Тремор: узроци, симптоми, дијагноза, лечење

Тремор је невољна вибрација било ког дела тела узрокована наизменичним или синхроним контракцијама реципрочно инервисаних мишића.

Дијагноза основне болести тремора је често веома сложен задатак, чије решење захтева, пре свега, правилан синдромски опис тремора. У вези са наведеним, велики значај се придаје принципима клиничког описа тремора.

• Најважнији принцип је јасно разликовање три врсте тремора: тремор мировања, постурални тремор и интенциони тремор. Ако исти пацијент има не само тремор мировања, већ и постурални или интенциони тремор, онда се све врсте тремора описују и бележе као одвојени независни типови, нужно наглашавајући релативну тежину сваког од њих. На пример, пацијент може имати јак тремор мировања, мање изражен постурални тремор и још мање изражен интенциони тремор. Таква слика је типична за тешке облике тремора паркинсонизма. Исте компоненте тремора ван паркинсонизма обично имају различите односе: или преовладава постурални тремор (што је типично за тешки есенцијални тремор) или интенциони тремор (у случају церебеларних лезија).
• Други важни принципи за описивање тремора су:
  • Локализација (руке, глава, мишићи лица, доња вилица, језик, усне, образи, гласне жице, ноге, труп), карактеристике дистрибуције (по хемитипу, генерализоване, итд.), као и друге топографске карактеристике (на пример, тремор само палца или мишића трбушног зида, тремор очних јабучица или ортостатски тремор, дистално или проксимално акцентовање тремора, симетрија/асиметрија).
  • Моторни образац тремора (флексија-екстензија; пронација-супинација; „котрљање пилула“, „да-да“, „не-не“; клапање).
  • Амплитудно-фреквентне карактеристике, тежина тремора, карактеристике његовог тока (варијанте дебија и накнадне динамике).
  • Синдромско окружење тремора, односно опис оних неуролошких симптома против којих се појављују тремори.

Усклађеност са горе наведеним принципима описивања синдрома тремора је неопходан предуслов за успешну диференцијалну и нозолошку дијагнозу тремора.

Шта узрокује тремор?

• Тремор у мировању (3,5-6 Hz).
  • Паркинсонова болест.
  • Секундарни (симптоматски) паркинсонизам.
  • Синдроми „Паркинсонизам плус“ и друге наследне дегенеративне болести праћене Паркинсоновим синдромом (Вилсон-Коноваловљева болест, Халерворден-Шпацова болест, итд.).
• Постурални тремор (6-12 Hz).
  • Физиолошки тремор.
  • Појачан (наглашен) физиолошки тремор (током стреса, ендокриних болести, интоксикације).
  • Бенигни есенцијални тремор (4-12 Hz): аутозомно доминантан, спорадичан, у комбинацији са неким болестима централног нервног система (Паркинсонова болест, дистонија) и периферног нервног система (полинеуропатија, рефлексна симпатичка дистрофија).
  • У случају органске патологије мозга (токсичне, туморске и друге лезије малог мозга, Вилсон-Коноваловљева болест, неуросифилис).
• Интенциони тремор (3-6 Hz) је узрокован оштећењем можданог стабла, малог мозга и њихових веза (мултипла склероза, дегенерација и атрофија у можданом стаблу и малом мозгу, Вилсон-Коноваловљева болест, васкуларне болести, тумори, интоксикација, трауматска повреда мозга итд.).
• Рубрални тремор.
• Психогени тремор.

Неурохемијске промене у тремору

Преглед мозга преминулих пацијената са есенцијалним тремором није открио никакве специфичне патолошке промене или специфичан неурохемијски дефект. Иако лезије церебеларних еферента или аферента могу изазвати тремор, остаје нејасно да ли је у основи неки специфичан неурохемијски дефект. Неуроимиџинг студије помажу у идентификацији неуронских кола укључених у патогенезу тремора.

Врсте тремора

Тремор у мировању

Тремор у мировању обично има фреквенцију од 3,5-6 Hz. Нискофреквентни (обично 4-5 Hz) тремор у мировању је типична манифестација Паркинсонове болести, као и многих других болести нервног система праћених синдромом паркинсонизма, па се често назива паркинсонским тремором. Секундарни (симптоматски) паркинсонизам (васкуларни, постенцефалитички, лековима изазван, токсични, посттрауматски итд.) се такође обично манифестује тремором (мада је мање типичан за васкуларне облике паркинсонизма), који има исте карактеристике као код Паркинсонове болести (нискофреквентни тремор у мировању са карактеристичном дистрибуцијом, током и тенденцијом ка генерализацији).

Постурални тремор

Постурални тремор се јавља у екстремитету када се држи у одређеном положају. Овај тремор има фреквенцију од 6-12 Hz. Постурални тремор обухвата физиолошки тремор (асимптоматски тремор), повећан (наглашен) физиолошки тремор који се јавља током емоционалног стреса или других „хиперадренергичких“ стања (тиреотоксикоза, феохромоцитом, примена кофеина, норепинефрина и других лекова), есенцијални тремор, као и тремор код неких органских болести мозга (тешке церебеларне лезије, Вилсон-Коноваловљева болест, неуросифилис).

Намерни тремор

Интенциони тремор има карактеристичан моторички образац, његова фреквенција је 3-5 Hz. Интенциони тремор је типичан за оштећење можданог стабла, малог мозга и његових веза (мултипла склероза, дегенерација и атрофија малог мозга и можданог стабла, Вилсон-Коноваловљева болест, као и васкуларне, туморске и токсичне лезије овог подручја мозга). Њихова дијагноза се спроводи карактеристичним пратећим неуролошким симптомима који указују на захваћеност сиве и беле материје у можданом стаблу и малом мозгу, често са типичном сликом на ЦТ или МРИ.

Треба запамтити да церебеларне варијанте тремора укључују не само намерни тремор, већ и феномене као што је титубација, која се манифестује ритмичким осцилацијама главе, а понекад и трупа (посебно приметно када пацијент стоји), и постурални тремор проксималних делова удова (бутина или бутина).

Рубрални тремор

Рубрални тремор (правилније назван тремор средњег мозга) карактерише се комбинацијом тремора у мировању (3-5 Hz), још израженијег постуралног тремора и максимално израженог интенционог тремора (интенциони тремор → постурални тремор → тремор у мировању). Јавља се код оштећења средњег мозга услед можданог удара, краниоцеребралне трауме или, ређе, код тумора или демијелинизирајућег (мултипла склероза) процеса у ногама мозга. Овај тремор се јавља у удовима супротним од стране лезије средњег мозга.

Психогени тремор

Психогени тремор је једна од варијанти психогених поремећаја кретања. Клинички критеријуми психогеног тремора укључују изненадни (обично емоционални) почетак, статички или таласасти (али не прогресиван) ток, присуство спонтаних ремисија или ремисија повезаних са психотерапијом, „сложену“ природу тремора (сви главни типови тремора могу бити подједнако заступљени), присуство клиничких дисоцијација (селективно очување неких функција удова у присуству грубог тремора у њему), ефикасност плацеба, као и неке додатне знаке (укључујући жалбе, анамнезу и резултате неуролошког прегледа) који потврђују психогену природу поремећаја.

Физиолошки тремор

Физиолошки тремор је присутан у норми, али се манифестује у тако малим покретима да постаје приметан само под одређеним условима. Обично је то постурални и намерни тремор, мале амплитуде и брз (8-13 у 1 секунди), открива се при истезању руку. Физиолошки тремор се повећава по амплитуди са анксиозношћу, стресом, умором, метаболичким поремећајима (на пример, хиперадренергичка стања током апстиненције од алкохола или дрога или тиреотоксикозе), као одговор на употребу одређених лекова (на пример, кофеин, други инхибитори фосфодиестеразе, бета-адренергички агонисти, глукокортикоиди). Алкохол и други седативи обично сузбијају тремор.

Осим ако нема озбиљних тегоба, није потребно лечење. Физиолошки тремор, који се повећава са одвикавањем од алкохола или тиреотоксикозом, реагује на лечење ових стања. Бензодиазепини орално 3-4 пута дневно (нпр. диазепам 2-10 мг, лоразепам 1-2 мг, оксазепам 10-30 мг) су корисни за тремор повезан са хроничном анксиозношћу, али треба избегавати њихову дуготрајну употребу. Пропранолол 20-80 мг орално 4 пута дневно (као и други бета-блокатори) је често ефикасан за тремор повезан са лековима или акутном анксиозношћу (нпр. трема). Ако су бета-блокатори неефикасни или се не толеришу, може се покушати са примидоном 50-250 мг орално 3 пута дневно. Мале дозе алкохола су понекад ефикасне.

Друге врсте тремора

Такозвани дистонични тремор (тремор спасмодични тортиколис, тремор писца), „зечји“ синдром (неуролептички тремор доње вилице и усана) помињу се у литератури као независне појаве. Феноменолошки, такве ритмичке појаве као што су астериксис (клацање, негативни миоклонус), миоритмија, сегментни миоклонус подсећају на тремор, међутим, према механизму формирања, не припадају тремору.

Посебни облици тремора (ортостатски тремор, „тремор осмеха“, вокални тремор, тремор браде - гениоспазам) сматрају се варијантама есенцијалног тремора.

Најчешћи тип постуралног и кинетичког тремора је појачан физиолошки тремор, који обично има ниску амплитуду и високу фреквенцију (12 циклуса/с). Физиолошки тремор се повећава након физичког напора, код тиреотоксикозе и код употребе различитих лекова као што су кофеин, адренергички агенси, литијум и валпроинска киселина.

Есенцијални тремор

Следећи уобичајени тип тремора је такозвани есенцијални или фамилијарни тремор, који је обично спорији од појачаног физиолошког тремора. Есенцијални тремор може захватити удове, као и главу, језик, усне и гласне жице. Тремор се појачава под стресом и у тежим случајевима може довести до инвалидитета пацијента. Пацијенти са овом врстом тремора често имају блиске рођаке који пате од исте болести. Међутим, локализација и тежина тремора унутар једне породице значајно варирају. Удови могу бити захваћени асиметрично, али строго унилатерални тремор обично указује на другу болест. Тремор се често смањује након конзумирања алкохола, али се појачава кофеином, стресом или истовременом тиреотоксикозом (као појачани физиолошки тремор). Тремор може бити асинхрон у различитим удовима - за разлику од синхроног тремора у мировању код Паркинсонове болести. У том смислу, пацијент који није у стању да држи шољу течности једном руком, а да је не проспе због тремора, много боље се носи са овим задатком држећи шољу обема рукама - асинхрони покрети руку делимично пригушују међусобне вибрације.

Бенигни есенцијални тремор тренутно обухвата не само аутозомно доминантне и спорадичне варијанте есенцијалног тремора, већ и његове комбинације са другим болестима централног и периферног нервног система, укључујући дистонију, Паркинсонову болест, периферне неуропатије (CIDP, наследна сензомоторна неуропатија типа I и II, GBS, уремијске, алкохолне и друге полинеуропатије).

Постоји неколико опција за дијагностичке критеријуме за есенцијални тремор, а испод је једна од најчешће коришћених.

Дијагностички критеријуми за есенцијални тремор (Rautakoppi et al., 1984).

1. Чести (најмање неколико пута недељно) или упорни тремори удова и/или главе.
2. Постурална или кинетичка природа тремора (могуће са или без намерне компоненте).
3. Одсуство других неуролошких болести које могу изазвати тремор.
4. Нема историје лечења било којим лековима који могу изазвати тремор.
5. Породична историја сличних тремора код других чланова породице (потврђује дијагнозу).

Тремор се може јавити и код других екстрапирамидалних болести, као што је миоклонична дистонија, коју карактерише брзо трзање мишића. Ортостатски тремор и изоловани постурални тремор се разликују као одвојене варијанте. Тренутно је у току активна потрага за генетским дефектом код есенцијалног тремора. До данас је било могуће мапирати ген само у појединачним породичним случајевима, али његов производ још није идентификован. Могуће је да је болест повезана са више гена. Различите породице се често разликују у реакцији на алкохол, присуству пратећих екстрапирамидалних синдрома (миоклонус, дистонија, паркинсонизам). Након идентификације генетског дефекта у различитим породицама, биће могуће утврдити које клиничке нијансе су генетски одређене, а које једноставно одражавају фенотипску варијабилност болести.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Церебеларни тремор

Код церебеларних лезија, тремор обично има и кинетички и постурални карактер. Нискофреквентне осцилације уда настају као резултат нестабилности његовог проксималног дела. Истовремено, тремор пролази ако је уд стабилизован. Диференцијација церебеларног и есенцијалног типа тремора обично не изазива тешкоће. Церебеларни тремор се појачава како се уд приближава циљу, док код есенцијалног тремора амплитуда хиперкинезе остаје приближно иста током целог извршења циљаног покрета. Код церебеларних лезија, поред тремора, постоји и изражено оштећење фине моторичке координације, док код есенцијалног тремора моторичка координација обично није погођена.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Лечење тремора

У лечењу есенцијалног тремора користи се неколико лекова - антагонисти бета-адренергичких рецептора, бензодиазепини и примидон. Најефикаснији су бета-адренергички блокатори, који смањују амплитуду тремора и често изазивају значајно клиничко побољшање. Ниске дозе бензодиазепина (посебно клоназепама) такође могу смањити тежину есенцијалног тремора. Користе се као монотерапија или у комбинацији са бета-адренергичким блокаторима. Међутим, пошто се толеранција на дејство ових лекова може развити током времена, препоручује се да се не користе редовно, већ по потреби - на пример, пре јавног догађаја или током периода посебног стреса. Алкохол се може користити за смањење тремора, али ризик од развоја алкохолизма ограничава његову употребу. Међутим, испијање алкохолног пића пре оброка може вам омогућити да мирније једете и пијете. Коначно, да би се смањио есенцијални тремор, мале дозе примидона (25-250 мг/дан) се користе као монотерапија или у комбинацији са бета-блокаторима.

Фармакотерапија за церебеларни тремор је обично неефикасна. Међутим, постоје извештаји о успешном лечењу клоназепамом и примидоном. Стереотаксична таламотомија или таламичка микростимулација могу бити ефикасан приступ лечењу тешког церебеларног тремора.