Симптоми дифузне токсичне гушавости

Патогенеза клиничких симптома дифузне токсичне гушавости је последица утицаја вишка тироидних хормона на различите органе и системе тела. Сложеност и мноштво фактора који учествују у развоју патологије штитне жлезде такође одређују разноликост клиничких манифестација болести.

Поред кардиналних симптома као што су гушавост, егзофталмус, тремор и тахикардија, пацијенти, с једне стране, доживљавају повећану нервну ексцитабилност, плачљивост, нервозу, прекомерно знојење, осећај врућине, благе температурне флуктуације, нестабилну столицу, оток горњих капака и повећане рефлексе. Постају свађалице, сумњичави, претерано активни и пате од поремећаја спавања. С друге стране, често се примећују адинамија и изненадни напади мишићне слабости.

Кожа постаје еластична, врућа на додир, коса је сува и крта. Јавља се фини тремор прстију испружених руку, затворених капака, а понекад и целог тела (симптом „телеграфског стуба“). Тремор може бити толико интензиван да се рукопис пацијента мења, постаје неуједначен и нечитљив. Важан симптом болести је присуство гушавости. Обично је штитна жлезда мекана и дифузно и равномерно увећана. Величина гушавости се може променити: повећава се са анксиозношћу, постепено се смањује након почетка лечења, а понекад постаје гушћа. Код неких пацијената се палпира и чује дувајући систолни шум изнад жлезде. Али величина гушавости не одређује тежину болести. Тешка тиреотоксикоза може се приметити чак и код мале гушавости.

Уобичајено је разликовати 5 степени увећања штитне жлезде:

1. жлезда није видљива оком, превлак је опипљив;
2. бочни режњеви се лако палпирају, жлезда је видљива приликом гутања;
3. увећана штитна жлезда је приметна при прегледу („дебели врат“);
4. гушавост је јасно видљива, конфигурација врата је промењена;
5. гушавост огромне величине.

Од 1962. године, класификација величина гушавости коју препоручује СЗО користи се широм света. Према класификацији СЗО из 1994. године, разликују се следећи степени увећања штитне жлезде:

• 0 степен - нема гушавости,
• 1 - гушавост је опипљива, али није видљива,
• 2 - гушавост је опипљива и видљива са вратом у нормалном положају.

Најчешћи симптом дифузне токсичне гушавости је прогресиван губитак тежине уз очуван или чак повећан апетит. Повећано лучење хормона штитне жлезде доводи до повећаних процеса потрошње енергетских ресурса у организму, што узрокује губитак тежине. У одсуству масног ткива, снабдевање тела енергијом долази из повећаног катаболизма егзогених и ендогених протеина. Дифузна токсична гушавост (Грејвсова болест) није увек праћена губитком тежине. Понекад се примећује повећање телесне тежине, такозвана „масна Грејвсова болест“, што је повезано са особеностима патогенезе болести и захтева избор методе лечења.

Дуги низ година се веровало да су промене на оку код пацијената са дифузном токсичном гушавошћу један од симптома болести и да су узроковане вишком тироидних хормона. Међутим, испоставило се да се егзофталмос може јавити и код хипертиреозе и хипотиреозе, код Хашимотовог тиреоидитиса, а у неким случајевима може претходити појави симптома патологије штитне жлезде или се развити на позадини еутиреозе.

Офталмопатија је аутоимуна болест узрокована стварањем специфичних имуноглобулина који изазивају промене у ретробулбарном ткиву и орбиталним мишићима. Офталмопатија се често комбинује са аутоимуним болестима штитне жлезде, наиме, дифузном токсичном гушавошћу. Патогенеза болести је доследно повезана са вишком тироидних хормона, ТСХ, ЛАТС-а, ЛАТС-протектора, егзофталмопродукујућих хормона, микрозомалних антитела и присуством егзофталмопродукујућих антитела. Изгледа да је генетски дефект у систему имуне контроле повезан са специфичношћу оштећења ткива. Утврђено је да површинске мембране неких орбиталних мишића имају рецепторе способне да фиксирају комплексе антиген-антитело који се јављају код аутоимуних болести штитне жлезде.

Главне промене се јављају у екстраокуларним мишићима и зависе од трајања болести. У раним фазама се примећују интерстицијални едем и дифузна ћелијска инфилтрација, што доводи до дегенерације и распада мишићних влакана. Мишићи су бледи, отечени, нагло повећани у запремини. Следећа фаза је активација ендомизијалних фибробласта, који, производњом колагена и мукополисахарида, доводе до пролиферације везивног ткива и фиброзе; мишићна влакна губе способност опуштања, што доводи до ограничене покретљивости. Процес контракције је поремећен. Повећање запремине мишића доводи до повећања интраорбиталног притиска, а уклањање течности из интерстицијалних простора је поремећено. Развија се венска стаза, што узрокује едем капака и орбиталног ткива. У каснијим фазама се примећује масна дегенерација мишића. А. Ф. Бровкина разликује 2 облика офталмопатије - едематозни егзофталмос и ендокрину миопатију. Страни истраживачи говоре о едематозном и миопатском стадијуму офталмопатије као фазама једног процеса са претежним поремећајима у ретроорбиталном ткиву или орбиталним мишићима.

Пацијенте мучи лакримација, фотофобија, осећај притиска, „песак“ у очима и оток капака. Код тиреотоксичног егзофталмуса, важан дијагностички знак је одсуство двоструког вида. Егзофталмус је обично билатеран, ређе једностраан. Степен егзофталмуса може се одредити помоћу Хертеловог егзофталмометра. Код дифузне токсичне гушавости, испупчење ока се понекад значајно повећава. Егзофталмус је праћен повећаним сјајем очију, развија се постепено, понекад током неколико дана или сати. Његова тежина обично не одговара тежини тиреотоксикозе.

Поред егзофталмуса, пацијенти имају и друге очне симптоме: широко отварање очних прореза (Делримплов симптом), ретко трептање (Штелвагов симптом), повећан сјај очију (Грефеов симптом), заостајање горњег капка иза дужице при погледу надоле, тако да се појављује бела пруга склере (Кохеров симптом), слабост конвергенције (Мебијусов симптом). Понекад се среће и Јелинеков симптом - потамњење коже на капцима. Ови знаци, посебно испупчење очних јабучица и широко отварање очних прореза, дају лицу карактеристичан израз страха. При фиксирању погледа - такозвани љутити поглед.

У случају умереног и тешког оштећења ока, примећује се смањење оштрине вида, двоструки вид као константан симптом и инјекција склералних крвних судова. Развија се лагофталмос - немогућност потпуног затварања капака, могућа је улцерација рожњаче и склере са накнадном секундарном инфекцијом. Горе наведени очни симптоми се погоршавају.

У страној литератури користи се NOSPECS класификација, коју је први пут предложио Вернер 1969. године:

• 0 - нема патолошких промена на очима;
• I - контракција горњег капка - „изненађени поглед“, широка палпебрална фисура и Грефеов симптом;
• II - промене у меким ткивима орбите;
• III - избочина очних јабучица (повећање прелази норму за 3 мм или више);
• IV - оштећење орбиталних мишића, ограничење покрета очију;
• В - промене у коњунктиви;
• VI - оштећење очног живца.

В. Г. Баранов је сматрао да је прикладно разликовати 3 степена тежине егзофталмуса:

• I - благи егзофталмос - (15,9±0,2) мм, едем капака;
• II - умерени егзофталмос - (17,9±0,2) мм, са значајним отоком капака и израженим симптомима оштећења очних мишића;
• III - изражен егзофталмос - (22,8+1,1) мм, улцерација рожњаче, диплопија, тешко ограничење покретљивости очне јабучице.

Код 3-4% пацијената, на предњој површини потколенице развија се специфична лезија коже и поткожног масног ткива названа претибијални микседем. Клинички, претибијални микседем карактерише једнострано или обострано јасно дефинисано збијање љубичасто-плавкасте боје на антеромедијалним површинама потколеница. Едем настаје као резултат кршења метаболизма глукопротеина, чије се угљенохидратне компоненте налазе у едематозној супстанци - муцину. Дуго времена, узрок претибијалног микседема сматран је васкуларном склерозом и циркулаторном стазом што доводи до трофичких поремећаја. Диенцефалне лезије мозга, хиперсекреција тиротропина предњим режњем хипофизе код пацијената након уклањања штитне жлезде, промене у функцији жлезде и хипофизе на позадини оштећених механизама неуротропне регулације сматрани су етиолошким факторима. До данас је највероватнији механизам за развој претибијалног микседема аутоимуни. Макензи је пронашао ЛАТС фактор у крви већине пацијената са претибијалним микседемом.

Код мушкараца се понекад примећује задебљање фаланги прстију (тироидна акропатија), узроковано отоком густих ткива фаланги и формирањем периостеалног коштаног ткива.

Кардиоваскуларни поремећаји су такође карактеристични за клиничку слику тиреотоксикозе. „Пацијенти са Грејвсовом болешћу пате од срца и умиру од срца“ (Мебијус). Кардиоваскуларни поремећаји код дифузне токсичне гушавости узроковани су, с једне стране, патолошком осетљивошћу кардиоваскуларног система на катехоламине, а са друге стране, директним дејством вишка тироксина на миокард. Примећује се сумирање ефекта прекомерног лучења тироидних хормона и ефекта повећане симпатичке активности на срце и периферну циркулацију. Настали хемодинамски поремећаји, несклад између нивоа испоруке, потрошње и коришћења кисеоника од стране срчаног мишића доводе до тешког метаболичко-дистрофичног оштећења и развоја тиреотоксичне кардиомиопатије, чије су клиничке манифестације поремећаји ритма ( тахикардија, екстрасистола, атријална фибрилација и флатер) и срчана инсуфицијенција. Процеси који леже у основи тиреотоксичне кардиомиопатије су реверзибилни. Готово константан симптом тиреотоксикозе је тахикардија, на позадини које се могу јавити напади атријалне фибрилације. Тахикардија се карактерише чињеницом да се не мења када пацијент промени положај и не нестаје током спавања. Још једна карактеристика је слаб одговор на терапију срчаним гликозидима. Пулс може достићи 120-140 откуцаја у минути, а при кретању, физичком напору и узбуђењу - 160 или више. Пацијенти осећају пулс који куца у врату, глави и стомаку.

Срце је увећано улево, чује се систолни шум. Карактеристичан је висок пулсни притисак због прекомерног повећања систолног и ниског дијастолног. На електрокардиограму се не налазе карактеристичне особине. Често се налазе високи, шиљати П и Т таласи, примећују се атријална фибрилација и екстрасистола. Понекад се на електрокардиограму могу видети депресија СТ сегмента и негативан Т талас. Промене у терминалном делу вентрикуларног комплекса могу се приметити и у одсуству ангинозног бола и у присуству ангине; обично су реверзибилне. Како се постиже компензација тиреотоксикозе, примећује се позитивна динамика ЕКГ промена.

Пацијенти са дифузном токсичном гушавошћу (Грејвсова болест) често имају гастроинтестиналне поремећаје. Пацијенти се жале на промене у апетиту, поремећај црева, нападе болова у стомаку и повраћање. Понекад се примећује спастична констипација. У тешким случајевима болести, јетра је захваћена. Примећује се повећање њене величине, бол у десном хипохондријуму, а понекад и жутица. Уз адекватну терапију тиреотоксикозе, дисфункција јетре је реверзибилна. Код дифузне токсичне гушавости, пати и функцијапанкреаса. Пацијенти често имају повишен ниво гликемије, а тест толеранције на глукозу је поремећен. Када се симптоми тиреотоксикозе елиминишу, индикатори метаболизма угљених хидрата се враћају у нормалу.

Жене имају менструалне неправилности, укључујући аменореју. Мушкарци који пате од тиреотоксикозе имају смањен либидо и потенцију, а понекад игинекомастију. Под утицајем хормона штитне жлезде, кортизол се брзо уништава, што доводи до развоја хипокортицизма код тешке тиреотоксикозе. Код дуготрајне дифузне токсичне гушавости долази и до исцрпљивања коре надбубрежне жлезде, што узрокује релативну инсуфицијенцију надбубрежне жлезде.

Студија клиничке слике тиреотоксикозе показује да пацијенти немају увек јасне знаке болести. Често нема значајног увећања штитне жлезде, константне тахикардије, карактеристичних израза лица или очних симптома. Пацијенте муче периодично јављајући напади палпитација, праћени непријатним сензацијама у пределу срца, отежаним дисањем. Ван напада, срчани ритам може бити у границама нормале, ЕКГ је нормалан, а ниво тироидних хормона у крви је непромењен. Током напада, садржај тријодотиронина и тироксина у крви је нагло повећан.

Токсикоза тријодотиронина, која се јавља на позадини нормалног нивоа тироксина у крви, али повишеног нивоа тријодотиронина, јавља се у 5% случајева дифузне токсичне гушавости, а код аутономних аденома - до 50%. Један од разлога за кршење односа тироксина и тријодотиронина у штитној жлезди може бити недостатак јода, што доводи до компензаторне синтезе најактивнијег хормона.

Још један разлог за изоловано повећање нивоа Т3 може бити убрзана периферна транзиција Т4 _у Т3 _. Симптоми овог облика тиреотоксикозе немају никакве посебне карактеристике.

У литератури су описани пацијенти чији је ток тиреотоксикозе био компликован нападима делимичне или потпуне парализе проксималних скелетних мишића у комбинацији са вегетативним поремећајима: знојење, жеђ, тахикардија, повишен крвни притисак, повећана ексцитабилност. Понекад су примећене благе манифестације периодичне парализе у облику пролазне слабости у ногама.

Тиротоксикоза код старијих особа није неуобичајена. Према Гефрису, њена учесталост међу њима је 2,3%. Болест се развија постепено, на позадини соматске патологије. У први план долазе губитак тежине, губитак апетита и мишићна слабост. Пацијенти су мирни, а не узбуђени. Карактеристична одлика клиничке слике је брз развој срчане инсуфицијенције, поремећаји срчаног ритма у облику атријалне фибрилације, рефракторни на конвенционалне терапијске дозе срчаних гликозида. Код тиротоксичне атријалне фибрилације, ризик од емболије је једнако висок као и код реуматске митралне стенозе. Тиротоксична атријална фибрилација се развија са субклиничким хипертиреозом. Латентни облици исхемијске или хипертензивне кардиопатије, чести код хипертиреозе, код старијих особа прелазе у очигледне облике (срчана инсуфицијенција, атријална фибрилација, ангина пекторис ). Старији пацијенти са тиреотоксикозом ретко имају егзофталмос, а често немају гушавост. Понекад постоји такозвани апатичан облик тиреотоксикозе. Клиничке манифестације укључују апатију, депресију, значајан губитак тежине, срчану инсуфицијенцију, атријалну фибрилацију и проксималну миопатију. Пацијенти имају апатичан израз лица, наборану кожу, блефароптозу и атрофију темпоралних мишића, што се може објаснити релативним недостатком катехоламина или смањењем одговора на њих. Ниво тироидних хормона код старијих особа може бити на горњој граници нормале или благо повишен. Сматра се да се хипертиреоза код њих развија због повећане осетљивости периферних ткива на дејство хормона. Тиролиберински тест може помоћи у дијагнози. Нормалан одговор на увођење ТРХ искључује дијагнозу тиреотоксикозе, са изузетком облика изазваних селективном резистенцијом хипофизе на тироидне хормоне.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Тежина тиреотоксикозе

У зависности од тежине тиреотоксикозе, разликују се благи, умерени и тешки облици болести.

У благим случајевима, пулс није већи од 100 откуцаја/мин, губитак телесне тежине је 3~5 кг, очни симптоми су одсутни или су благо изражени, а апсорпција ^131I се повећава након 24 сата.

Умерена тежина карактерише се повећаном тахикардијом до 100-120 откуцаја/мин, израженим тремором, губитком тежине до 8-10 кг, повећаним систолним и смањеним дијастолним притиском и повећаним уносом изотопа од стране штитне жлезде од првих сати.

Тешки облик (марантични, висцеропатски) се развија са релативно дугом историјом болести, без лечења. Губитак тежине достиже степен кахексије, пулс прелази 120-140 откуцаја/мин. Наведени симптоми праћени су дисфункцијом јетре, кардиоваскуларног система. Примећује се атријална фибрилација и миопатија, адренална инсуфицијенција.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Тиреотоксична криза

Тиротоксична криза је најтежа, животно угрожавајућа компликација дифузне токсичне гушавости. Развија се када се сви симптоми хипертиреозе нагло погоршају, често неколико сати након нерадикалне операције на позадини недовољно компензоване тиреотоксикозе. Стресне ситуације, физичко преоптерећење, инфекције, хируршке интервенције и вађење зуба могу играти улогу провоцирајућих фактора. У патогенези тиротоксичне кризе, главну улогу игра нагло ослобађање великих количина тироидних хормона у крв, повећана адренална инсуфицијенција, активност виших делова нервног система и симпатичко-адренални систем. Функционални и морфолошки поремећаји у различитим органима и ткивима који се развијају током тиротоксичне кризе узроковани су, с једне стране, наглим повећањем нивоа тироидних хормона у крви, прекомерном производњом катехоламина или повећаном осетљивошћу периферних ткива на њих, а с друге стране, недостатком хормона коре надбубрежне жлезде. Са даљим исцрпљивањем њиховог резервног капацитета, криза може бити фатална. Пацијенти постају немирни, крвни притисак значајно расте. Развија се значајна агитација, тремор удова и тешка мишићна слабост. Појављују се гастроинтестинални поремећаји: дијареја, мучнина, повраћање, бол у стомаку, жутица. Бубрежна функција је оштећена, диуреза се смањује до анурије. Може се развити срчана инсуфицијенција. Понекад се придружи акутна атрофија јетре. Даљу агитацију замењује ступорозно стање и губитак свести, развој клиничке слике коме.

Прогноза је одређена благовременошћу дијагнозе и лечења.