очних манифестација.

Секундарно - последица неког запаљенског процеса (увеитис). Ретина је секундарно захваћена.

Различити етиолошки фактори који изазивају инфламаторне промене у задњем полу фундуса узрокују мултифокалну укљученост мрежњаче и хороидеје у патолошки процес.

Често, офталмоскопска слика фундуса игра главну улогу у дијагнози, јер не постоје специфични дијагностички лабораторијски тестови за идентификацију узрока болести.

Разликују се акутне и хроничне инфламаторне болести мрежњаче. Анамнестички подаци су веома важни за постављање дијагнозе. Хистолошки, подела инфламаторног процеса на акутни и хронични заснива се на врсти инфламаторних ћелија које се налазе у ткивима или ексудату. Акутну упалу карактерише присуство полиморфонуклеарних лимфоцита. Код хроничне нематозне упале детектују се лимфоцити и плазма ћелије, а њихово присуство указује на укљученост имуног система у патолошки процес. Активација макрофага и џиновских инфламаторних ћелија је знак хроничне грануломатозне упале, па су имунолошке студије често неопходне не само за постављање дијагнозе, већ и за избор тактике лечења.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Симптоми болести мрежњаче

1. Смањење централног вида је главни симптом. Пацијенти са макуларном болешћу пријављују оштећен централни вид, што се потврђује периметријом (позитиван скотом). Насупрот томе, код оптичке неуропатије, пацијенти се не жале на промене у видном пољу (негативни скотом).
2. Метаморфопсија (дисторзија перципиране слике) је чест симптом макуларне патологије. Није типична за оптичку неуропатију.
3. Микропсија (смањење величине перципиране слике у поређењу са стварном) је редак симптом узрокован „разређивањем“ фовеалних чуњева.
4. Макропсија (повећање величине перципираног објекта у поређењу са стварним) је редак симптом узрокован „гужвом“ фовеалних чуњева.

Оштећење вида боја је чест симптом болести оптичког живца у раним фазама, али није типично за благе облике макуларне патологије.

Вид се смањује, примећују се метаморфопсија, макропсија, микропсија и фотопсија.

У периферном виду - скотоми различитих локализација. Ако се лезија налази на периферији, онда је типична хемералопија. Увек постоји лезија (скуп ћелијских елемената) на фундусу. Ако је лезија локализована у спољашњим слојевима, може се јавити мали пигментни депозит у ком. Ако се лезија налази у унутрашњим слојевима, онда у процес може бити укључен и диск очног живца (едем, хиперемија).

Код риноскулитиса, транспарентност мрежњаче је оштећена, а у подручју лезије долази до отока интерстицијалне супстанце. У преретиналним слојевима могу се појавити хеморагије - велике, масивне. То је такозвани „синдром обрнуте чиније“. Ако у унутрашњим слојевима хеморагије изгледају као пруга, онда су у спољашњим слојевима дубоке - у облику тачака. Појава пигмента у подручју лезије указује на хориоретинитис (тј. васкуларна мембрана је захваћена).

Ако су захваћени крвни судови мрежњаче, јавља се ретиноваскуларна болест.

Запаљен процес артерија назива се артеритис. Постоје ендоартеритис, периартеритис, панваскулитис.

Ендоартеритис је задебљање артеријског зида. Лумен крвних судова је сужен, проток крви је успорен, понекад долази до потпуне облитерације, а јавља се и исхемијски едем.

Периартеритис - манжетна (расипна акумулација ексудата) око суда се упали. Покрива суд, тако да се не може пратити целом дужином.

Панартеритис - сви зидови крвних судова су погођени.

Дакле, промене на мрежњачи настају као последица оштећења њених крвних судова, посебно капилара. Најчешће патолошке промене на крвним судовима мрежњаче су атероматоза, атеросклероза, инфламаторне промене на зидовима крвних судова и дистрофични поремећаји.

Код атероматозе и атеросклерозе, зидови артерија се задебљавају, лумен се сужава, трака провидног крвотока постаје тања, а беле пруге (зидови артерије) се шире, боја крви кроз задебљани зид делује жућкасто (артерије подсећају на бакарну жицу). Јако задебљани зидови артерија, посебно артерија трећег реда, постају непрозирни, крвоток се не пробија, подсећају на сјајну сребрну жицу. Код атеросклерозе, зидови артерија постају гушћи, а на местима укрштања, где артерија лежи на вени, артерија стиска вену и ремети проток крви у њој. Атеросклеротске промене на зидовима крвних судова су неравномерне, услед чега се на местима дуж тока крвних судова формирају мале анеуризме. Капилари се такође мењају и у почетку почињу да пропуштају формиране елементе крви и плазме у слојеве мрежњаче, а касније се потпуно облитерирају.

Код перифлебитиса, вене су окружене деликатним замућењима у облику манжетни, које у већој или мањој мери обухватају крвни суд. Спољашњи слојеви вене расту услед инфламаторне инфилтрације са накнадном организацијом у адхезије везивног ткива. Калибар вене постаје неуједначен, на неким местима крвни суд нестаје, скривајући се у инфламаторној инфилтрацији или у адхезијама везивног ткива. Када је зид вене уништен, појављују се хеморагије у стакластом телу, понекад толико значајне да је офталмоскопија немогућа.

Ретиналне хеморагије

Васкуларне лезије прате хеморагије у мрежњачи. У зависности од облика и величине хеморагија, могуће је утврдити локализацију хеморагија у слојевима мрежњаче. Када крв тече у спољашње или средње слојеве мрежњаче, хеморагија има облик малих кругова, јер заузима простор између глијалних потпорних влакана у облику стубова нормалних на раван мрежњаче, који у својој равни изгледају као округле мрље. Када хеморагије прелазе из капилара у унутрашњи слој - слој нервних влакана, крв се распоређује дуж ових влакана и има облик пруга. Око централне фовее, као и око оптичког диска, хеморагије у унутрашње слојеве налазе се у радијалним пругама. Крв из великих крвних судова, најдубљих слојева мрежњаче, истиче између мрежњаче и стакластог тела у облику велике (4-5 пречника оптичког нервног диска) округле „локве“, чији је горњи део светлији због акумулације крвне плазме, а доњи део тамнији због спуштеног угрушка са формираним елементима, који често формира хоризонталну раван.

Врсте ретиноваскулитиса:

1. хеморагични - крварења и спољашња циркулација у мрежњачи;
2. ексудативно - преовлађују феномени ексудације;
3. пролиферативни - исход ангиитиса, који је праћен поремећајима циркулације (исхемија даје подстицај пролиферацији - формирању везивног ткива). Прогноза је тешка.

Дијагноза болести мрежњаче

1. Оштрина вида је најважнији тест стања макуларне функције и изузетно се брзо изводи. Код пацијената са макуларном патологијом, оштрина вида је често нижа када се користи дијафрагмални отвор.
2. Биомикроскопија фундуса контактним или јаким конвексним сочивом омогућава добар преглед макуле. Монохроматска светлост се користи и за општу офталмоскопију и за откривање најсуптилнијих поремећаја. Употреба зелене (црвене) светлости омогућава откривање површинског оштећења мрежњаче, савијања унутрашње граничне мембране, цистичног едема и суптилних контура одвајања серозних неурита. Лезије пигментног епитела мрежњаче и хороидеје се најбоље откривају у светлости завршног дела црвеног спектра.
3. Амслерова мрежа је тест који процењује централних 10 видних поља у скринингу и праћењу макуларних болести. Тест се састоји од 7 картица, од којих свака садржи квадрат са страном од 10 цм:
   • Мапа 1 је подељена на 400 малих квадрата са страном од 5 mm, од којих се сваки посматра под углом од 1 mm када се мрежа посматра са удаљености од 1/3 метра;
   • Мапа 2 је слична Мапи 1, али има дијагоналне линије како би помогла пацијенту са слабим видом да фокусира поглед;
   • Мапа 3 је идентична Мапи 1, али садржи црвене квадрате. Тест помаже у идентификацији поремећаја вида боја код пацијената са болестима очног живца;
   • Мапа 4 са насумично распоређеним тачкама се ретко користи;
   • Мапа 5 са хоризонталним линијама је дизајнирана да идентификује метаморфопсију у одређеном меридијану, што омогућава објективну процену такве жалбе као што је тешкоћа у читању;
   • Мапа 6 је слична Мапи 5, али има белу позадину и централне линије су ближе једна другој;
   • Мапа 7 садржи финију централну мрежу, чији се сваки квадрат доживљава под углом од 0,5. Тест је осетљивији. Тестирање се спроводи на следећи начин:
   • пацијент, ако је потребно, ставља наочаре за читање и затвара једно око;
   • Од пацијента се тражи да гледа директно у централну тачку са једним отвореним оком и да пријави сва изобличења, замућене линије или чврсте тачке било где на мрежи;
   • Пацијенти са макулопатијом често пријављују да су линије таласасте, док код оптичке неуропатије линије нису искривљене, али често одсутне или постају нејасне.
4. Фотострес. Тест се може користити у дијагнози макуларне патологије са нејасном офталмоскопском сликом и у диференцијалној дијагнози макулопатије и оптичке неуропатије. Тест се изводи на следећи начин:
   • корекција удаљене видне оштрине је обавезна;
   • пацијент посматра светлост лампе или индиректног офталмоскопа са удаљености од 3 цм током 10 секунди;
   • Време опоравка након фотостреса једнако је времену потребном пацијенту да прочита било која три слова из реда прочитаног пре теста. Нормално - 15-30 секунди;
   • Тест се затим изводи на другом, претпоставља се здравом оку и резултати се упоређују.

Време опоравка након фотостреса је продужено у поређењу са здравим оком код макуларне патологије (понекад 50 секунди или више), али није типично за оптичку неуропатију.

5. Зеница реакција на светлост код болести макуле обично није нарушена, али код благог оштећења очног живца, нарушена консензуална зеница реакција на светлост је рани симптом.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]