Сопорус и кома

Ступор и кома су поремећаји свести услед дисфункције обе хемисфере мозга или узлазног ретикуларног активационог система. Ступор је стање неодзива из којег се пацијент може пробудити само кратко интензивном поновљеном стимулацијом. Кома је стање неодзива из којег се пацијент не може пробудити стимулацијом. Узроци могу бити локални органски и функционални општи церебрални (често метаболички). Дијагноза се заснива на клиничким подацима; потребни су лабораторијски тестови и неуроимиџинг да би се утврдио узрок. Лечење је хитна стабилизација стања и циљано деловање на узрок. У случају продуженог ступора или коме, супортивна терапија обухвата пасивне покрете обима покрета у свим зглобовима, ентералну исхрану и превенцију декубитуса. Прогноза зависи од узрока.

Стање будности захтева пуно функционисање можданих хемисфера и механизама узлазног ретикуларног активационог система (ARAS) - широке мреже нуклеарних веза у горњем делу моста, средњем мозгу и задњим деловима диенцефалона.

[ 1 ]

Шта узрокује ступор и код кога?

Ступор или кома су узроковани различитим органским и функционалним поремећајима централног нервног система. Депресија свести настаје због дисфункције ВАРС-а или обе хемисфере мозга; оштећење једне хемисфере мозга доводи до развоја тешког неуролошког дефицита, али не и коме. Како се оштећење погоршава, ступор се развија у кому, а кома у мождану смрт. Други облици оштећене свести укључују делиријум (обично га карактерише агитација, а не инхибиција), несвестицу и нападе; у последња два случаја, губитак свести је краткотрајан.

Органске лезије доводе до развоја ступора или коме директним механичким уништењем ВАРС-а или индиректно кроз масовни ефекат (компресија, померање) и/или едем. Једнострана масивна фокална лезија хемисфере (нпр. церебрални инфаркт у сливу леве средње мождане артерије) не нарушава свест, осим ако супротна хемисфера већ није угрожена или отечена. Инфаркти горњег дела можданог стабла производе различите степене ступора или коме у зависности од обима лезије.

Уобичајени узроци ступора и коме

Разлози	Примери
Структурни поремећаји	Руптура анеуризме и субарахноидно крварење Апсцес мозга Тумор мозга Трауматска повреда мозга (контузије, руптуре, гњечење можданог ткива, епидурални или субдурални хематом) Хидроцефалус (акутни) Инфаркт или хеморагија у горњем делу можданог стабла
Дифузни поремећаји	Васкулитис са захваћеношћу ЦНС-а Лекови и токсини (нпр. барбитурати, угљен-моноксид, етил и метил алкохол, опиоиди) Хипотермија Инфекције (менингитис, енцефалитис, сепса) Метаболички поремећаји (нпр. дијабетичка кетоацидоза, хепатична кома, хипогликемија, хипонатремија, хипоксија, уремија)

Патогенеза сопора и коме често укључује хипоксију и церебралну исхемију. Ментални поремећаји (нпр. мутизам) могу имитирати поремећаје свести, али се обично разликују од правог сопора или коме физичким и неуролошким прегледом.

Синдроми хернијације: Након детињства, лобања је крута, тако да интракранијалне лезије које заузимају простор или церебрални едем доводе до повећаног интракранијалног притиска, што може довести до избочине можданог ткива кроз природне отворе костију лобање или дура матер.

Код транстенторијалне хернијације (која захвата ункус парахипокампалног гируса), темпорални режањ се избочује преко ивице tentorium cerebelli (структуре налик шатору на којој се нормално налази темпорални режањ). Ункус, медијална ивица избоченог режња, притиска диенцефалон и горњи део можданог стабла, узрокујући исхемију и инфаркт ткива која чине хаотично мозак (ХА). Хернијација оба темпорална режња (централна хернијација) је обично повезана са билатералним лезијама које заузимају простор или дифузним едемом и узрокује симетричну компресију средњег мозга и можданог стабла.

Хернијација церебеларних крајника повезана је са инфра- или супратенторијалним (ређе) лезијама које заузимају простор. Када церебеларни крајници хернирају у форамен магнум, они компресују мождано стабло и блокирају проток цереброспиналне течности, узрокујући акутни хидроцефалус. Хернијације и испод тенторијума и у форамен магнум угрожавају живот пацијента.

Код латералне дислокације, цингулативни гирус је заглављен испод фалкса церебрија.

Симптоми коме и ступора

Понављани болни стимулуси не могу пробудити коматозне пацијенте, а пацијенти у ступору се доводе у свест само на кратко. На позадини коме, стимулација изазива само примитивне рефлексне покрете (на пример, децеребративни и декортикацијски положаји).

[ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Дијагноза коме и ступора

Дијагностика и стабилизација стања треба да се спроводе истовремено. Пре свега, неопходно је осигурати проходност дисајних путева, нормализовати респираторну функцију и циркулацију крви. Интубација је индикована у случају ретких респираторних покрета или ниске засићености О2 ₍ према пулсној оксиметрији или критеријумима гасног састава артеријске крви). Неопходна је корекција хипотензије. Одређује се садржај глукозе у периферној крви. Ако је ниво глукозе низак, интрамускуларно се примењује 100 мг тиамина (да би се спречио развој Верникеове енцефалопатије) и 50 мл 50% глукозе. Уколико се сумња на предозирање опијатима, интравенозно се примењује 2 мг налоксона. У случају знакова повреде, врат се стабилизује крутом ортопедском крагном док се радиографијом не искључи прелом.

Медијални део темпоралног режња је укљештен кроз церебеларни тенторијум. Уобичајени узрок је ипсилатерална лезија која заузима простор. Примарно су компресовани ипсилатерални нерв трећег пара (једнострана дилатација и фиксација зенице, пареза окуломоторних мишића), задња мождана артерија (хомонимна хемианопсија) и контралатерални церебрални педункул (ипсилатерална хемипареза). Затим се развија слика компресије средњег мозга и можданог стабла, која се манифестује оштећеном свешћу, абнормалним дисањем, фиксацијом зеница у централном положају, губитком окулоцефалних и окуловестибуларних рефлекса (очи се не померају при окретању главе и током калоријског теста), развојем симетричне парезе са децеребратном ригидношћу или млитавом парализом и појавом Кушинговог рефлекса (артеријска хипертензија, посебно систолна и брадикардија). Померање оба темпорална режња (централна хернијација) обично је повезано са билатералном лезијом која заузима простор и доводи до симетричне компресије средњег мозга и можданог стабла са већ описаним симптомима.

Хернијација церебеларних крајника је последица инфра- или супратенторијалних (ређе) лезија које заузимају простор. Уклинивањем у форамен магнум, церебеларни крајници компресују мождано стабло и блокирају проток цереброспиналне течности са развојем акутног хидроцефалуса. Симптоми укључују: летаргију, поспаност, главобољу, повраћање, менингизам, некоординисане покрете очију, изненадни респираторни и срчани застој.

Анамнеза. Медицинске идентификационе наруквице, садржај ташне или новчаника могу садржати корисне информације (нпр. документа, лекове). Рођаке, особље хитне медицинске помоћи и полицију треба испитати о околностима инцидента (нпр. напади, главобоља, повраћање, повреда главе, употреба лекова или дрога) и окружењу у којем је пацијент пронађен; посуде са храном, алкохолом, лековима, дрогама и отровима треба прегледати и сачувати за хемијску анализу и као могуће доказе. Рођаке треба испитати о скорашњим инфекцијама пацијента, проблемима менталног здравља и медицинској историји. Препоручљиво је прегледати медицинску документацију.

Физички преглед. Физички преглед треба да буде фокусиран и ефикасан. Знаци трауматске повреде мозга укључују периорбиталне хематоме (ракунове очи, познате и као „знак наочара“), екхимозе иза ушију (Батлов знак), хематотимпанум, максиларну покретљивост, назо- и/или отоликвореју. Контузије меких ткива главе и мале рупе од метака често су једва приметне. Фундус треба прегледати на едем оптичког диска, хеморагију и ексудат. Пасивна флексија врата (ако се не докаже повреда!) може открити крутост која указује на субарахноидалну хеморагију или менингитис. Вратна кичма треба да буде имобилизована док се не искључи прелом (на основу анамнезе, физичког прегледа и рендгенског снимка).

Грозница или петехијални осип указују на инфекцију ЦНС-а. Трагови ињекција покрећу питање предозирања лековима (нпр. опиоидима или инсулином). Угрижен језик указује на напад. Специфичан мирис може указивати на алкохолну интоксикацију.

Неуролошки преглед. Неуролошким прегледом се утврђује да ли је мождано стабло оштећено и где се у ЦНС-у налази лезија. Стање свести, зенице, покрети очију, дисање и моторичка активност помажу у одређивању нивоа дисфункције ЦНС-а.

Покушава се да се пацијент пробуди прво вербалним командама, затим благом стимулацијом, а на крају болним стимулусима (нпр. притиском на обрву, нокатну плочу или грудну кост). Према Глазговој скали коме, реакције на стимулусе се процењују по бројним тачкама. Отварање очију, гримасирање и намерно повлачење удова као одговор на болни стимулус указују на релативно благ степен оштећења свести. Асиметрична моторичка активност као одговор на болну стимулацију указује на фокално оштећење можданих хемисфера.

Када ступор напредује до коме, болни стимулуси изазивају само формирање стереотипних рефлексних положаја. Декортикатни положај (флексија и аддукција руку, екстензија ногу) указује на оштећење можданих хемисфера, укључујући кортикоспиналне трактове са нетакнутим можданим стаблом. Децеребрациони укоченост (врат, леђа, удови испружени, вилице стиснуте) указује на оштећење горњих делова можданог стабла. Флакцидна парализа без икаквих покрета је манифестација тешког оштећења дуж целе нервне осе, ово је најтежи тип моторичког поремећаја. Астериксис (флутерски тремор) и мултифокални миоклонус прате метаболичке поремећаје, као што су уремија, отказивање јетре, хипоксија и интоксикација лековима. Код мутизма нема моторичког одговора, али су мишићни тонус и рефлекси очувани.

Код тенторијалне хернијације, померање темпоралног режња првенствено компресује ипсилатерални нерв трећег пара (једнострана дилатација и фиксација зенице, пареза окуломоторних мишића); задњу церебралну артерију (хомонимна хемианопсија) и супротни церебрални педункул (ипсилатерална хемипареза). Затим се развија слика компресије средњег мозга и можданог стабла, која се манифестује оштећеном свешћу, патолошким дисањем, фиксацијом зеница у централном положају, губитком окулоцефалних и окуловестибуларних рефлекса (очи се не померају при окретању главе и током калоријског теста), развојем билатералне парезе са децеребратном ригидношћу или флацидном парализом, јавља се Кушингов рефлекс (артеријска хипертензија, посебно систолна, и брадикардија). Симптоми компресије средњег мозга јављају се и код централне хернијације.

Када су церебеларни крајници заглављени, симптоми укључују летаргију, главобољу, повраћање, менингизам, неповезане покрете очију и изненадни респираторни и срчани застој.

Офталмолошки преглед пружа информације о функционисању можданог стабла. Преглед обухвата зенични рефлекс, анализу покрета очију, офталмоскопију (за едем и хеморагију оптичког диска) и процену других неуро-офталмолошких знакова. Непокретност зеница је рана манифестација органског оштећења, а код метаболичке коме, зенични рефлекси остају нетакнути дуже време.

Ако нема покрета очију, окулоцефални рефлекс се проверава помоћу маневра „луткиног ока“: посматрање покрета очију док се глава пацијента пасивно окреће са једне на другу страну. Нормално, код свесне особе, покрети очију прате покрете главе. У случају трауме, овај маневар не треба изводити док се не искључи прелом вратне кичме. Ако је свест депресивна, а мождано стабло нетакнуто, онда када се глава окрене, поглед изгледа као да је фиксиран ка плафону. Ако је мождано стабло оштећено, очи се крећу заједно са главом, као да су фиксиране у очним дупљама.

У одсуству окулоцефаличног рефлекса, испитује се окуловестибуларни рефлекс (хладна калоријска студија). Након потврде интегритета бубне опне, она се испире 30 секунди кроз спољашњи слушни канал леденом водом у количини од 10-40 мл, користећи шприц и меки катетер. Као одговор, пацијент је свестан (на пример, у психогеној коми), очне јабучице скрећу ка уху где је убризгана вода, а нистагмус куца у супротном смеру. У коми, са очуваним функцијама можданог стабла, оба ока такође скрећу ка страни иритације, али без нистагмуса. У случају органског оштећења можданог стабла или дубоке метаболичке коме, реакције нема или је она недоследна.

Образац дисања. Дисфункција обе хемисфере или диенцефалона манифестује се периодичним цикличним дисањем (Чејн-Стоксов или Биоов синдром); дисфункција средњег мозга или горњег дела моста праћена је централном неурогеном хипервентилацијом са фреквенцијом дисања већом од 40 у минути. Лезије моста или продужене мождине обично доводе до продужених дубоких инспирација (апнеустичко дисање), што се често развија у респираторни застој.

Испитивања. Почињу са пулсном оксиметријом, анализом периферне глукозе у крви и праћењем рада срца. Ураде клиничку анализу крви са одређивањем броја белих крвних зрнаца и тромбоцита, биохемијом, електролитима, коагулацијом и уреа азотом. Одређују гасни састав артеријске крви и, ако дијагноза остане нејасна, проверавају ниво карбоксихемоглобина, сулфхемоглобина и метхемоглобина.

Требало би да се узму размази крви и урина, да се узму културе, да се изврши стандардни токсиколошки скрининг и да се одреди ниво алкохола у крви. Често се истовремено узима више лекова, па ако се сумња на тровање лековима, обично се одређује неколико одједном (нпр. салицилати, парацетамол, трициклични антидепресиви). Требало би да се направи 12-канални ЕКГ.

Када узрок није јасан, индикован је хитан ЦТ скенирање мозга без контраста како би се искључила лезија која заузима простор, хеморагија, едем и хидроцефалус. Ако питања остану, додаје се контраст, након чега ЦТ или МРИ могу открити субдурални хематом у изодензној фази, вишеструке метастазе, тромбозу сагиталног синуса, херпесни енцефалитис и друге могуће узроке који се не откривају конвенционалним ЦТ скенирањем. Такође је индикован рендгенски снимак грудног коша.

Уколико се сумња на заразну болест, врши се лумбална пункција ради процене притиска у цереброспиналној течности (ЦСТ). ЦСТ се анализира на типове и количине ћелија, протеине, глукозу, култивише, боји по Граму, а посебни тестови се спроводе по индикацији (нпр. на криптококни антиген, VDRL за сифилис, PCR за детекцију вируса херпес симплекса). Код несвесних пацијената, ЦТ је обавезан пре извођења лумбалне пункције како би се искључила волуметријска интракранијална формација или оклузивни хидроцефалус, јер је у таквим случајевима нагли пад притиска у ЦСТ током лумбалне пункције препун ризика од уклинaвања са фаталним исходом.

Ако дијагноза остане нејасна, ЕЕГ може бити од помоћи: у ретким случајевима, оштри таласи или комплекси врх-спори талас указују на то да је пацијент у статусу епилептикус, иако нема очигледних нападаја. Али у већини случајева, ЕЕГ у коми показује неспецифичне споре таласе мале амплитуде, честе код метаболичке енцефалопатије.

[ 5 ]

Прогноза и лечење коме и ступора

Прогноза за ступор или кому зависи од узрока, трајања и степена депресије свести. Скор од 3-5 на Глазговој скали коме након трауме указује на фатално оштећење мозга, посебно ако су зенице фиксиране или нема окуловестибуларних рефлекса. Ако нема зеничног одговора или моторичког одговора на болне стимулусе у року од 3 дана након срчаног застоја, пацијент практично нема шансе за повољну неуролошку прогнозу. Када је кома повезана са предозирањем барбитуратима или реверзибилним метаболичким поремећајем, чак и у случајевима када су сви рефлекси можданог стабла нестали и нема моторичких одговора, могућност потпуног опоравка остаје.

Паралелно са дијагностичким процесом, неопходно је хитно стабилизовати стање и подржати виталне функције. У већини случајева ступора и коме, неопходна је хоспитализација на одељењу интензивне неге ради обезбеђивања механичке вентилације и праћења неуролошког статуса. Специфично лечење зависи од узрока стања.

У случајевима хернијације, индикована је интравенска примена 25-100 грама манитола, ендотрахеална интубација и механичка вентилација која обезбеђује артеријски _PCO2 од 25-30 mm Hg. У случајевима хернијације повезане са тумором мозга, потребни су глукокортикоиди (нпр. 16 мг дексаметазона интравенозно, затим 4 мг орално или интравенозно сваких 6 сати). Хируршку декомпресију лезија које заузимају простор треба извршити што је пре могуће.

Пацијентима у ступору и коми потребна је пажљива и дуготрајна нега. Треба избегавати употребу стимуланса и опијата. Храњење почиње мерама против могуће аспирације (на пример, подизање узглавља кревета); ако је потребно, примењује се јејуностомија. Да би се спречили декубитуси, од самог почетка треба обратити пажњу на интегритет коже на местима повећаног притиска на кожу. Локални лекови се користе за спречавање исушивања коњунктиве. Да би се спречиле контрактуре удова, пасивни покрети се изводе у оквиру могућности зглобова.