Нестабилна ангина

Нестабилна ангина се сматра изузетно опасном фазом погоршања исхемијске болести срца, претећи развојем инфаркта миокарда или изненадне смрти. По клиничким манифестацијама и прогностичкој вредности, нестабилна ангина заузима средње место између стабилне ангине и акутног инфаркта миокарда, али, за разлику од инфаркта, код нестабилне ангине степен и трајање исхемије нису довољни за развој некрозе миокарда.

Шта узрокује нестабилну ангину?

Дешава се да инфаркт миокарда настане изненада, без икаквих прекурсора. Али чешће, неколико дана или чак недеља раније, пацијенти доживљавају симптоме који се могу сматрати знацима почетка или погоршања коронарне инсуфицијенције. То може бити промена у природи постојеће ангине, односно напади могу постати чешћи, интензивирати се, променити или проширити подручје зрачења и јавити се са мање стреса. Могу се придружити ноћни напади или епизоде аритмије.

Развој нестабилне ангине обично је повезан са руптуром атеросклеротске плаке и накнадним интракоронарним формирањем тромба. У неким случајевима, узрок је повећање тонуса коронарних артерија или њихов спазм.

Понекад се преинфарктни период карактерише симптомима који су релативно неспецифични за коронарну инсуфицијенцију, као што су повећан умор или општа слабост. Тумачење таквих знакова је више него тешко, осим ако нису праћени електрокардиографским променама код исхемије миокарда.

Како се манифестује нестабилна ангина?

Нестабилна ангина укључује:

• новоразвијена ангина пекторис (у року од 28-30 дана од тренутка првог напада бола);
• прогресивна ангина (условно - током прве 4 недеље). Напади бола се јављају чешће, постају јачи, толеранција на стрес се смањује, напади ангине се јављају у мировању, ефикасност претходно коришћених антиангиналних лекова се смањује, дневна потреба за нитроглицерином се повећава;
• рана постинфарктна ангина (у року од 2 недеље од развоја инфаркта миокарда);
• спонтана ангина (појава јаких напада бола у мировању, често трају дуже од 15-20 минута и праћени су знојењем, осећајем кратког даха, поремећајима ритма и проводљивости и смањењем крвног притиска).

Новоразвијена ангина не захтева додатну дефиницију. Прогресивна ангина је нагло погоршање клиничког тока ангине: појава напада ангине напора са лакшим оптерећењем, повећање њиховог трајања, појава ангине у мировању, појава ЕКГ промена које трају и након престанка ангине. Код прогресивне ангине, напади често трају дуже од 20 минута, јављају се ноћу, јављају се додатни симптоми: страх, знојење, мучнина, палпитације).

Посебна варијанта је ангина пекторис која се јавља у раном периоду након инфаркта миокарда (у року од 2 недеље до 1 месеца од почетка инфаркта миокарда) или након коронарног бајпаса.

Смернице за дијагнозу и лечење нестабилне ангине развијене у САД (1994) предлажу разликовање следећих клиничких варијанти нестабилне ангине:

1. Ангина у мировању (обично напади трају дуже од 20 минута;
2. Новоразвијена ангина пекторис (најмање функционалне класе III);
3. Прогресивна ангина пекторис - повећање тежине ангине од класе 1 до ФЦ III или IV.

Класификација нестабилне ангине коју је предложио Ј. Браунвалд (1989) је широко позната:

Ниво ризика	Опција
I - тешка ангина пекторис (новоразвијена или прогресивна)	А - средња школа
II - субакутна ангина у мировању (ремисија у последњих 48 сати)	Б - основни
III - Акутна ангина у мировању (напади у последњих 48 сати)	Ц - након инфаркта миокарда

Секундарна нестабилна ангина укључује случајеве где је узрок нестабилности екстракардијални фактори (анемија, инфекција, стрес, тахикардија итд.)

Код нестабилне ангине, ризик од инфаркта миокарда нагло се повећава. Максимална вероватноћа инфаркта миокарда је у првих 48 сати нестабилне ангине (класа III - акутна нестабилна ангина у мировању).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Како се препознаје нестабилна ангина?

Обично, код нестабилне ангине, нема перзистентних елевација ST сегмента на електрокардиограму, нити долази до ослобађања биомаркера миокардне некрозе (ензима специфичних за срце) у крвоток. У неким случајевима, код нестабилне ангине, уопште нема промена које указују на исхемију и оштећење миокарда. Неповољни прогностички знаци код нестабилне ангине:

• Депресија ST сегмента;
• пролазна елевација ST сегмента;
• Инверзија Т таласа (промена поларитета).

Ехокардиографски преглед пацијената са нестабилном ангином може открити оштећену покретљивост исхемијских подручја миокарда. Степен ових промена директно зависи од тежине клиничких манифестација болести.

Веома је важно снимати ЕКГ током напада и у интерикталном периоду. Иако одсуство промена на ЕКГ-у не дозвољава да искључимо присуство исхемије, ризик од инфаркта миокарда код таквих пацијената је обично релативно низак. С друге стране, снимање било каквих промена на ЕКГ-у и перзистенција ЕКГ промена након престанка напада указује на висок ризик од инфаркта миокарда и компликација. Најчешће, пацијенти са нестабилном ангином имају депресију СТ сегмента или негативне Т таласе. Код неких пацијената, нестабилна ангина се манифестује у облику напада спонтане ангине са елевацијом СТ сегмента. Треба напоменути да новонастала ангина може бити стабилна (или „условно стабилна“) у свом клиничком току, на пример, новонастала ангина напора ФЦ II.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]